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PSL 1996 (Sharlie) > Rein > Flashcards

Rein Flashcards

1
Q

L’eau représente quel pourcentage du poids corporel?

A

60%

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2
Q

Quels sont les 2 facteurs qui vont varier le % d’eau?

A

L’âge et le contenu adipeux

les graisses ont 10% d’eau vs les muscles 75%

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3
Q

Le pourcentage en eau est plus élevé chez l’homme ou la femme?

A

Chez l’homme

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4
Q

Quel est le % d’eau d’un nouveau-né?

A

75% (peu de graisse)

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5
Q

Combien de L d’eau pour un homme de 70 kg?

A

42 L

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6
Q

Par quoi sont compensées les pertes d’eau par l’organisme?

A

Par la soif

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7
Q

Quelle est la consommation d’eau quotidienne?

A

2,3 L

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8
Q

Par quelles voies perd-t-on de l’eau? (5)

A 
1- Sueur 
2- Urine
3- Voies respiratoires
4- Foeces (?)
5- Peau
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9
Q

Quel est le pourcentage et la quantité de liquide intracellulaire?

A

40% du poids corporel = 28 L

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10
Q

Quel est le pourcentage et la quantité de liquide extracellulaire?

A

20% du poids corporel = 14 L

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11
Q

Quels types de liquides extracellulaires possède-t-on? (5)

A
  1. Liquide interstitiel
  2. Liquide cérébrospinal
  3. Plasma
  4. Liquide intraoculaire et des différentes cavités
  5. Liquide du tube digestif
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12
Q

Quelle est la formule du volume corporel?

A

V = Quantité substance administrée dans le corps/ Concentration (mL) du liquide dispersé

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13
Q

Quelles sont les 5 caractéristiques d’un bon marqueur?

A
  1. Distribution homogène dans tout le compartiment
  2. Non excrété par le rein
  3. Absence de synthèse et non métabolisé
  4. Non toxique
  5. Facile à mesurer
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14
Q

Quels sont les 2 produits utilisés pour mesurer l’eau corporelle totale?

A
  1. Eau radioactive au trithium

2. Éthanol

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15
Q

Quel genre de marqueurs permettent de mesurer le volume des liquides extracellulaires? (5 en 2 catégories)

A 
Marqueurs qui ne pénètrent pas les cellules
Radioisotropes:
1. Na24
2. Cl36
Substances non radioactives:
3. Br
4. Inuline
5. Sucrose
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16
Q

Comment calcule-t-on le volume des liquides intracellulaires?

A

Eau corporelle totale - volume extracellulaire (pas de marqueur)

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17
Q

Quelles sont les 2 substances utilisées pour mesurer le volume plasmatique?

A
  1. a-protéines marquées à l’iode radioactive (I125 ou I131)

2. colorant (bleu d’Évans) qui se lie à l’albumine plasmatique

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18
Q

Le plasma représente quelle proportion du liquide extracellulaire?

A

25% = 3L

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19
Q

Qu’est-ce que le volume interstitiel?

A

Volume extracellulaire - plasma

milieu intérieur définit par Claude Bernard

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20
Q

Quelle proportion du volume extracellulaire est le volume interstitiel?

A

75%/

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21
Q

Avec quoi mesure-t-on le volume sanguin?

A

Globules rouges radioactifs avec Cr51 (chromium)

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22
Q

Quelle est la formule du volume sanguin?

A

Volume du plasma/1 - hématocrite = 5L

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23
Q

Qu’est-ce que l’hématocrite?

A

% GR

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24
Q

Quels sont les hématocrites de l’homme et de la femme?

A

Homme: 40
Femme: 36

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25
Q

Comment se caractérise un hématocrite bas?

A

Anémie

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26
Q

Comment se caractérise un hématocrite élevé?

A

Polycythémie (sang visqueux)

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27
Q

Quels sont les principaux constituants du liquide extracellulaire? (4)

A
  1. Na
  2. HCO3
  3. Cl
  4. Acides organiques
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28
Q

Quels sont les principaux constituants du liquide intracellulaire? (6)

A
  1. K
  2. Ca
  3. Mg
  4. HPO4
  5. SO4
  6. Protéines
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29
Q

Ou retrouve-t-on principalement les ions sodium?

A

Extracellulaire

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30
Q

Ou retrouve-t-on principalement les ions potassium?

A

Intracellulaire

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31
Q

Ou retrouve-t-on principalement les ions calcium?

A

Intracellulaire

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32
Q

Ou retrouve-t-on principalement les ions magnésium?

A

Intracellulaire

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33
Q

Ou retrouve-t-on principalement les ions bicarbonate?

A

Extracellulaire

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34
Q

Ou retrouve-t-on principalement les ions chlorure?

A

Extracellulaire

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35
Q

Ou retrouve-t-on principalement les ions phosphate?

A

Intracellulaire

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36
Q

Ou retrouve-t-on principalement les ions sulfate?

A

Intracellulaire

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37
Q

Ou retrouve-t-on principalement les acides organiques?

A

Extracellulaire

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38
Q

Ou retrouve-t-on principalement les protéines?

A

Intracellulaire

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39
Q

De quoi dépend la pression osmotique d’une solution? (3 éléments de réponse)

A
  • De sa concentration en solution, pas de son poids moléculaire. Identique pour un ion ou une protéine
  • Somme des ions en solution
  • Non relié à la charge
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40
Q

Quelle est la somme des ions en solution du NaCl?

A

2 particules

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41
Q

Comment mesure-t-on la pression osmotique?

A

En mosmoles avec un osmomètre

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42
Q

Qu’est-ce qu’une mosmole? (3 exemples)

A

1 mmole d’une particule non ionisable en solution

Na, Glucose, Ca

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43
Q

Dans le glucose, combien y-a-t-il de
Moles?
Équivalents?
Osmoles?

A

1
0
1

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44
Q

Dans le Na+, combien y-a-t-il de
Moles?
Équivalents?
Osmoles?

A

1
1
1

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45
Q

Dans le NaCl, combien y-a-t-il de
Moles?
Équivalents?
Osmoles?

A

1
1 + 1
2

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46
Q

Dans le CaCl2, combien y-a-t-il de
Moles?
Équivalents?
Osmoles?

A

1
2 + 2
3

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47
Q

Qu’est-ce que l’osmolarité?

A

(mol/L) x nombre particules dissociées

osmoles/L

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48
Q

De quoi dépend l’osmolarité?

