Radiografia de tórax: técnica, anatomia e interpretação. Flashcards
Porque a radiografia de tórax é largamente utilizada?
- Alta disponibilidade.
- Baixo custo.
- Baixas doses de radiação.
- Comparações prospectivas e retrospectivas.
- Pode identificar lesões não identificadas ao exame físico.
Para quais diagnósticos a radiografia de tórax é boa?
Diagnósticos: Doenças pulmonares, pleurais, mediastinais e do arcabouço
ósseo.
Aspectos técnicos fundamentais:
1) Primeiro ponto
2) Como deve ser realizado a radiografia das incidências posteroanterio (PA) e do perfil esquedo?
1) Sempre conferir a identificação do pacientes
2) Incidências (PA e Perfil Esquerdo)
- Tórax o mais próximo do receptor.
- Distância do tubo de raio X: 1,80 m.
- Apnéia inspiratória máxima.
- Penetração.
- Posicionamento
Quais as incidências básicas do estudo radiológico do tórax?
- Posteroanterior
- Perfil esquerdo
Análise do Raio X de tórax posteroanterior:
- Lado esquerdo do raio X é o lado direito do paciente.
- Oberva-se superposição de estruturas na região do mediastino
- Nos pulmões, os lóbulos possuem áreas de superposição e áreas sem superposição.
Análise do Raio X de tórax no perfil esquedo:
- Coluna do paciente apresenta-se no lado esquerdo do raio X.
- Nesse caso, os dois pulmões estão superpostos.
- É possível verificar se as estruturas estão anteriores, médias, ou posteriores.
- Não é possível determinar se uma certa estrutura está no pulmão direito ou no pulmão esquerdo.
Qual a importância de se realizar incidência lateral e posteroanterior?
Como o RaioX não permite uma visão 3D das estruturas, a incidência posteroanterior me diz se a estrutura observada está do lado esquerdo ou do lado direito, quanto que, a incidência lateral me informa se a estrutura está mais anterior, média ou posterior.
Como avaliar a expansibilidade torácica no raio X (se o paciente fez a inspiração de maneira adequada)?
É preciso identificar os arcos costais que devem ser visualizados dessa forma:
- 6º a 7º Arcos costais anteriores até o nível do terço médio da hemicúpula diafragmática.
ou
- 9º a 10º arcos costais posteriores.
Qual a importância de se obter a radiografia com um pulmão corretamente expandido?
- Melhor transparência pulmonar
- Importante para correto dimensionamento cardíaco. Quando o pulmão não está corretamente expandido, o coração fica mias achatado.
A radiografia de tórax também pode ser feita em expiração, a pesar não ser muito habitual. Nesse caso, o que será observado em relação a radiografia feita em expiração?
- Pulmões com menores extensões e mais opacos
Quais são indicações para realização de radiografia em espiração?
- Pneumotórax: quando pequeno, pode ser difícil de ser enxergado em um pulmão com expansão.
- Suspeitas de inalação de corpos estranhos.
- DPOC
- Paralisia diafragmática
O que pode ser observado na radiografia de um pneumotórax com o pulmão em (primeiro exemplo de indicação de radiografia em inspiração do slide):
1) Expansão
2) Expiração forçada
1) Observação de uma tênue linha opaca (pleura visceral).
Externamente a tênue linha opaca, é possível observar uma área mais hipertransparente do que no restante do pulmão. Não é possível identificar estruturas opacas alongadas (vasos sanguíneos) nessa porção.
Essas alterações indicam ar no espaço pleural.
2) Ocorre um maior colapso pulmonar e um maior acúmulo de ar no espaço pleural. A área hipertransparente e sem a presença de vasos sanguíneos externa a linha opaca é mais facilmente observada.
Fica mais fácil de ser observar a linha opaca correspondente a pleura visceral.
obs: não é um exame de rotina para avaliação de pneumotórax, mas pode ser indicado, principalmente,, quando a suspeita de um pneumotórax pequeno
O que pode ser observado na radiografia de tórax um quadro de suspeita de inalação de corpos estranhos (segundo exemplo de indicação de radiografia em inspiração do slide:
1) Comparação entre pulmão em inspiração e expiração
1) Quando o corpo estranho não é radiopaco, mas há suspeita de inalação de corpo estranho, pode-se comparar os dois exames.
Na inspiração, pode-se observar pulmões mais simétricos, diferentes da expiração, em que o pulmão com o corpo estranho pode não sofres retração, diferentemente do sem corpo estranho, que sofre redução de tamanho.
