Punção Lombar

Question 1

O que é o líquido cefalorraquidiano?

Answer 1

Fluido biológico oligocelular e oligoproteico que preenche as cavidades ventriculares e o espaço subaracnóide, garantindo uma proteção mecânica e biológica ao encéfalo e medula.

Question 2

O liquido céfadorraquidiano é constanteemente produzido pelo(a) ____________________ e drenado pelo(a) _________________. Temos um total circulante de liquor de 120-150 ml desse fluido, sobretudo no(a) _____________________

Answer 2

O liquido céfadorraquidiano é constanteemente produzido pelo(a) plexo coroide (ventriculos laterais) e drenado pelo(a) granulações aracnóideas.. Temos um total circulante de liquor de 120-150 ml desse fluido, sobretudo no(a) espaço subaracnóideo.

Question 3

Descreva o caminho percorrido pelo LCR.

Answer 3

1. plexo coroide (1º e 2º ventrículos)
2. forame intraventricular
3. 3º ventrículo
4. arqueduto cerebreal
5. 4º ventrículo
6. abertura medial → medula / aberturas laterais → cérebro

Question 4

Cite indicações para a punção lombar

Answer 4

• Terapêutica: medicações intratecais (ex: raquianestesia, antibióticoterapia)
• Diagnóstico: coleta de liquor
  
  • alteração na pressão do liquor
  • infecções (ex: meningites, encefalites)
  • inflamações (ex: EM e guillain-barré)
  • doenças imunomediadas
  • hemorragias
  • estadiamento e pesquisa de tumores e metastáses

Question 5

Cite contra-indicações para a punção lombar

Answer 5

• Infecção no local da punção
• tumores no trajeto de fluxo liquóico (risco de herniação)
• distúrbios da coagulação ou anticoagulantes / plaquetopenia < 50 mil (risco de sangramentos / hematoma espinhal)
• agitação psicomotora
• sinais de hipertensão intracraniana (risco de herniação com a retirada rápida)
• comprometimento cardiorespiratório (posição piora o quadro)

Question 6

Quais os 7 materiais necessários para a coleta de liquor?

Answer 6

1. Luvas estéreis
2. Material para antissepsia (clorexidina alccólica ou PVPI)
3. pinça de cheron
4. gaze
5. Campos e compressas estéreis
6. Agulha de raquianestesia cortante - Quincke (8,9 - 15 cm de comprimento/ cabibre 22)
7. Raquimanômetro ou tubo para medir até onde o liquor foi (pressão)
8. Pote para coleta
9. Anestésico local

Question 7

Em qual posição o paciente deve estar para realizar a punção lombar?

Answer 7

Decúbito lateral ou sentado

(coluna recurvada)

Question 8

Qual o local mais adequado para a realização da punção lombar? Justifique.

Answer 8

entre L3-L4** ou **L4-L5

(L3-L4 = nível das cristas ilíacas)

não há mais medula, só a cauda equina

Question 9

Descreva o método para punção lombar.

Answer 9

1. Preparação:
   
   • EPI estéril
   • campo embaixo
   • pode colocar compressas
   • desinfecção (desinfetente e iodo clorexidina alcoólica ou PVPI) - circulos concêntricos da região da punção até a crista ilíaca
2. Inserir a agulha com ângulo de 90º ou 15º para cranial /BISEL PARA CIMA (acima do processo espinhoso da vértertebra inferior)
3. Camadas: pele, subcutâneo, ligamento supraespinhoso, lig. interespinhoso, lig amarelo ou flavo (“sensação de perfurar folha” - siga mais 2 milímetros), epidural, dura-máter e espaço subaracnóide.
4. retire mandril da agulha
   
   • se não sair liquor: recoloca o mandril - insere mais 1mm
   • ainda não saiu - recola mandril e rotacionar 90º
5. deixa correr o líquido
   
   • medir pressão de abertura (extensor de equipo conectado e na vertical - medir - máx: 25cm de H2O
   • coloração
   • aspecto
   • coletar; 3-4 ml
6. recolocar mandril na agulha
7. retirar a agulha

Question 10

Por quais camadas de tecido a agulha vai passar para a realização de uma punção lombar?

Answer 10

1. pele
2. subcutâneo
3. ligamento supraespinhoso
4. lig. interespinhoso
5. lig amarelo ou flavo (“sensação de perfurar folha” - siga mais 2 milímetros)
6. epidural
7. dura-máter
8. espaço subaracnóide.

Question 11

Cite duas vias de acesso alternativas à punção lombar para coleta de LCR. Cite suas vantagens e desvantagens.

Answer 11

• Via suboccipital (entre C1-C2)
  
  • vantagens: menos cefaleia pós-punção
  • desvantagens: proximidade ao tronco/bulbo
• Via transfontanela
  
  • indicação: alívio de hidrocefalia

Question 12

Quais aspectos do LCR nos tubos A, B e C?

Answer 12

A- Límpido

B- Xantocrômico (“amarelado”)

C- Hemorrágico

Question 13

Uma das complicações possíveis da punção lombar é o sangramento (punção traumática). Cite 6 métodos/parâmetros usados para diferenciar uma punção traumática de um liquor realmente hemorrágico.

Answer 13

• Teste dos 3 frascos (coletar 5-6ml em 3 frascos diferentes):
  
  • se punção traumática: vai clareando
  • se hemorrágico: não clareia
• Análise laboratorial dos 3 frascos:
  
  • se punção traumática: clara redução na contagem de hemácias
  • se hemorrágico: não reduz
• Gota de sangue na gaze:
  
  • se punção traumática: não coagula
  • se hemorrágico: coagula
• Hemácias crenadas:
  
  • se punção traumática: ausentes
  • se hemorrágico: presentes (hemácias já deterioradas)
• Macrófagos com hemossiderina:
  
  • se punção traumática: ausentes
  • se hemorrágico: presentes (sangue à mais tempo em contato com o LCR)
• Sem quadro clinico sugestivo

Question 14

Além do sangramento durante a punção lombar (punção traumática), qual outra complicação possível desse procedimento?

Answer 14

Cefaleia pós-punção (hipotensão liquólica)

Question 15

Quais as características e duração da Cefaleia pós-punção? Qual a conduta?

Answer 15

• início: 15 min - 4 dias
• duração: 2-15 dias
• dor frontal, periocular ou holocraniana
• melhora ao se deitar e piora em ortostatismo
• conduta: hidratação, analgésicos, cafeína, cinta andominal, repouso absoluto até 24h após melhora