Redeneren

Question 1

algemeen rugklachten

Answer 1

1. prevalentie
   - 80% heeft ooit lage rugpijn
   - wereldwijd belangerijkste beperking bij ADL activiteiten
   - nekpijn in 6 bij mannen & 4 bij vrouwen
   - belangerstijke vorm van ziekte verzuim & vroegtijdig pensioen
   - persoon met lage rugpijn = 8500 euro per jaar van overheid
2. verloop
   - alle leeftijden
   - kinderen onder 10-12 jaar = weinig
   - langzaam toenemen
   - maximaal op 65jaar: 1 jaar prevalentie van 30-40%
   - lichte afname bij pensioen

Question 2

acuut/chronisch bij rugklachten

Answer 2

1. acute episodes
   - 90% spontaan verbeteren binnen 6 weken
   –> groot deel zelf sneller & zonder therapie
   - probleem = 70% herval binnen jaar
   - 50% rugpijn dat dagelijks leven beperkt
   - ontwikkelen van recurrent patroon
2. chronische last
   - 15-20% krijgt lage rugpijn
   - sterk geïnvalideerd door pijn
   - ook rol van psychosociale aspecten
   - klein deel = weinig hinder van chronische klachten maar ze bestaan
3. grote heterogeniteit aan patiënten, behandeling aanpassen aan individu => klinisch redeneren!

Question 3

klinisch redeneren

Answer 3

1. algemeen
   - doel van info verkrijgen
   - opstellen diagnose & optimaal behandelplan = herevalueren
   - rekening houden met psychosociale context
   - inschatten welke aspecten voor patient van belang zijn
2. onderdelen
   - info uit anamnese
   - interpreteren
   - hypothese
   - testen selecteren in klinisch onderzoek
   - interpreteren
   - hypothese bevestigen/verwerpen
   - conclusie
   - behandeling opstellen
3. lineariteit
   - geen lijn = continu klinisch redeneren tot LAATSTE ontmoeting
   - teruggrijpen naar alle vorige fasen
   - behandeldoelstellen controlen & reden voor afwijkingen
   - verder onderzoek nodig

Question 4

Paralelle denkpistes

Answer 4

algemeen
- allemaal gerelateerd aan elkaar
- willekeurige volgorde
- op het einde allemaal samen interpreteren voor conlusie

1. Risico-inschatting = rood, oranje, groen
2. pijnmechanismes = nociceptief, neuropathisch, nociplastisch
3. tijdslijn = acuut, sub-acuut, recurrent, chronisch
4. structuur = somatisch, neurogeen, vasculair, visceraal
5. weefselmachanismes = weefselschade (inflam., prolif., mat.), geen
6. persoonlijke & omgevingsfactoren = psychosoc., werkgerelateerd, levensstijl, comorbiditeiten

Question 5

algemeen risco-inschatting

Answer 5

1. rode vlaggen
   - aangewezen om patient te behandelen
   - bv. indien kine geen meerwaarde is, red flag
   - red flags = teken van doorverwijzing door onderliggende patho
   - interpreteren in situatie/context v patiënt => zoeken naar cluster van rode vlaggen & ganse verhaal horen
   - triage wordt belangrijker gezien er directe toegang tot kine komt
2. soorten rode vlaggen
   - onafhankelijke red flag = onafhankelijk vd plaats
   - regio-specifieke red flag = wervelslagpijn

Question 6

rode vlaggen

Answer 6

1. symptomen ivm met kanker
   - onverklaarbaar gewichtsverlies & verminderde eetlust
   - vermoeidheid
   - voorgeschiedenis van kanker
2. symptomen ivm pijn
   - niet-mechanische pijn
   - nachtelijke pijn
   - wervelslagpijn = wervelfractuur
   - wijdverspreide sensorische klachten = bilaterale paresthesieën
3. symptomen ivm ziekte
   - koorts
   - algemene malaise
   - trauma
4. symptomen ivm met usus
   - immunodeficiëntie of gebruik van immunodepressieve pijn
   - systematische gebruik van corticosteroïden
   - (intraveneus) druggebruik

