Questões Vol 5 - Doenças benignas e Malignas do Colo, do Corpo do Útero, da Vúlva e da Vagina Flashcards
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO – SP 1 – O aspecto colposcópico epitélio acetobranco resulta de: a) Diferenciação das células glandulares por ação viral. b) Proliferação celular por metaplasia ou por ação viral. c) Maturação típica de camadas parabasais e basais. d) Hiperplasia glandular típica da junção escamocolunar. e) Estímulo viral sobre a derme do epitélio glandular.
O epitélio acetobranco é uma área espessa do epitélio do colo uterino que se torna esbranquiçada após a aplicação de ácido acético. Isto é resultado da coagulação das proteínas citoplasmáticas do epitélio alterado, que pode ocorrer devido à ação viral ou a proliferação celular por metaplasia e demonstram imaturidade celular. Não tem relação com células glandulares ou mesmo com a camada parabasal. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA FACULDADE DE MEDICINA DE RP DA USP – SP 2 – Você é o médico de família de uma unidade de saúde e atende uma adolescente de 11 anos que teve a menarca há 2 meses. A mesma não apresenta doenças e nem vícios. Os exames físicos geral e segmentar estão normais. A adolescente te pede orientações sobre a vacina contra o HPV. Qual alternativa apresenta a melhor orientação sobre a vacina contra HPV administrada pelo Ministério da Saúde Brasileiro? a) A vacina utilizada é a equivalente e, na rede pública de saúde, será administrada com intervalo de 0, 2 e 6 meses. b) A vacina utilizada é a bivalente e, na rede pública de saúde, será administrada com intervalo de 0, 6 e 5 anos. c) A vacina contra HPV está associada a uma redução de mais de 90% na mortalidade por câncer de colo uterino. d) A presença de lesão por HPV não é uma contraindicação à administração da vacina contra HPV.
Desde o ano de 2014, a vacina contra o HPV passou a ser disponibilizada pelo Ministério da Saúde para meninas entre 9 e 13 anos. A vacina usada é a vacina quadrivalente, contra o HPV 6, 11, 16 e 18. Quando a vacina foi introduzida, a recomendação era de que seriam feitas 3 doses (esquema 0, 6 e 60 meses). Porém, desde o início de 2016 esta recomendação foi modificada e o Ministério vem recomendando que sejam feitas apenas 2 doses (esquema 0 e 6 meses). A vacina também é disponibilizada para as meninas e mulheres infectadas pelo HIV, mas neste caso a faixa etária contemplada vai até 26 anos e são recomendadas 3 doses. O grande objetivo da vacina é a redução no número de casos de câncer relacionados ao HPV. Um estudo feito no Brasil em 2007 estima que a vacinação de 70% das meninas contra o HPV antes dos 12 anos, combinado com ao menos três Papanicolau em mulheres de 35 a 45 anos, preveniria 100.000 novos casos de câncer invasor, reduzindo o risco de câncer na vida das mulheres em 61%. A vacina não deve ser administrada em gestantes e em pacientes com hipersensibilidade conhecida à vacina. Por fim, a presença de lesões condilomatosas não impõe qualquer restrição. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP 3 – Paciente de 61 anos, com menopausa aos 52, foi diagnosticada com câncer do endométrio e submetida a tratamento cirúrgico. O exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma endometrioide do tipo G1. Diante desse diagnóstico, assinale a alternativa CORRETA: a) Trata-se de tumor de prognóstico muito ruim e a paciente deve, obrigatoriamente, fazer quimioterapia e radioterapia complementar. b) Trata-se de tumor com prognóstico melhor que o de células claras. c) O prognóstico é semelhante ao carcinoma escamoso. d) É o tumor típico de mulheres na pré-menopausa e seu achado nesta faixa etária piora o prognóstico. e) Como é do tipo G1, o crescimento sólido é de mais de 50%.
