Questões Vol 2 - Epidemiologia Analítica e Aplicada a clínica. Flashcards
1 – No sentido de avaliar os fatores envolvidos com a ocorrência de casos graves de dengue, foram selecionados dois estudos realizados no Brasil.
Estudo 1 - realizado em seis cidades brasileiras, localizadas nas regiões Nordeste e Centro-Oeste, durante as epidemias no período de 2009 a 2012. Neste estudo, casos de Febre Hemorrágica da Dengue (FHD), categoria considerada como forma grave da doença, foram comparados a casos que não evoluíram para FHD. A tabela A resume os principais resultados do estudo, relativos aos pacientes maiores de 15 anos de idade (adaptado de Teixeira MG et al. PLOS-NDT 2015, 9(5):e0003812). Tabela A - Razão de chances ajustada (ORaj) para a associação entre Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) e variáveis sociodemográficas e clínicas em seis cidades brasileiras, localizadas nas regiões Nordeste e Centro-Oeste do Brasil nos anos de 2009 a 2012.
Estudo 2 - Neste estudo, a unidade de análise baseou-se nos distritos em que se divide a cidade do Rio de Janeiro. Buscou-se verificar as possíveis associações entre algumas variáveis selecionadas e a incidência de dengue grave nos distritos da cidade. Tabela B - Parâmetros da análise uni e multivariada e as respectivas taxas de incidência de dengue grave no Rio de Janeiro/Brasil, em 2008. Em relação aos estudos apresentados, responda:
Cite os fatores associados de forma independente à Febre Hemorrágica da Dengue (FHD) identificados pelo estudo 1.
A questão deseja saber quais são os fatores associados de forma independente à febre hemorrágica da dengue. Atente para o fato de que fator associado pode ser tanto fator de risco, como de proteção. Ela quer o fator associado. E como podemos encontrá-lo? Simples: basta selecionarmos quais fatores não incluem o valor 1 no intervalo de confiança. Quando analisamos isso, percebemos que somente a renda familiar, a hipertensão e a alergia de contato tem associação (são fatores de risco ou de proteção, com significância estatística). Desta forma, esses fatores são o gabarito.
m2 – A Depressão Pós-Parto (DPP) pode acometer a mulher no puerpério. Nesse período, as mães encontram-se mais vulneráveis a sintomas e episódios depressivos propriamente ditos. A detecção precoce deste problema tem recebido especial atenção nos últimos anos. Em 1987, Cox e colaboradores desenvolveram a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression Scale - EPDS) para identificação da DPP neste período. No Brasil, foi realizado um estudo com o objetivo de avaliar a validade desta escala EPDS no diagnóstico de depressão puerperal nos três meses subsequentes ao parto, em uma amostra de mães da coorte de nascimentos de Pelotas, 2004*. O padrão-ouro foi a entrevista psiquiátrica padronizada semiestruturada baseada no Código Internacional de Doenças (CID-10) aplicada por psiquiatras treinados para este procedimento. A partir dos dados da tabela A , calcule sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo da Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) quando se utiliza um ponto de corte maior ou igual a 9 pontos para o diagnóstico de Depressão Pós-Parto (DPP). Tabela A Distribuição da Depressão Pós-Parto (DPP), usando a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (EPDS) com ponto de corte ≥ 9 pontos, segundo o padrão-ouro (entrevista psiquiátrica) em 378 mulheres puérperas pertencentes à coorte de nascimentos de Pelotas de 2004.
A questão deseja que o aluno calcule a sensibilidade, a especificidade e o valor preditivo positivo.
Vamos relembrar esses conceitos primeiro:
A sensibilidade é a capacidade que um teste tem de detectar os verdadeiros positivos nos indivíduos verdadeiramente doentes.
É calculada pela seguinte fórmula: S = a/(a + c). Logo: 95/(95 + 9) = 95/104 ou 91,35%.
A especificidade é a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiros negativos nos indivíduos verdadeiramente sadios.
É calculada pela seguinte fórmula: E= d/(b + d).
Portanto: 150/(150 + 124) = 150/274 ou 54,74%.
O Valor Preditivo Positivo é a proporção de indivíduos verdadeiramente positivos em relação aos diagnosticados positivos pelo teste.
É calculada pela seguinte fórmula: VPP= a(a + b).
Logo: 95/(95 + 124) = 95/219 ou 43,38%.
Dessa forma nossa resposta é: sensibilidade = 91,35%, especificidade = 54,74% e valor preditivo positivo = 43,38%.
4 – Usando a curva de ROC mostrada na figura, assinale a alternativa CORRETA: a) No eixo 3 vão os valores falso-negativos. b) No eixo 2 vão os valores da especificidade. c) O ponto 1 é a curva ROC de um exame perfeito. d) A linha 4 é a curva ROC de um exame com grande poder discriminatório. e) A linha 6 mostra a curva ROC de um exame com melhor desempenho que o da linha 5.
A curva ROC (Receiver Operator Characteristic) é a forma de representar a relação entre a sensibilidade (eixo vertical-ordenadas) e a especificidade (eixo horizontal-abscissas) de um teste diagnóstico. Para ser construída é criado um diagrama que representa a sensibilidade e a especificidade de teste. Vale ainda dizer que ela é eficaz, pois permite a comparação entre vários exames diferentes, através da análise da sensibilidade e especificidade de cada um. Para chegarmos ao ponto de maior acurácia devemos ter em mente que o teste deve possuir um maior valor de sensibilidade para um maior valor de especificidade. Analisando o gráfico, devemos avaliar qual teste possui uma maior área sob a curva e assim uma maior acurácia. Outro dado importante: quanto “mais para cima e para a esquerda”, mais perfeito é o teste, pois sua sensibilidade e especificidade aproximam-se de 100%. Agora vamos à análise das alternativas: A) Incorreta. No eixo 3 são os valores de especificidade. B) Incorreta. No eixo 2 vão os valores de sensibilidade. C) Correta. Como dito anteriormente, a sensibilidade aumenta para cima e a especificidade, para a esquerda, o ponto 1 corresponde a um exame perfeito, com 100% de especificidade e sensibilidade. D) Incorreta. Perceba que a sensibilidade e a especificidade são baixas, afinal, a área do gráfico também é pequena. E) Incorreta. O exame 5 possui a maior área sob o gráfico e assim é o melhor exame. Portanto, nosso gabarito é a letra C.
3 – A Depressão Pós-Parto (DPP) pode acometer a mulher no puerpério. Nesse período, as mães encontram-se mais vulneráveis a sintomas e episódios depressivos propriamente ditos. A detecção precoce deste problema tem recebido especial atenção nos últimos anos. Em 1987, Cox e colaboradores, desenvolveram a Escala de Depressão Pós-Parto de Edimburgo (Edinburgh Postnatal Depression Scale - EPDS), para a identificação da DPP neste período. No Brasil, foi realizado um estudo com o objetivo de avaliar a validade desta escala EPDS no diagnóstico de depressão puerperal nos três meses subsequentes ao parto, em uma amostra de mães da coorte de nascimento de Pelotas, 2004*. O padrão-ouro foi a entrevista psiquiátrica padronizada semiestruturada baseada no Código Internacional de Doenças (CID-10) aplicada por psiquiatras treinados para este procedimento. Qual o impacto sobre a sensibilidade se o ponto de corte utilizado for alterado para ≥ 5?
O que acontece com a sensibilidade de um teste quando reduzimos o seu ponto de corte para o diagnóstico de uma patologia? Vamos pensar em termos de diabetes. Se diminuirmos o ponto de corte da glicemia de jejum para 90 mg/dl, o que ocorrerá? Praticamente todos os verdadeiro-positivos serão detectados no exame. Muito provavelmente não passará nenhum paciente diabético pelo exame sem que o mesmo apresente resultado positivo. Portanto, podemos afirmar que a redução do ponto de corte de um teste gera um aumento na sensibilidade de um teste (e também uma redução da especificidade).
