Questões Vol 2 - SUA, Endometriose, Miomatose, Adenomiose, Pólipos, Infertilidade Flashcards
1 – Paciente com 37 anos, G1P1A0 (1PN), IMC= 31,0 kg/m². Refere estar com sangramento uterino anormal há 8 meses e piora há 3 meses com sangramento excessivo. Exames complementares. Hb: 9,2 g/dl; USTV: útero AVF, centrado, textura miometrial heterogênea, com volume total de 130 cm³, presença de lesão nodular de 4 cm no maior diâmetro conforme fotografia. Qual o diagnóstico mais provável e a melhor conduta para este caso?
a) Leiomioma intramural e acetato de medroxiprogesterona injetável.
b) Leiomioma submucoso e miomectomia histeroscópica.
c) Leiomioma intramural e miomectomia laparoscópica.
d) Leiomioma submucoso e acetato de medroxiprogesterona injetável.
A questão retrata uma paciente com Sangramento Uterino Anormal (SUA) que vem apresentando piora nos últimos 3 meses, inclusive resultando em anemia. A descrição da ultrassonografia no enunciado relata uma lesão nodular de 4 cm, com aumento do volume uterino e textura heterogênea. A imagem anexada na questão não apresenta boa resolução, mas nota-se a lesão nodular próxima ao endométrio, hiperecogênica, sugestiva de mioma submucoso. Além disso, este tipo de mioma é o que está mais associado ao SUA. A melhor conduta nesses casos é a miomectomia histeroscópica, que permite a retirada do mioma sem atravessar a parede uterina. O tratamento clínico com medroxiprogesterona não seria capaz de resolver o sangramento desta paciente.
Resposta: letra B.
2 – Adolescente, 12 anos, procurou consulta médica por estar menstruando a cada 40 a 50 dias, com fluxo de duração de 9 dias. Nos 4 primeiros dias elimina coágulos e necessita de 9 absorventes por dia. Antecedente pessoal: menarca há 15 meses. Nega atividade sexual. Exame físico: descorada 2+/4+, hímen íntegro, com saída de coágulos ao esforço (tosse). O diagnóstico é: a) Doença de von Willebrand. b) Sangramento uterino disfuncional. c) Púrpura trombocitopênica idiopática. d) Pólipo endometrial.
A imaturidade do eixo hipotálamo-hipófise-ovário é a causa mais comum de sangramento uterino logo após a menarca. Não há uma causa orgânica que leve ao sangramento e sim a anovulação. Portanto, o diagnóstico para o caso é de sangramento uterino disfuncional. Nessa faixa etária, as coagulopatias, dentre elas a doença de von Willebrand e a púrpura trombocitopênica idiopática, também podem causar sangramento anormal, mas são causas menos comuns. O pólipo endometrial não é uma causa de sangramento uterino nessa faixa etária. Resposta: letra B.
3 – Paciente de 64 anos refere sangramento genital de pequena monta por quatro dias, sem outras queixas. Sua menopausa foi aos 49 anos e não faz uso de terapia hormonal. O exame ginecológico foi normal. A ultrassonografia transvaginal revelou útero com 51 cc e eco endometrial de 6 mm. Assinale a alternativa que apresenta a conduta a ser seguida: a) Histerectomia total com anexectomia bilateral. b) Medicar com estrogênio e aguardar resultado. c) Solicitar histeroscopia ambulatorial. d) Realizar curetagem uterina de prova. e) Expectante.
O sangramento na pós-menopausa deve sempre ser valorizado e investigado. O enunciado da questão já nos fornece a investigação inicial com a ultrassonografia transvaginal, demonstrando um endométrio de 6 cm. A espessura endometrial na pós-menopausa em pacientes sem terapia hormonal é controversa na literatura, em torno 4 a 5 mm, mas o valor colocado no enunciado não deixa dúvidas que ele está espessado. Devemos investigar esse endométrio para saber a causa do espessamento e excluir câncer de endométrio, não sendo possível a conduta expectante. O padrão-ouro para a investigação é a histeroscopia ambulatorial, onde é possível olhar a cavidade endometrial e biopsiar áreas suspeitas. A curetagem é uma outra forma de avaliação histopatológica do endométrio, no entanto não permite a biópsia dirigida e é inferior à histeroscopia. Não devemos indicar imediatamente a histerectomia sem saber a causa deste sangramento e não devemos medicar a paciente com estrogênio, pois o mesmo está implicado na gênese das hiperplasias de endométrio. Resposta: letra C.