Question 7

lichten systeem

Answer 7

1. groen licht systeem
   - geen reden voor bezorgheid
   - therapie zoals gepland starten & indien normale vooruitgang goed.
2. oranje licht
   - weinig/enkele redenen tot bezorgdheid
   - therapie starten met voorzorgsmaatregelen
   - evolutie monitoren
3. evolutie van lichten
   - evulotie naar groen licht = normale progressie & redenen tot bezorgheid verdwijnen
   - evulotie naar rood licht = geen/slecht progressie & redenen tot bezorgheid nemen toe

Question 8

nociceptieve pijn

Answer 8

1. nociceptoren
   - hoog drempelige sensoren van primair somatosensorisch zenuwstelsel
   - polymodale sensorien = mechanische, thermische & chemische
   - nociceptoren ≠ pijnreceptoren
   –> receptoren voor (dreigende) weefselschade
   - CZS interperteert dit afh van situatie naar pijn
   –> meestal evenredig aan nociceptieve input
2. perifere sensitisatie
   - hoog drempelige sensoren gevoeliger maken
   - vb: ontstekingsmediatoiren
   - nociceptieve receptoren niet meer evenredig met pijn
   - allodynie bij nociceptieve & nociplastische pijn!
3. antomie verloop
   - nociceptoren
   - DRG en dorsale hoorn
   - synaps secundair order neuron
   - hersenen & interpretatie

Question 9

kenmerken van wervelzuil patienten met nociceptieve pijn

Answer 9

1. pijn is afh van mechanische belasting = houdingen
   - uitlokking bij bepaalde bewegingen = meestal flexie-gerelateerd
   - reductie = meestal extensie-gerelateerd
   - vermelding bij anamnese & bevestiging bij KO
   - hoog actueel probleem = nagenoeg alles doet pijn
2. andere
   - lokale/regionale klachten die goed aanduidbaar zijn
   - bij weefschade/letsel zal deze de fases van weefstel herstel doorlopen
   - reageert meestal goed op ontstekingswerende medicatie

Question 10

perifeer neuropatische pijn

Answer 10

Centraal neuropatische pijn niet van toepassing binnen MSS

1. eigenschappen van pijn
   - in verloop van perifere zenuw of dermatomale gebied
   - constant & verspreid
   - kan spontaan verergeren & in rust aanwezig zijn
   - matig tot hoog irritabel
   - gepaard met sensorische & motorische uitval
2. symptomen van pijn
   - schietend
   - brandend
   - elektrische shock
   - scherp
3. provocatie & reductie
   - manoevres met rek/compressie van neurogene structuur = klinisch onderzoek
   - vaak voorkomen van antalgische houding (bv. elevatie om plexus brach. te ontspannen)

Question 11

algemeen nociplastische pijn

Answer 11

1. pijn
   - dysproportioneel met belasting = geen of inconsistente relatie van pijn x belasting
   - vele testen doen zeer bij KO en hebben geen klinisch verband
   - vaak constant pijn
   - wijdverspreid & niet logisch gelokaliseerd
2. risicofactoren
   - maladaptieve condities = catastroferen
   - angst & depressie
   - psychologische stress
   - ook aangrijpingspunten voor revaldiatie
3. typisch
   - fybromyalgie
   - chronische whiplash geassocieerde stoornissen
   - 25% van chronische lage rugpijn heeft dominant nociplastische pijn
   - 2/3 van lagerugpijn heeft dominant nociceptieve pijn