5 – Homocisteinemia plasmática (em micromol/L) na seguinte amostra de 30 homens com idade 51-64 anos, sorteados entre aqueles matriculados em 2015 no Ambulatório de Saúde Coletiva da UniFeSP. (valores já ordenados): 10,2 12,4 14,8 15,0 16,3 18,5 19,1 19,9 20,0 20,4 20,8 21,5 21,7 21,9 22,0 23,4 24,4 24,6 24,9 25,0 25,9 26,3 27,7 28,5 28,9 29,8 30,0 31,0 32,0 33,0 Qual o valor da mediana dessa amostra (em micromol/L)? a) 22,7. b) 21,6. c) 22,0. d) 23,4. e) 23,0.
Vamos a uma breve revisão de alguns conceitos importantes sobre o tema: Mediana: corresponde ao valor exatamente central de uma sequência numérica. Caso o total de números da sequência seja par, corresponde à média aritmética dos dois valores centrais da sequência numérica. Média: corresponde à média aritmética dos valores da sequência numérica, ou seja, ao somatório de todos os valores dividido pelo número de valores na sequência. Moda: corresponde ao valor que mais se repete em uma sequência numérica. A questão deseja saber a mediana e o total de valores é par (30). Como fazer? Devemos encontrar a média aritmética dos valores centrais (décimo quinto e décimo sexto). Sendo assim: (22 + 23,4) / 2 = 22,7. Logo, resposta correta: letra A.
6 – Um estudo recrutou 60 pessoas com certo tipo de câncer (grupo X) e 180 pessoas sem essa doença (grupo Y). Foi aplicado questionário em todas as 240 pessoas, que revelou o seguinte: no grupo X, 35% estavam expostos a um determinado fator de interesse e, no grupo Y, 40%. O valor do OR bruto foi:
a) 2,79.
b) 1,24.
c) 0,11.
d) 0,81.
e) 0,36.
O Odds Ratio (ou razão de chances ou razão dos produtos cruzados) responde a seguinte pergunta: “quantas vezes mais chances os indivíduos expostos têm de vir a desenvolver a doença em relação aos indivíduos não expostos?” É calculado pela fórmula: (axd)/(bxc). O enunciado diz que 35% dos casos haviam sofrido a exposição (0,35 x 60 = 21). Então, 21 casos sofreram a exposição. Da mesma forma, o enunciado diz que 40% dos controles (ou não doentes) sofreu a exposição (0,40 x 180 = 72). Então, 72 controles sofreram a exposição. Agora devemos montar a tabela para nos facilitar. Calculando de fato o OR temos: OR = (axd)/(bxc) = 21 x 108/39 x 72 = 0,807 = 0,81. Portanto, resposta: letra D. Doença presente Doença ausente Fator de risco 21 72 Sem fator de risco 39 108
7 – Um teste diagnóstico para uma determinada doença, com sensibilidade (S = 98%) e especificidade (E = 70%), foi aplicado em 1.000 indivíduos (doentes e não doentes) de suas populações diferentes, a primeira com alta prevalência da doença (P1 = 30%) e outra com baixa prevalência (P2 = 10%). Ao se compararem os valores preditivos obtidos nas duas populações, verificou-se que:
a) O valor preditivo positivo é igual nas duas populações.
b) O valor preditivo positivo é maior na população P1.
c) O valor preditivo negativo é maior na população P1.
d) O valor preditivo negativo é igual nas duas populações.
Os valores preditivos de um teste diagnóstico dependem, essencialmente, de três fatores: sensibilidade, especificidade e a prevalência da doença. Lembrando que tanto a sensibilidade quanto a especificidade são características do teste e não apresentarão variação mediante a prevalência. Partindo desta premissa, as relações entre as variáveis são: Quanto maior da sensibilidade, maior será o valor preditivo negativo da doença, isto é, maior será a probabilidade de um resultado negativo significar que o paciente em questão é sadio. Quanto maior a especificidade, maior será o valor preditivo positivo da doença, isto é, maior será a probabilidade de um resultado positivo significar que o paciente é portador da doença em análise. Por último, quanto maior a prevalência da doença, maior será o valor preditivo positivo e menor será o valor preditivo negativo, o que significa, por outro lado, que uma doença rara terá valor preditivo positivo menor e valor preditivo negativo maior.
Portanto, resposta: letra B.
8 – Na fase III de um ensaio clínico identificou-se a taxa de incidência de recidiva tumoral de 2 por 1.000 pessoas/ano no grupo submetido à terapia convencional e de 1 por 1.000 pessoas/ano com nova terapia. O Risco Relativo do tratamento novo foi de 0,5 (IC 95% de 0,34 – 1,23). PODE-SE AFIRMAR QUE:
a) O risco de recidiva atribuível à droga convencional foi de 2.
b) A nova droga tem um efeito protetor sobre a ocorrência de recidiva tumoral.
c) Um estudo fase III não permite obter resultados definitivos sobre novas drogas.
d) Não é possível atribuir efeito benéfico da nova terapia.
O Risco Relativo (RR) nos responde a seguinte pergunta: “quantas vezes é mais provável os indivíduos expostos virem a desenvolver a doença em relação aos indivíduos não expostos?”. É calculado pela incidência dos expostos/incidência dos não expostos. Possui resultados possíveis: RR > 1, o fator estudado é de risco. RR < 1, o fator estudado é de proteção. RR = 0, o fator estudado não possui associação com o desfecho. No enunciado o RR foi de 0,5. A princípio pensaríamos que seria um fator de proteção. Contudo, não se esqueça: devemos analisar o intervalo de confiança, que nesse caso foi de 0,34 - 1,23. Perceba que ele engloba o valor unitário e ainda passa por ele, ou seja, ora foi fator de risco, ora de proteção e ora não teve associação. Desta forma, dizemos que não é confiável esse estudo e, assim, não é possível atribuir efeito benéfico da nova terapia.
Portanto, resposta: letra D.
9 – Se utilizarmos o mesmo teste para detecção de câncer de próstata em dois grupos de homens, sendo o Grupo A formado por indivíduos com mais de 60 anos de idade, com história familiar de câncer de próstata e o Grupo B por homens entre 40 e 60 anos, sem história familiar de câncer de próstata, encontraremos no Grupo A maior: a) Sensibilidade do teste. b) Valor preditivo positivo. c) Especificidade do teste. d) Valor preditivo negativo.
Vamos analisar essa questão. Ela deseja saber o que muda (fica maior) ao submetermos duas populações diferentes ao mesmo teste diagnóstico para detecção de câncer de próstata. Sabemos que o câncer de próstata é mais frequente com o aumento da idade. Ou seja, quando comparamos o mesmo teste para detectar essa doença em uma população com mais de 60 anos com outra entre 40 e 60 anos, percebemos que o que altera é a prevalência da doença (maior no grupo com mais de 60 anos), também chamada de PROBABILIDADE PRÉ-TESTE, que é entendida como a PROBABILIDADE DE O INDIVÍDUO TER A DOENÇA ANTES DA REALIZAÇÃO DO TESTE DIAGNÓSTICO. Com esse conceito bem estabelecido, sabemos que a sensibilidade e a especificidade são propriedades intrínsecas do TESTE, NÃO SENDO MODIFICADAS PELA PREVALÊNCIA DA DOENÇA. Já o valor preditivo, não é propriedade apenas do teste, sendo modificado também pela prevalência da doença. Quanto maior prevalência, maior VPP (mais casos verdadeiro-positivos), e quanto menor prevalência, maior VPN (mais pacientes verdadeiro-negativos). Voltando à questão: em comparação ao grupo B, o grupo A (que possui prevalência mais alta), terá maior VALOR PREDITIVO POSITIVO. Portanto, resposta: letra B.