4 – Paciente de 34 anos, nuligesta, refere dor pélvica. Durante a anamnese relata queixa de dismenorreia, dispareunia e disquezia menstrual. Ao toque vaginal e retal nota-se um nódulo vaginal de aproximadamente 3 cm, doloroso e fixo. Ressonância magnética sugere a presença de endometriose intestinal no local mais comumente encontrado, que é o: a) Íleo. b) Apêndice. c) Retossigmoide. d) Cólon ascendente.
O envolvimento retovaginal ou intestinal ocorre em 5-12% dos casos de endometriose, sendo o retossigmoide o sítio mais comum de endometriose intestinal, tipicamente coexistindo com a doença em outros focos. Mulheres com endometriose intestinal podem apresentar os sintomas característicos de endometriose (dismenorreia, dispareunia e infertilidade) associados a sintomas gastrointestinais, como diarreia, constipação e disquezia menstrual. O tratamento inicial é clínico, com anticoncepcionais orais combinados ou progestógenos contínuos, mas muitas pacientes irão precisar de cirurgia para ressecção da doença. Resposta: letra C.
5 – Paciente de 70 anos, menopausada, sem terapia hormonal, refere queixa de sangramento uterino anormal. A ultrassonografia evidenciou útero anteversofletido de dimensões reduzidas e endométrio de 4 mm de espessura com lâmina líquida em seu interior. O diagnóstico mais provável dessa paciente é: a) Pólipo endometrial. b) Atrofia endometrial. c) Mioma submucoso. d) Endometrite crônica.
A causa mais comum de sangramento na pós-menopausa sem terapia de reposição hormonal é a atrofia endometrial, responsável por 30% dos casos. Além disso, a paciente em questão apresenta ultrassonografia cuja espessura do endométrio encontrava-se em 4 mm. Apesar da controvérsia do valor normal da espessura endometrial em pacientes sem terapia hormonal, o valor relatado de 4 mm não sugere espessamento do endométrio, reforça nossa hipótese de atrofia endometrial e exclui o pólipo endometrial. As outras opções não causam sangramento na pós-menopausa. Resposta: letra B.
6 – I. H., 48 anos, foi encaminhada para o Pronto- -Socorro de Ginecologia e Obstetrícia (PSGO) do Hospital Universitário (HU) pela médica da Unidade de Saúde da Família, devido à menorragia. No PSGO, foram prescritos anti-inflamatório não hormonal, de 12/12 horas, e ácido tranexâmico, 2 comprimidos de 8/8 horas, com melhora do sangramento. Após esse procedimento, a paciente foi encaminhada ao ambulatório. Na consulta ambulatorial, queixou-se de que os ciclos estão irregulares há 4 meses, com hipermenorragia, dismenorreia, dor pélvica em peso nos últimos meses, dispareunia de profundidade, alteração do humor, fogachos, diminuição da libido e insônia. O índice de Kupperman e Blatt resultou em 28. Esqueceu-se de trazer o ultrassom realizado no PSGO. Negou doenças prévias. Na primeira gestação, fez 4 consultas de pré-natal. O RN, do sexo feminino, pesou 2.900 g. Menarca aos 12 anos, ciclos 04/30 dias. DUM: 30/11/2015. Coitarca: 23 anos. Gesta II, parto cesárea aos 32 anos, abortamento aos 34 (fez curetagem). Método anticoncepcional: não faz uso de nenhum. O exame físico geral estava normal. Cor parda. IMC = 28. Exame especular: vagina rósea, rugosa, conteúdo fisiológico, colo com orifício externo circular, epitelizado. Toque vaginal indicou temperatura normal; colo cartilaginoso e indolor à mobilização; aumento de duas vezes o volume uterino, sendo o útero com superfície irregular, pouco doloroso à mobilização, com anexos normais. De acordo com a história e o exame físico, as hipóteses diagnósticas mais prováveis são: a) Hiperplasia endometrial, síndrome do climatério leve. b) Adenomiose, mioma uterino, síndrome do climatério moderada. c) Carcinoma de endométrio, hemorragia uterina disfuncional, síndrome do climatério acentuada. d) Mioma uterino, ameaça de abortamento. e) Mio-hiperplasia, hemorragia uterina disfuncional, síndrome do climatério leve.