Question 12

symptomen nociplastische pijn

Answer 12

1. centrale sensitisatie
   - hypervigilantie = dingen veel beter voelen
   –> ontwikkeling van vrees voor beweging
   - hyperalgesie = wat normaal pijn doet, doet nu meer pijn
   - allodynie = wat normaal geen pijn doet, doet nu wel pijn
   –> ook nociceptief maar dan logisch gelokaliseerd
2. symptomen die niet-gerelateerd zijn aan musculoskeletale systeem
   - vermoeidheid
   - slecht slapen
   - slechtere concentratie
   - overgevoeligheid voor stimuli zoals geluid

Question 13

disproportionaliteit van pijn bij nociplastische pijn

Answer 13

1. mechanisme
   - dalende baan met afferente input naar second order neuron
   - evenwicht van faciliteren & inhiberen
   - soms teveel/te weinig inhibitie/facilitatie afh van situatie, ervaringen, aandacht, info, …
2. nociplastiche pijn
   - teveel facilitatie
   - andere hersengebieden actief bij verwerking prikkels
   - pijn bij lichte prikkels, constant en meer verspreid
   - vaak ook yellow flags => maladaptieve cognities
3. therapie
   - inwerken op psychosociale factoren
   - meer aanwezig bij langer chronisch
   - manueel heeft minder zin = vooral lokale structuren

Question 14

verschillende soorten therapie in kader van oefentherapie wervelzuil

Answer 14

1. nociceptieve pijn
   - vooral deze curcus
   - optimalisatie gewrichtshomeostaste, bewegingscontrole, kracht…
   - optimalisatie van belastbaarheid/belasting = daling van afferente nociceptieve input
   - pijn hierbij is vooral afh van nociceptieve invloed => oefentherapie effectief
2. neuropatische & nociplastische pijn
   - andere vorm van oefentherapie
   - niet alleen werken aan perifere mechanismes
   - cognitieve gedragstherapie voor psychosociale aspecten
   - belang van individualisatie van therapie!

Question 15

studie ivm pijn & oefentherapie

Answer 15

1. onderzoek = oefentherapie zoals deze cursus voor diepe nekbuigers en scapulothoracale musculatuur op te trainen
2. effect
   - milde/matige ideopathische pijn ≈ nociceptief = gem. 50% reductie in pijn
   - whiplash geassocieerde klachten ≈nociplastich = gem. 16% reductie
   - klinische relevant verschil = 30% dus sterk verbeterd
   - specifieke oefentherapie is effectiever bij nociceptieve patiënten vs dominant nociplastische patiënten

Question 16

algemeen fasen van weefselherstel

Answer 16

= moeilijk om schade te onderscheiden bij wervelzuil indien pijn

1. algemeen
   - zowel acuut als chronisch overbelastingsletsel
   - (partiële) scheurtjes in BW
   - desorganisatie = verlies optimale trekrichting = daling belastbaarheid
2. algemeen herstel
   - afh van doorbloeding & ernst
   - sterk doorbloed = snel = spieren & huid
   - minder doorbloed = trager = pezen & intervertebrale discus
   - ernst: als zowel beenpijn bij lage rugpijn = herstel idpv 5 dagen naar 3 maand
3. eerste fase van herstel
   - symptomen bestrijden door pijndemping & herstellen van hemostase
   - relatieve rust = verminderde belasting
   - geen absolute rust buiten sommige ernstige gevallen = fractuur
4. tweede fase van herstel = opdrijven van belastbaarheid door oefentherapie

Question 17

inflammatie fase

Answer 17

1. biochemisch
   - collageen herstel => nieuw collageen
   - homeostase bevorderen
   - afvoer van afvalstoffen
   - aanvoer van bouwstoffen
   - via diffusie en bloedcirculatie
   - 5-7 dagen
2. symptomen
   - dolor = pijn
   - calor = warmte
   - rubor = roodheid
   - tumor = zwelling
   - functio laesa = functie verlies
   –> calor, rubor & tumor moeilijk te zien bij wervelzuil door diepe ligging