A questão descreve uma paciente de 61 anos, com menopausa aos 52 anos, e que apresenta o diagnóstico de adenocarcinoma endometrioide grau 1. Vamos analisar as afirmativas: Letra A: errada. De acordo com a classificação por graus histológicos do câncer de endométrio, o grau 1 é considerado bem diferenciado e de melhor prognóstico em comparação com os graus 2 e 3. Letra B: certa. O adenocarcinoma endometrioide é o mais comum e de melhor prognóstico. Já o carcinoma de células claras é bastante agressivo, apresentando prognóstico reservado. Letra C: errada. Da mesma forma que na afirmativa anterior, o prognóstico do adenocarcinoma endometrioide é melhor do que o carcinoma escamoso. Letra D: errada. O tumor endometrioide (Tipo I) acomete mulheres mais jovens, na perimenopausa, com história de exposição estrogênica sem a oposição da progesterona. A paciente está na faixa etária comum de surgimento desse câncer, o que não piora o seu prognóstico. Letra E: errada. O subtipo G1 apresenta padrão de crescimento de células indiferenciadas ≤ 5%. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP 4 – Na epidemiologia do câncer do endométrio, são considerados fatores de risco as seguintes situações: a) Nuliparidade, obesidade, diabetes e hipertensão arterial. b) Tabagismo, início precoce de atividade sexual e hipertensão arterial. c) Início precoce de atividade sexual, multiparidade e baixo padrão socioeconômico. d) Multiparidade, tabagismo, diabetes e uso de antibióticos. e) Uso de anticoncepcionais hormonais, nuliparidade e promiscuidade sexual.
Os principais fatores de risco para o câncer de endométrio são: raça branca, idade (pico de incidência entre a quinta e a sexta década de vida), antecedentes familiares, alto nível socioeconômico, nuliparidade, menarca precoce, menopausa tardia, obesidade, diabetes mellitus, estrogenoterapia sem oposição, tratamento com tamoxifeno, hiperplasia endometrial atípica, infertilidade, ciclos anovulatórios e síndrome de câncer colorretal hereditário sem polipose. A hipertensão arterial era considerada um fator de risco, mas muitos autores consideram que ela é um fator de confusão com o diabetes e a obesidade, não possuindo risco isoladamente. O tabagismo e o uso de anticoncepcionais são fatores de proteção para o câncer de endométrio, enquanto o início precoce da atividade sexual, o uso de antibióticos e a promiscuidade sexual não interferem neste tipo de câncer. Apesar da polêmica em relação a hipertensão arterial como fator de risco para o câncer de endométrio, a letra A é a melhor opção de resposta. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ 5 – Mulher com 25 anos, gesta 0, foi diagnosticada com câncer invasor de colo uterino Estádio Ia1 sem invasão vascular. O tratamento indicado é: a) Cirurgia de Wertheim-Meigs. b) Histerectomia tipo I com dissecção de linfonodos pélvicos. c) Histerectomia tipo II. d) Conização.
Questão simples. Temos uma paciente jovem com câncer microinvasor de colo de útero (Ia1) sem invasão vascular e que ainda não gestou. Desta forma, precisamos de uma conduta conservadora como a conização para manter a possibilidade de reprodução da paciente. A histerectomia do tipo I estaria indicada para pacientes sem desejo reprodutivo ou caso houvesse invasão do espaço vascular linfático; a histerectomia tipo II é indicada para o estadiamento Ia2 e a cirurgia de Wertheim-Meigs está indicada para o estadiamento Ib e IIa. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO – RJ 6 – Mulher de 45 anos apresenta quadro de hemorragia uterina anormal. Exame físico: normal, somente evidenciando sangramento fluindo do colo uterino. Foi solicitado ultrassonografia que visualizou endométrio espessado de 14 mm. Após histeroscopia com biópsia, foi diagnosticado hiperplasia adenomatosa sem atipia. O tratamento mais adequado é: a) Estrogênios conjugados equinos. b) Dispositivo intrauterino com levonorgestrel. c) Dispositivo intrauterino com cobre. d) Estrogênios naturais (17-beta estradiol).
Uma paciente de 45 anos, com quadro de sangramento uterino anormal, apresenta endométrio espessado na ultrassonografia e o histopatológico após biópsia dirigida foi de hiperplasia adenomatosa sem atipia. Sabemos que nestes casos a presença de câncer é baixa, em torno de 1%. Portanto, admite-se o uso de progestógenos para controle do crescimento endometrial e sangramento uterino anormal, a partir da decidualização do endométrio. Vale lembrar que a fisiopatologia desta hiperplasia está relacionada com os níveis de estrogênios constantes, sem oposição da progesterona, comumente relacionada a ciclos anovulatórios. E por fim, o DIU de cobre não faz parte do tratamento da hiperplasia endometrial. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO – RJ 7 – Paciente de 25 anos comparece à consulta com resultado de preventivo evidenciando metaplasia escamosa. A conduta adotada é: a) Conização clássica. b) Colposcopia e biópsia. c) Cirurgia de alta frequência. d) Acompanhamento citológico de rotina.
