Púrpura

Question 1

O que são lesões purpúricas?

Answer 1

Lesões que tem entre 2mm a 1cm e não desaparecem com digitopressão

Question 2

O que são equimoses?

Answer 2

Lesões maiores do que 1cm que ocorrem por covalêscencia de várias petéquias ou por um sangramento de um vaso ligeiramente maior.

Question 3

O que são plaquetas?

Answer 3

São fragmentos celulares derivados de megacariócitos, grandes células multinucleadas situadas na medula óssea. Sua sobrevida no sangue periférico é de 7 a 10 dias.

Question 4

Qual a abordagem ao paciente com plaquetopenia?

Answer 4

A avaliação clínica deve abordar:

• manifestações hemorrágicas
• localização e gravidade do sangramento
• presença de sintomas sistêmicos que sugiram causas secundárias (neoplasicas, colagenoses, infecções).
• presença de esplenomegalia
• uso de medicações e álcool
• história familiar de plaquetopenia e sangramentos
• histórico transfusional
• fatores de risco para infecção por HIV e hepatites
• antecedentes de neoplasias hematológicas e não- hematológicas

Question 5

O que são petéquias?

Answer 5

São lesões avermelhadas, puntiformes, menores que 2mm de diâmetro

Question 6

Quais são as patologias associadas a plaquetopenia por alteração na produção?

Answer 6

• lesão medular por álcool/drogas/irradiação
• anemia aplástica
• câncer metastático
• leucemias
• mielofibrose
• anemia megaloblastica
• síndrome mielodisplasica
• plaquetopenias congênitas / hereditárias

Question 7

Quais as patologias associadas a plaquetopenia por aumento da destruição?

Answer 7

• coagulação intravascular disseminada (CIVD)
• púrpura trombocitopênica trombótica/ síndrome hemolítico-urêmica
• sepse
• púrpura trombocitopênica idiopática (PTI)
• plaquetopenia induzida por fármacos
• trombocitopenia induzida por heparina (HIT)
• colagenoses
• hepatites B e C
• infecção por HIV, CMV, Varicela Zóster
• linfomas e leucemia linfocítica crônica

Question 8

Qual o diagnóstico diferencial pelo quadro clínico das plaquetopenias e das coagulopatias?

Answer 8

Plaquetopenias:
Hemorragia cutâneo mucosa, início de sangramento imediato, petéquias, púrpura, equimoses, epistaxe, menorragia/metrorragia

Coagulopatias:
Hemorragia profunda, início de sangramento tardio, hematomas, sangramentos articulares, sangramento em cavidade abdominal

Question 9

Quais são os principais exames laboratoriais na avaliação de plaquetopenia?

Answer 9

Hemograma completo
Contagem manual de plaquetas
Hemocultura
Aspirado de medula óssea/biópsia de medula óssea
Tempo de protrombina, tempo de tromboplastina parcial, tempo de trombina, fibrinogênio e D-dímero
FAN
Teste da antiglobulina direta (coombs direto)
Anticorpo anticardiolipina e anticoagulante lúpico
Sorologias para doenças infecciosas

Question 10

O que é a coagulação intravascular disseminada?

Answer 10

Síndrome caracterizada por excessiva geração de trombina, que ativa a coagulação de maneira patológica levando ao consumo de fatores de coagulação e promove ativação de plaquetas. Sua expressão clínica varia podendo se manifestar por somente anormalidade laboratoriais ou em combinação com complicações hemorrágicas e trombóticas.

Question 11

O que é a púrpura trombocitopênica trombótica?

Answer 11

Patologia rara, caracterizada por trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática de causa não elucidada. A fisiopatologia implicada na PTT idiopática envolve a inibição por autoanticorpos da atividade de uma metaloprotease a ADAMTS 13, responsável pela clivagem dos multímeros do fator de von Willebrand.

Question 12

Quais são os sintomas que podem acompanhar a púrpura trombocitopênica trombótica?

Answer 12

Febre, comprometimento neurológico variável (desde sintomas inespecíficos como cefaleia, confusão e fadiga até crises convulsivas) e comprometimento renal.

Question 13

O que é a terapia por plasmaférese e qual a sua eficácia?

Answer 13

A plasmaferese consiste em uma terapia em que o plasma do paciente é filtrado e suas proteínas e anticorpos danosos são removidos, assim como os outros componentes do plasma. Sua eficácia é decorrente da remoção dos autoanticorpos patogênicos e reposição paralela da prótese ADAMTS 13, restaurando a regulação normal da adesão plaquetário dependente do fator de von Willebrand.

Question 14

O que é a púrpura trombocitopênica trombótica secundária?

