NSCLC Flashcards
Welche Patienten mit NSCLC im Stadium III sollten primär operiert werden?
Patienten mit resektablen und medizinisch operablen T3-4 N1 oder T4 N0 Tumoren können Kandidaten für eine Operation sein, insbesondere wenn die T-Kategorie auf multiple Knoten im gleichen Lappen oder Invasion von Brustwand, Mediastinum oder Hauptbronchus <2 cm von Carina zurückzuführen ist. Eine Induktionstherapie kann auch für diese Patienten in Erwägung gezogen werden, um die Operation zu erleichtern. Als Alternative bei Kontraindikationen steht die primäre Radiochemotherapie zur Verfügung
Welche Patienten mit NSCLC sollten eine postoperative Radiotherapie (PORT) erhalten?
pN2-Status und positive Resektionsränder sind Indikationen für PORT. Jüngste ASTRO- und ACR-Leitlinien legen nahe, pN2-Patienten nach Chemotherapie zu bestrahlen, nicht aber pN0-1-Patienten.
Zeigte die PORT-Metaanalyse einen generellen Vorteil für die adjuvante Radiotherapie beim NSCLC?
Nein, im Gegenteil. In der Gesamtkohorte resultierte aus der adjuvanten Radiotherapie eine 7%ige Verminderung des Gesamtüberlebens. PORT-Meta-Analyse (Lancet 1998, PMID 9690404; Update Burdett Lung Cancer 2005, PMID 15603857): Meta-Analyse von neun PRTs zwischen 1965 und 1995 bestehend aus 2.128 Patienten. Postoperative Radiotherapie mit Dosen zwischen 40 Gy und 60 Gy. Die Ergebnisse zeigten insgesamt einen nachteiligen Effekt (7% absolute Reduktion im 2-jährigen OS). Bei der Subgruppenanalyse war dies auf Patienten mit Stadium I-II beschränkt, bei Patienten mit Stadium III (N2) wurde jedoch kein klarer Nachteil festgestellt. Das neueste Update zeigte einen Nutzen im Hinblick auf die lokale Kontrolle für N2-Patienten. Schlussfolgerung: PORT wird empfohlen für pN2-Pat., für andere Patienten nach R0-Resektion jedoch nicht. Kommentar: RT wurde hier noch mit älteren Techniken durchgeführt.
Gibt es neben der PORT Metaanalyse weitere Daten, die für eine Indikation für eine adjuvante Radiotherapie nach Operation des NSCLC selektiv nur bei pN2 Status sprechen?
Ja, Daten von drei weiteren Studien unterstüzen diese Einschätzung:
Lally, SEER (JCO 2006, PMID 16769986): SEER-Analyse von 7.645 Patienten im Stadium II-III, die mit Lobektomie oder Pneumonektomie behandelt wurden. Insgesamt gab es keinen Effekt von PORT auf das Überleben, aber in der pN2-Gruppe gab es einen Nutzen, wohingegen das Überleben in pN0-1-Gruppen verschlechtert wurde.
Douillard, ANITA Zweite Analyse (IJROBP 2008, PMID 18439766): ANITA (Adjuvante Navelbine International Trialist Association) war PRT von 799 Punkten mit reseziertem Stadium IB-IIIA NSCLC (39% Stufe IIIA) randomisiert auf vier Zyklen von Vinorelbin und Cisplatin versus Beobachtung. Port wurde empfohlen, war aber optional für pN-positive Tumoren. 24% der CHT-Patienten und 33% der Beobachtungspatienten erhielten PORT. Insgesamt verbesserte die Studie das OS um 8,6% nach 5 Jahren, hauptsächlich in den Patenten der Stufe IIA-IIIA. Eine ungeplante Subgruppenanalyse untersuchte die Rolle von PORT und fand heraus, dass pN1-Patienten, die CHT erhielten, eine schädliche Wirkung erfuhren. Entsprechend hatten pN1 Patienten, die keine Chemotherapie erhalten hatten einen günstigeren Verlauf. Patienten mit pN2-Status hatten in beiden Armen ein verbessertes OS mit PORT . Schlussfolgerung: PORT ist bei pN2 Status indiziert.
Robinson, NCDB pN2 Analyse (JCO 2015, PMID 25667283): Retrospektive Analyse auf Basis der National Cancer Database (NCDB) von 4.483 pN2 Patienten, die zwischen 2006 und 2010 behandelt worden waren, stratifiziert nach Einsatz der PORT (1.850 PORT, 2.633 no PORT). MFU 22 Monate. Bei der multivariablen Analyse war PORT mit einem verbesserten OS assoziiert (MS 40,7 vs. 45,2 Monate).
Wird die Prognose von Patienten mit NSCLC nach einer Operation durch eine adjuvante Chemotherapie verbessert?
Ja, eindeutig. Die adjuvante CHT nach der Operation bietet durchweg 5% bis 8% absoluten Nutzen für das 5-Jahres OS. Es gibt viele Studien, von denen nur wenige bekannt sind, darunter IALT (Cisplatin-Dublette vs. Beobachtung, 4% OS-Nutzen nach 5 Jahren), ANITA (siehe vorheriger Text) und LACE-Metaanalyse (siehe Kapitel 25).
Ist eine alleinige Radiotherapie eine optimale nicht-operative Therapie für das NSCLC?