Question 18

oefentherapie van inflammatie fase

Answer 18

1. circulatoire oefeningen
   - diffusie en circulatie bevorderen & niet overbelasten
   - afwegen met belasting & irritabiliteit
   - enkel METEEN beginnen indien irritabiliteit = middelmatig tot laag = geen duidelijke inflammatie meer aanwezig
2. modaliteiten
   - veel reps
   - lage belasting
   - aspecifiek
   - geen toename van pijn = bepaald moment van starten met oefeningen

Question 19

proliferatie fase

Answer 19

1. biochemisch
   - vorming van nieuwe collageencellen van inferieure kwaliteit
   - desoriëntatie van vezels = niet in optimale richting
   - weinig belasting van druk of trekkrachten weerstaan, dus niet optimaal voor functionele belasting
   - tot 20-25ste dag
2. circulatoire oefeningen
   - evolutie collageenproliferatie stimuleren
   - specifieke oefeningen = lokale bloedsomloop bevorderen
3. mobiliteit oefeningen
   - belasting van collageen voorwaarde voor functioneel herstel = optimale richting
   - afweging optimaal herstel maar lage belastbaarheid
   - oefeningen die vezels belasten = rekken & druk
   - moet gecontroleerd zijn door therapeut
   - relatief hoog aantal herhalingen
   - begin in onbelaste positie -> later wel

Question 20

maturatie fase

Answer 20

1. biochemisch
   - toename belastbaarheid nieuwe weefsel
   - vorige 2 waren kwantitatief, nu ook kwalitatieve toename
   - sterker worden & oriëntatie in functionele richting van collageen
   - einde = afh van noden patiënt
   - sporters = overgang naar sporttraining, doel weefselbelastbaarheid verhogen + prestatiebevorderend
   - patiënt = overgang naar specifieke dagelijkse activiteiten
2. oefeningen
   - gradueel hogere belastbaarheid
   - natuurlijke evolutie ondersteunen
   - steeds funcitonelere = uithouding, kracht, elasticiteit, …
   - heel individueel = funcitoneel
   - belang van contractie, rek & compressie

Question 21

tijdsduur van klachten

Answer 21

1. acuut
   - acuut = onder 6 weken
   - subacuut = 6-12 weken
   - recurrente pijn = met lange periodes zonder pijn = verschil chronische flare-ups
2. chronisch = langer dan 12weken
   - met fluctuaties over dagen, weken & langer
   - met flare-up = groter als normale fluctuaties = wel continu pijn
3. oefentherapie bij tijdsduur
   - (sub)acuut = weefselschade kan aanwezig zijn => inflam. / proliferatie
   - chronisch = 90% geen weefselschade
   - circulatoire oefeningen enkel nuttig bij weefselschade (homeostase bevorderen + aangedane weefsel niet teveel belasten)
   - chronische pijn = meteen beginnen met specifieke oefeningen (MC, uithouding, …)

Question 22

lumbale musculatuur anatomisch

Answer 22

1. veranderingen in spierfunctie
   - tijdsafhankelijk
   - acuut vs chronisch spinale klachten
   - nadeel = refereren naar resultaten van groepsgemiddeldes
   - vaak bij veel mensen verschillend = KO
2. houdingsspieren
   - dichter WZ = compressie krachten + segmentale controle
   - minimale effectieve beweging
   - diepe multifidus = 2 segmenten dalen
   - lumbale delen longissimus & iliocostalis
3. beweging
   - verder van WZ = bewegingen
   - opp. multifidus = 3-5 segmenten dalen
   - thoracale delen longissimus & iliocostalis
   - bij unilaterale contractie = lateroflexie & rotatie

Question 23

spieren bij acute lage rugpijn

Answer 23

1. experiment
   - hypertonische saline-injectie bij pijnvrije personen
   - 5-10min van matige pijn
2. gevolgen
   - vermeerdere activatie multifidus < erector spinae bij flexie
   - verminderde activatie multifidus > erector spinae bij extensie
3. effect
   - komt overeen met verminderde ROM
   - algemeen wel meer activatie van de hele rompmusculatuur = hogere bracing
   - iedereen eigen compensatie patroon