Answer 14

Ela pode estar associada a algumas condições como infecções, alguns tipos de câncer, transplante de medula óssea, transplante de órgãos sólidos, quimioterapia e drogas. O mecanismo fisiopatológico não é muito conhecido e a deficiência da ADAMTS 13 é rara. O tratamento é o prognóstico são dependentes da patologia de base.

Question 15

O que é a síndrome hemolítica urêmica?

Answer 15

Na síndrome hemolítica urêmica a deficiência de ADAMTS 13 é rara, e a fisiopatologia parece estar associada à lesão endotelial pela toxina Shiga produzida pela E. coli. Tem maior prevalência em crianças menores do que 5 anos. Observam-se insuficiência renal e oligúria com necessidade frequente de diálise, além de dor abdominal e diarreia sanguinolenta em alguns casos. A doença é autolimitando e a insuficiência renal geralmente se resolve em 2 a 3 semanas. Não há estudos que mostrem eficácia de plasmaferese nesse caso.

Question 16

O que é a púrpura trombocitopênica imunológica ou idiopática (PTI)?

Answer 16

É uma patologia que se caracteriza pela ocorrência de plaquetopenia adquirida, frequentemente observada na forma crônica ou recorrente em adultos. Em crianças, geralmente, o quadro é agudo e autolimitado após um evento infeccioso.

Question 17

O sinais clínicos da PTI são consequência do que?

Answer 17

São consequência da destruição plaquetária prematura, e sua gravidade é reflexo do equilíbrio entre a produção plaquetária pelos megacariócitos e a remoção, através do sistema retículo endotelial, de plaquetas ligadas à autoanticorpos. A hemostasia, portanto, é prejudicada em sua fase inicial (hemostasia primária).

Question 18

Quais são os sinais clínicos dos pacientes com PTI?

Answer 18

Os sinais típicos são petéquias (principalmente em MMII) e equimoses espontâneas. Os sintomas de epistaxe, gengivorragia e hipermenorragia ou metrorragia são comuns, enquanto sangramento de TGI, hemorragia conjuntival e hematúria macroscópica são mais raros. Na PTI não há outros sinais e sintomas de acometimento sistêmico. O sangramento intracraniano, complicação temida e potencialmente fatal, é tão raro que não existem dados consistentes da sua frequência.

Question 19

Qual a etiologia e a fisiopatologia da PTI?

Answer 19

A patogênese parece estar associada à destruição plaquetária e/ou inibição da produção plaquetária via anticorpos específicos.

• o aumento da destruição das plaquetas por anticorpos IgG produzidos por linfócitos B (pode coexistir IgM em 40% dos casos) contra os complexos glicoproteicos plaquetários IIb/IIIa e/ou Ib/IX. As plaquetas opsonizadas após essa reação antígeno-anticorpo são fagocitadas pelo sistema reticuloendotelial, levando à destruição plaquetária, principalmente no baço.
• participação importante de linfócitos T-helper CD4+, tanto no estímulo da ação dos linfócitos B quando na possível ação citotóxica direta.
• sensibilização e destruição dos precursores plaquetários (megacariócitos), já que estes têm os mesmos antígenos de membrana, sendo a plaquetopenia resultante não sõ do aumento da destruição, como também da diminuição da produção.

Question 20

Quais são as manifestações clínicas de plaquetopenia?

Answer 20

São aquelas características da alteração da hemostasia primária, portanto, os pacientes apresentam-se com acometimento cutâneo mucoso prevalente.

Question 21

Qual a relação entre a PTI e infecções virais?

Answer 21

Algumas vezes o quadro clínico ocorre após um episódio de infecção viral, principalmente em crianças. Nos adultos essa característica é menos frequente.

Question 22

Como é feito o diagnóstico e os exames complementares da PTI?

Answer 22

Não existe um teste padrão de referência que estabeleça o diagnóstico de PTI. A trombocitopenia isolada é sua alteração essencial. O diagnóstico é confirmado após a exclusão de outras causas de plaquetopenia, sendo fundamentado em história clínica e exame físico detalhados e, na análise integral do hemograma e da distensão do sangue periférico.

Question 23

Quais são os testes recomendáveis para os pacientes com suspeita clínica de PTI?

Answer 23

• testes para HIV e HCV em pacientes com fatores de risco associados
• teste de função tireoidiana para exclusão de hipertireoidismo e/ou hipotireoidismo não manifestados clinicamente, previamente a esplenectomia eletiva
• mielograma em pacientes com mais de 60 anos, para descartar síndrome mielodisplásica, e nos menores de 18, para exclusão de leucemias agudas. Também deve ser realizado em pacientes não responsivos a terapia e previamente a esplenectomia, com o objetivo de reavaliação/confirmação do diagnóstico inicial de PTI.