Temos uma paciente de 48 anos com sangramento uterino anormal, apresentando sangramento irregular e hipermenorreia. Nesta idade, nossa primeira hipótese para sangramento uterino anormal deve ser síndrome climatérica, visto que grande parte das mulheres apresenta alteração do ciclo menstrual na perimenopausa. A letra D já está excluída por não considerar esta hipótese. A paciente também tem dismenorreia, dor pélvica e aumento do volume uterino. Estes sintomas podem estar presentes tanto na miomatose uterina quanto na adenomiose, o que torna a letra B correta. O útero irregular fala a favor de miomatose uterina, mas a história de cesariana é um fator de risco para adenomiose e a dismenorreia é bem mais frequente nesta última situação. O que irá diferenciar as duas situações será a ultrassonografia, mas a questão quer saber apenas as hipóteses diagnósticas. A hiperplasia endometrial e o câncer de endométrio não cursam com os sintomas álgicos referidos pela paciente e o sangramento uterino disfuncional é um diagnóstico de exclusão, quando não é possível identificar uma causa para o sangramento anormal. Resposta: letra B.
7 – Casal jovem. Ela com 26 anos e ele com 27 anos, procuram o médico com desejo de gravidez. Referem que há um ano ela parou de usar método contraceptivo e têm vida sexual normal, mas não conseguiram engravidar. Ela tem ciclos regulares de 28 dias, com duração e fluxo normais. Nega antecedentes cirúrgicirúrgicos, ginecológicos e obstétricos. Ele não apresenta nenhum antecedente cirúrgico, nenhuma doença ou uso de medicações. Refere que engravidou uma namorada há 5 anos que provocou um abortamento. Assinale a CORRETA: a) O homem não precisa fazer nenhum exame, pois não é infértil. b) Para confirmar se ela tem ciclos ovulatórios solicitaríamos uma dosagem da progesterona na 1ª fase do ciclo menstrual. c) Na propedêutica básica desse casal, deve-se solicitar provas de função tubária, avaliação da função ovariana, avaliação uterina e avaliação do fator masculino. d) Esse casal não é considerado infértil porque tem apenas um ano de atividade sexual sem método contraceptivo.
Temos um casal jovem que tenta engravidar há um ano. Na anamnese não há nenhum fator que indique a causa da infertilidade e a investigação do casal deve ser iniciada avaliando fator masculino, função tubária, fator ovulatório e fator uterino. A resposta está na letra C. O fato de o marido ter uma gestação em relacionamento anterior não exclui a necessidade de investigação, já que uma patologia pode ter surgido neste intervalo. Os ciclos menstruais regulares sugerem que eles são ovulatórios, mas caso haja interesse em confirmar a ovulação, devemos solicitar a progesterona na 2ª fase e não na 1ª. Por fim, a definição de infertilidade é a ausência de gravidez após um ano de atividade sexual regular (2 a 4x por semana), sem proteção contraceptiva. Resposta: letra C.
8 – Se uma mulher tiver interesse em inferir sua reserva ovariana, qual o exame que deverá ser solicitado? a) Estrógenos, no meio do ciclo. b) Androgênios, na fase progestacional. c) LH, no meio do ciclo. d) FSH, no início do ciclo. e) Progesterona, na segunda fase.
Questão objetiva. A reserva ovariana corresponde ao número de folículos primordiais que a paciente possui e esse número declina com o avançar da idade. A medida do FSH basal na paciente, entre o terceiro e quinto dia do ciclo menstrual, é correspondente com sua reserva ovariana. Valores menores que 10 mUI/ml são bons preditores da reserva, enquanto maiores que 15 mUI/ml estão relacionados com baixa reserva ovariana. Outra forma de avaliação seria o estradiol no início do ciclo e não no meio, como colocado na letra A. Níveis de estrogênio basal maiores que 75 pg/ml estão associados a um pior prognóstico, enquanto os androgênios, o LH e a progesterona não avaliam a reserva ovariana. Resposta: letra D.