10 – Em uma comunidade onde a prevalência estimada do câncer de próstata é de 5%, foram rastreados 880 homens com a dosagem do Antígeno de Superfície Prostática (PSA), onde foram encontrados 110 exames alterados, dos quais 33 foram confirmados como câncer de próstata pela biópsia. A sensibilidade do PSA para detecção do câncer de próstata foi:
a) 30%.
b) 70%.
c) 75%.
d) 90%.
e) 98%.
Vamos aprender a fazer esse tipo de questão: ela fala que a prevalência de CA de próstata é de 5% e foram examinados 880 homens. Logo, 44 pacientes são verdadeiramente doentes. O PSA detectou 110 exames alterados e desses 33 foram confirmados por biópsia. Vamos, com esses dados, montar a famosa tabela 2x2. A sensibilidade é a capacidade de um teste diagnóstico identificar os verdadeiro-positivos nos indivíduos verdadeiramente doentes. É calculada pela fórmula: VP/VP + FN = 33/44 = 0,75 = 75%.
Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – SP 11 – Assinale a afirmativa INCORRETA: a) O objetivo das medidas de ocorrência (ou de frequência) é responder se existe uma associação entre uma exposição e um desfecho. b) Risco relativo é uma medida de associação e corresponde à razão entre os riscos dos indivíduos expostos e os riscos dos não expostos. c) Quanto mais rara for uma doença, mais o Odds Ratio (OR) se aproxima do Risco Relativo (RR). d) Razão de prevalência é a relação entre a prevalência nos expostos dividida pela prevalência nos não expostos, e é a medida de associação característica do estudo transversal. e) Em um estudo, 20% (0,20) dos doentes do grupo-controle morreram, comparados a 15% (0,15) dos que receberam o tratamento em avaliação (intervenção); assim, o valor do Risco Relativo (RR) é 0,75.
Vamos analisar cada alternativa para encontrarmos a incorreta: A) Incorreta. As medidas de frequência (prevalência, incidência), como o próprio nome já diz, tem como objetivo analisar a ocorrência, a frequência do desfecho, e não medir associações; B) Correta. O risco relativo é uma medida de associação, assim como a razão e chances (OR). Essas medidas avaliam o risco (ou chance) de ter um desfecho (ou de ter tido a exposição, se for um estudo de caso-controle) entre dois grupos (frequentemente o grupo de expostos e não expostos); C) Correta. Quanto menor a prevalência de uma doença, mais o OR se torna uma boa estimativa do RR. Esse é um dos motivos pelos quais os estudos de caso-controle são mais apropriados para doenças raras. D) Correta. A razão de prevalência é a relação entre a prevalência nos expostos dividida pela prevalência dos não expostos, e é sim a medida de associação característica do estudo transversal. Perfeita e conceitual; E) Correta. O RR é calculado pelo risco de ter o desfecho (óbito) no grupo dos expostos dividido pelo risco de ter o desfecho nos não expostos (controles). Então, temos que fazer o seguinte cálculo: RR = 0,15/0,20 = 0,75. Dessa forma, somente a alternativa A encontra-se incorreta, sendo, portanto, a resposta da questão.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DE TAUBATÉ – SP 12 – A escolha do estudo epidemiológico depende, EXCETO: a) Da frequência do desfecho a ser investigado. b) Do tipo de exposição. c) Do conhecimento existente sobre a relação exposição- -desfecho. d) Do resultado da pesquisa que se pretende realizar. e) Dos recursos disponíveis.
Pelas alternativas: Letra A: correta. Vamos entender com o seguinte exemplo: se estivermos falando de uma doença relativamente rara ou de baixa prevalência (ex.: câncer), não será viável realizar estudos de coorte, nos quais os indivíduos entram sadios e o pesquisador os acompanha ao longo do tempo até o aparecimento da doença. Neste caso, são mais interessantes os estudos que já partem dos indivíduos doentes e analisam a exposição no passado (ex.: estudos tipo caso-controle); Letra B: correta, pois se for um medicamento ou vacina, será um estudo do tipo intervencionista ou de intervenção (ex.: ensaio clínico). Por outro lado, se for uma exposição relacionada a algum comportamento (ex.: tabagismo, consumo de álcool), será do tipo observacional; Letra C: correta. O conhecimento existente sobre a relação exposição e desfecho tem impacto direto na escolha do tipo de estudo, pois não se pode planejar um estudo epidemiológico e definir o seu delineamento sem antes ter o entendimento sobre a relação entre exposição e desfecho, os seus fatores de confusão e de modificação de efeito; Letra D: incorreta, pois os resultados não são importantes para sua escolha, senão, teremos estudos tendenciosos. O que importa não é o resultado e sim a confiança nele; Letra E: correta. Os recursos disponíveis também são um aspecto importante na escolha do tipo de estudo epidemiológico, pois há estudos mais caros e custosos, como os estudos de coorte e há estudos menos custosos, como os estudos de caso-controle e os estudos transversais. Portanto, resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE SÃO PAULO – SP 13 – Foi conduzido um estudo sobre a taxa de fecundidade de mães de 15 a 19 anos de idade e a proporção de analfabetismo funcional (escolaridade inferior a quatro anos) nas 11 microrregiões de saúde do estado de Mato Grosso do Sul, no ano de 2008. A taxa de fecundidade de mães de 15 a 19 anos de idade de cada microrregião foi calculada a partir da divisão do número de filhos nascidos vivos de mulheres de 15 a 19 anos pelo total de mulheres do mesmo grupo etário, multiplicado por 1.000. A proporção (%) de analfabetismo foi calculada como a divisão entre o número de mães de 15 a 19 anos com escolaridade menor que quatro anos em relação ao total de mães dessa faixa etária. A análise foi feita mediante cálculo do coeficiente de correlação de Pearson. As taxas específicas de fecundidade (15 a 19 anos) variaram de 73 a 116 por mil habitantes entre as microrregiões de saúde estudadas e observou-se correlação significativa entre taxas de fecundidade e o analfabetismo funcional (r = 0,72; p = 0,013). As variáveis estudadas (taxa de fecundidade de mães adolescentes e taxa de analfabetismo funcional) podem ser classificadas respectivamente como:
a) Variável qualitativa e variável qualitativa.
b) Variável quantitativa e variável quantitativa.
c) Variável qualitativa e variável quantitativa.
d) Variável quantitativa e variável qualitativa.
e) Variável quantitativa e variável categórica.
Variáveis podem ser classificadas da seguinte forma: 1. Variáveis Quantitativas (numéricas): são as características que podem ser medidas em uma escala quantitativa, ou seja, apresentam valores numéricos que fazem sentido. Podem ser contínuas ou discretas. a) Variáveis discretas: características mensuráveis que podem assumir apenas um número finito ou infinito contável de valores e, assim, somente fazem sentido valores inteiros. Geralmente são o resultado de contagens. Exemplos: número de filhos, número de bactérias por litro de leite, número de cigarros fumados por dia. b) Variáveis contínuas: características mensuráveis que assumem valores em uma escala contínua (na reta real), para as quais valores fracionais fazem sentido. Usualmente devem ser medidas através de algum instrumento. Exemplos: peso (balança), altura (régua), tempo (relógio), pressão arterial, idade. 2. Variáveis Qualitativas (ou categóricas): são as características que não possuem valores quantitativos, mas, ao contrário, são definidas por várias categorias, ou seja, representam uma classificação dos indivíduos. Podem ser nominais ou ordinais. a) Variáveis nominais: não existe ordenação dentre as categorias. Exemplos: sexo, cor dos olhos, fumante/não fumante, doente/sadio. b) Variáveis ordinais: existe uma ordenação entre as categorias. Exemplos: escolaridade (1º, 2º, 3º graus), estágio da doença (inicial, intermediário, terminal), mês de observação (janeiro, fevereiro (…) dezembro). Dessa forma, percebemos que ambas variáveis são quantitativas. Resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) PROCESSO SELETIVO UNIFICADO – MG
15 – Na avaliação do desempenho de um novo teste diagnóstico seus resultados foram comparados aos do teste padrão-ouro e os valores mostrados na tabela a seguir.