A

Température: si la température augmente, le volume augmente

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49
Q

De quoi dépend l’osmolalité?

A

(mol/kg) x nombre de particules dissociées

osmoles/kg

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50
Q

Quel est l’avantage de l’osmolalité?

A

Non affecté par la température (idéal mais peu pratique en clinique)

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51
Q

Comment peut-on convertir la pression osmotique en mm Hg? Quel est le nom de la loi?

A

19,3 x osmolarité
1 mosmole/L = 19,3 mmHg
(loi de Van’T Hoff)

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52
Q

Quelle est l’osmolalité/osmolarité des liquides extracellulaires et intracellulaires?

A

300 mOsm/L ou 300 mOsm/kg

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53
Q

Qu’est-ce qu’une solution isotonique?

A

En équilibre avec la solution

0,9% NaCl ou 5% Glucose

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54
Q

Qu’est-ce qu’une solution hypotonique?

A

Moins de 0,9% NaCl ou eau pure

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55
Q

Qu’est-ce qui se passe en présence d’une solution hypotonique?

A

Cellule gonfle (hémolyse des globules rouges)

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56
Q

Qu’est-ce qu’une solution hypertonique?

A

Plus de 0,9% NaCl

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57
Q

Qu’est-ce qui se passe en présence d’une solution hypertonique?

A

Cellule perd son volume

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58
Q

Que se passe-t-il au niveau des volumes cellulaires lors de l’infusion d’une solution isotonique? (1)

A

Augmentation du volume extracellulaire

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59
Q

Que se passe-t-il au niveau des volumes cellulaires lors de l’infusion d’une solution hypertonique? (3)

A
  1. Augmentation du volume extracellulaire
  2. Diminution du volume intracellulaire
  3. Augmentation de l’osmolalité (osmose vers le milieu extracellulaire)
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60
Q

Que se passe-t-il au niveau des volumes cellulaires lors de l’infusion d’une solution hypotonique?

A
  1. Diminution de l’osmolalité (osmose vers les cellules)
  2. Augmentation du volume intracellulaire
  3. Diminution du volume extracellulaire
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61
Q

Quel est le danger de l’infusion d’une solution hypotonique?

A

Hémolyse

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62
Q

Quelles sont les conséquences de l’hypo et l’hypernatrémie et ou sont-elles détectées en premier?

A

Changement du volume cellulaire

Cerveau

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63
Q

Quels sont les symptômes de l’hypo et l’hypernatrémie?

A 
Loi des 4 C:
1. Céphalée
2. Confusion
3. Convulsion
4. Coma
Signes neurologiques car le cerveau ne peut pas gonfler
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64
Q

Quelles sont les 2 fonctions du rein pour empêcher les phénomènes d’osmose?

A
  1. Maintenir constant la natrémie

2. Maintenir constant l’osmolarité des liquides

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65
Q

Qu’est-ce que l’oedème?

A

Excès de liquide dans les tissus (milieu extracellulaire)

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66
Q

Quelles sont les 5 causes fréquences des oedèmes?

A
  1. Insuffisance rénale (ne peut éliminer l’eau et le sel) et augmentation de la pression dans les capillaires
  2. Insuffisance cardiaque (augmente la pression dans les capillaires par mauvais retour veineux)
  3. Diminution des protéines plasmatiques réduisant la pression osmotique intracapillaire
  4. Augmentation de la perméabilité vasculaire
  5. Déficience du drainage lymphatique
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67
Q

Quelles sont les 2 causes de la diminution des protéines plasmatiques?

A
  1. Perte des protéines dans les urines (maladie rénale) ou par la peau (brûlure, blessure)
  2. Diminution de la synthèse protéique par le foie (malnutrition, cirrhose)
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68
Q

Quelles sont les 5 causes de l’augmentation de la perméabilité vasculaire?

A
  1. Réactions immunitaires
  2. Toxines
  3. Traumatisme tissulaire, ischémie
  4. Infections bactériennes
  5. Libération de médiateurs de l’inflammation
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69
Q

Quels sont les 5 médiateurs de l’inflammation?

A
  1. Histamine
  2. Sérotonine
  3. Substance P
  4. Kinines
  5. Prostaglandines
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70
Q

Quelles sont les 2 causes de déficience du drainage lymphatique?

A
  1. Blocage des vaisseaux lymphatiques (infection, cancer)

2. Section des vaisseaux lymphatiques lors d’une chirurgie

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71
Q

Quelles sont les 3 fonctions du rein?

A
  1. Excrétion des produits du métabolisme
  2. Contrôle des volumes des liquides et leurs constituants (contrôle de la tonicité 300 mosm/L)
  3. Fonction endocrinienne
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72
Q

Quelles sont les 5 produits du métabolismes excrétés par le rein?

A
  1. Urée qui origine des acides aminés
  2. Acide urique qui origine des acides nucléiques et purines
  3. Urates (forme ionisée de l’acide urique)
  4. Créatinine qui origine de la créatine des muscles
  5. Autres substances toxiques (médicaments)
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73
Q

Quelle est la quantité de liquide filtrée chaque jour par les reins?

A

180 L

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74
Q

Que se passe-t-il avec l’eau filtrée par les reins?

A

99% réabsorbée dans le système vasculaire péritubulaire

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75
Q

Quelle quantité d’urine est formée chaque jour?

A

1-1,5 L

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76
Q

Combien de néphron contiennent chaque rein?

A

1 000 000

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77
Q

Ou sont situés les reins?

A

De chaque côté de la colonne vertébrale (paroi postérieure de l’abdomen)

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78
Q

Quel % du poids corporel représentent les reins?

A

0,5%

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79
Q

Quels sont les constituants du système urinaire? (6)

A
  1. Pyramides (8-18 masses coniques)
  2. Papille
  3. Espace pelvique
  4. Pelvis (bassinet)
  5. Uretères
  6. Vessie
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80
Q

Comment sont divisés les vaisseaux dans le rein? (13)

A
  1. Artère rénale
  2. Branches principales antérieure et postérieure
  3. 5 artères segmentaires
  4. Artère interlobaire
  5. Artères arquées
  6. Artères interlobulaires
  7. Artériole afférente
  8. Capillaires glomérulaires
  9. Artériole efférente
  10. Capillaires péritubulaires (cortex)
  11. Vasa recta (médulla)
  12. Vasa recta ascendant
  13. Veines arquées
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81
Q

Quel est le nom de la structure qui reçoit le filtrat?