A metaplasia escamosa é um processo fisiológico de transformação do epitélio colunar em escamoso, que origina uma “nova junção escamocolunar” (JEC). Nesse processo, a nova JEC “desloca” a JEC primitiva para dentro do canal endocervical, resultando na exteriorização dessa nova JEC. Como a metaplasia escamosa é um processo fisiológico e comum em mulheres no menacme, a sua presença em um esfregaço de papanicolau ou no laudo de biópsia do colo uterino não indica nenhum tipo de tratamento ou de cuidado especial. A paciente deve fazer o acompanhamento citológico de rotina. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO ANTÔNIO PEDRO – RJ 8 – Paciente queixa-se de prurido vulvar iniciado há cinco anos. Ao exame, observa-se mancha hipocrômica extensa acometendo face interna dos lábios maiores e apagamento dos lábios menores, com lesão ulcerada próxima ao clitóris. A hipótese diagnóstica e conduta imediata são: a) Sífilis / Administrar penicilina benzatina. b) Herpes genital / Aplicar aciclovir. c) Câncer de vulva / Realizar biópsia da lesão. d) Donovanose / Prescrever vibramicina. e) Doença de Behçet / Tratar com corticoide.
Apesar do enunciado não informar a idade da paciente, o quadro clínico apresentado no enunciado é sugestivo de câncer de vulva. Este tipo de câncer tem como queixa mais comum o prurido vulvar, presente em cerca de 70% dos casos, e pode se apresentar de formas bastante variadas, desde lesões em forma de placas brancas a lesões hipertróficas que podem causar retração do introito vaginal. As localizações mais comuns são os lábios menores, os lábios maiores e o clitóris, áreas acometidas pelo caso clínico descrito. Para confirmar o diagnóstico, é necessária a realização de biópsia com estudo histopatológico da lesão. A resposta está na letra C. Avaliando as outras afirmativas, o cancro duro da sífilis primária é uma lesão ulcerada única e assintomática, enquanto a donovanose é caracterizada pela presença do pseudo-bubão associado a úlceras friáveis. O herpes genital consiste em lesões vesiculares que evoluem para úlceras rasas e dolorosas e a doença de Behçet é uma vasculite inflamatória rara, associada à recorrência de úlceras orais e genitais, profundas, dolorosas e recidivantes. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE FEDERAL DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO – RJ 9 – Gestante de 28 semanas de gravidez com citologia oncótica, revelando lesão intraepitelial de alto grau, está indicado (a): a) Excisão da zona de transformação. b) Curetagem endocervical. c) Interrupção da gestação. d) Conização cervical. e) Colposcopia.
As gestantes com citologia oncótica que apresentam lesão intraepitelial de alto grau (LSIL) devem ser encaminhadas à colposcopia, que pode ser realizada em qualquer época da gestação. A biópsia pode ser realizada com segurança, não havendo risco de eventos adversos sobre a gestação, existindo apenas maior probabilidade de sangramento. No entanto, estas lesões possuem mínimo risco de progressão para invasão durante a gravidez e algum potencial de regressão após o parto, o que justifica a realização de biópsia apenas se a colposcopia apresentar achados sugestivos de invasão. Caso contrário, recomenda-se uma nova citologia em 90 dias após o parto. Os procedimentos excisionais, quando realizados nesse período, aumentam risco de abortamento, parto prematuro e frequentemente apresentam complicações como sangramento excessivo, devendo ser evitados sem uma clara justificativa. Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE RIO DE JANEIRO – RJ 10 – Segundo o Ministério da Saúde, a prevenção do câncer do colo uterino envolve os seguintes cuidados e etapas: a) Coleta de material apenas da ecto e endocérvice. b) Abstinência sexual por cinco dias antes da realização da colpocitologia. c) Aplicação de ácido acético sobre a cérvice antes da coleta da colpocitologia. d) Indicação de colposcopia em todas as pacientes que apresentarem mácula rubra ao exame ginecológico.