Question 24

O que pode influenciar os riscos de sangramento e da terapia imunossupressora?

Answer 24

A hipertensão e a doença cerebrovascular, que elevam o risco de sangramento e o diabetes mellitus, que exige a utilização cautelosa da imunossupressão.

Question 25

Qual o tratamento para pacientes com plaquetopenia moderada a grave?

Answer 25

Com eventos hemorrágicos, plaquetas em geral inferior a 30.000.000.000, os glicocorticoides frequentemente administrados na forma de prednisona 1mg/kg/dia são a terapêutica de primeira linha. A droga pode ser mantida até um nível seguro de plaquetopenia ser atingido, dentro de 30-60 dias. A maioria dos pacientes respondem a essa abordagem nas 2 primeiras semanas.

Question 26

O que pode influenciar os riscos de sangramento e da terapia imunossupressora?

Answer 26

A hipertensão e a doença cerebrovascular, que elevam o risco de sangramento e o diabetes mellitus, que exige a utilização cautelosa da imunossupressão.

Question 27

Qual o tratamento para pacientes com plaquetopenia moderada a grave?

Answer 27

Com eventos hemorrágicos, plaquetas em geral inferior a 30.000.000.000, os glicocorticoides frequentemente administrados na forma de prednisona 1mg/kg/dia são a terapêutica de primeira linha. A droga pode ser mantida até um nível seguro de plaquetopenia ser atingido, dentro de 30-60 dias. A maioria dos pacientes respondem a essa abordagem nas 2 primeiras semanas.

Question 28

O que é a púrpura aloimune?

Answer 28

Destruição plaquetária em razão de aloanticorpos (anticorpo antiplaquetário não presente no indivíduo, adquirido por transfusão ou transmissão materno-fetal, contra antígeno presente na superfície da plaqueta dele). Ocorre em indivíduos que recebem muitas transfusões de plaquetas e na púrpura aloimune neonatal.

Question 29

O que é trombocitopenia?

Answer 29

É definida como contagem de plaquetas inferior a 150.000/mm3 e as causas podem ser agrupadas em diminuição da produção, aumento da destruição (imune ou não imune) e sequestro esplênico.

Question 30

Quais as patologias a serem descartadas para o diagnóstico de PTI?

Answer 30

• doenças autoimunes
• anemia megaloblastica
• doenças infecciosas, em especial VHC e HIV
• agamaglobulnemia (solicitar eletroforese de proteína e dosagem de imunoglobulinas)
• tireoidopatias
• SMD (principalmente idosos)
• leucemia aguda (principalmente crianças)
• uso de medicamentos

Question 31

Quais as situações em que o início da terapia está indicado sem dúvidas? E quais as outras situações em que deve ser indicado?

Answer 31

Nível plaquetário abaixo de 30.000/mm3
Quadro de sangramento ativo
Previsão de intervenção cirúrgica

Outras situações objetivando plaquetometria maior:

• risco de trauma do paciente (idosos ou aqueles que exercem atividade de risco)
• o uso de medicamentos anticoagulantes
• antiagregantes e a presença de comorbidades

Question 32

Qual a primeira opção terapêutica no tratamento da PTI?

Answer 32

A 1ª opção terapêutica é o corticoide, para reduzir a afinidade dos macrófagos com as plaquetas marcadas por anticorpos, além de reduzir a ligação dos anticorpos à superfície das plaquetas. Quando mantida a corticoterapia por longos períodos, a produção de anticorpos diminui. Há 3 opções de adm de corticoide:

• prednisona na dose de 1mg/kg de peso por dia, pelo mínimo de 4 semanas (mais utilizada).
• pulsos com dexametasona, 40mg/dia por 4 dias a cada 14 a 28 dias, quantas vezes forem necessárias para aumentar a contagem plaquetária.
• pulso com metilprednisolona. Reservada somente a pacientes com quadro de sangramento importante ou refratários a dose convencional de prednisona.

Question 33

Qual outra alternativa de tratamento a pacientes com quadro de sangramento importante ou refratários à prednisona?

Answer 33

A imunoglobulina IV. Há um uma rápida elevação dos níveis plaquetários e redução precoce dos sangramentos. Tal agente atua no bloqueio dos receptores Fc dos macrófagos e na diminuição da captação de plaquetas recobertas por anticorpos.

Question 34

Quando é indicada a esplenectomia?

Answer 34

Indicada aos casos em que não há resposta à prednisona, quando há dependência de altas doses do uso desta, ou quando há recidiva da doença. Deve-se aguardar pelo menos 6 meses para realizar esse procedimento, tendo em vista a chance de remissão espontânea nesse período.