A

Capsule de Bowman

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82
Q

Quel est le trajet du filtrat après la capsule de Bowman? (6)

A
  1. Tubule proximal
  2. Anse de Henle (descendante et ascendante)
  3. Tubule distal
  4. Tubule collecteur cortical
  5. Canal collecteur médullaire
  6. Pelvis rénal
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83
Q

Quels néphrons ont les anses de Henle les plus longues?

A

Néphrons juxtamédullaires

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84
Q

Décrivez les parois de l’anse de Henle

A
  • Segment descendant et une partie du segment ascendant = paroi mince
  • Partie corticale du segment ascendant = paroi épaisse
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85
Q

Quelles sont les caractéristiques de l’épithélium du tubule proximal? (3)

A
  1. Beaucoup de mitochondries
  2. Bordure en brosse très développée
  3. Nombreux canaux intracellulaires et basal
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86
Q

Comment est l’activité métabolique du tubule proximal? (2 éléments de réponse)

A

Haute

  • 65% de réabsorption du filtrat glomérulaire
  • Sécrétion des anions et cations organiques (médicaments)
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87
Q

Quelles substances sont réabsorbées dans le tubule proximal? (10)

A
  1. Na
  2. Cl
  3. K
  4. HCO3
  5. Ca
  6. Phosphates
  7. Glucose
  8. Eau
  9. Acides aminés
  10. Mg
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88
Q

Quelles sont les caractéristiques de l’épithélium du segment mince de l’anse de Henle? (3)

A
  1. Très mince
  2. Pas de bordure de brosse
  3. Peu de mitochondries
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89
Q

Quel % de la réabsorption du filtrat glomérulaire a lieu dans le segment mince de l’anse de Henle?

A

15%

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90
Q

Comment est la perméabilité de la partie descendante de l’anse de Henle?

A

Très perméable à l’eau, peu à l’urée et aux ions

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91
Q

Comment est la perméabilité de la partie ascendante de l’anse de Henle?

A

Peu perméable à l’eau

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92
Q

Quelles sont les caractéristiques de l’épithélium du segment épais de l’anse de Henle? (4)

A
  1. Semblable au tubule proximal
  2. Bordure en brosse rudimentaire
  3. Moins de canaux basaux
  4. Tight jonction plus étanche
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93
Q

Comment est la perméabilité du segment épais de l’anse de Henle?

A

Presque entièrement imperméable à l’eau et à l’urée (dilution des urines)

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94
Q

Comment est la perméabilité de la première demie du tubule distal?

A

Absorbe les ions activement mais est imperméable à l’eau et à l’urée (dilution des urines)

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95
Q

Quels sont les 2 segments qui contribuent à la dilution des urines?

A
  1. Segment épais de l’anse de Henle

2. Première demie du tubule distal

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96
Q

Comment est la perméabilité de la fin du tubule distal et du tubule collecteur?

A

Imperméable à l’urée

Perméable à l’eau en présence de vasopressine

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97
Q

Quel % de la réabsorption du filtrat glomérulaire a lieu dans la fin du tubule distal et le canal collecteur?

A

10%

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98
Q

Que contrôle l’aldostérone (cellules principales pâles) au niveau de la fin du tubule distal et du canal collecteur)? (2)

A
  1. Réabsorption des ions Na

2. Excrétion des ions K

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99
Q

Quel est le rôle des cellulaires épithéliales spécialisées et brunes (cellules intercalaires) dans la fin du tubule distal et le canal collecteur)?

A

Sécrètent ions H+ par un système de transport actif (acidification des urines)

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100
Q

Quels sont les types de cellules qu’on retrouve dans la fin du tubule distal et le canal collecteur? (4)

A
  1. Cellules principales pâles
  2. Cellules épithéliales spécialisées et brunes (cellules intercalaires)
  3. 1 Type A
  4. 2 Type B
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101
Q

Quel est le rôle des cellules intercalaires type A?

A

Sécrète H+ et réabsorbe HCO3

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102
Q

Quel est le rôle des cellules intercalaires type B?

A

Réabsorbe H+ et sécrète HCO3

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103
Q

Quelles sont les cellules intercalaires les plus nombreuses?

A

Type A

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104
Q

Ou se passe la réabsorption du filtrat glomérulaire et %? (4)

A
  1. Tubule proximal 65%
  2. Segment mince de l’anse de Henle 15%
  3. Fin du tubule distal et canal collecteur 10%
  4. Canal collecteur 9,3%
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105
Q

Quelles sont les caractéristiques de l’épithélium du canal collecteur? (3)

A
  1. Cellules épithéliales cubiques
  2. Peu de mitochondries
  3. Peu de bordure en brosse
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106
Q

Comment se passe la réabsorption dans le canal collecteur?

A

Réabsorption de l’eau entièrement contrôlée par la vasopressine

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107
Q

Comment se passe la sécrétion dans le canal collecteur?

A

Sécrète des ions H+ même contre un fort gradient de concentration

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108
Q

Quel est le rôle du canal collecteur?

A

Contrôle la balance acido-basique des liquides corporels

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109
Q

Ou se fait le contrôle de la balance acido-basique des liquides corporels?

A

Canal collecteur

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110
Q

Quelles sont les 3 fonctions du néphron?

A
  1. Filtration glomérulaire
  2. Réabsorption tubulaire
  3. Sécrétion tubulaire
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111
Q

Quelles sont les 4 fonctions de la sécrétion tubulaire?

A
  1. Éliminer des substances, médicaments
  2. Éliminer l’urée, l’acide urique (déchets métaboliques)
  3. Éliminer les ions K+ en excès
  4. Réguler le pH sanguin (élimine H+ pour prévenir acidose)
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112
Q

Quelle est la pression hydrostatique glomérulaire?

A

55 mm Hg

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113
Q

Quelle est la pression osmotique glomérulaire?

A

30 mm Hg

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114
Q

Quelle est la pression hydrostatique capsulaire?

A

15 mm Hg

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115
Q

Quel est la pression nette de filtration?

A

10 mm Hg

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116
Q

Qu’est-ce que la clairance ou épuration d’une substance du plasma?

A

Habileté des reins à éliminer cette substance

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117
Q

Quelle est l’équation de la clairance plasmatique (mL/min)?

A

Débit urinaire x concentration urinaire / concentration plasmatique

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118
Q

Comment peut-on calculer le taux de filtration glomérulaire?

A

En mesurant la clairance de l’inuline?

