PTI + évaluation par systèmes Flashcards
quand faut-il faire une évaluation par système
Lors d’un premier contact avec la personne soignée
(au début d’un quart de travail en CH ou en CHSLD
lors d’une première visite à domicile,
à l’admission d’un nouveau patient)
quel est l’objectif de l’évaluation par systèmes
Assurer une évaluation ciblée : systématique et structurée
◼Ce n’est pas une évaluation globale ou complète (ex. évaluation initiale au début d’une hospitalisation)
◼Se fait rapidement, tout en discutant avec la personne
◼Seulement si une anormalité est détectée : il faut approfondir l’examen clinique
ordre évaluation par systèmes
- Observation générale
- Système neurologique
- Système respiratoire
- Système cardio-vasculaire
- Système urinaire
- Système digestif et abdominal
- Système tégumentaire
- Système musculosquelettique
la première étape de l’évaluation par systèmes?
Avant de se présenter à la chambre
◼Se faire une première image du patient
◼Permet de cibler ce qu’il serait pertinent d’évaluer (en fonction de la pathologie, des problèmes ou besoins ciblés et des traitements)
◼Source : rapport inter-service (oral ou écrit), dossier
Une fois à la chambre
◼Se présenter, expliquer la raison de sa présence et débuter l’évaluation
la deuxième étape de l’évaluation par systèmes?
1.Pour chaque système pertinent: Questionner + inspecter
◼Si requis, approfondir l’entrevue ou l’examen physique : PQRSTU, palpation, percussion, auscultation, techniques spéciales
2.S’assurer que l’appareillage requis est en place, fonctionnel et ajusté correctement (ex. perfusion IV, O2, sonde urinaire)
décrire l’observation générale de l’évaluation par système
1- Inspection: Apparence générale
- expression faciale, posture
- audition, langage verbal (articulation, débit)
2- Questionnaire: Évaluer la présence de symptômes ou de préoccupations:
-est-il soulagé après avoir reçu un analgésique
3- Signes vitaux : seulement si prévu à l’horaire ou pertinent à ce moment
décrire système neurologique de l’évaluation par système
1- Questionnaire et inspection:
- État de conscience (alerte, léthargique, somnolent; attentifs aux questions, réponses appropriées)
- Orientation (temps, lieu)
- Si requis: poursuivre l’examen neurologique (pupilles, force des membres supérieurs et inférieurs)
décrire système respiratoire de l’évaluation par système
1- Questionnaire et inspection:
- Respiration (fréquence, rythme, amplitude)
- Effort respiratoire, tirage, utilisation des muscles accessoires, cyanose (centrale, périphérique)
- Toux, expectorations
- Si requis, poursuivre l’examen pulmonaire (auscultation des bruits respiratoires)
2- Appareillage:
- Oxygène (masque, lunettes nasales) -vérifier l’ajustement (ex. débit)
- C-PAP, B-PAP
- Drain thoracique
décrire système cardiovasculaire de l’évaluation par système
1- Questionnaire et inspection:
- Pouls (fréquence, rythme, amplitude, symétrie)
- TA
- Coloration et chaleur des membres supérieurs et inférieurs, remplissage capillaire
- OEdème, pouls périphériques
- Si requis, poursuivre l’examen cardiaque (bruits cardiaques)
2- Appareillage:
- Solution IV (type, expiration, débit, tubulure, site d’insertion)
- Médicament IV en cours (compatibilité)
- Cathéter IV avec bouchon intermittent
- Cathéter IV central
décrire système urinaire de l’évaluation par système
1- Questionnaire et inspection:
- Fréquence et quantité des mictions, dernière miction, caractéristiques de l’urine
- Si requis, poursuivre l’examen du syst. urinaire (globe vésical (rétention urinaire), incontinence urinaire)
2- Appareillage
-Sonde vésicale (intégrité du système, quantité et caractéristiques de l’urine dans le sac collecteur)
décrire système digestif et abdominal de l’évaluation par système
1- Questionnaire et inspection:
- Diète (NPO, sans résidus, sans sel, etc.), hydratation
- Nausées/vomissements
- Fréquence des selles, dernière selles, caractéristiques d’élimination et des selles
- Pourtour de l’abdomen, distensions
- Si requis, poursuivre l’examen de l’abdomen (auscultation des bruits intestinaux, percussion et palpation)
2- Appareillage
- Tube nasogastrique
- Gavage
- Stomie
décrire système tégumentaire de l’évaluation par système
1- Questionnaire et inspection:
- Couleur de la peau
- Intégrité de la peau (lésions, ecchymoses, masse, plaie)
- Si requis, poursuivre l’examen tégumentaire (turgescence de la peau)
2- Appareillage
- Pansements (apparence extérieure : écoulements)
- Agrafes, sutures, diachylon de rapprochement
décrire système musculosquelettique (mobilité) de l’évaluation par système
1- Questionnaire et inspection
- Déformations (fracture, luxation)
- Démarche, équilibre
- Si requis, poursuivre l’examen musculosquelettique (douleur à la palpation, force musculaire, amplitude de mouvements)
2- Appareillage
- Aide à la marche (canne, déambulateur)
- Plâtre, attelle, tractions
nomme les 3 sections du PTI
- décisions cliniques
- évaluation
- suivi clinique
le PTI permet quoi?