9 – Paciente de 30 anos queixa-se de aumento do fluxo menstrual, com sangramento intenso que dura 7 dias, com eliminação de coágulos e cólicas importantes. Essa queixa tem cerca de um ano de duração. Refere ter engravidado uma vez, tendo parto normal, sem intercorrências, há 3 anos. Usa preservativo como método contraceptivo. Ao exame físico, observa-se colo normal, com moderada quantidade de sangue coletado na vagina. O toque bimanual mostra útero aumentado a 10 cm da sínfise púbica, superfície irregular, móvel, discretamente doloroso à palpação. Pensando nas causas de sangramento uterino anormal, a primeira hipótese diagnóstica deve ser de: a) Mioma uterino subseroso. b) Mioma uterino intramural. c) Pólipo endocervical. d) Endometriose pélvica. e) Sarcoma uterino.
Uma paciente de 30 anos apresenta aumento de fluxo menstrual importante há 1 ano e um útero aumentado de tamanho, de superfície irregular. A primeira hipótese diagnóstica para o caso é de miomatose uterina do tipo intramural, que está associada ao aumento de volume uterino e sangramento uterino anormal. O mioma subseroso, apesar de também aumentar o volume do útero, não está associado a sangramento anormal por ter sua massa exterior ao órgão, sem modificar o endométrio. O pólipo endocervical é uma causa de sangramento anormal mas sem aumentar o tamanho do útero, enquanto a endometriose não causa sangramento uterino anormal. Pensaríamos em sarcoma em um útero com crescimento rápido na pós-menopausa, diferente do que foi colocado. Resposta: letra B.
10 – A endometriose é uma doença inflamatória crônica; seus sintomas são variáveis e dependem, em parte, da localização da doença. As queixas mais comuns são representadas pela dor pélvica crônica, especialmente dismenorreia e dispareunia, bem como infertilidade. Dessa maneira, o estabelecimento precoce do diagnóstico correto da endometriose e o início do tratamento medicamentoso mais adequado da doença em questão perfazem medidas imprescindíveis para a melhora da queixa álgica da paciente. De acordo com o tema abordado, assinale a afirmativa CORRETA: a) O endometrioma perfaz uma das mais comuns lesões endometrióticas de ocorrência localizada. Na literatura, existe consenso de que o emprego isolado da terapia medicamentosa é o tratamento da escolha. b) As terapias hormonais, atualmente disponíveis, possuem a propriedade de erradicar as lesões endometrióticas, promovendo atrofia dos focos de endometriose e reduzindo a recorrência da sintomatologia dolorosa. c) Tanto o uso da terapia com o análogo do GnRH isolado quanto associado à terapia add-back permitem o tratamento de mulheres que apresentam recorrência da endometriose com melhora nos sintomas dolorosos e qualidade de vida. d) Nas pacientes que apresentam recorrência dos sintomas dolorosos relacionados à endometriose após cirurgia, surge a possibilidade de utilização dos análogos do GnRH (a-GnRH) que determinam um ambiente de hiperandrogenismo. Todavia, seu emprego deve-se fazer por período limitado a 12 meses, sob pena de eventos adversos, tais como osteoporose.
Questão sobre endometriose. Vamos analisar as alternativas: Letra A: incorreta. Os ovários são o sítio mais comum de envolvimento da endometriose. No entanto, o tratamento clínico isolado tem papel limitado no manejo dos endometriomas, sendo normalmente necessária a cirurgia. Letra B: incorreta. As terapias hormonais têm como objetivo inibir a produção de estrogênio, diminuindo os sintomas e diminuindo a progressão da doença, mas são incapazes de erradicar a doença. Letra C: correta. O análogo do GnRH cria um efeito de pseudomenopausa, controlando os sintomas das pacientes. Já uso da terapia add-back é indicado para diminuir os efeitos colaterais nos análogos de GnRH, como os fogachos. Letra D: incorreta. O análogo do GnRH determina um ambiente de hipoestrogenismo e não hiperandrogenismo. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SP 11 – Sobre a endometriose, assinale a alternativa INCORRETA: a) O risco de endometriose é, aproximadamente, sete vezes maior quando há um parente em primeiro grau afetado por endometriose. b) A endometriose ovariana pode ser causada por menstruação retrógrada ou por fluxo linfático do útero para o ovário. c) Embora a menstruação retrógrada pareça ser um evento comum, nem todas aquelas com menstruação retrógrada desenvolvem endometriose. d) A endometriose pode causar infertilidade. e) O CA-125 é o exame “padrão-ouro” para o diagnóstico de endometriose.