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119
Q

Pourquoi choisit-on l’inuline pour mesurer le TFG? (5)

A
  1. Flitrée à 100%
  2. Non réabsorbée ou sécrétée ou métabolisée
  3. Non toxique
  4. Non produite par le rein
  5. N’affecte pas le TFG
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120
Q

Quelle est la clairance de l’inuline/TFG?

A

125 mL/min ou 180L/jour

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121
Q

Avec quoi mesure-t-on le TFG en clinique? Pourquoi?

A

Créatinine
Endogène (produite par le corps, métabolisme de la créatine)
(vs inuline radio-active qui doit être administrée)

122
Q

Qu’est-ce que le FPR?

A

Flot ou débit plasmatique rénal

123
Q

Selon quoi mesure-t-on le TFR?

A

Clairance du PAH (acide para-amino hippurique)

124
Q

Quelles sont les caractéristiques du PAH? (3)

A
  1. Filtré
  2. Non réabsorbé
  3. Sécrété par le tubule proximal
125
Q

Quel est le coefficient d’extraction du PAH?

A

0,9 = 90% extrait par le cortex = 660 ml/min

126
Q

Quel est le flot sanguin rénal pour les 2 reins?

A

1200 mL/min

127
Q

Quelle est l’autre façon de mesurer le FSR?

A

Débitmètre électromagnétique

128
Q

Comment est divisé le FSR?

A

100% dans les capillaires glomérulaires (cortex)
90% dans les capillaires péritubulaires (cortex)
10% dans le vasa recta (médulla)

129
Q

Quelle est l’équation de la fraction rénale?

A

Flot sanguin rénal/ débit cardiaque

130
Q

Quelle est la fraction rénale?

A

1200 mL/min / 5600 mL/min = 21%

131
Q

Quelle est la fraction de filtration?

A

TFG/FRP = 125 mL/min / 660 mL/min = 19?

132
Q

Qu’arrive-t-il si la pression hydrostatique est égale à la pression osmotique?

A

Arrêt de la filtration

133
Q

Que se passe-t-il au TFG si la pression artérielle change dans les limites de 75-160 mmHg?

A

Ne varie pas

134
Q

Quelles sont les 2 composantes de l’appareil juxtaglomérulaire?

A
  1. Macula densa

2. Cellules juxtaglomérulaires

135
Q

Qu’est-ce que la macula densa et quelle est sa fonction?

A

Épithélium dense de la partie proximale du tubule distal

Libère médiateurs affectant les artérioles

136
Q

Que sont les cellules juxtaglomérulaires et quelle est leur fonction?

A

Cellules granulaires des artérioles afférentes contenant des granules foncés
Sécrètent la rénine

137
Q

Qu’est-ce qui sécrète la rénine?

A

Cellules juxtaglomérulaires

138
Q

Quels sont les 3 stimuli qui augmentent la libération de rénine?

A
  1. Inhibition des barorécepteurs dans l’artériole afférente à la suite d’une diminution de la pression artérielle
  2. Diminution de NaCl dans la macula densa
  3. Élévation de l’activité sympathique qui via la noradrénaline stimule le récepteur B1-adrénergique
139
Q

Quelle partie du rein est innervée par le système sympathique (3)?

A

Artérioles afférentes et efférentes et système tubulaire

140
Q

Quel est l’effet d’une forte stimulation sympathique rénale (3 étapes)?

A
  1. Constriction des artérioles par la noradrénaline (récepteurs a-adrénergiques)
  2. Diminution du flot sanguin rénal (FSR)
  3. Diminution de l’urine
141
Q

Quel est l’effet d’une forte stimulation sympathique rénale sur les récepteurs B1-adrénergiques des cellules juxtaglomérulaires? (2 étapes)

A
  1. Augmentation de la rénine

2. Augmentation de l’angiotensine II

142
Q

Quels sont les 2 effets de la sympathectomie sympathique rénale?

A
  1. Augmentation diurèse

2. Augmentation natriurèse

143
Q

Quelles sont 5 étapes de vasodilatation de l’artériole afférente pour ramener à la normale de TFG?

A
  1. Baisse du TFG
  2. Baisse des ions dans le tubule distal (macula densa)
  3. Signal qui cause la dilatation de l’artériole afférente
  4. Augmentation du flot sanguin rénal (FSR)
  5. Augmentation de la pression glomérulaire
144
Q

Quelles sont les substance vasodilatatrices (artérioles afférente) (4)?

A
  1. Bradykinine
  2. Dopamine
  3. Prostaglandines
  4. NO
145
Q

Quelles sont les 6 étapes de la vasoconstriction de l’artériole efférente pur ramener à la normale de TFG?

A
  1. Baisse du TFG
  2. Baisse des ions dans la macula densa
  3. Agmentation de la rénine par les cellules juxtaglomérulaires
  4. Formation angiotensine II
  5. Constriction de l’artériole efférente
  6. Augmentation de la pression glomérulaire
146
Q

Quels sont les 2 mécanismes de réabsorption de l’eau?

A
  1. Voie paracellulaire

2. Aquaporines

147
Q

Comment peut-on décrire la voie paracellulaire pour la réabsorption de l’eau?

A

Eau est absorbée à travers les canaux intercellulaires

Jonctions entre les cellules épithéliales (zona occludens) permettent le passage de l’eau dans les 2 sens

148
Q

Comment est le passage de l’eau dans la voie paracellulaire?

A

Passe dans le milieu interstitiel puis dan les capillaires selon les pressions exercées de part et d’autre

149
Q

Ou se fait principalement la réabsorption de l’eau?

A

Tubule proximal

150
Q

Ou se trouvent les aquaporines (canaux à eau)?

A

Membranes luminales et basolatérale des cellules épithéliales

151
Q

Quels sont les 2 seuls endroits perméables à l’eau?

A
  1. Tubule proximal

2. Branche descendante mince de l’anse de Henle

152
Q

Comment se fait le transport de l’eau via les aquaporines?

A

Traverse les cellules épithéliales et est absorbée

153
Q

Quelles sont les 4 caractéristiques de la membrane glomérulaire?

A
  1. Perméabilité 100-500 fois supérieure à celle des autres capillaires
  2. Fenestration entre cellules épithéliales
  3. Membrane basale
  4. Cellules épithéliales ou podocytes
154
Q

De quoi est composée la membrane basale de la membrane glomérulaire? (2)

A
  1. Filaments de collagène

2. Protéoglycan permettant de filtrer les liquides

155
Q

Comment est chargée la membrane basale de la membrane glomérulaire?