Em relação à comparação, marque a alternativa ERRADA:
a) A probabilidade de um indivíduo com o teste negativo ter a doença é de 2% e corresponde aos falso-negativos.
b) A capacidade de o novo teste detectar a doença quando o indivíduo realmente é doente é 62% e se chama sensibilidade.
c) A probabilidade de um indivíduo sadio ter o resultado do novo teste negativo é de 94% e se chama especificidade.
d) A probabilidade de um teste negativo ser observado em indivíduo sadio é de 98% e se chama valor preditivo negativo.
Vamos analisar as afirmativas: Letra A: correta. Mas muito cuidado com essa alternativa. Foi muito mal formulada!!! Ela começa referindo uma relação da quantidade de teste negativo ter a doença. Aí, o que você pensa? FN / doentes. Essa conta dá quanto? 40 / 200 = 0,2 ou 20%. Então, letra A errada! Só que no final ela fala: “…corresponde aos falsos. negativos.” Então, agora ela muda de opinião e quer a quantidade (proporção) de falsos negativos achados, que no caso será: 40 / 2000 = 0,02 ou 2%. Letra A correta! Portanto, no final, ela quer os 2%… Letra B: incorreta. A capacidade do teste detectar a doença em quem é doente é a sensibilidade, calculada por: VP / VP + FN; logo: 160 / 160 + 40 = 0,8 ou 80%, onde VP = Verdadeiro-Positivo e FN = Falso-Negativo. Letra C: correta. A probabilidade de um indivíduo sadio ter o resultado do novo teste negativo é a especificidade, calculada por: VN / VN + FP; logo: 1700 / 1700 + 100 = 0,94 ou 94%, onde VN = Verdadeiro-Negativos e FP = Falso-Positivo. Letra D: correta. A probabilidade de um teste negativo ser observado em um indivíduo sadio é representado pelo Valor Preditivo Negativo: VN / VN + FN; logo: 1700 / 1700 + 40 = 0,98 ou 98%, onde VN = Verdadeiro-Negativos e FN = Falso-Negativos.
Portanto, resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL MILITAR DE ÁREA DE SÃO PAULO – SP 14 – São vantagens do estudo de caso-controle, EXCETO: a) Estudo barato. b) Importante para doenças raras. c) Universo amostral pequeno. d) Estudo pouco suscetível a viés de seleção. e) Não há perdas de seguimento.
Vamos pelas alternativas: Letra A: correta, pois eles são relativamente baratos, comparados aos estudos de coorte, pois não necessitam de longos acompanhamentos, nem de tamanhos amostrais grandes para se chegar a uma análise estatística adequada, com poder de comparação (poder estatístico); Letra B: correta. Como ele parte do desfecho, em busca de informações sobre a exposição, ele é relativamente vantajoso para doenças raras (em que estudos de coorte seriam inviáveis, pois seria necessário acompanhar um número maior de indivíduos durante um longo período de tempo até que o desfecho fosse observado); Letra C: correta. Sim, pois não necessitam de longos acompanhamentos, nem de tamanhos amostrais grandes para se chegar a uma análise estatística adequada, com poder de comparação (poder estatístico); Letra D: incorreta, pois um dos aspectos metodológicos mais importantes nos estudos de caso-controle e que são suscetíveis a erros que podem se traduzir em vieses do estudo, é a seleção dos casos e controles. Há, inclusive, técnicas específicas para isso, como o pareamento, que visa minimizar esse tipo de viés que, se não for executado adequadamente, pode levar a viés de seleção nos grupos de comparação; Letra E: correta, dificilmente, neste tipo de estudo, há perdas de seguimento, ou perdas no acompanhamento, pois são estudos relativamente rápidos, de curta duração, que não exigem longos acompanhamentos e, com isso, minimizam as perdas. Portanto, resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS 16 – Assinale a assertiva INCORRETA sobre estudos de casos e controles: a) Geralmente são muito menos dispendiosos do que estudos de coorte. b) Geralmente são de execução mais rápida do que estudos de coorte. c) Permitem estudar fatores de risco para doenças raras. d) Permitem estimar o risco relativo por meio da razão de chances. e) Possibilitam computar incidências diretamente.
Vamos a uma breve revisão do estudo do tipo caso-controle: É aquele estudo que analisa casos (doentes) e controles (sadios), “olhando para trás” buscando a ocorrência, ou não, de fator de risco no passado. Dessa forma, OBSERVACIONAL, INDIVIDUADO, LONGITUDINAL e RETROSPECTIVO. Agora, vamos analisar cada alternativa: A) Correta. Exatamente isso. Por não terem o “acompanhamento” proposto no estudo de coorte, os estudos de caso-controle são menos dispendiosos. B) Correta. Perfeito e pelo mesmo motivo. C) Correta. Por começarem com a doença “na mão”, que seriam os casos, é o melhor estudo para doença rara. D) Correta. A medida de associação desses estudos é o Odds Ratio ou razão de chances. Ele estima o risco relativo. E) Incorreta: Incidência? De jeito nenhum. O melhor estudo para análise de incidência é o estudo de coorte, que espera os casos novos acontecerem. Aqui os casos já são selecionados desde o início, não oferecendo chance de saber se são novos ou antigos. Dessa forma, única alternativa incorreta é letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE PORTO ALEGRE – RS 17 – Abaixo está transcrito o resumo de um artigo científico, fruto de uma pesquisa realizada em Presidente Prudente - SP.
OBJETIVO: Analisar a ocorrência de distúrbios relacionados ao sono entre adultos de Presidente Prudente, São Paulo, bem como identificar suas associações com variáveis comportamentais, sociodemográficas e de estado nutricional. MÉTODOS: Após a seleção aleatória da amostra, foram realizadas entrevistas face a face com 743 adultos de ambos os sexos, residentes na cidade. Foram aplicados questionários para análise da presença de distúrbios relacionados ao sono, variáveis sociodemográficas (sexo, idade, etnia, escolaridade), comportamentais (atividade física no lazer, etilismo e tabagismo) e de estado nutricional no momento da entrevista. RESULTADOS: Foram observados distúrbios relacionados ao sono em 46,7% da amostra, com Intervalo de Confiança de 95% (IC 95%) 43,1-50,2. Após a análise multivariada, foi observado que (Odds Ratio; IC 95%) sexo feminino (1,74; 1,26-2,40), escolaridade (0,49: 0,28-0,82), sobrepeso (1,99; 1,39-2,85) e obesidade (2,90: 1,94-4,35) foram associados à ocorrência de distúrbios relacionados ao sono. CONCLUSÃO: É elevada a ocorrência de distúrbios de sono na amostra analisada, os quais foram mais frequentes em mulheres, pessoas de menor escolaridade e com sobrepeso e obesidade. (Fonte: adaptado de ZANUTO, Everton Alex Carvalho et al. Distúrbios do sono em adultos de uma cidade do Estado de São Paulo. Rev. bras. epidemiol, [on-line]. 2015, vol. 18, n.1, pp. 42-53). Trata-se de um estudo do tipo: a) Coorte histórica. b) Coorte contemporânea. c) Casos e controles. d) Transversal. e) Ecológico.