A questão pergunta qual é a afirmativa incorreta sobre endometriose. Letra A: correta. A história familiar, principalmente de parentes de primeiro grau, é fator de risco importante para endometriose. Outros fatores de risco são: menarca precoce, ciclos menstruais curtos, malformações uterinas, baixo IMC, estenose iatrogênica do colo uterino e consumo excessivo de cafeína e álcool. Letra B: correta. A teoria de Sampson, descrita em 1927, diz que a menstruação retrógrada promove a disseminação das células endometriais no peritônio. Outras teorias são: a da metaplasia celômica (as células mesoteliais que estariam no peritônio poderiam sofrer processo de transformação em células endometriais); a da indução; a iatrogênica e a da disseminação linfática (células endometriais por meio dos vasos linfáticos se distribuiriam pela pelve). Letra C: correta. A menstruação retrógrada é considerada um evento fisiológico e cerca de 90% das mulheres podem apresentá-la, porém nem todas as mulheres desenvolvem endometriose. Ela parece estar ligada a diversos outros fatores, como sistema imunológico e características celulares. Letra D: correta. A endometriose pode causar infertilidade por diversos motivos, dentre eles a distorção da anatomia dos anexos, dificultando a captação dos oócitos, interferência no desenvolvimento oocitário e na embriogênese precoce e redução da receptividade endometrial. Letra E: incorreta. O exame padrão-ouro para o diagnóstico de endometriose é a videolaparoscopia. Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL MUNICIPAL DE SÃO JOSÉ DOS CAMPOS – SP 12 – Na classificação PALM-COEIN, a causa mais comum do sangramento uterino anormal que ocorre na perimenopausa é: a) Causa não estrutural ovulatória (SUA-O). b) Causa não estrutural leiomioma (SUA-L). c) Causa estrutural malignidade (SUA-M). d) Causa estrutural endometrial (SUA-E).
A classificação PALM-COEIN foi criada pela FIGO como método mnemônico para classificar os sangramentos uterinos anormais nas mulheres na idade reprodutiva e que não estão grávidas. As patologias seguem esta ordem: pólipos; adenomiose; leiomiomas; malignidade e hiperplasia; coagulopatia; distúrbios ovulatórios; endométrio; iatrogenia; e não classificadas, formando assim a palavra PALM-COEIN. Voltando à questão, o sangramento uterino anormal da perimenopausa, também chamado de sangramento uterino disfuncional, ocorre devido aos ciclos anovulatórios que resultam em estímulo excessivo ao endométrio sem a contraposição da progesterona. Este tipo de sangramento anormal é classificado no PALM-COEIN como causa não estrutural (não relacionado a nenhuma patologia), ovulatório (SUA-O). Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL NAVAL MARCÍLIO DIAS – RJ 13 – Em relação à endometriose, é CORRETO afirmar que: a) Todas as pacientes com endometriose apresentam anormalidade ao exame clínico. b) O acometimento uretral pode causar obstrução e resultar em dor cíclica, disúria e hematúria. c) A maioria dos estudos detectou correlação entre o grau de dor pélvica e a intensidade da doença. d) Os sintomas da endometriose são restritos ao útero (dismenorreia), não havendo sintomas gastrointestinais significativos. e) Não há necessidade de confirmação histológica no diagnóstico de endometriose.