A

Négativement

156
Q

À quoi servent les cellules épithéliales ou podocytes de la membrane glomérulaire?

A

Pores permettent le passage des liquides

157
Q

Selon quoi sont filtrées les substances à travers la membrane glomérulaire?

A

Selon leur poids moléculaire

158
Q

Qu’est-ce qu’un syndrôme néphrotique?

A

Perte d’une grande quantité de protéines plasmatiques due à une augmentation de la perméabilité des glomérules (crée oedème)

159
Q

Quelle est la composition du filtrat glomérulaire?

A

Semblable au plasma sans les GR, GB et plaquettes

Plasma sans protéines = eau + électrolytes

160
Q

Quelle partie du plasma est inclue dans le filtrat glomérulaire? Exclue?

A

Inclue: 0,03% des protéines du plasma
Exclue: acides gras et stéroides liées aux protéines et autres substances liées à celles-ci (40% Ca)

161
Q

Quelles sont les 4 substances réabsorbées à 100% (tubule proximal)?

A
  1. Glucose
  2. Protéines
  3. Acides aminés
  4. Vitamines
162
Q

Quelle quantité de protéines se retrouvent dans le filtrat glomérulaire chaque jour?

163
Q

Quelles sont les 3 étapes de la réabsorption des protéines?

A
  1. Pinocytose via la bordure en brosse de l’épithélium
  2. Hydrolysée en acides aminés dans la cellule
  3. Diffusion facilitée dans l’interstitium
164
Q

Quelle est la consommation de Na par jour?

A

150 mEq (quantité excrétée dans les urines)

165
Q

Qu’est-ce que le TM? (3 éléments de réponse)

A

Transport tubulaire maximum

Capacité maximale du transporteur

166
Q

Quel est le TM du glucose?

A

320 mg/min

167
Q

Quand apparait le seuil au-dela duquel une substance se retrouve dans l’urine?

A

Peut apparaitre avant le Tm

Glucose: 220 mg/min

168
Q

Qu’est-ce que la glycosurie rénale? À quoi est-elle due? (4 éléments de réponse)

A

Maladie bénigne
Perte de glucose dans les urines
Concentration de glucose dans le sang normale
Défaut du transporteur du glucose par les cellules épithéliales

169
Q

Qu’est-ce que l’aminoacidurie?

A

Déficience du transporteur pour la réabsorption de certains acides aminés

170
Q

Quand est-ce que le Tm existe?

A

Pour toute substance réabsorbée par l’intermédiaire d’un transporteur

171
Q

Par quoi est sécrétée l’aldostérone?

A

Cortex surrénalien

172
Q

Quels sont les 4 facteurs qui provoquent la sécrétion d’aldostérone?

A
  1. Augmentation d’angiotensine II dans le sang
  2. Augmentation K+ extracellulaire
  3. Baisse du Na+ extracellulaire
  4. Augmentation de l’ACTH
173
Q

Quel est l’effet de l’aldostérone?

A

Augmente l’absorption du Na+ et l’excrétion du K+ en activant la pompe Na+-K+/ATPase

174
Q

Sur quelles parties du tubule agit l’aldostérone? (2)

A
  1. Tubule distal

2. Canal collecteur

175
Q

Qu’est-ce que l’aldostéronisme primaire? (tumeur de la zona glomérulosa)

A

Trop d’aldostérone amenant une diminution du K+ extracellulaire et une diminution de la transmission nerveuse conduisant à une paralysie

176
Q

Qu’est-ce que la maladie d’Addison?

A

Pas d’aldostérone alors augmentation du K+ extracellulaire pouvant causer un arrêt cardiaque

177
Q

Quel est la particularité du rein des oiseaux et des mammifères?

A

Peuvent produire des urines concentrées

178
Q

Quels animaux peuvent produire de l’urine diluée?

A

Tous les vertébrés

179
Q

Dans quel contexte y-a-t-il production d’une urine diluée ou hypoosmotique?

A

Osmolalité des fluides en deça de 300 mOsm/L (excrétion d’eau)

180
Q

Quel est le mécanisme d’excrétion des solutés en excès?

A

Urine concentrée ou hyperosmotique (quand l’osmolalité des fluides est élevée)

181
Q

Que contient l’urine concentrée (3)?

A
  1. Urée
  2. Déchets métaboliques
  3. Peu d’eau
182
Q

Que nécessite la production d’urine concentrée? (3)

A
  1. Mécanisme à contre-courant
  2. Néphrons juxtamédullaires
  3. Vasopressine (ADH)
183
Q

Quelles sont les 2 raisons pour lesquelles le mécanisme de concentration de l’urine est possible?

A
  1. Flot sanguin médullaire très faible ce qui empêche d’éliminer les solutés accumulés
  2. Échangeur à contre-courant des vasa recta minimise le rinçage des solutés de la médulla
184
Q

De quoi dépend l’osmolarité extracellulaire principalement?

A

Na+ = 142 mÉq/L

185
Q

Quelles sont les conséquences si l’osmolarité du Na est réduite à 110-120 mÉq/L?

A 
Céphalée
Confusion
Convulsion
Coma
Mort
186
Q

Quel pourcentage de l’osmolarité est attribué au glucose et à l’urée?

187
Q

Quelle est la variation journalière de l’osmolarité?

A

Moins de 1%

188
Q

Quels sont les 3 mécanismes de contrôle de l’osmolarité?

A
  1. Vasopressine (ADH)
  2. Soif
  3. Appétit au sel
189
Q

Quels sont les 2 autres facteurs qui provoquent la libération d’ADH?

A
  1. Nausée

2. Nicotine

190
Q

Qu’est-ce qui inhibe l’ADH?

191
Q

Quelles sont les 2 origines du diabète insipide?

A
  1. Central (déficience en ADH)

2. Néphrogénique (anomalie sur récepteur V2 ou aquaporine-2)

192
Q

Quelles sont les 2 conséquences du diabète insipide?

A

Polydipsie

Polyurie

193
Q

Quelles sont les 3 causes de l’excès d’ADH?

A
  1. Infection cerveau
  2. Tumeur
  3. Médicaments
194
Q

Quelle est la conséquence de l’excès d’ADH?

A

Concentre de façon inappropriée les urines

195
Q

Quels sont les 3 facteurs qui provoquent la soif?