Isso ocorre, pois muitos corpos estranhos possuem efeito valvular, ou seja, permitem a entrada do ar, mas dificultam a saída dele
obs: A confirmação do corpo estranho pode se dar por tomografia computadorizada ou broncoscopia.
O que pode ser observado na radiografia de um pulmão com DPOC, com o pulmão em expiração:
Ficam bastantes expandidos (hiperinsuflação) e mais transparentes que o habitual.
obs: o estudo radiológico preferencial do paciente com DPOC é a tomografia computadorizada.
Qual a diferença da hemicúpula diafragmática em RaioX em inspiração e expiração?
Elas alteram sua posição de 5 a 10 cm
- Inspiração: mais baixas
- Expiração: mais altas
obs: se não há diferença, pensa-se em uma paralisia diafragmática
Conceito de penetração no Raio X
Quantidade de RaioX ou quanta energia de fótons de RaioX que incidem sobre o paciente.
Quando se aumenta a corrente elétrica (mAs) ocorre uma produção aumentada de RaiosX.
Se eu aumento a diferença de potencial entre catodo e anodo (KV) eu gero fótons de raio x mais energéticos.
O que se tem em radiografias de tórax muito penetradas?
- Excesso de RaiosX ou de energia dos fótons de raiosX.
- Pulmões muito hipertransparentes, onde não será possível observar corretamente os vasos sanguíneos.
- Partes moles fica mais indistintas.
O que se tem em radiografias de tórax pouco penetradas?
- Quando os fótons de raio x possuem pouca energia ou a quantidade de raio x é insuficiênte.
- Pulmões opacos.
- Partes moles perdem o detalhamento.
O que se tem em radiografias de tórax com penetração adequada com incidência posteroanterior?
- Pulmões com transparência habitual
- Identificação de vasos sanguíneos (normalmente opacos e alongados, mas ocasionalmente redondos)
- Observação de diferenças de densidade entre as partes moles superpostas.
- Coluna vertebral é vista, é possível ver, parcialmente , os corpos vertebrais, mas não de forma detalhada.
- Hemicúpulas diafragmáticas bem definidas
O que se tem em radiografias de tórax com penetração adequada com inicidência lateral?
- Observa-se uma gradação de densidades na região da coluna.
- Na parte superior da coluna vertebral: colorações mais brancas, áreas mais opacas.
- Na parte inferior, cinzas mais escuros
Posição na incidência posteroanterior do RaioX:
- Observa-se a posição das extremidades mediais das clavículas em relação aos processos espinhosos das vértebras torácicas.
Artefatos de movimento:
- Interferem na definição do RaioX, borramento e mascaramento de alterações.
Centralização do raio X:
- ## Importante pegar todos os aspectos do tórax do raioX do paciente.
Porque há uma preferência pela incidência posteroanterior em detrimento da incidência anteroposterior?
- Distorções que a incidência anteroposterior causa:
1) Aumento da imagem cardíaca.
2) Horizontalização das costelas.
3) Menor transparência pulmonar.
Qual a utilizada da incidência anteroposterior?
Principalmente para pacientes em leito hospitalar com limitação para ir a sala de raio X.
É bom, por exemplo, para a identificação de cateteres venosos, identificação de tubos endotraquial, identificação incorreta de sondas do trato gastrointestinal
Quais situações são reservadas para a incidência em decúbito lateral?
- Pesquisa de derrame pleural - decúbito deve ser para o lado suspeito. Observa-se uma opacidade homogênea que acompanha a gravidade.
- Pesquisa de pneumotórax - decúbito deve ser contralateral ao lado suspeito.
Rotina de estudo radiológico (2 exemplos):
1) Utilizar letras de A até F para lembrar de tudo que deve ser estudado:
A – Airways: vias aéras
B – Bones (and soft tissue): ossos e tecidos moler
C – Cardiac silhouette (and mediastinum): silhueta cardíaca e mediastino
D – Diaphragm (and gastric bubble): diafragma e bulhas gástricas
E – Effusions (Pleura): efusões/ pleura
F – “Fields” (lung fields – campos pulmonares
2) - Partes moles
- Esqueleto torácico
- Abdome superior, cúpulas diafragmáticas e seios costofrênicos
- Mediastino
- Hilos pulmonares
- Pleura
- Pulmões
Aspectos analisados nas vias aéreas (A):
1) - Traquéia : estrutura hipertransparente, alongada, com cerca de 10 a 15 cm com largura de 1,5 a 2 cm (mais larga nos homens que nas mulheres). Termina na carina traquial, onde se originam os broquios direito e esquerdo.
