Radiografia de tórax: técnica, anatomia e interpretação.

Question 1

Porque a radiografia de tórax é largamente utilizada?

Answer 1

• Alta disponibilidade.
• Baixo custo.
• Baixas doses de radiação.
• Comparações prospectivas e retrospectivas.
• Pode identificar lesões não identificadas ao exame físico.

Question 2

Para quais diagnósticos a radiografia de tórax é boa?

Answer 2

Diagnósticos: Doenças pulmonares, pleurais, mediastinais e do arcabouço
ósseo.

Question 3

Aspectos técnicos fundamentais:

1) Primeiro ponto
2) Como deve ser realizado a radiografia das incidências posteroanterio (PA) e do perfil esquedo?

Answer 3

1) Sempre conferir a identificação do pacientes
2) Incidências (PA e Perfil Esquerdo)
- Tórax o mais próximo do receptor.
- Distância do tubo de raio X: 1,80 m.
- Apnéia inspiratória máxima.
- Penetração.
- Posicionamento

Question 4

Quais as incidências básicas do estudo radiológico do tórax?

Answer 4

• Posteroanterior

- Perfil esquerdo

Question 5

Análise do Raio X de tórax posteroanterior:

Answer 5

• Lado esquerdo do raio X é o lado direito do paciente.
• Oberva-se superposição de estruturas na região do mediastino
• Nos pulmões, os lóbulos possuem áreas de superposição e áreas sem superposição.

Question 6

Análise do Raio X de tórax no perfil esquedo:

Answer 6

• Coluna do paciente apresenta-se no lado esquerdo do raio X.
• Nesse caso, os dois pulmões estão superpostos.
• É possível verificar se as estruturas estão anteriores, médias, ou posteriores.
• Não é possível determinar se uma certa estrutura está no pulmão direito ou no pulmão esquerdo.

Question 7

Qual a importância de se realizar incidência lateral e posteroanterior?

Answer 7

Como o RaioX não permite uma visão 3D das estruturas, a incidência posteroanterior me diz se a estrutura observada está do lado esquerdo ou do lado direito, quanto que, a incidência lateral me informa se a estrutura está mais anterior, média ou posterior.

Question 8

Como avaliar a expansibilidade torácica no raio X (se o paciente fez a inspiração de maneira adequada)?

Answer 8

É preciso identificar os arcos costais que devem ser visualizados dessa forma:
- 6º a 7º Arcos costais anteriores até o nível do terço médio da hemicúpula diafragmática.
ou
- 9º a 10º arcos costais posteriores.

Question 9

Qual a importância de se obter a radiografia com um pulmão corretamente expandido?

Answer 9

• Melhor transparência pulmonar
• Importante para correto dimensionamento cardíaco. Quando o pulmão não está corretamente expandido, o coração fica mias achatado.

Question 10

A radiografia de tórax também pode ser feita em expiração, a pesar não ser muito habitual. Nesse caso, o que será observado em relação a radiografia feita em expiração?

Answer 10

• Pulmões com menores extensões e mais opacos

Question 11

Quais são indicações para realização de radiografia em espiração?

Answer 11

• Pneumotórax: quando pequeno, pode ser difícil de ser enxergado em um pulmão com expansão.
• Suspeitas de inalação de corpos estranhos.
• DPOC
• Paralisia diafragmática

Question 12

O que pode ser observado na radiografia de um pneumotórax com o pulmão em (primeiro exemplo de indicação de radiografia em inspiração do slide):

1) Expansão
2) Expiração forçada

Answer 12

1) Observação de uma tênue linha opaca (pleura visceral).
Externamente a tênue linha opaca, é possível observar uma área mais hipertransparente do que no restante do pulmão. Não é possível identificar estruturas opacas alongadas (vasos sanguíneos) nessa porção.
Essas alterações indicam ar no espaço pleural.
2) Ocorre um maior colapso pulmonar e um maior acúmulo de ar no espaço pleural. A área hipertransparente e sem a presença de vasos sanguíneos externa a linha opaca é mais facilmente observada.
Fica mais fácil de ser observar a linha opaca correspondente a pleura visceral.
obs: não é um exame de rotina para avaliação de pneumotórax, mas pode ser indicado, principalmente,, quando a suspeita de um pneumotórax pequeno