A
  1. Augmentation de l’osmolalité extracellulaire de 2-3%
  2. Baisse de 10-15% du volume sanguin et pression artérielle
  3. Angiotensine II (action dans l’hypothalamus)
196
Q

Quels sont les 2 facteurs qui stimulent l’appétit au sel?

A
  1. Baisse de la concentration de Na dans le liquide extracellulaire
  2. Baisse du volume sanguin et de la pression artérielle
197
Q

De combien varie le volume extracellulaire journalier?

198
Q

À quoi sont liés les changements journaliers du volume extracellulaire? (2)

A
  1. Consommation eau

2. Consommation électrolytes

199
Q

Quels sont les 5 effets de l’hypovolémie? Qu’entraînent-ils?

A
  1. Augmentation de l’activité sympathique rénale
  2. Augmentation du système rénine-angiotensine-aldostérone
  3. Baisse du ANF (facteur natriurétique de l’oreillette)
  4. Augmentation de l’ADH (vasopressine)
  5. Baisse de la pression hydrostatique et augmentation de la pression oncotique dans les capillaires péritubulaires

= augmentation de réabsorption d’eau et de NaCl

200
Q

Quels sont les 3 effets de l’activité sympathique rénale?

A
  1. Baisse du TFG par vasoconstriction rénale
  2. Augmentation de la rénine via les récepteurs B1-adrénergiques
  3. Augmentation de la réabsorption du NaCl (tubule proximal et anse de Henle ascendante épaisse)
201
Q

Quels sont les 2 facteurs qui actives les récepteurs a-adrénergiques (vasoconstriction)?

A
  1. Noradrénaline libérée par les fibres sympathiques du nerf rénal
  2. Adrénaline circulante provenant de la médullo-surrénale
202
Q

Quels sont les 6 effets de l’angiotensine II?

A
  1. Effet direct sur le tubule proximal pour réabsorber NaCl et eau
  2. Effet indirect via aldostérone
  3. Vasoconstricteur (artériole afférente) et augmente la pression artérielle
  4. Stimule le centre de la soif
  5. Libère vasopressine
  6. Facilite libération de noradrénaline en agissant sur les terminaisons nerveuses
203
Q

Qu’est-ce que l’ANF?

A

Plus puissant diurétique et natriurétique endogène

204
Q

À quoi sont contraire les effets de l’ANF?

A

Sont contraires au système rénine-angiotensine

205
Q

Qu’est-ce qui libère l’ANF?

A

Étirement des 2 oreillettes

206
Q

Ou est stocké l’ANF?

A

Myocites des oreillettes

207
Q

Quels sont les 6 effets de l’ANF?

A
  1. Augmentation TFG (vasodilatation artériole afférente)
  2. Augmentation FPR
  3. Diminution de la rénine
  4. Diminution aldostérone (directement et via rénine)
  5. Diminution sécrétion et action ADH
  6. Diminution pression artérielle car vasodilatateur (puissant anti-hypertenseur)
208
Q

Quelles sont les 4 conditions cliniques qui augmentent le volume sanguin?

A
  1. Maladies cardiaques
  2. Grossesse
  3. Distension veineuse
  4. Polycythémie
209
Q

Quel est le pH du sang?

210
Q

Quel est le pH du sang veineux et liquide interstitiel?

211
Q

À quelle valeur l’acidose devient critique?

A

6,8 = mort par coma

212
Q

À quelle valeur l’alkalose devient critique?

A

8,0 = mort par convulsions

213
Q

Quels sont les 3 mécanismes de contrôle du H+?

A
  1. Tampons acide-base (immédiat)
  2. Centre de la respiration (moins rapides, minutes)
  3. Excrétion rénale (long terme)
214
Q

Quel est le rôle des reins dans la régulation acido-basique?

A

Régénère les HCO3- ayant servi comme tampon et permet d’éliminer définitivement les H+

215
Q

Quel est le plus puissant mécanisme de régulation acido-basique?

216
Q

Quels sont les 3 tampons de l’organisme?

A
  1. Tampon phosphate
  2. Tampon bicarbonate
  3. Protéines
217
Q

Quel tampon est en plus grande concentration dans le liquide extracellulaire?

A

Tampon bicarbonate

218
Q

Ou le tampon phosphate a-t-il de l’importance?

A

Dans les liquides tubulaires du rein et le liquide intracellulaire

219
Q

Quel est le tampon le plus puissant de l’organisme?

A

Protéines

220
Q

Quelle est la concentration de co2 dans le liquide extracellulaire?

A

1,2 mmol/L d’acide volatil (15 000 mmol de Co2)

221
Q

D’ou est issu l’acide volatil? (3)

A

Métabolisme des protéines, hydrates de carbone, graisses

222
Q

Qu’est-ce qui augmente la concentration de CO2?

A

Métabolisme

223
Q

Qu’est-ce qui diminue la concentration de CO2?

A

Augmentation de la ventilation pulmonaire (suite à une baisse du pH)

224
Q

Ou se trouvent les chémorécepteurs qui détectent les changement de PCO2 et de H+? Sur quoi agissent-ils?

A

Dans la médulla et les corps carotidiens et aortiques

Sur le centre de respiration dans la médulla

225
Q

Quel est le stimulus qui déclenche la ventilation pulmonaire?

226
Q

Quels sont les 3 acides fixes excrétés par le rein?

A
  1. Acide phosphorique
  2. Acide sulfurique
  3. HCl
227
Q

Quel est le pH de l’urine?

A

4,5 à 8 (normal = 6 car excès d’acide formée par le corps)

228
Q

Quelles sont les 4 étapes de l’acidose respiratoire?

A
  1. Baisse de la respiration (anomalie)
  2. Augmentation du CO2 extracellulaire
  3. Augmentation H+
  4. Baisse du pH
229
Q

Quelles sont 3 causes possibles de l’acidose respiratoire?

A
  1. Pneumonie
  2. Dommage au centre de la respiration
  3. Obstruction des bronches
230
Q

Quelles sont les 4 étapes de l’alcalose respiratoire?

A
  1. Augmentation de la respiration
  2. Baisse du CO2 extracellulaire
  3. Baisse H+
  4. Augmentation pH
231
Q

Quelles sont les 3 causes de l’alcalose respiratoire?

A
  1. Baisse du O2 en haute altitude
  2. Anxiété
  3. Peur
232
Q

Que se passe-t-il lors de l’acidose métabolique? (2)

A
  1. Baisse de HCO3

2. Baisse du pH

233
Q

Quelles sont les 8 causes de l’acidose métabolique?