Question 24

andere effecten experiment acute pijn op spieren

Answer 24

1. andere gevolgen
   - netto inhibitie multifidus = atrofie
   - lokaal/segmenteel & beperkt tot kant van pijn
   - atrofie = geen verandering in structuur (bv. water, vet)
   - reflex-inhibitie daling excitabiliteit van spinale neurale processen
   - hypothese verandering spierrecruteringspatroon = beschermingsmechanisme
2. na pijn
   - geen spontaan herstel van patroon
   - inhibitie opheffen = cognitieve manier aanspanning zonder globale spieren
   - vooral houdingsspieren = multifidus
   - globale spieren midner geschikt voor juiste spierrecruteringspatroon
   - start van training na acute inflammatie fase

Question 25

anticipatory postural adjustments bij acute rugpijn

Answer 25

= vooral bij subacuut en recurrent: MF geïnhibeerd/minder actief en trager contractie, vooral bij posturale verstoringen.

1. test
   - arm heffen (anteflexie-retroflexie) = deltoideus activatie
   - pertuberatie-taak
   - posturale verstoring teweeg gebracht
   - eerst diepe (opp trager) multifidus & MTA activatie tov deltoideus
   - feedforward = bescherming
2. veranderingen bij pijn
   - trager & minder contractie MF
   - vooral aan kant van pijn maar minder specifiek
   - oppervlakkige mutlifidus meer actief = compensatie op verminderde activiteit diepe MF

Question 26

spieren bij subacute & recurrente lage rugpijn

Answer 26

1. veranderingen spier
   - acute & recurrente episode = geen verschil in kwaniteit
   - muscle-fat index verhoogd
   - vetinfiltratie ≈ aantal episodes
2. andere veranderingen aangetoond op dierexperimenten
   - fibrotische veranderingen
   - door verhoging van inflammatoire parameters die verschillen van acute weelselschade
3. gevolgen
   - contractiel weefsel vervangen door vetweefsel = krachtontwikkeling daalt
   - hogere activatie nodig voor zelfde functie
4. therapie = ook door dierexperimenten
   - aangewezen om fysieke activiteit te promoten => anti-infl respons
   - meer highload durven trainen = structurele veranderingen voorkomen
   - kort SMC-training voor MF doen voor high load trainen

Question 27

veranderingen spieren bij chronsiche lage rugpijn deel 1

Answer 27

= alles erg variabel, sterke veranderingen in structuur

1. CSA
   - multifidus: bilaterale aterofie op meerdere niveaus
   - andere musculatuur variabele literatuur
2. vetinfiltratie
   - in mulitifidus
   - meer bij continue (dagelijks last) dan niet-conintue pijn (3-4 dagen/week)
   - andere spieren = mindere mate
3. spiervezel type
   - afh van ersnt
   - ernstige = verhoogd type II = slechtere uithouding
   - geen verschil bij milde chronische klachten

Question 28

veranderingen spieren bij chronsiche lage rugpijn deel 2

Answer 28

1. spierfunctie = erg variabel
   - anticipatory (verwachte pertubaties) & compensatory (onverwachte pertubaties) postural adjusments
   - sommige literatuur spreekt over delay in activatie lumbale extensoren = vooral erector
2. spieractivatie tijdens beweging & functionele houdingen
   - iedereen eigen patroon
   - algemeen = neiging van overactivatie v lumbale extensoren, bij sommige patiënten net niet
   - vooral bij patiënten met bewegingsangst (beschermingsmechanisme)
3. kracht & uithouding = duidelijk gedaald
   - normaal verplaatsing van lokatie contractie bij vermoeiing
   - chronisch = geen variatie
   –> verzuring & pijn