Questão com afirmativas sobre endometriose. Letra A: incorreta. A endometriose superficial pode não ser percebida no exame físico. Dependendo da localização e extensão da doença, assim como o grau de colaboração da paciente, o exame físico pode ser normal em pacientes com endometriose. Letra B: correta. Sintomas urinários como disúria e hematúria, além da dor pélvica e cíclica, são comuns em pacientes com acometimento uretral da endometriose. Letra C: incorreta. Não há associação entre a profundidade e gravidade do quadro com a intensidade da dor. Muitas pacientes com quadros gravíssimos podem ser assintomáticas, enquanto outras pacientes com doença superficial podem apresentar quadro álgico importante. Letra D: incorreta. Os sintomas da endometriose vão depender da localização do foco, portanto não estão restritos apenas ao útero. Na presença de acometimento intestinal, é possível o surgimento de sintomas como diarreia, hematoquezia e disquezia. Letra E: polêmica. Vários autores consideram que a histologia é necessária para confirmação diagnóstica de endometriose, no entanto alguns livros mencionam que apenas a visualização por laparoscopia seria suficiente, já que as lesões são bastante características. Apesar da polêmica com a letra E, a banca manteve como afirmativa verdadeira apenas a letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SECRETARIA MUNICIPAL DE ADMINISTRAÇÃO DE VOLTA REDONDA – RJ 14 – Fazem parte do quadro clínico da endometriose, EXCETO: a) Dispareunia profunda. b) Hematoquesia. c) Infertilidade. d) Massa pélvica retrouterina com fixação. e) Multiparidade.
Questão bem tranquila. O quadro clínico característico da endometriose envolve dor pélvica, dismenorreia progressiva, dispareunia profunda e infertilidade. No exame físico, normalmente não existem achados anormais, mas é comum a sensibilidade à palpação do fundo de saco posterior, dor à mobilização uterina, fixação dos anexos ou útero e nódulos palpáveis. A multiparidade não faz parte do quadro clínico da endometriose, enquanto a nuliparidade e a primiparidade tardia são fatores de risco para a doença. Resposta: letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SUL FLUMINENSE – RJ 15 – No ambulatório de ginecologia, três pacientes foram atendidas. A primeira com 45 anos, portadora de hiperplasia endometrial com eco endometrial de 20 mm e apresentava hipermenorreia e metrorragia. A segunda com 32 anos com dois miomas, ambos submucosos e de 2 cm, causando infertilidade, hipermenorreia e dismenorreia. A terceira com 40 anos com três pólipos endometriais causando dismenorreia, hipermenorreia, metrorragia e anemia. Ao final do atendimento, qual deverá ser a melhor conduta ou procedimento para todas as três? a) Ablação endometrial. b) Videolaparoscopia diagnóstica e/ou curativa. c) Curetagem uterina diagnóstica e/ou curativa. d) Histeroscopia diagnóstica e/ou curativa. e) Acompanhá-las com ultrassonografia via vaginal semestral.
A questão informa três casos clínicos: o primeiro de uma paciente com história de sangramento uterino anormal e hiperplasia de endométrio aos 45 anos; o segundo de uma paciente jovem com história de sangramento uterino anormal, dismenorreia e infertilidade com diagnóstico de miomas submucosos; e a terceira com 40 anos e diagnóstico de pólipos endometriais. Perante tais patologias endometriais e do mioma com projeção submucosa, a histeroscopia é o principal exame complementar a ser realizado, tendo como característica a possibilidade de ser diagnóstico e terapêutico. Trata-se do exame padrão-ouro por permitir a visualização direta das alterações descritas com possibilidade de realização de biópsia dirigida para análise histopatológica. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) ASSOCIAÇÃO MÉDICA DO RIO GRANDE DO SUL – RS
20 – Observe a figura abaixo que representa um útero com leiomiomas (identificados com números de 1 a 5) em diferentes localizações. O mioma que, isoladamente, está associado com maior prevalência de sangramento uterino anormal é o de número:
a) 1.
b) 2.
c) 3.
d) 4.
e) 5.
Questão simples sobre miomatose uterina. A banca deseja saber qual o mioma que, isoladamente, está associado à maior prevalência de sangramento uterino anormal. A resposta é o mioma submucoso que, na imagem da questão, está representado pela imagem identificada com o número 3. A resposta está na letra C. Este sangramento anormal parece decorrer do aumento da superfície endometrial sangrante, da compressão e congestão venosa no miométrio e endométrio e, por fim, da dificuldade do miométrio em se contrair.
Os outros números correspondem aos seguintes miomas: 1 - cervical/2 - intramural/ 4 - subseroso/5 - pediculado.
Resposta: letra C.