A
  1. Incapacité du rein à excréter les acides formés
  2. Excès d’acides métaboliques formés
  3. Injection IV d’acides métaboliques
  4. Absorption d’acides métaboliques par l’intestin
  5. Perte de bases dans les liquides corporels
  6. Diarrhée
  7. Urémie (insuffisance rénale pour éliminer les acides formés)
  8. Diabète mellitus
234
Q

Quels sont les 2 effets de l’acidose métabolique?

A
  1. Dépression du SNC - Coma - Mort

2. Augmentation de la respiration

235
Q

Qu’est-ce qui se passe lors de l’alcalose métabolique?

A
  1. Augmentation HCO3

2. Augmentation pH

236
Q

Quels sont les effets de l’alcalose (3)

A

Excitation du SNC et SNP
Spasmes toniques
Tetanos musculaire et convulsions

237
Q

Comment corrige-t-on l’acidose/alcalose respiratoire?

A
  1. Tampons

2. Reins

238
Q

Comment corrige-t-on l’acidose/alcalose métabolique?

A
  1. Tampons

2. Respiration

239
Q

Quels sont les 3 ions divalents réabsorbés et sécrétés?

A
  1. Calcium
  2. Phosphates
  3. Magnésium
240
Q

Quels sont les 6 rôles du calcium?

A
  1. Formation de l’os
  2. Division et croissance cellulaire
  3. Coagulation sanguine
  4. Contraction musculaire
  5. Sécrétion et libération des neurotransmetteurs
  6. Second messager intracellulaire
241
Q

Quels sont les 3 rôles des ions phosphates?

A
  1. Composant de plusieurs molécules organiques (ADN, ARN, ATP)
  2. Majeur constituant de l’os
  3. Tampon H+
242
Q

À quoi conduit une déficience dans la réabsorption rénale des ions phosphates?

A
  1. Rachitisme (enfant)

2. Ostéomalacie (adulte)

243
Q

Quelles sont les 3 actions des kinines intra-rénales?

A
  1. Augmentation du débit sanguin rénal (vasodilatation)
  2. Augmentation de l’excrétion rénale d’eau et de calcium
  3. Augmentation de la production des prostaglandines
244
Q

Qu’est-ce que l’érythropoiétine?

A

Facteur de croissance (glycoprotéine) produit par les cellules mésangiales et épithéliales du tubule proximal

245
Q

Quel est le rôle de l’érythropoiétine?

A

Érythropoièse: formation des GR dans moelle osseuse

246
Q

Qu’est-ce qui stimule l’érythropoiétine?

247
Q

Qu’est-ce qui est causé par une déficience d’érythropoiétine?

248
Q

Chez quel type de patient administre-t-on de l’érythropoiétine?

A

Patients hémodyalisés

249
Q

Quelles sont les 5 parties du tubule ou l’eau peut être réabsorbée?

A
  1. Tubule proximal
  2. Partie descendante de l’anse de Henle
  3. Partie ascendante mince de l’anse de Henle (très peu)
  4. Fin du tubule distal et canal collecteur (vasopressine)
  5. Canal collecteur (vasopressine)
250
Q

Quelles sont les 4 segments du tubule ou il y a réabsorption de Na et à quel %?

A
  1. Tubule proximal = 65%
  2. Partie ascendante épaisse de l’aisse de Henle = 27%
    3-4. Fin du tubule distal + Canal collecteur = 8%
251
Q

Par quelles voies est réabsorbé le Na dans le tubule proximal?

A
  1. Transport actif

2. Voie paracellulaire

252
Q

Par quelles voies est réabsorbé le Na dans la partie ascendante épaisse de l’anse de Henle?

A

Voie transcellulaire (car imperméable à l’eau)

253
Q

Comment est réabsorbé le Na dans la fin du tubule distal et le canal collecteur?

A

Selon l’aldostérone

254
Q

Grâce à quoi le Na traverse-t-il la membrane basolatérale (vers liquide péri-tubulaire interstitiel)?

A

Pompe Na-K/ATPase

255
Q

Comment fonctionne la pompe Na-K/ATPase?

A

Fait sortir 3 Na des cellules de la membrane basolatérale et fait entrer 2 K ce qui maintient une charge de -70 mV dans les cellules

256
Q

Comment le Na passe-t-il du liquide interstitiel au capillaire péritubulaire pour être réabsorbé?

A

Pression de 10 mm de Hg du tubule vers le sang

257
Q

Quelle est la pression hydrostatique dans les capillaires péritubulaires?

258
Q

Quelle est la pression osmotique dans les capillaires péritubulaires?

259
Q

Quelle est la pression hydrostatique dans le tubule?

260
Q

Quelle est la pression osmotique dans le tubule?

261
Q

Quel est le bilan de pression vers le tubule?

262
Q

Quel est le bilan de pression vers le capillaire péritubulaire?

263
Q

Quelles sont les 3 étapes du transport actif primaire du Na?

A
  1. Gradient électrochimique (réabsorption passive)
  2. Pompe Na-K/ATPase
  3. Bilan de réabsorption hydrostatique/osmotique (10 mm Hg)
264
Q

Quelles voies permettent au Na de traverser la membrane luminale dans le tubule proximal? (6)

A
  1. Cotransporteur Na-Glucose
  2. Cotransporteur Na-AA
  3. Cotransporteur Na-Phosphate
  4. Cotransporteur Na-Lactate
  5. Cotransporteur Na-HCO3
  6. Échangeur Na-H
265
Q

Quelles voies permettent au Na de traverser la membrane luminale dans la branche ascendante épaisse de l’anse de Henle? (2)

A
  1. Cotransporteur Na-K-2Cl

2. Échangeur Na-H

266
Q

Quelles voies permettent au Na de traverser la membrane luminale dans le tubule distal? (1)

A

Cotransporteur Na-Cl

267
Q

Quelles voies permettent au Na de traverser la membrane luminale dans le canal collecteur?

A

Canal à sodium

268
Q

Comment fonctionne le transport actif secondaire du Na?

A

Le Na est transporté dans la cellule par des protéines liées à d’autres substances situées dans la membrane de la bordure en brosse (co-transport)

269
Q

Comment fonctionne le transport actif secondaire du Na avec l’hydrogène?