Vamos entender o desenho desse estudo: individuado (analisou indivíduo por indivíduo por meio de questionário), observacional (não houve intervenção, apenas coleta de dados) e transversal (não houve acompanhamento, foi analisado fator de exposição e efeito no mesmo momento). Portanto, trata-se de um clássico estudo TRANSVERSAL ou de PREVALÊNCIA ou SECCIONAL. Vamos relembrar algumas de suas características: são estudos em que a exposição ao fator ou causa está presente no mesmo momento que o efeito analisado. Portanto, esse modelo apresenta-se como uma fotografia ou corte instantâneo que se faz em uma população por meio de uma amostragem, examinando os integrantes da amostra, a presença ou ausência da exposição e a presença ou ausência do efeito (ou doença). Possui como principais vantagens o fato de serem de baixo custo, e por praticamente não haver perdas de seguimento. Dessa forma, percebemos que o gabarito correto é a letra D. Ok, mas por que não ecológico? Porque vamos lembrar que o ecológico é um transversal agregado e não individuado.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL SÃO LUCAS DA PUC – RS 18 – Um estudo caso-controle foi conduzido para avaliar a associação entre o uso de álcool para fins de limpeza doméstica e a ocorrência de queimaduras graves em idosos. Esta informação foi relatada por 56 dos 94 casos e por 63 dos 148 idosos do grupo-controle. Qual é a medida de associação estimada no estudo? a) Risco relativo: 2,93. b) Razão de chances (Odds Ratio): 1,99. c) Razão de chances (Odds Ratio): 2,93. d) Razão de prevalência: 2,93. e) Risco relativo: 1,99.
A questão já fala que o estudo é caso-controle. Portanto, a medida de associação é a razão de chances ou razão de riscos ou Odds Ratio. Ela responde à seguinte pergunta: “quantas vezes mais chances os indivíduos expostos têm de vir a desenvolver a doença em relação aos indivíduos não expostos?”. É calculado pela seguinte fórmula: axd/bxc. Vamos montar a tabela 2x2 clássica para resolvermos a questão. Ao calcularmos, temos: 56 x 85/38 x 63 = 1,99. Dessa forma, resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) ALIANÇA SAÚDE – PR 19 – A Dra. Fernanda passou a atender no ambulatório de endocrinologia do hospital X, que atende um total de 460, sendo que destes, 200 têm diagnóstico de diabetes mellitus. No ano de 2015, esse hospital foi pioneiro no lançamento de um novo método laboratorial para diagnóstico da doença e a jovem médica ficou interessada em avaliar os resultados do método. Ela observou que dentre os pacientes com diabetes, 80 tinham positividade para o novo método e entre aqueles pacientes sem diabetes, o teste foi positivo em 20. Portanto, a Dra. Fernanda pode constatar que o novo método apresenta Sensibilidade (S) e Especificidade (E) de: a) S: 89%; E: 40%. b) S: 10%; E: 62%. c) S: 35%; E: 76%. d) S: 87%; E: 50%. e) S: 40%; E: 92%.
Para responder essa questão, a melhor coisa é montar a tabela de validação dos testes de diagnóstico. Vamos lá: Por partes, pelos dados fornecidos, vamos à 1ª tabela. Agora é só completar. Vide 2ª tabela. Portanto, Sensibilidade = 80/200 = 0,4 = 40%; Especificidade = 240/260 = 0,92 = 92%. Resposta: letra E. Diabetes Sadio Total Teste positivo 80 20 100 Teste negativo 120 240 360 Total 200 260 460
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016 (ACESSO DIRETO 1) HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DO OESTE DO PARANÁ – PR 20 – As pessoas têm tendência a mudar seu comportamento quando são alvo de interesse e atenção especial no estudo, independente da natureza específica da intervenção que possam estar recebendo. Esse fenômeno é chamado de: a) Efeito placebo. b) Efeito Hawthorne. c) Efeito específico. d) Regressão à média. e) Melhora previsível.
As pessoas têm tendência a mudar seu comportamento quando são alvo de interesse e atenção especial no estudo, independente da natureza específica da intervenção que possam estar recebendo. Os exemplos são vários, como aquelas pessoas que passam a tomar a medicação de maneira mais correta antes da consulta médica, passam a fazer dieta antes de colher exames de sangue etc. Esse fenômeno é classicamente conhecido como efeito Hawthorne. Portanto, resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
FUNDAÇÃO UNIVERSITÁRIA DE
CIÊNCIAS DA SAÚDE DE ALAGOAS – AL
21
–
Um pesquisador acompanhou um grupo de adultos
saudáveis por 20 anos. Os participantes foram alocados
em dois subgrupos de acordo com os níveis de ingestão
diária de gorduras saturadas. Ao final do estudo, verificou-
-se a diferença na incidência de doenças coronarianas
de acordo com a presença de fatores de risco. Este é um
exemplo de um estudo:
a) Caso-controle.
b) Ecológico.
c) Transversal Individual.
d) Coorte.
e) Experimental.
(ACESSO DIRETO 1)
Vamos analisar o estudo: Temos dois grupos de indivíduos saudáveis que são acompanhados durante 20 anos. O ponto de partida é a ingestão de gorduras saturadas (fator de risco) e o objetivo é observar a ocorrência (INCIDÊNCIA) de coronariopatias (doença) no futuro. O desenho desse estudo é: individuado (analisa cada indivíduo), observacional (não há intervenção), longitudinal (acompanha ao longo de um período) e prospectivo (parte do risco para o desfecho). Logo, estamos diante de um estudo de COORTE. Portanto, resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
(ACESSO DIRETO 1)
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA
DE MACEIÓ – AL
22
–
Estudos de caso-controle são estudos epidemiológicos
observacionais, longitudinais e analíticos. Um estudo
de caso-controle foi conduzido por Sartor et al. para se
determinar fatores de risco ocupacionais para o câncer de
laringe. (Cad. Saúde Pública, 2007, v. 23, n. 6.) A tabela
faz parte dos resultados desse estudo.
De acordo com o resultado desse estudo, o nível de consumo
de álcool significativamente associado com câncer
de laringe foi de:
a) Até 270 (gramas/ano).
b) > 270-890 (gramas/ano).
c) > 890-1.940 (gramas/ano).
d) > 1.940 (gramas/ano).
Bem, como fazer essa questão?
Em partes… Primeiro devemos avaliar o valor pontual da
medida de associação, lembrando que, se acima de 1,
deve-se considerar um fator de risco; abaixo de 1, um fator
de proteção; e igual a 1, não há associação. Depois devemos
avaliar se há significância estatística através da comparação
do valor pontual da medida de associação com o Intervalo de
Confiança (IC). Se o IC englobar a medida de associação e
não englobar o valor unitário, teremos associação estatística.
Por exemplo: OR de 1,2 e IC 1,1-2,3 haverá significância; se
OR de 1,2 e IC 0,3-2,8 não haverá. Agora ficou fácil. Olhando
para a tabela, precisamos de um valor de OR acima de 1,0
(fator de risco) com IR todo abrangendo valores acima de
1,0. Única resposta possível: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
SELEÇÃO UNIFICADA PARA RESIDÊNCIA
MÉDICA DO ESTADO DO CEARÁ – CE
23
–
Em uma consulta anterior, você solicitou à Marta, 58
anos, um exame específico para avaliar uma queixa clínica.
Você pesou a relação entre custo e benefício ao solicitar
o exame X e decidiu pelo mesmo, pois entendeu que
a exclusão de neoplasia traria grande proteção à Marta.
