Hemorragia Digestiva Alta Flashcards
Quais são as classificações da HDA?
- Sangramento maciço: aquele que se acompanha de alterações circulatórias indicativas de perdas volêmicas expressivas, tais como hipotensão, taquicardia, oligúria, sede e sinais de vasoconstrição periférica. (Perda de no mínimo 20% do volume intravascular, ou, transfusão de mais de 2l).
- Sangramenro manifesto: aquele onde se evidencia hematêmese e/ou melena e/ou hematoquezia, porém sem comprometimento hemodinâmico, não requerem hemotransfusões volumosas, não tem sinais de perda volêmica.
- Sangramento oculto: detectado por pesquisa positiva de sangue oculto nas fezes, com ou sem anemia, porém não se traduzindo por hematêmese, melena, hematoquezia ou repercussão hemodinâmica aguda.
Quais são as principais etiologias da HDA?
1- úlcera péptica 2- lesão aguda da mucosa gastroduodenal 3- úlcera gástrica 4- varizes esofagianas 5- síndrome de Mallory-Weiss 6- esofagites 7- câncer gástrico
Como é caracterizada a lesão na mucosa gástrica duodenal?
Aparecimento de erosões superficiais da mucosa gástrica, acometendo inicialmente a região proximal (secretora de ácido e pepsina) do estômago. São caracterizadas por múltiplas lesões hemorrágicas, puntiformes, associadas com alterações da superfície epitelial e edema. Como complicação clínica podem exteriorizar-se por HDA.
Quais as origens do sangramento digestivo alto por úlcera duodenal?
- origem da erosão de um grande vaso, comumente a artéria gastroduodenal
- resulta a exsudação do tecido de granulação existente na base da úlcera
- duodenite erosiva satélite à úlcera
Do que resulta a hipertensão portal?
Resulta de um bloqueio ao fluxo sanguíneo do leito portal à veia cava. Tal bloqueio pode ocorrer em vários níveis de circulação portal.
Qual a fisiologia das varizes esofagianas?
Normalmente, o sangue flui de altas pressões no sistema portal aos sinusóides hepáticos, às veias hepáticas e daí aos fluxos de baixas pressões da veia cava e circulação venosa sistêmica. Quando nada interfere com este fluxo, a circulação colateral virtual existente entre os territórios portal e sistêmico, ao nível da junção cardioesofágica, reto e região periumbilical, permanece ocluída. Com o desenvolvimento de hipertensão portal, o fluxo sanguíneo que normalmente vai das veias coronárias para a veia esplênica, inverte-se, forçando a abertura de colaterais situadas entre o esôfago e as veias gástricas, assim como em outras regiões, levando ao desenvolvimento de varizes esofagianas, hemorroidas internas e dilatação das veias periumbilicais.
Como pode ocorrer a ruptura das varizes esofagianas?
A ruptura primária do vaso pode ocorrer por aumento da pressão intravenosa, anormalidade ou fraqueza da estrutura da veia, turbulência do fluxo venoso entre as varizes e as veias periesofágicas no terço distal do esôfago, ou por uma combinação desses fatores. Como regra geral, quando maiores as varizes, mais comumente elas sangram. É estimado que um terço dos cirróticos que apresentam varizes volumosas desenvolverá HDA em 1 a 2 anos.
Como é o quadro das varizes esofagianas no paciente cirrótico?
A ruptura das varizes esofagianas no cirrótico acarreta, quase sempre, deterioração da função hepatocelular. A anemia reduz o suprimento de O2 ao fígado e aumenta o consumo metabólico por aumento do catabolismo proteico pós-sangramento. A redução da pressão arterial reduz o fluxo arterial hepático, que é o responsável pelo suprimento sanguíneo dos nódulos de regeneração hepática. Como consequência, ter-se-á a isquemia ou necrose dos nódulos. A absorção aumentada de N2, no intestino pode originar encefalopatia ou coma hepático. A deterioração da função hepática pode ainda precipitar icterícia e ascite.
O que é a síndrome de Mallory-Weiss?
Hemorragias secundárias à ruptura longitudinal da mucosa na vertente gástrica na junção esofagogástrica.
Habitualmente, o quadro hemorrágico se isentá-lo após vômitos repetidos — especialmente em alcoólatras — embora possa seguir-se a outras eventualidades como crises de soluço, exercícios extenuantes, gastroscopia, ressuscitação cardiopulmonar e trabalho de parto.
Qual a patogenia da síndrome de Mallory-Weiss?
Parece resultar de elevados gradientes pressóricos, ocorrendo transitoriamente entre as pressões intragástrica e intratorácica a nível da junção gastroesofágica. Quando esta junção é elevada energicamente acima do diafragma, o gradiente promove sua dilatação com consequente laceração da mucosa.
Quais os fatores que influenciam a perda sanguínea por HDA?
Velocidade e magnitude do sangramento, a idade do paciente, suas condições clínicas prévias, particularmente estado de sistemas fisiológicos principais e eventual uso de medicamentos.
O que pode indicar a aparência do sangue na HDA?
Pode indicar tempo de ocorrência, se recente ou não.
- sangue rutilante com ou sem coágulos: indica sangramento recente e/ou em atividade
- sangue escuro, tipo borra de café: produto da sua degradação pelo ácido clorídrico e, portanto, compatível com sangramento de evolução mais longa.
Quais pontos importantes da anamnese devem ser questionados?
- procedência do paciente: prevalência de esquistossomose em determinadas regiões do país, leva a possibilidade de sangramento por ruptura de varizes esofagianas.
- antecedentes de dor epigástrica com ritmicidade e periodicidade que cedeu com o sangramento: sugere etiologia ulcerosa, mesmo que a primeira manifestação da úlcera possa ser HDA.
- uso de medicamentos principalmente analgésicos, antitérmicos, anti-inflamatórios e antirreumáticos.
- ingestão de bebidas alcoólicas: presença tanto de LAMGD como varizes esofagianas
- ocorrência de vômitos prévios principalmente repetitivos ou forçados: síndrome de Mallory-Weiss
- paciente com a presença além de HDA de petequias, equimoses e sangramentos: exige investigação de outros distúrbios sanguíneos.
Como é definida a hemorragia digestiva alta (HDA)?
Qualquer sangramento proximal ao ligamento de Treitz, podendo exteriorizar-se sob a forma de hematêmese, melena, hematoquezia ou sangue oculto nas fezes.
Qual o tratamento de um paciente com HDA?
A prioridade no atendimento ao paciente com hemorragia digestiva alta é a estabilização hemodinâmica com fluidos cristaloides intravenosos, de preferência com acessos venosos calibrosos periféricos ou centrais.
Naqueles pacientes com sangramento ativo e coagulopatia/plaquetopenia, deve-se considerar a transfusão de plasma fresco e plaquetas, respectivamente.
Transfusões sanguínea geralmente devem ser adm com a presença de hipotensão, sinais de choque e níveis de hemoglobina menores que 7g/dl.
