rédaction de note aux dossier Flashcards
obligation
- code de déontologie
- loi sur les inf
- code de profession
code de déontologie
- annoncer tout incident ou accident
article 14
1. ne doit pas falsifié
2. ne doit pas fabriquer
3. inscrire de fausse info
4. omettre d’y inscrire des infos
ces 2 articles: note complète et véridique
si erreur corrigé selon la procédure
loi infs
la loi médicale détermine des activités exercées par les infs, selon. les conditions et modalités des divers milieu
code de profession
- 17 activités réserver
- note doivent inclure : évolution et prise de décision e n lien avec ces activités
confidentialité, secret professionnel et note aux dossier
dossier : confidentiel
- nul ne peut consulter un dossier a des fin personnel
- secret : obligation de ne jamais divulguer des informations personnel au dossier
- consentement écrit: nécessaire si professionnels, autres établissement veulent consulter le dossier
ce qui doit etre inscrit
- pertinence
- patient au centre de la note
- éléments parmi ceux a vérifier et précisiez de manière prioritaire dans la note
- évaluation inf
- le suivi
- la surveillance de la condition du plan thérapeutique
- état particulier a surveiller suite au rapport interservice
- signe et symptôme antérieur
observation
- événement qui c’est produit
- une situation qui se déroule actuellement ou qui s’est passée
- phénomène : observable, mesurable ou quantifiable
- un fait nouveau
note: observation
pas interprétation
intervention
- oins et traitement effectuer
- intervention planifiées
- intervention effectuées
- enseignement
7 éléments essentiels a note qulité
- centré sur la personne
- inclure les soins effectuées “ enseignement, + support psychologique”
- reflété de facons objective le jugement clinique
- etre présentées dans une séquence logique et une suite ordonnée
- etre rédiger de facons ponctuelle
- démontrer l’évolution de l’état de santé de facons claire et consise
- respecter les aspects légaux
consigne générale de rédaction
- s’assurer d’avoir le bon dossier de prévu pour le patient
- toujours préciser la période de l’événement
- note doit etre lisible et sans équivoque
- écrire des faits sans possibilité d’interprétation
- corriger la note sans détruire d’information ni falsifier
- éviter les doublons
la signature rend l’auteur responsable de son contenu - la note doit etre complete
- date et l’heure
- caractere lisible
- chronologique
- clarté et concision
- pertinence
- précision
- abréviation dangereuse
- note complète
- note tardive
- corection d’erreur
- signature et titre
consigne générale de rédaction
- s’assurer d’avoir le bon dossier de prévu pour le patient
- toujours préciser la période de l’événement
- note doit etre lisible et sans équivoque
- écrire des faits sans possibilité d’interprétation
- corriger la note sans détruire d’information ni falsifier
- éviter les doublons
la signature rend l’auteur responsable de son contenu - la note doit etre complete
- date et l’heure
- caractere lisible
- chronologique
- clarté et concision
- pertinence
- précision
- abréviation dangereuse
- note complète
- note tardive
- correction d’erreur
- signature et titre
méthode de rédaction
- plusieurs facteur décrire et de présenter des notes d’évolution
- quelle que soit la méthode utilisée on doit toujours rendre compte de la condition clinique et de son évaluation de santé
- toutes se valent
note d’évolution :toujours une narration chrnologique pour bien comprendre l’histoire de santé
1. narative et chronologique
2. SOAPIE
3. DAR
4. DIR
5. DEARP
6. Mcgill
7. note par exception
narrative
- utilisé professionnel
- méthode simple
- permet d’inscrire de facons claire, simple, consise, précise lisible les résultats + PQRSTU
- méthode utilisé dans le livre
SOAPIE
S: ubjective, rapporté
O: bjective, résultat d’exam
A: nalyse/ interprétation
P: ;am d’intervention
I: intervention, décrire
é: valuation. décrire les résultats observées en rapportant avec l’intervention