Question 29

oefeningen spieren bij chronsiche lage rugpijn

Answer 29

1. sensorimotorische controle
   - sterkere afname van atrofie, want wordt beter gerecruteerd tijdens deze oefeningen
   - korte fase voor krachttraining
   - beperkt, liefst asap progressieve high load training, want volgens fysiologische redenen beter om optimalere proportie spiervezels-vetinfiltratie te kunnen bekomen
2. training
   - focus op sterk gedaalde kracht & uithouding van lumbale extensoren
   - progressieve high load training
   - vraagteken rond reversibiliteit van spiervezels & vetinfiltratie door oefentherapie

Question 30

weefselirritabiliteit

Answer 30

Naast opdeling volgens tijdslijn en duur van klachten ook irritbiliteit van belang.

1. bepalen door
   - belasting op weefsel om klachten te provoceren
   - ernst van de klachten
   - tijd die nodig is om klachten te doen afnemen na provocatie
2. hoge/lage
   - elke patiënt zit op continuum van hoge of lage irritabiliteit
   - lage = meer belasting kunnen opleggen
3. aandachtpunten
   - patiënt leren kennen = initiëel minder belasten om daarna beter in te kunnen schatten
   - pijn/inflammatie kan pas na enkele uren of dagen komen
   - gebruik maken van pain-monitoring model
   - irritabiliteit ≠ tijdlijn vb: nociplastische pijn
   - fluctuaties in irritabiliteit is mogelijk

Question 31

Strucuur

Answer 31

1. oorsprong
   - meestam MMS
   - kan ook neurogeen, vasculair of visceraal
2. niet-specifieke pijn
   - 90%
   - niet met zekerheid kunnen zeggen
3. specifiek
   - kunnen vaststellen door medische beelvorming (bv. wervelfractuur na val)
   - sommige dingen komen evenveel voor bij normale
   –> vb: artrose

Question 32

enkele voorbeelden van psychosociale factoren

Answer 32

1. knieprothese geen oefeningen met knieën stand
2. geen partner = oefeningen thuis die volledig individueel zijn
3. bij ouderen rekening houden met valrisico
4. bij alleenstaande ouder met kinderen rekening houden met weinig tijd
   => opteren voor oefeningen tijdens het werk

Question 33

algemeen nekpijn

Answer 33

1. presentaties
   - heel verschillend
   - vb: lokaal, uitstralend naar hoofd, uitstralen schouder tot vingers
   - ook erg verschillend voor therapie
2. componenten evidence based practice
   - wetenschappelijk bewijs
   - klinische expertise = veel zaken die wel werken maar nog niet bewezen zijn
   - wensen & voorkeur van patiënt = ook veel placebo effect
3. toepassing op therapie
   - beste evidentie = combinatie van hands-on, hands-off & oefentherapie
   - onderlinge inhoud is patiënt specfiek
   - anamnese & KO
   - proberen vormen van KLINISCH PATROON = toch een vereenvoudiging maken

Question 34

klinische patronen nekpijn

Answer 34

1. (sub)acute pijn
   - nociceptieve pijn = spieren of facetgewrichten
   - principe = wait & see
   - educatie = normale activiteiten blijven doen, pijn educatie & evaluatie comorbiditeiten
   - hands-off & hands-on zelden nodig
2. reccurente pijn
   - vaak bij nekpijn vb: beeldscherm werkers
   - nociceptieve pijn door maladaptieve houding of beweging
   - principe = multimodaal
   - educatie = activiteit management
   - oefentherapie = houdingspatroon & variatie
   - manuele therapie zelden nodig
3. chrnoisce pijn
   - psychosociale factoren
   - vooral educatie = stress & slaap management
   - oefentherapie = bewegingsangst doen dalen

Question 35

juiste volgorde van werken

Answer 35

1. behandel doel
2. behandel middel
3. oefenmodaliteiten