Unter bestimmten Bedinungen, ja. Die alleinige Radiotherapie ist eine Option für Patienten, die eine multimodale Therapie nicht tolerieren können. Frühere Dosiseskalationsstudien zeigten trotz hoher Behandlungsdosis schlechtere Ergebnisse. Die Studie von Perez etablierte 60 Gy/30 fx als Standardregime für NSCLC . In der modernen Zeit ist die alleinige RT allein eine Option für Patienten im schlechten Allgemeinzustand und 45 Gy/15 fx ist eine alternative biologisch äquivalente Therapie, die auf RTOG 0213 beruht.
Perez, RTOG 7301 (IJROBP 1980, PMID 6998937): Vierarmige PRT zur Dosiseskalation im Setting der definitiven Radiotherapie für NSCLC im Stadium III: 40 Gy Split-Course (20 Gy/5 fx, 2 Wochen Pause, dann weitere 20 Gy/5 fx) oder 40 Gy, 50 Gy oder 60 Gy in jeweils fünf Fraktionen pro Woche. OS nach 2 Jahren war 10% bis 18%, Split-course schnitt am schlechtesten ab. Das Ansprechen war in den 50 und 60 Gy Armen besser. Schlussfolgerung: 60 Gy ist Standarddosis.
Soll eine primäre Radiochemotherapie des NSCLC im Stadium III sequenziell oder konkomitant durchgeführt werden?
In der Regel aufgrund der höheren Wirksamkeit konkomitant. Dies wird allerdings mit einer höheren Toxizität erkauft. Im Einzelfall kann deshalb anders entschieden werden.
Curran, RTOG 9410 (JNCI 2011, PMID 21903745): Dreiarmiges-PRT von 610 Patienten mit nicht resezierbarem Stadium III-NSCLC. Sequenziell vs. konkomitant vs. konkomitant hyperfraktioniert (BID). konkomintant besser als sequenziell, kein zusätzlicher Nutzen durch Hyperfraktionierung. Schlussfolgerung: Die gleichzeitige CHT ist der sequenziellen überlegen.
Aupérin, NSCLC Collaborative Group Meta-Analyse (JCO 2010, PMID 20351327): Individuelle Patientendaten Meta-Analyse von sechs von sieben teilnahmeberechtigten Studien, 1.205 Patienten. Die gleichzeitige ChemoRT zeigte nach 5 Jahren einen absoluten Überlebensvorteil von 4,5% im Vergleich zur sequentiellen ChemoRT. Die gleichzeitige Therapie verringerte lokoregionale, aber nicht distante Progression und erhöhte die Ösophagus-, nicht aber die Lungentoxizität. Schlussfolgerung: Die gleichzeitige ChemoRT verbessert das Überleben auf Kosten der überschaubaren, aber erhöhten Ösophagustoxizität.
Was ist das optimale Chemotherapieprotokoll für die konkomitante Radiochemotherapie des NSCLC im Stadium III?
Viele Behandlungsschemata wurden geprüft. Cisplatin/Etoposid und Carboplatin/Paclitaxel sind die am häufigsten in den Vereinigten Staaten verwendeten Behandlungsschemata. Carboplatin/Paclitaxel und Cisplatin/Pemetrexed (für nicht plattenepitheliale Histologien) können eine ähnliche Wirksamkeit mit reduzierter Toxizität haben. Retrospektive Daten deuten darauf hin, dass Carboplatin/Paclitaxel mit erhöhter Rate von Strahlenpneumonitis assoziiert ist, was von Liang wie folgt bestätigt wurde. Andere empfinden Cisplatin/Etoposid als schlechter verträglich.
Ist Cisplatin oder Carboplatin im Rahmen der konkomitanten Radiochemotherapie des NSCLC im Stadium III besser?
Basierend auf den Daten von Liang könnte Cisplatin gegebenüber Carboplatin überlegen sein:
Liang, China (Ann Oncol 2017, PMID 28137739): PRT, die Cisplatin / Etoposid mit Carboplatin / Paclitaxel im Rahmen der konkomitanten Radiochemotherapie mit 60-66 Gy vergleicht. Primärer Endpunkt OS, Studie gepowert für 17%ige Verbesserung im 3-jährigen OS. 200 Patienten, MFU 73 Monate. Das 3-jährige OS verbesserte sich im Cisplatin / Etoposid-Arm um 15% (p = 0,024), MS 23,3 gegenüber 20,7 Monate zugunsten von Cisplatin / Etoposid . Pneumonitis Grad ≥2 häufiger im sich im Carboplatin / Paclitaxel-Arm (33,3% vs. 18,9%, p = 0,036), Ösophagitis häufiger im Cisplatin / Etoposid-Arm (20,0% vs. 6,3%, p = 0,009). Schlussfolgerung: Cisplatin / Etoposid kann Carboplatin / Paclitaxel überlegen sein.
Die Daten der VA zeigen andere Ergebnisse:
Santana-Davila, VA Gesundheitsdaten (JCO 2015, PMID 25422491): RR von 1.842 Patienten von Veterans Health Administration Daten zum Vergleich Cisplatin / Etoposid mit Carboplatin / Paclitaxel von 2001 bis 2010. Nach Anpassung der Methoden gab es keinen Überlebensvorteil für Cisplatin / Etoposid. Letzeres war aber mit mehr Krankenhausaufenthalten korreliert.