- Bronquios principais direito e esquerdo: possuem características semelhantes aos da traquéia. Estruturas hipertransparentes, alongadas. O bronquio principal direito é mais curto, verticalizado e mais largo. O bronquio principal esquerdo é mais horizontalizado, alongado e fino.
obs: os demais bronquios, dificilmente, são vistos em radiografias normais. Quando são vistos, estal em corte axial como estruturas arredondadas, estruturas hipertransparentes delimitadas por um sino aro radiopaco.
Qual a principal implicação clínica nas diferenças entre os bronquios principais direitos e esquerdos?
Aspiração de corpos estranhos. A maior parte dos corpos estranhos vão se localizar no bronco principal direito. Laringe: 5%. • Traquéia: 15%. • Brônquio principal esquerdo: 30%. • Brônquio principal direito: 40%. • Brônquio lobar esquerdo: 15%. • Brônquio lobar direito: 15%. obs: exames que podem ajudar a identifica estruturas pouco radiopacas ou radiotranparentes - tomografia computadorizada, broncoscopia e raio X com incidência em PA com expiração.
Quando os brônquios mais distais passam a ser mais facilmente identificados nas radiografias de tórax?
Quando eles se tornam dilatados, ou quando as paredes ficam espessas.
Estruturas radiotransparentes arredondadas, ou alongadas, delimitada por fina estrutura raopaca.
Quando o bronquio as paredes do bronquio estão espessadas, ou pensa-se em uma infecção, ou em uma inflamação.
Aspectos analisados em ossos e tecidos moles (B) - visão posteroanterior:
- Analisar todos os ossos do arcabouço torácico: iniciando pelas costelas (identificas seguimentos anterior e posterior das costelas, as corticais - partes externas - as medulares - partes internas). Percorrer costela por costela.
- Avaliar as clavículas direita e esqueda
- Os corpos vertebrais - ocasionalmente se consegue ver algum outro aspecto anatômico.
- Avalia o que for possível da escápula: da para ver o acrômio e a articulação acrômioclavicular, o ângulo escapula inferior, o corpo da escápula.
Aspectos analisados de ossos e tecidos moles (B) - perfil:
- Identificar o esterno
- Os corpos vertebrais (pedículos, processos articulares inferiores e superiores, parte dos procesos espinhosos ocasionalmente) - estudar osso por osso, partes corticais e medulares.
- Costelas não são tão bem vistas, mas é possível estuda-las e, sempre que possível, estudar todos os arcos costais.
O que procurar quando se está analisando a parte de ossos e tecidos moles?
- Fraturas
- Lesões tumorais. Ex: lesão insuflativa.
- Quando a densidade óssea aumenta (esclerose)
- Quando a densidade óssea diminui (lesão lítica ou de reabsorção).
- Variações anatômicas são comuns. Ex: costela cervical em C7 (normalmente assintomática, mas pode gerar compressões nervosas), fusão de arcos costais, bifurcação de costela.
- Mamas: quando presentes reduzem a transparência das bases pulmonares. Em implantes de silicone, a transparência fica ainda mais reduzida - os de silicone, normalmente, são difíceis de definir na base em PA, mas em perfil é mais fácil de vê-los.
- Pacientes mastectomizados: assimetria da transparência, onde não há mama a transparência é intensificada.
- Enfisema subcutâneo
- Dispositivos implantados ou sobre a pele do paciente.
Porque deve-se ter cuidado na análise de radiografia na parte de ossos e tecidos moles de crianças?
- Pois há uma descontinuidade, pois o osso está em formação, tem-se uma área de crescimento, portanto, de cartilagem (radiotransparente) - isso não representa uma lesão.
Aspectos analisados na silhueta cardíaca e mediastino (C) - mais geral, não precisa apontar as estruturas ainda:
- É uma região bastante desafiadora, pois existem muitas estruturas com densidades semelhantes e superpostas.
- Ao nível de T5: pode-se traçar uma linha e dividir o mediastino em inferior e superior.
- Mediastino inferior é dividido em: anterior (principalmente ao coração), médio (região correspondente ao coração e entorno próximo), posterior (desde a borda posterior do coração até os corpos vertebrais).
obs: existem outras formas de dividir o mediastino inferior. - Pra cada um dos compartimentos mediastinais, há um grupo de doenças mais prováveis.
- Analisar a silhueta cardíaca e tentar descobrir se o coração possui tamanho normal ou não.