Question 13

O que pode ser observado na radiografia de tórax um quadro de suspeita de inalação de corpos estranhos (segundo exemplo de indicação de radiografia em inspiração do slide:
1) Comparação entre pulmão em inspiração e expiração

Answer 13

1) Quando o corpo estranho não é radiopaco, mas há suspeita de inalação de corpo estranho, pode-se comparar os dois exames.
Na inspiração, pode-se observar pulmões mais simétricos, diferentes da expiração, em que o pulmão com o corpo estranho pode não sofres retração, diferentemente do sem corpo estranho, que sofre redução de tamanho.
Isso ocorre, pois muitos corpos estranhos possuem efeito valvular, ou seja, permitem a entrada do ar, mas dificultam a saída dele
obs: A confirmação do corpo estranho pode se dar por tomografia computadorizada ou broncoscopia.

Question 14

O que pode ser observado na radiografia de um pulmão com DPOC, com o pulmão em expiração:

Answer 14

Ficam bastantes expandidos (hiperinsuflação) e mais transparentes que o habitual.
obs: o estudo radiológico preferencial do paciente com DPOC é a tomografia computadorizada.

Question 15

Qual a diferença da hemicúpula diafragmática em RaioX em inspiração e expiração?

Answer 15

Elas alteram sua posição de 5 a 10 cm

• Inspiração: mais baixas
• Expiração: mais altas
  obs: se não há diferença, pensa-se em uma paralisia diafragmática

Question 16

Conceito de penetração no Raio X

Answer 16

Quantidade de RaioX ou quanta energia de fótons de RaioX que incidem sobre o paciente.
Quando se aumenta a corrente elétrica (mAs) ocorre uma produção aumentada de RaiosX.
Se eu aumento a diferença de potencial entre catodo e anodo (KV) eu gero fótons de raio x mais energéticos.

Question 17

O que se tem em radiografias de tórax muito penetradas?

Answer 17

• Excesso de RaiosX ou de energia dos fótons de raiosX.
• Pulmões muito hipertransparentes, onde não será possível observar corretamente os vasos sanguíneos.
• Partes moles fica mais indistintas.

Question 18

O que se tem em radiografias de tórax pouco penetradas?

Answer 18

• Quando os fótons de raio x possuem pouca energia ou a quantidade de raio x é insuficiênte.
• Pulmões opacos.
• Partes moles perdem o detalhamento.

Question 19

O que se tem em radiografias de tórax com penetração adequada com incidência posteroanterior?

Answer 19

• Pulmões com transparência habitual
• Identificação de vasos sanguíneos (normalmente opacos e alongados, mas ocasionalmente redondos)
• Observação de diferenças de densidade entre as partes moles superpostas.
• Coluna vertebral é vista, é possível ver, parcialmente , os corpos vertebrais, mas não de forma detalhada.
• Hemicúpulas diafragmáticas bem definidas

Question 20

O que se tem em radiografias de tórax com penetração adequada com inicidência lateral?

Answer 20

• Observa-se uma gradação de densidades na região da coluna.
• Na parte superior da coluna vertebral: colorações mais brancas, áreas mais opacas.
• Na parte inferior, cinzas mais escuros

Question 21

Posição na incidência posteroanterior do RaioX:

Answer 21

• Observa-se a posição das extremidades mediais das clavículas em relação aos processos espinhosos das vértebras torácicas.

Question 22

Artefatos de movimento:

Answer 22

• Interferem na definição do RaioX, borramento e mascaramento de alterações.