Segundo o Ministério da Saúde, a coleta do material deve ser realizada na ectocérvice e na endocérvice, em lâmina única. A presença de células metaplásicas ou células endocervicais na amostra são representativas da Junção Escamocolunar (JEC). Para garantir boa representação celular do epitélio do colo do útero, o exame citopatológico deve conter amostra do canal cervical, preferencialmente, coletada com escova apropriada, e da ectocérvice, coletada com espátula tipo ponta longa. A resposta está na letra A. Avaliando as outras alternativas, a recomendação de abstinência sexual prévia ao exame só é justificada quando são utilizados preservativos com lubrificante ou espermicidas. Na prática, a presença de espermatozoides não compromete a avaliação microscópica. O ácido acético deve ser aplicado antes da colposcopia (e não como rotina na coleta citopatológica). A colposcopia não está indicada nas pacientes com mácula rubra, que é uma alteração benigna e fisiológica. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP 11 – O carcinoma espinocelular corresponde a menos de 20% dos carcinomas de vulva, porque o carcinoma de vulva mais prevalente é o adenocarcinoma. a) As duas assertivas estão incorretas. b) A primeira assertiva está correta e a segunda está incorreta. c) A primeira assertiva está incorreta e a segunda está correta. d) As duas assertivas estão corretas e a segunda não justifica a primeira. e) As duas assertivas estão corretas e a segunda justifica a primeira.
O carcinoma de células escamosas é o tipo histológico mais frequente do câncer de vulva, pois incide em cerca de 90% dos casos. O melanoma é o segundo tipo mais frequente, incidindo em 2 a 4% dos tumores malignos da vulva. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP 12 – A.M.B., 33 anos, nuligesta após conização por lesão escamosa de alto grau, localizada no canal endocervical. O exame histopatológico mostrou margem cirúrgica comprometida. A conduta é: a) Citologia e colposcopia. b) Curetagem do canal. c) Nova conização. d) Pan-histerectomia. e) Histeroscopia.
O caso clínico do enunciado aborda uma paciente nuligesta, jovem, com lesão intraepitelial de alto grau localizada no canal endocervical, que foi submetida à conização com margem cirúrgica comprometida. As pacientes submetidas à conização com margem comprometida têm risco significativo de doença residual. Nestes casos, está indicada nova abordagem excisional. Como a paciente é jovem e nulípara, está indicada nova conização. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO – SP 13 – Mulher de 20 anos, G1P0, 36 semanas de idade gestacional, chega à consulta do Projeto Nascer referindo aparecimento de uma lesão verrucosa crescente em região vulvar, sem tratamento pelo ginecologista da UBS. A paciente refere dificuldade de deambulação. Biópsia do local mostra células sem características de malignidade, com vacúolos citoplasmáticos perinaviculares e núcleos de grande diâmetro. Sobre a doença clínica apresentada na imagem, assinale a opção INCORRETA:
a) Existe um risco elevado de papilomatose laríngea caso a via obstétrica seja a vaginal, devido ao tamanho e à carga viral da lesão.
b) O tratamento com imiquimode poderia ser uma ótima opção para essa paciente, com potencial regressão da lesão e possibilidade da via obstétrica.
c) A cesariana seria a melhor opção para essa paciente, pois não haveria tempo de regressão após tratamento cirúrgico com exérese da lesão.
d) A doença apresenta mais de 120 sorotipos, sendo 40 deles voltados para a região genital. O subtipo apresentado poderia ser o tipo 6 e 11.
e) A eletrocauterização não é tratamento indicado durante a gestação.
A questão deseja saber qual é a alternativa INCORRETA em relação a uma grávida de 20 anos, primigesta, com 36 semanas de idade gestacional e uma lesão verrucosa crescente em região vulvar, a qual corresponde a uma condilomatose vulvar volumosa, sem tratamento. Vamos analisar cada uma das alternativas para chegar à questão.
Letra A: correta, pois o parto vaginal, no caso apresentado, aumenta significativamente a possibilidade da transmissão vertical durante a passagem do canal de parto e pode ocasionar a papilomatose juvenil recorrente (papilomatose laríngea).