A

Il y a sécrétion de l’ion hydrogène dans le tubule proximal. Le transport à contre-courant permet la sortie d’un H+ et l’entrée d’un Na dans la cellule intercalaire

270
Q

De quoi dépend l’excrétion de K+ par le tubule distal? (3)

A
  1. Concentration de Na +
  2. Concentration de K + (gradient chimique, augmenté par le gradient électrique de -70 mV)
  3. Aldostérone qui fait fonctionner la pompe Na-K/ATPase
271
Q

Comment est la réabsorption dans le tubule proximal?

A

Isotonique (non séparation de l’eau et des solutés)

272
Q

Comment varie l’osmolarité de l’urine dans le tubule? (3 étapes)

A
  1. Sort de la capsule de Bowman à 300 mOsm/L
  2. Augmente dans le tubule proximal et l’anse de Henle descendante jusqu’à 700 mOsm/L
  3. Diminue dans le reste du tubule ou seuls les solutés sont réabsorbés jusqu’a atteindre 65 mOsm/L dans le canal collecteur
273
Q

Quelle est la concentration normale de calcium dans le plasma?

274
Q

Quelle est la conséquence de l’hypocalcémie?

A

Spasmes ou tremblements musculaires

275
Q

Nommez 3 causes possibles de l’hypocalcémie

A
  1. Déficit en vitamine D
  2. Déficit en hormone PTH
  3. Insuffisance rénale
276
Q

Quelle est la conséquence de l’hypercalcémie?

A

Incapacité du coeur à se contracter

277
Q

Nommez 3 causes possibles de l’hypercalcémie

A
  1. Cancer des os
  2. Trop de vitamine D
  3. Trop d’hormone PTH
278
Q

Quelles sont les 2 substances qui permettent de contrôler l’hypocalcémie?

A
  1. PTH

2. Forme active de la vitamine D

279
Q

Quelles sont les 3 actions de la PTH dans la régulation de l’hypocalcémie?

A
  1. Augmentation de la forme active de la vitamine D
  2. Augmentation de la résorption osseuse
  3. Augmentation de la réabsorption rénale
280
Q

Quelles sont les 3 actions de la forme active de la vitamine D dans la régulation de l’hypocalcémie?

A
  1. Augmentation de la résorption osseuse
  2. Augmentation de la réabsorption rénale
  3. Augmentation de l’absorption intestinale
281
Q

Quelles sont les 2 facteurs impliqués dans la régulation de l’hypercalcémie?

A
  1. Augmentation de la calcitonine (thyroide) - Formation de l’os
  2. Baisse de la PTH
282
Q

Quels sont les 6 facteurs qui diminuent l’excrétion rénale de calcium?

A
  1. Augmentation de la PTH
  2. Augmentation des ions phosphates dans le plasma
  3. Diminution du volume extracellulaire
  4. Alcalose métabolique
  5. Forme active de la vitamine D
  6. Hypocalcémie
283
Q

Comment la PTH permet-elle de diminuer l’excrétion rénale de Ca?

A

Favorise la réabsorption de Ca dans l’anse de Henle et le tubule distal (mais diminue sa réabsorption dans le tubule proximal)

284
Q

Quel est le rôle de l’augmentation des ions phosphates dans la diminution de l’excrétion rénale de Ca?

A

Augmente la PTH

285
Q

Quel est le rôle de la diminution du volume extracellulaire dans la diminution de l’excrétion rénale de Ca?

A

Augmente la réabsorption de H2O et Na par le tubule proximal proximal

286
Q

Quel est le rôle de la forme active de la vitamine D dans la diminution de l’excrétion rénale de Ca?

A

Augmente la réabsorption de Ca au tubule proximal

287
Q

Quels sont les 5 facteurs qui augmentent l’excrétion rénale de Ca?

A
  1. Diminution de la PTH
  2. Expansion du volume extracellulaire
  3. Déplétion des ions phosphates
  4. Acidose métabolique
  5. Hypercalcémie
288
Q

Quels sont les 3 facteurs qui jouent un rôle dans le contrôle hormonal des ions phosphates?

A
  1. Forme active de la vitamine D
  2. PTH
  3. Calcitonine
289
Q

Quels sont les 3 rôle de la forme active de la vitamine D dans la régulation hormonale des ions phosphates?

A
  1. Augmentation de l’absorption intestinale (+)
  2. Augmentation de la résorption osseuse (+)
  3. Diminution de la réabsorption par le rein (-)
290
Q

Quels sont les 2 rôles de la PTH dans la régulation hormonale des ions phosphates?

A
  1. Augmentation de la résorption osseuse (+)

2. Diminution de la réabsorption par le rein (-)

291
Q

Quel est le rôle de la calcitonine dans la régulation hormonale des ions phosphates?

A

Augmentation de l’incorporation osseuse (-)

292
Q

À quel système s’opposent les kinines intra-rénales?

A

Système rénine-angiotensine

293
Q

Quel est le principal rôle des kinines intra-rénales?

A

Vasodilatation

294
Q

Qu se passe-t-il lorsqu’il y a absence du récepteur B2 (kinines intra-rénales)?

A

Hypertension si augmentation du sel à boire (car les kinines stimulent le récepteur B2 pour éliminer l’eau et le sel)

295
Q

Quel est le rôle du récepteur B1 (kinines intra-rénales)?

A

Rôle en néphropathie diabétique (absent normalement)

296
Q

Quel est l’effet d’une lésion rénale diminuent le FSR ou le TFG?

A

Hypertension

297
Q

Quelle est la conséquence d’une obstruction d’une artère rénale? (5 étapes)

A
  1. Rein ischémique s’atrophie
  2. Sécrète beaucoup de rénine
  3. Augmentation de l’angiotensine 2
  4. Rétention d’eau et de sel
  5. Hypertension
298
Q

Que se passe-t-il lors de la perte de néphrons?

A

Sévère hypertension si consommation élevée de NaCL

Rénine et Angiotensine II faibles

299
Q

Qu’est-ce que l’hyperaldostéronisme? Qu’est-ce qui l’amplifie?

A

Hypertension d’origine minéralocorticoide

Diète riche en sel

300
Q

Quels sont les effets des prostaglandines sur l’excrétion rénale d’eau et de sel? (3)

A
  1. Augmentent DSR: diurène, natriurèse et kalliurèse (peu d’effet sur le TFG)
  2. Inhibent la réabsorption de l’eau causée par l’ADH
  3. Dilatation des artérioles afférente et efférente

PSL 1996 (Sharlie) (8 decks)

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