Para esta decisão, você considerou seus conhecimentos
de que o exame X é capaz de detectar sinais precoce de
neoplasia. Você avaliou também as consequências de
um possível resultado alterado do exame, e pesquisou
que uma biópsia poderia ser necessária, o que lhe deixou
apreensivo, uma vez que este procedimento pode ser doloroso
e invasivo, possui alguns riscos, e você conhece
bem o medo de Marta em realizar alguns procedimentos
médicos. Marta volta para lhe mostrar o resultado do exame
X. Você não se recorda quais os valores considerados
para a suspeita de neoplasia, e por um erro, o exame
veio sem os índices normais de referência. Você explica
à Marta a situação, diz que vai estudar o assunto, e pede
para ela voltar no dia seguinte para que você a explique
o resultado do exame. Você lê alguns artigos, e muitos
deles trazem o gráfico a seguir, que demonstra os pontos
de corte e suas relações probabilísticas com o diagnóstico
de câncer. De acordo com a interpretação do gráfico e
seus conhecimentos sobre sensibilidade e especificidade
dos testes diagnósticos, qual seria o ponto de corte que
indicaria a biópsia?
Tabela 1. Odds ratios (OR) ajustados de câncer de laringe
segundo consumo de álcool.
Consumo
de álcool
(gramas/ano)
Casos Controles OR (IC95%)
Nunca 16 52 Grupo de
referência
Até 270
a) O ponto de corte de 25 mm apresenta baixas especificidade
e sensibilidade, sendo o indicado para diagnóstico
definitivo da doença.
b) O ponto de corte de 15 mm deve ser o escolhido por
apresentar elevada especificidade, o que diminuiria indicações
desnecessárias de biópsia.
c) O ponto de corte de 10 mm deve ser o escolhido por
apresentar alta sensibilidade e alta especificidade, sendo
útil no rastreio da doença.
d) O ponto de corte de 5 mm apresenta a maior sensibilidade
e pouca perda de especificidade, devendo ser escolhido
na indicação da biópsia.
(ACESSO DIRETO 1)
Primeiramente, o que a questão
quer? Observe bem: “você considerou seus conhecimentos
de que o exame X é capaz de detectar sinais precoces de
neoplasia”, ou seja, ele quer um exame sensível. Quer fazer
o diagnóstico precoce. Então temos que ter alta SENSIBILIDADE.
Agora, ele quer também avaliar que o resultado, se
positivo, tem que ser confiável, pois não quer indicar procedimento
invasivo desnecessário. Então tem que ter boa
especificidade também. Estamos falando de alta acurácia.
Portanto, entre os pontos citados nas alternativas, qual você
vai escolher? Aquele que tem a maior área abaixo da curva,
que nesse caso é o ponto de 5 mm. Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO CASSIANO
ANTÔNIO DE MORAES – ES
24
–
A cirurgia bariátrica é atualmente a terapia mais eficaz
para induzir a perda de peso em pacientes obesos
mórbidos. Um estudo com uma intervenção de dois anos
teve como objetivo comparar a eficácia de duas abordagens
não cirúrgicas com a cirurgia bariátrica em termos
de mudança de peso corporal e parâmetros metabólicos
em pacientes obesos mórbidos. Os pacientes foram aleatorizados
para uma intervenção intensiva relacionada a
estilo de vida (ILI) (n = 60) ou terapia convencional contra
a obesidade (COT) (n = 46). O grupo ILI recebeu terapia
comportamental e aconselhamento nutricional. O grupo
COT recebeu tratamento médico padrão. Eles foram comparados
com um terceiro grupo: grupo obesidade cirúrgico
(SOG) (n = 37). Os pacientes que receberam ILI tiveram
maior porcentagem de perda de peso do que os pacientes
que receberam COT (-1.3% versus - 1.6%; p < 0.0044).
Curiosamente, 31,4% dos pacientes incluídos no grupo
de ILI não eram mais obesos mórbidos após apenas seis
meses de intervenção, aumentando para 44.4% após 24
meses de intervenção. A perda de peso do grupo SOS foi
-29,6% após o mesmo período de tempo. Conclusões: ILI
foi associada com perda de peso significativa em relação
a COT nesta comparação de intervenções contra a obesidade.
Uma abordagem ILI poderia ser uma alternativa
terapêutica para pacientes com obesidade que não são
candidatos a se submeterem à cirurgia bariátrica (Int. J.
Endocrinol. Jul 2015). O estudo em questão é:
a) Corte transversal.
b) Ecológico.
c) Caso-controle.
d) Coorte.
e) Ensaio clínico.
(ACESSO DIRETO 1)
Vamos analisar o desenho do
estudo para chegarmos à resposta correta: Trata-se
de um estudo individuado (pesquisa indivíduo por indivíduo),
de intervenção (“Os pacientes foram aleatorizados
para uma intervenção intensiva”) e longitudinal
(houve um acompanhamento). Perceba ainda que os
pacientes foram randomizados (“Os pacientes foram
aleatorizados”). Trata-se, portanto, de um clássico
estudo do tipo ensaio clínico. Dessa forma, resposta:
letra E.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO
25
–
Em um ensaio clínico, a eficácia da intervenção pode
ser calculada pela seguinte fórmula:
a) Incidência do desfecho estudado entre os que receberam
a intervenção / (dividido) incidência do desfecho entre
aqueles que não receberam a intervenção.
b) 1 - risco relativo (1 menos o valor do risco relativo).
c) 1 / redução absoluta do risco (1 dividido pelo valor da
redução absoluta do risco).
d) Incidência do desfecho estudado entre os que não receberam
a intervenção - (menos) incidência do desfecho
entre aqueles que receberam a intervenção.
(ACESSO DIRETO 1)
A eficácia/efetividade de um tratamento
é medida pela Redução do Risco Relativo (RRR).
Quanto maior o RRR, maior será a eficácia/efetividade do
tratamento. O RRR nos responde a seguinte pergunta: “qual
foi a redução de mortes nos pacientes de experimento?”.
É calculado pela seguinte fórmula: 1- Risco Relativo (RR).
Dessa forma, percebemos que o gabarito só pode ser a
letra B. Agora, vale a pena lembrar que a eficiência nos é
fornecida pelo Número Necessário ao Tratamento (NNT),
calculado por 1/Redução Absoluta do Risco (RAR).
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
COMISSÃO ESTADUAL DE RESIDÊNCIA
MÉDICA DO MATO GROSSO DO SUL – MS
26
–
A tabela abaixo mostra o resultado de uma investigação.
Assinale a alternativa que mostra uma interpretação INCORRETA
do estudo:
a) O valor da razão de chances (Odds Ratio) obtido é
igual a 2,25.
b) A exposição é um fator protetor em relação à doença.
c) A taxa de incidência da doença nos expostos é igual
a 0,6.
d) A taxa de incidência da doença nos não expostos é
igual a 0,4.<
(ACESSO DIRETO 1)
Vamos pelas afirmativas: A)
Correta. O Odds Ratio é a medida clássica dos estudos
do tipo caso-controle e é também conhecida como razão
dos produtos cruzados (A x D/B x C). Segundo a tabela
temos: 60 x 60/40 x 40 = 2,25 B) Incorreta. Se calcularmos
a incidência da doença nos expostos/incidência
da doença nos não expostos, perceberemos que esse
valor é maior que a unidade (> 1) e portanto, a exposição
é um fator de risco e não de proteção. Ficaria
assim: 60/100 / 40/100 = 1,5. C) Correta. A incidência nos
expostos é de: 60/(60 + 40) = 0,6 ou 60%. D) Correta.
A incidência nos não expostos é de: 40/(40 + 60) = 0,4 ou
40%. Como a questão deseja saber qual é a alternativa
incorreta, resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
HOSPITAL DE CÂNCER DE
MATO GROSSO – MT
27
–
Um estudo randomizado permite:
a) A possibilidade de cada paciente ter a mesma probabilidade
de ficar em um ou outro grupo.
b) A comparação de taxas dentro de grupos com probabilidades
de desfechos semelhantes.
c) Restringir o espectro de características dos pacientes
sob estudo.
d) Selecionar pacientes com características diferentes para
grupos-controle.