Question 23

Centralização do raio X:

Answer 23

• ## Importante pegar todos os aspectos do tórax do raioX do paciente.

Question 24

Porque há uma preferência pela incidência posteroanterior em detrimento da incidência anteroposterior?

Answer 24

• Distorções que a incidência anteroposterior causa:
  1) Aumento da imagem cardíaca.
  2) Horizontalização das costelas.
  3) Menor transparência pulmonar.

Question 25

Qual a utilizada da incidência anteroposterior?

Answer 25

Principalmente para pacientes em leito hospitalar com limitação para ir a sala de raio X.
É bom, por exemplo, para a identificação de cateteres venosos, identificação de tubos endotraquial, identificação incorreta de sondas do trato gastrointestinal

Question 26

Quais situações são reservadas para a incidência em decúbito lateral?

Answer 26

• Pesquisa de derrame pleural - decúbito deve ser para o lado suspeito. Observa-se uma opacidade homogênea que acompanha a gravidade.
• Pesquisa de pneumotórax - decúbito deve ser contralateral ao lado suspeito.

Question 27

Rotina de estudo radiológico (2 exemplos):

Answer 27

1) Utilizar letras de A até F para lembrar de tudo que deve ser estudado:
A – Airways: vias aéras
B – Bones (and soft tissue): ossos e tecidos moler
C – Cardiac silhouette (and mediastinum): silhueta cardíaca e mediastino
D – Diaphragm (and gastric bubble): diafragma e bulhas gástricas
E – Effusions (Pleura): efusões/ pleura
F – “Fields” (lung fields – campos pulmonares
2) - Partes moles
- Esqueleto torácico
- Abdome superior, cúpulas diafragmáticas e seios costofrênicos
- Mediastino
- Hilos pulmonares
- Pleura
- Pulmões

Question 28

Aspectos analisados nas vias aéreas (A):

Answer 28

1) - Traquéia : estrutura hipertransparente, alongada, com cerca de 10 a 15 cm com largura de 1,5 a 2 cm (mais larga nos homens que nas mulheres). Termina na carina traquial, onde se originam os broquios direito e esquerdo.
- Bronquios principais direito e esquerdo: possuem características semelhantes aos da traquéia. Estruturas hipertransparentes, alongadas. O bronquio principal direito é mais curto, verticalizado e mais largo. O bronquio principal esquerdo é mais horizontalizado, alongado e fino.
obs: os demais bronquios, dificilmente, são vistos em radiografias normais. Quando são vistos, estal em corte axial como estruturas arredondadas, estruturas hipertransparentes delimitadas por um sino aro radiopaco.

Question 29

Qual a principal implicação clínica nas diferenças entre os bronquios principais direitos e esquerdos?

Answer 29

Aspiração de corpos estranhos.
A maior parte dos corpos estranhos vão se localizar no bronco principal direito.
Laringe: 5%.
• Traquéia: 15%.
• Brônquio principal esquerdo: 30%.
• Brônquio principal direito: 40%.
• Brônquio lobar esquerdo: 15%.
• Brônquio lobar direito: 15%.
obs: exames que podem ajudar a identifica estruturas pouco radiopacas ou radiotranparentes - tomografia computadorizada, broncoscopia e raio X com incidência em PA com expiração.

Question 30

Quando os brônquios mais distais passam a ser mais facilmente identificados nas radiografias de tórax?

Answer 30

Quando eles se tornam dilatados, ou quando as paredes ficam espessas.
Estruturas radiotransparentes arredondadas, ou alongadas, delimitada por fina estrutura raopaca.
Quando o bronquio as paredes do bronquio estão espessadas, ou pensa-se em uma infecção, ou em uma inflamação.