Estruturas observadas na parte de silhueta cardíaca e mediastino (C) em PA:
- Borda lateral do átrio esquerdo
- Extremidade do ventrículo esquerdo
- Parte da aorta ascendente: é possível ver de forma frequente
- Arco aórtico
- Parte do seguimento descendente da aorta
- Hilo pulmonar esquerdo
- Hilo pulmonar direito: cerca de 2,5 cm mais baixo que o esquerdo.
- Veia cava superior (formada pelas veias braquiocefálicas direita e esquerda).
- Janela aortopulmonar: entre o hilo pulmonar esquerdo e o arco aórtico - nela observa-se linfonodos, e gordura, quando está indefinida, pensa-se em linfonodomegalia.
Como descobrir se o coração possui um tamanho normal ou não no Raio X (PA):
- Traças linha transversa reta no tórax
- Traças linha transversa no coração
Quando o diâmetro cardíaco é menor que 50% do diâmetro torácico, o coração possui um tamanho normal.
Se o diâmetro cardíaco é maior que 50% que o diâmetro torácico, o coração possui diâmetro aumentado.
Estruturas observadas na parte de silhueta cardíaca e mediastino (C) em perfil:
- Porção anterior do coração: corresponde ao ventrículo direito
- Parte posterior do coração, superiormente: átrio esquedo
- Parte posterior do coração, inferiormente: ventrículo esquedo
- Hilo pulmonar direito (mais anteriormente e mais inferiormente)
- Hilo pulmonar esquerdo (maior posteriormente)
- Aórta
Aspectos analisados no diafragma (D):
- Possui formato convexo, sendo o hemidiafragma direito 2 a 3 cm mais alto que o hemidiafragma esquerdo.
- Forma um ângulo agudo com a parede torácica.
- Em perfil: hemicúpula diafrágmatoca direita é mais alta e pode ser vista em toda a sua extensão. A hemicúpula diafragmática esquerda é mais baixa e não pode ser vita em sua porção anterior, pois está junto do coração e possui uma densidade muito semelhante a ele.
- Ocasionalmente, as estruturas diafragmáticas assumem morfologias diferentes. Ex: retificadas.
- Bolha gástrica: quando está presente, precisa estar, no máximo, há dois cm da hemicúpula diafragmática esquerda. Se ele estiver muito distante, significa que algo está superposto entre o estômago e o diafragma - tumor na parede do estômago - ou líquido entre o pulmão e a face diafragmática (parece que se encontra mais elevada) - derrame pleural subpulmonar.
- Observação de uma formação hipertransparente, semicircular, subdiafragmática. Indica presença de ar separando o diafragma da superfície hepática. Também observa-se uma formação radiotransparente por baixo do coração, delimitando a superfície do diafragma. Essas alterações configuram pneumoperitonêo (para identificar, pacinete deve estar e posição ortostática)
Aspectos analisados na efusão (D - analisar as pleuras):
- As pleuras, geralmente, não são vistas, com exceção de reflexão ao nível das fissuras obliquas ao nível do pulmão esquerdo e da fissura horizontal no pulmão direito.
- Formação dos seios costofrênicos laterais direito e esquerdo e dos ângulos cardiofrênicos esquerdo e direito - regiões onde ocorre acúmulo preferencial de líquido, caso haja derrame pleural.
- No paciente em perfil, é possível ver os seios costofrênicos posteriores superpostos.
Aspectos típicos de um derrame pleural na radiografia:
- Acúmulo de líquido nas porções mais inferiores do espaço pleura, sendo observado como uma região de opacidade homogênea que obscurece as estruturas da região (relamento = obscurêcimento).
- Quando o aspecto superior da área de derrame possui um aspecto côncavo, é mais provável que seja derrame de aspecto fluido e livre.
- Quando o paciente está em decúbito dorsal o líquido opacifica todo o hemitórax.
- Fissuras são dificilmente observadas quando está tudo normal.
- Fissura horizontal esquerda é no terço médio/ inferior
- Fissuras oblíquoas direita e esquerda são vistas junto do terço médio das hemicúpulas diafragmáticas.
Aspectos analisados nos campos pulmonares (F):
- Percorrer todo o trajeto do pulmão direito e do esquerdo.
- Fazer análise comparativa entre um pulmão e outro e procurar por opacidade e estruturas arredondadas.
- Lobos superior, médio (fica superposto ao lobo inferior em PA - mais fácil de ver em perfil) e inferior do pulmão direito (ocupa os 2 terços inferiore em PA, faz superposição com os outros dois lobos)
- Lobos superior e inferior do pulmão esquerdo (ficam superpostos em PA, e um pouco superpostos em perfil.