(ACESSO DIRETO 1)
Vamos a uma breve revisão:
A randomização é o método usado em ensaios clínicos
controlados para distribuir os participantes ao acaso, de tal
maneira que cada paciente tenha a mesma probabilidade
de cair em um ou em outro grupo, ou seja, de receber
uma ou outra intervenção (ex.: droga ou placebo). Isso
evita, por exemplo, que o investigador coloque no grupo
que vai testar a droga os indivíduos com características
clínicas melhores, que terão maiores probabilidades de
responder à terapêutica. EVITA O ERRO DE SELEÇÃO.
Uma observação importante sobre a randomização é que
ela não somente equilibra os fatores que sabidamente
afetam o prognóstico, mas também equilibra os fatores
desconhecidos, conseguindo evitar também o viés de
confusão (confundimento). Frente a isso, vamos analisar
as alternativas: A) Correta. Em um processo de randomização,
a seleção dos indivíduos que irão compor o grupo
da intervenção e o grupo-controle é feita de forma aleatória.
Com isso, cada paciente, no processo de seleção
tem a MESMA CHANCE de ficar em um grupo ou no outro
(seleção aleatória). Esse procedimento reduz o viés de
seleção. B) Incorreta. A randomização não garante probabilidades
de desfecho semelhantes, pelo contrário. O que
se busca avaliar, neste tipo de estudo (ensaios clínicos
randomizados) é se existe diferença entre os grupos. C)
Incorreta. A randomização não tem esse objetivo, mas sim
o de tornar os grupos homogêneos em relação as suas
características, a fim de serem comparáveis. D) Incorreta.
As características devem ser semelhantes entre os
grupos. Portanto, resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2016
SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE
DO ESTADO DE PERNAMBUCO – PE
28
–
Os estudos epidemiológicos são estratégias metodológicas
que a epidemiologia utiliza para a elucidação
de problemas relativos à saúde de populações. Analise
as afirmativas abaixo referentes aos estudos de caso-
-controle e coorte.
I - Ambos são estudos analíticos;
II - Ambos necessitam de um grupo de comparação;
III - Ambos são estudos longitudinais;
IV - Os vieses de recordação são comuns a ambos os tipos
de estudo;
V - Ambos são estudos observacionais.
Assinale a alternativa CORRETA:
a) Todas estão corretas.
b) Apenas a IV está incorreta.
c) Apenas a II está incorreta.
d) Apenas a III está incorreta.
e) Existem duas incorretas.
(ACESSO DIRETO 1)
Vamos pelas afirmativas: I -
correta. Estudos analíticos são aqueles que testam hipóteses,
investigam a associação entre fatores de risco e um
agravo à saúde. Permitem calcular medidas de associação
como risco relativo, Odds Ratio. São exemplos: caso-
-controle, coorte, ensaios clínicos. II - correta. Expostos
e não expostos ao fator em estudo, no caso dos estudos
de coorte, e doentes e não doentes no caso dos estudos
de caso-controle. III - correta. Pois ambos acompanham
os integrantes no estudo, seja olhando para trás no caso
dos estudos caso-controle, ou para frente, no caso dos
estudos de coorte. IV - incorreta, pois o viés de recordação
é um grande problema dos estudos de caso-controle. Os
participantes têm que voltar ao passado para se lembrar
se foram ou não expostos, existindo uma grande tendência
dos doentes lembrarem mais. V - correta, pois não existe a
intervenção com medicamento, vacina, cirurgia. Portanto,
resposta: letra B.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA
AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP
34
–
Odds ratio pode ser traduzido como “razão de chances”,
“chance relativa” ou “razão dos produtos cruzados”.
Analise a tabela abaixo e, em seguida, assinale a alternativa
que apresenta o odds ratio:
a) 15.
b) 1,75.
c) 10.
d) 0,1.
e) 1.<
(ACESSO DIRETO 1)
Vamos relembrar o conceito de
Odds Ratio = razão dos produtos cruzados (OR): O OR
pode ser utilizado pelos diferentes estudos (inclusive
em coortes); no entanto, nos estudos caso-controle
se estabelece a medida que estima o Risco Relativo.
Quanto mais rara for uma doença, mais o OR se aproxima
do RR. Interpretação: Se OR = 1, identificaremos
que o estudo não apresentou relação de associação
entre efeito e fator. Se OR > 1, existirá a possibilidade
de o fator ser de risco, já que no grupo de casos a
presença do fator teve maior proporção. Se OR < 1,
existirá a possibilidade de o fator ser de proteção, já
que no grupo dos controles a presença do fator teve
maior proporção. O OR é calculado pela fórmula:
A x D / B x C. Nesse caso: 350 x 200 / 35 x 200 = 10.
Portanto, opção C correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEIN – SP
39
–
Para investigar a possível influência da melatonina
com câncer, foi desenvolvido um estudo de base populacional
em Montreal, entre 1979 e 1985. Foi abordado
o histórico de trabalho de três mil homens com câncer
incidente em 11 locais anatômicos. Confrontaram-se os
dados com homens sem câncer. Os resultados sugerem
que neste estudo epidemiológico de ________ o trabalho
noturno pode aumentar o risco de câncer de ________.
De acordo com o apresentado, complete as lacunas com
a alternativa CORRETA:
a) Coorte; melanoma.
b) Caso-controle; esôfago.
c) Transversal; bexiga.
d) Caso-controle; pulmão.
Esse estudo partiu do desfecho
(câncer) para avaliar o risco (trabalho noturno). Foi
um estudo individuado, observacional e longitudinal
retrospectivo, o que caracteriza um estudo de caso-
-controle. Ao analisarmos a imagem, percebemos
que, somente para os cânceres de pulmão e bexiga,
o trabalho noturno foi considerado fator de risco COM
significância estatística, ou seja, com OR > 1 e intervalo
de confiança não englobando o valor unitário (1).
Portanto, opção D correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
HOSPITAL DAS CLÍNICAS
DE PORTO ALEGRE – RS
45
–
O gráfico apresenta os valores de sensibilidade e especificidade
de um teste diagnóstico sob diferentes condições.
Que ponto indica melhor acurácia?
a) Ponto A.
b) Ponto B.
c) Ponto C.
d) Ponto D.
e) Ponto E.
(ACESSO DIRETO 1)
A questão é sobre a RECEIVER
OPERATOR CHARACTERISTIC OU CURVA ROC, que é
a forma de representar a relação entre a sensibilidade e
especificidade de um teste diagnóstico. Para ser construída,
é criado um diagrama que represente a sensibilidade e a
especificidade. O ponto de maior acurácia é aquele que vai
propiciar uma maior área abaixo da curva. Quem faz isso? O
ponto A. Já o de pior acurácia é o ponto E. Resposta: letra A.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015 (ACESSO DIRETO 1)
HOSPITAL MOINHOS DE VENTO – RS
46 – Abaixo estão apresentados os resultados de dois ensaios clínicos avaliando a efetividade do uso das estatinas na prevenção primária e na prevenção secundária de eventos cardiovasculares. Estão apresentadas as incidências anuais de eventos cardiovasculares. Com base nos dados apresentados, avalie as assertivas abaixo:
I. A redução relativa do risco é semelhante nos dois estudos;
II. A redução absoluta do risco é maior no estudo que avaliou a prevenção secundária de eventos cardiovasculares;
III. O Número Necessário para Tratar (NNT) é maior para a prevenção secundária de eventos cardiovasculares.
Está (ão) CORRETA (S) a (s) assertiva (s):
a) Apenas a assertiva II.
b) Apenas a assertiva III.
c) As assertivas I e II.
d) As assertivas II e a III.
e) As assertivas I, II, e III.