Letra B: incorreta, pois na gestação empregamos o ácido tricloroacético ou a retirada das lesões com eletrocautério ou bisturi a frio. O imiquimode não é utilizado na gravidez devido ao desconhecimento de sua segurança na gestação.
Letra C: correta, pois a cesariana estaria indicada neste caso, pois estamos diante de condilomas gigantes que obstruem o canal de parto. No entanto, cabe reforçar que a cesariana pode não ser totalmente protetora, pois o vírus pode ser encontrado no líquido amniótico, na secreção da nasofaringe ou no lavado gástrico de recém-nascidos que nasceram de parto cesáreo com bolsa íntegra. Já foram identificadas partículas de DNA viral em cordão umbilical e placenta.
Letra D: correta, pois existem mais de 100 subtipos descritos de HPV, mas os mais relacionados com o condiloma vulvar são o 6 e o 11.
Letra E: incorreta, pois a eletrocauterização é um dos tratamentos indicados durante a gestação, sobretudo nos casos de lesões vegetantes e múltiplas, como a encontrada na paciente em questão. Perceba, portanto, que as letras B e E são INCORRETAS. Dessa forma, a questão abriu precedente para ANULAÇÃO, mas, lamentavelmente, os recursos foram indeferidos.
O gabarito final da banca pós-recurso permaneceu a letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP 15 – Mulher, 45 anos, vem para consulta de rotina após a realização de uma histerectomia total abdominal por miomatose uterina e questiona ao seu médico como seria o seu seguimento com o papanicolau, já que nunca apresentou alterações nesse exame. Assinale a alternativa CORRETA sobre o acompanhamento desta paciente: a) Não há mais a necessidade do rastreio. b) O papanicolau deve ser realizado anualmente. c) O papanicolau pode ser realizado a cada 3 anos. d) É obrigatória a realização de colposcopia após a cirurgia e, sendo esta normal, a triagem com papanicolau pode ser abandonada. e) Devem ser realizados colposcopia e papanicolau anualmente.
Questão simples! Segundo as recomendações do Ministério da Saúde, as mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que apresentem exames anteriores normais. Como a paciente foi submetida a histerectomia por miomatose uterina, que é uma doença benigna, ela já pode parar o rastreamento para o câncer de colo de útero. Vale ressaltar que esta recomendação é apenas para a histerectomia total, já que na subtotal o colo uterino é preservado e, portanto, passível de apresentar lesões malignas. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP 14 – Mulher, 60 anos, tabagista, obesa e diabética, procurou serviço médico devido a quadro de sangramento vaginal pós-menopausa, motivo pelo qual foi realizada histeroscopia diagnóstica com biópsia de endométrio. O resultado desta foi adenocarcinoma do tipo endometrioide. Sobre o caso acima, assinale a alternativa CORRETA: a) O tipo de câncer diagnosticado é forma rara, sendo a mais prevalente em endométrio o adenocarcinoma de células claras. b) Uma característica marcante do tumor endometrioide é a presença da expressão de grande quantidade de p53. c) São fatores de risco clássicos para o câncer citado: o tabagismo, a obesidade e o diabetes. d) O uso do marcador CA-125 pode ser utilizado para avaliação da extensão desse tumor. e) Menos de 70% das mulheres apresentam como manifestação inicial do câncer de endométrio o sangramento pós-menopausa e/ou a presença de corrimento purulento.
Vamos analisar as afirmativas sobre o câncer de endométrio. Letra A: incorreta. O adenocarcinoma endometrioide é o mais comum, presente em torno de 80% dos casos. Os tumores de células claras são mais agressivos e presentes em mulheres mais idosas. Letra B: incorreta. A expressão do gene p53 está relacionada com os tumores de endométrio do tipo II, que não tem relação com hiperestrogenismo. Este tipo de câncer é mais comum em endométrios atróficos de pacientes mais velhas e magras. Letra C: incorreta. Pegadinha clássica! Apesar de o diabetes e a obesidade serem fatores de risco, o tabagismo é um fator de proteção para o câncer de endométrio, devido ao seu efeito antiestrogênico. Letra D: correta. O CA-125 apresenta correlação positiva com a doença em estádio avançado e doença linfonodal. Letra E: incorreta. Cerca de 90% das pacientes com câncer de endométrio apresentam corrimento vaginal ou sangramento vaginal anormal. Resposta: letra D.