Question 31

Aspectos analisados em ossos e tecidos moles (B) - visão posteroanterior:

Answer 31

• Analisar todos os ossos do arcabouço torácico: iniciando pelas costelas (identificas seguimentos anterior e posterior das costelas, as corticais - partes externas - as medulares - partes internas). Percorrer costela por costela.
• Avaliar as clavículas direita e esqueda
• Os corpos vertebrais - ocasionalmente se consegue ver algum outro aspecto anatômico.
• Avalia o que for possível da escápula: da para ver o acrômio e a articulação acrômioclavicular, o ângulo escapula inferior, o corpo da escápula.

Question 32

Aspectos analisados de ossos e tecidos moles (B) - perfil:

Answer 32

• Identificar o esterno
• Os corpos vertebrais (pedículos, processos articulares inferiores e superiores, parte dos procesos espinhosos ocasionalmente) - estudar osso por osso, partes corticais e medulares.
• Costelas não são tão bem vistas, mas é possível estuda-las e, sempre que possível, estudar todos os arcos costais.

Question 33

O que procurar quando se está analisando a parte de ossos e tecidos moles?

Answer 33

• Fraturas
• Lesões tumorais. Ex: lesão insuflativa.
• Quando a densidade óssea aumenta (esclerose)
• Quando a densidade óssea diminui (lesão lítica ou de reabsorção).
• Variações anatômicas são comuns. Ex: costela cervical em C7 (normalmente assintomática, mas pode gerar compressões nervosas), fusão de arcos costais, bifurcação de costela.
• Mamas: quando presentes reduzem a transparência das bases pulmonares. Em implantes de silicone, a transparência fica ainda mais reduzida - os de silicone, normalmente, são difíceis de definir na base em PA, mas em perfil é mais fácil de vê-los.
• Pacientes mastectomizados: assimetria da transparência, onde não há mama a transparência é intensificada.
• Enfisema subcutâneo
• Dispositivos implantados ou sobre a pele do paciente.

Question 34

Porque deve-se ter cuidado na análise de radiografia na parte de ossos e tecidos moles de crianças?

Answer 34

• Pois há uma descontinuidade, pois o osso está em formação, tem-se uma área de crescimento, portanto, de cartilagem (radiotransparente) - isso não representa uma lesão.

Question 35

Aspectos analisados na silhueta cardíaca e mediastino (C) - mais geral, não precisa apontar as estruturas ainda:

Answer 35

• É uma região bastante desafiadora, pois existem muitas estruturas com densidades semelhantes e superpostas.
• Ao nível de T5: pode-se traçar uma linha e dividir o mediastino em inferior e superior.
• Mediastino inferior é dividido em: anterior (principalmente ao coração), médio (região correspondente ao coração e entorno próximo), posterior (desde a borda posterior do coração até os corpos vertebrais).
  obs: existem outras formas de dividir o mediastino inferior.
• Pra cada um dos compartimentos mediastinais, há um grupo de doenças mais prováveis.
• Analisar a silhueta cardíaca e tentar descobrir se o coração possui tamanho normal ou não.

Question 36

Estruturas observadas na parte de silhueta cardíaca e mediastino (C) em PA:

Answer 36

• Borda lateral do átrio esquerdo
• Extremidade do ventrículo esquerdo
• Parte da aorta ascendente: é possível ver de forma frequente
• Arco aórtico
• Parte do seguimento descendente da aorta
• Hilo pulmonar esquerdo
• Hilo pulmonar direito: cerca de 2,5 cm mais baixo que o esquerdo.
• Veia cava superior (formada pelas veias braquiocefálicas direita e esquerda).
• Janela aortopulmonar: entre o hilo pulmonar esquerdo e o arco aórtico - nela observa-se linfonodos, e gordura, quando está indefinida, pensa-se em linfonodomegalia.

Question 37

Como descobrir se o coração possui um tamanho normal ou não no Raio X (PA):

Answer 37

• Traças linha transversa reta no tórax
• Traças linha transversa no coração
  Quando o diâmetro cardíaco é menor que 50% do diâmetro torácico, o coração possui um tamanho normal.
  Se o diâmetro cardíaco é maior que 50% que o diâmetro torácico, o coração possui diâmetro aumentado.