A redução relativa do risco
responde à seguinte pergunta: “qual foi a redução de
morte nos pacientes de experimento?”. É calculada por:
1 – RR (Risco Relativo). O Risco Relativo é a incidência
dos expostos / incidência dos não expostos. No estudo
4S é calculado por: 1- 3,3/5 = 0,34. No estudo WOSCOPS
é calculado por: 1 - 1/1,5 = 0,33. Dessa forma, assertiva
I correta. A redução absoluta do risco nos responde a
pergunta: “de todos os casos da doença nos expostos,
quais foram os casos exclusivamente relacionados ao fator
de estudado?”. É calculado por: Ie-Ine. No grupo 4S: 5% -
3,3% = 1,7%. No grupo WOSCOPS: 1,5% - 1,0% = 0,5%.
Assim, assertiva II correta. O NNT (Número Necessário
ao Tratamento) responde à pergunta: “é necessário tratar
quantos doentes para evitar um evento?”. É calculado por
1 / RAR (Redução Absoluta do Risco). A RAR é calculada
por: incidência de morte no grupo-controle - incidência
de morte no experimento. No grupo 4S: 1/1,7% = 58,8.
No grupo WOSCOPS: 1/0,5% = 200. Logo, assertiva III
incorreta. É preciso tratar aproximadamente 59 pacientes
no grupo da prevenção secundária para evitar 1 morte
enquanto que no grupo da prevenção primária é preciso
tratar 200 pacientes para evitar o evento. Portanto, opção
C correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
HOSPITAL DA CRUZ VERMELHA
DO PARANÁ – PR
48
–
Um paciente com história de uso de droga injetável
e compartilhamento de seringa em 3 ocasiões vem à consulta
com um exame de HIV positivo. Considerando sensibilidade
de 96% e especificidade de 98% desse exame
e assumindo uma probabilidade de 30% de infecção nessas
circunstâncias, determine qual a probabilidade desse
exame, de fato, estar CORRETO.
a) 100%.
b) 98%.
c) 96%.
d) 95%.
e) 90%.<
(ACESSO DIRETO 1)
Para acertar esse tipo de questão
sem se enrolar, devemos montar a tabela de validação
dos testes de diagnóstico. Primeiro, colocaremos um valor
hipotético de população examinada, vamos colocar 1.000.
Agora, desses 1.000 na mesma situação, a prevalência
é de 30% (valor dado na questão), ou seja, 300 doentes.
Agora vamos montar a tabela. Por partes, 1ª tabela. Agora
é só completar. Vide 2ª tabela. A probabilidade de estar
correto é o VPP, que nesse caso será: 288/302 = 95%
Resposta: letra D.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
(ACESSO DIRETO 1)
SANTA CASA DE MISERICÓRDIA
DE MACEIÓ – AL
49
–
Em um estudo, visando avaliar a eficácia do autoexame
na redução da mortalidade por câncer de mama, 133.375
mulheres participaram de um treinamento sobre essa técnica
de rastreamento (screening ) para a doença. Os resultados
do exame e do diagnóstico definitivo são mostrados abaixo.
O valor preditivo positivo do autoexame de mama é:
a) 0,2%.
b) 14,8%.
c) 77,3%.
d) 98,9%.
A questão foi até bondosa demais
e já forneceu a tabela montada. Agora ela fica meramente
matemática. Contudo, antes vamos relembrar o conceito
de valor preditivo positivo: é a proporção de indivíduos
verdadeiramente positivos em relação aos diagnosticados
positivos pelo teste. É calculado pela fórmula: A/A+B
que na questão é: 256/256 +1474 = 256/1730 = 14,8%.
Portanto, opção B correta.
p>RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
HOSPITAL DO AÇÚCAR – AL
50
–
Com o objetivo de avaliar alguns fatores de risco na
ocorrência de Doença Isquêmica do Coração (DIC), um
estudo epidemiológico selecionou 280 pacientes com DIC
e 553 pessoas sem história ou diagnóstico de DIC. Os
resultados foram:
A medida adequada para estimar a magnitude do efeito
da hipercolesterolemia na ocorrência da DIC e seu respectivo
valor, no estudo acima, é:
a) Risco relativo: 1,95.
b) Risco relativo: 3,9%.
c) Odds Ratio: 3,9.
d) Odds Ratio: 1,9%.
(ACESSO DIRETO 1)
Reparem que foi um estudo do tipo
caso-controle: partiu do DESFECHO (DIC) para avaliar o risco
(hipercolesterolemia). Com essa informação já conseguimos
eliminar as alternativas A e B já que a medida de associação
desse tipo de estudo é o OR e não o risco relativo (clássico
dos estudos de coorte). O Odds Ratio é calculado pela
fórmula (b x c)/(a x d). Ao analisarmos a tabela, temos que:
OR = 115 x 470/165 x 83 = 3,9. Portanto, opção C correta.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2015
HOSPITAL DAS CLÍNICAS DE GOIÁS – GO
52
–
Um estudo de coorte foi realizado para investigar
fatores associados ao desenvolvimento de doença pelo
vírus Ebola, entre indivíduos de uma comunidade com
circulação do vírus em um país da África Ocidental, conforme
a tabela a seguir.
Considerando os resultados apresentados na tabela, a
melhor estimativa do risco relativo de desenvolvimento
de doença relacionado a ter tido contato com indivíduos
doentes é:
a) 1,7.
b) 3,7.
c) 9,7.
d) 36,0.<
(ACESSO DIRETO 1)
A questão quer o risco relativo, ou seja, a incidência dos expostos dividida pela incidência dos
não expostos. Nesse caso: Ie = 36/48 = 0,75; Ine = 3/39 = 0,077; RR = 0,75/0,077 = 9,74. Resposta: letra C.
RESIDÊNCIA MÉDICA 2014
(ACESSO DIRETO DISCURSIVA)
SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE –
SUS – BAHIA – BA
68
–
Um estudo recrutou de outubro de 1999 a janeiro de
2001 cerca de 4.500 mulheres de clínicas ginecológicas de
cinco países nórdicos para responderem um questionário
de violência contra a mulher (Lancet 2003; 361:2107-13).
Todas as mulheres atendidas neste período foram convidadas
a participar, sendo que 77% delas aceitaram participar.
As participantes preencheram o questionário de
forma confidencial. O questionário apresentava questões
correspondentes à idade, sexo, estado civil, números de
partos, experiências de abuso físico, psicológico e emocional
na vida, abusos relatados ou não nas consultas
médicas, entre outras. A tabela abaixo apresenta alguns
dos resultados da pesquisa:
O abuso, tanto físico, emocional como sexual não foi
mencionado na última consulta médica por 97% das pacientes;
IC 95% (96%-98%). Com base nessas informações,
cite duas variáveis independentes do estudo epidemiológico
realizado.
Primeiramente, qual foi o estudo?
Foi um estudo observacional, pois não houve a introdução
de um novo tratamento. Foi individuado, pois cada uma
das mulheres recebeu o questionário e cada resposta foi
analisada. Agora, não houve acompanhamento, foi só um
retrato da situação (transversal), não houve um estudo
de risco-desfecho e sim dados absolutos. Portanto,
observacional, individuado, transversal = prevalência ou
transversal. Agora, o outro conceito da questão. O que
é a variável independente? Ela é o risco. E qual foi o
risco da questão? Idade, sexo, estado civil, número de
partos, cidade, mencionar abuso na consulta médica.
Resposta: Idade, sexo, estado civil, número de partos,
cidade, mencionar abuso na consulta médica.
