Regard clinique Flashcards
Comment la Santé/maladie-nomal/pathologique sont-ils véritablement (pratique clinique) ? (3)
= États relatifs qui ne sont pas toujours objectivement présents
- Les maladies ≠ des entités constantes & atemporelles (conception des symptômes (culture…) = impact sur la def de maladie)
- Les maladies ≠ toujours normes biologiques/psy connues
- Normalité en clinique = relative et situationnelle (référence à loi de Gauss = au mieux une approximation)
Qu’est-ce qu’une norme en clinique (santé & maladie)? (3)
Norme = repère qui permet de comparer, d’évaluer et d’agir (état binaire)
— Détermination statistique de paramètres → loi Laplace & Gauss
— Le mieux représenté → moyenne, médiane
— Le plus souvent rencontré → habituel, modal
=> ATTENTION: En clinique, de très nbr symptômes échappent aux normes !
Que sont les Symptômes Médicalement Inexpliqués? (8)
= Symptômes qui échappent aux normes
- Prévalence ~ 2-3% population générale
- Prévalence ~ 15-50% en médecine de 1er recours
- Nombreux recoupements symptomatiques
—> peuvent être d’ordre musculosquelettique (dépression)/fatigue chronique (anxiété)/thoraciques… - Troubles somatiques d’origine psychologique causée par l’environnement (~ 20% comorbidités psychiatriques)
- 10% sont reclassés (à cause d’atteintes organiques plus tardives)
- Conceptualisation de ces symptômes par l’approche Bayesienne
- Patients atteints de ces symptômes sont généralement ceux qui font le plus de reproche aux médecins/système médical (+ coutent plus cher car + de services demandés)
- Répertoriés dans DSM-5 mais peuvent bcp varier (question du normal VS pathologique) => jugement de la médecine
Pourquoi certains effets cliniques ne sont pas toujours facilement discernables? (3)
Quelles en sont les conséquences?
- Certains symptômes physiques/psy = sensations/perceptions normales
- Certains symptômes physiques persistent au-delà guérison organique (COV19)
- Certains symptômes physiques = expression souffrance psychique
…
=> Critique de a médecine:
- Patients attendent un diagnostic (mais pas forcément un traitement)
- Recherche, tribunaux & assurances demandent des diagnostics
=> Soignants & patients demandent parfois trop de tests ou des tests inappropriés (↑probabilité résultats anormaux & spirale anxiété-examens-coûts !)
Les maladies sont construites par la médecine, les cliniciens soignent les maladies au travers de pratiques soigneusement acquises et réglementées -> parfois suffit pas
Qu’est-ce que l’intervalle de référence (approche gaussienne de la normalité)?
Comparaison statistique entre un individu et groupe (remplace l’intervalle des valeurs normales dérivées de la population saine)
Assomption: la distribution gaussienne permet d’identifier le 95% du normal
= comparateur mais pas arbitre
ATTENTION: PAS TOUJOURS UTILISABLE EN MÉDECINE CLINIQUE !!!
Quels cas pour lesquels une approche gaussienne de la normalité n’est pas valables? (4)
- Normalité dépend de facteurs tels que: poids, âge, genre, ethnicité (plusieurs courbes de Gauss pour représenter le taux de cholestérol chez 2 groupes ethniques différents)
- Distribution des valeurs ≠ forcément intervalle Gaussien (concentration des triglycérides dans une population ≠ courbe de Gauss)
- D’autres facteurs peuvent encore interférer (valeur de l’urée dépend de plusieurs facteurs dont la fonction hépatique -> si insuffisance de foie = valeur psoedo-normal de l’urée (aussi vrai pour la kréatine))
- Recouvrement des variables (normal/maladie) fréquent (regroupement des valeurs entre patients sans et avec maladies (ne sont pas joliment séparés sur 2 courbes de Gauss distinctes))
- Qu’est-ce que le SpIN?
- Le SnOUT?
-
SpIN = test utile pour inclure (spécificité est importante)
—> Test spécifique: ↓ tests faussement positifs -
SnOUT = test utile pour exclure (valeur de sensibilité du test est importante)
—> Test sensible: ↓ tests faussement négatifs
=> Chois du test (spin ou snout) dépend de ce qu’on cherche (spécificité/sensibilité)
En quoi consiste le problème de limite de référence (PSS)? (4)
- Individu peut être classé normal au niveau individuel mais malade au niveau populationnel (et vice et versa !)
- … ou être atypique dans l’intervalle référence
- Variabilité inter-individuelle souvent > variabilité intra-individuelle (= ne permet pas de trancher à tout les coups)
- Laboratoire rapporte rarement une seule valeur (→ application loi binomiale)
—> Plus de risque d’avoir un résultat normal mais situé hors de 5% définis par l’intervalle de référence (tests sont presque toujours imparfaits)
=> Résultat en dehors d’un intervalle de référence ≠ tj anormal
=> Résultat dans un intervalle de référence ≠ tj normal
Quelles questions (4) se poser quand l’individu a une représentation statistique atypique mais qu’il se situe toujours dans l’intervalle de référence? (+ réponses)
Questions:
— Erreur pré-analytique ?
— Erreur analytique ?
— Variation intra-individuelle ?
— Vraie maladie (différence critique/pas due à des troubles psychiques) ?
Solutions:
— Apporter la valeur obtenue aux valeurs antérieures
— Répéter le test en fonction vitesse de développement/gravité de maladie suspectée
Quelle est la chance de donner au moins 1 résultat anormal lorsqu’on répète 20x un test indépendant chez une personne normale?
60%
- De quoi dépend la limite de référence (PSS)?
- De quoi dépend la limite de décision?
- de la répartition population de référence (habituellement ±> 2Décision)
- de la question clinique & sensibilité/spécificité des tests à différents seuils
Ex:
Limite de référence supérieure pour la glycémie à jeun = 6.0 mmôles/L
Limite de décision pour le diabète >7.0 mmôles/L
Ainsi:
Si limite de référence supérieure pour la glycémie jeun => limite de décision:
… de nombreux patients actuellement diabétiques devraient être reclassifiés normaux !!!
Différences (5) entre intervalles de référence et limite de décision (PSS):