Question 38

Estruturas observadas na parte de silhueta cardíaca e mediastino (C) em perfil:

Answer 38

• Porção anterior do coração: corresponde ao ventrículo direito
• Parte posterior do coração, superiormente: átrio esquedo
• Parte posterior do coração, inferiormente: ventrículo esquedo
• Hilo pulmonar direito (mais anteriormente e mais inferiormente)
• Hilo pulmonar esquerdo (maior posteriormente)
• Aórta

Question 39

Aspectos analisados no diafragma (D):

Answer 39

• Possui formato convexo, sendo o hemidiafragma direito 2 a 3 cm mais alto que o hemidiafragma esquerdo.
• Forma um ângulo agudo com a parede torácica.
• Em perfil: hemicúpula diafrágmatoca direita é mais alta e pode ser vista em toda a sua extensão. A hemicúpula diafragmática esquerda é mais baixa e não pode ser vita em sua porção anterior, pois está junto do coração e possui uma densidade muito semelhante a ele.
• Ocasionalmente, as estruturas diafragmáticas assumem morfologias diferentes. Ex: retificadas.
• Bolha gástrica: quando está presente, precisa estar, no máximo, há dois cm da hemicúpula diafragmática esquerda. Se ele estiver muito distante, significa que algo está superposto entre o estômago e o diafragma - tumor na parede do estômago - ou líquido entre o pulmão e a face diafragmática (parece que se encontra mais elevada) - derrame pleural subpulmonar.
• Observação de uma formação hipertransparente, semicircular, subdiafragmática. Indica presença de ar separando o diafragma da superfície hepática. Também observa-se uma formação radiotransparente por baixo do coração, delimitando a superfície do diafragma. Essas alterações configuram pneumoperitonêo (para identificar, pacinete deve estar e posição ortostática)

Question 40

Aspectos analisados na efusão (D - analisar as pleuras):

Answer 40

• As pleuras, geralmente, não são vistas, com exceção de reflexão ao nível das fissuras obliquas ao nível do pulmão esquerdo e da fissura horizontal no pulmão direito.
• Formação dos seios costofrênicos laterais direito e esquerdo e dos ângulos cardiofrênicos esquerdo e direito - regiões onde ocorre acúmulo preferencial de líquido, caso haja derrame pleural.
• No paciente em perfil, é possível ver os seios costofrênicos posteriores superpostos.

Question 41

Aspectos típicos de um derrame pleural na radiografia:

Answer 41

• Acúmulo de líquido nas porções mais inferiores do espaço pleura, sendo observado como uma região de opacidade homogênea que obscurece as estruturas da região (relamento = obscurêcimento).
• Quando o aspecto superior da área de derrame possui um aspecto côncavo, é mais provável que seja derrame de aspecto fluido e livre.
• Quando o paciente está em decúbito dorsal o líquido opacifica todo o hemitórax.
• Fissuras são dificilmente observadas quando está tudo normal.
• Fissura horizontal esquerda é no terço médio/ inferior
• Fissuras oblíquoas direita e esquerda são vistas junto do terço médio das hemicúpulas diafragmáticas.

Question 42

Aspectos analisados nos campos pulmonares (F):

Answer 42

• Percorrer todo o trajeto do pulmão direito e do esquerdo.
• Fazer análise comparativa entre um pulmão e outro e procurar por opacidade e estruturas arredondadas.
• Lobos superior, médio (fica superposto ao lobo inferior em PA - mais fácil de ver em perfil) e inferior do pulmão direito (ocupa os 2 terços inferiore em PA, faz superposição com os outros dois lobos)
• Lobos superior e inferior do pulmão esquerdo (ficam superpostos em PA, e um pouco superpostos em perfil.