de poser le constat des problèmes et des besoins prioritaires nécessitant un suivi particulier
VRAI OU FAUX
le PTI constitue une d’évolution complémentaire
VRAI
ou s’insère le PTI dans la démarche de soins?
Analyse et interprétation
Planification (problèmes prioritaires)
Quand faut-il inscrire un élément au PTI
- client hospitalisé
- client hébergé en CHSLD
- client ambulatoire (suivi clinique déterminé par inf.)
- client à domicile (suivi clinique déterminé par inf.)
que faut-il s’assurer de faire par rapport aux décisions inscrites au PTI?
Les décisions inscrites au PTI (constat ou directives) doivent être justifiées dans les notes d’évolution
par qui est déterminer le PTI
uniquement l’infirmière
quel est l’information minimale à inscrire au PTI
motif d’hospitalisation, hébergement ou suivi (ambulatoire ou à domicile)
VRAI OU FAUX
ce sont tous les problèmes qui sont inscrits au PTI
FAUX
juste les problèmes qui ont un impact sur le suivi clinique
Mme St Hilaire, 85 ans, est admise sur votre unité à 14:45 pour traiter une infection urinaire. Elle présente des antécédents d’HTA. On lui a installé un accès veineux intermittent à l’urgence et on a débuté des antibiotiques IV. Mme St Hilaire se déplace avec une canne depuis deux ans parce qu’elle souffre d’arthrose au niveau du genou droit. Elle se dit soulagée de sa douleur au genou par la prise d’ acétaminophène .
Déterminez le PTI de Mme St Hilaire.
Parmi les constats suivants, lequel ou lesquels inscrivez vous au PTI?
Douleur au genou droit Se déplace avec l’aide d’une canne Infection urinaire Perte d’autonomie HTA
Infection urinaire même s’il a été diagnostiquer par un médecin
perte d’autonomie
pas douleur au genou droit, car elle est soulagée
nomme les 2 objets des directives infirmières pour le PTI ?
1- surveillance clinique
2- soins et traitements
quoi indiquer dans le PTI?
Fréquence Moment Durée Intensité Avec qui
Sauf indication contraire, les directives s’adressent à qui?
- Infirmières (par inf.) ou (aviser inf.)
- Infirmières aux. sauf si réservée à l’infirmière. ne peut modifier le PTI
- PAB n’a pas accès au dossier. recopier les directives
Y a t il lieu d’inscrire une directive au PTI de Mme
St Hilaire, compte tenu que l’infirmière n’a pas
détecté de problème particulier?
oui, pour l’infection urinaire puisque cela nécessite un suivi
À 18:00, le PAB vous indique avoir retrouvé Mme St Hilaire sur le sol après le souper. En questionnant la cliente, celle ci vous mentionne qu’elle a oublié d’utiliser sa canne parce qu’elle avait un besoin urgent d’aller à la toilette. Elle s’est sentie étourdie en se levant et à
perdu pied. L’examen clinique ne révèle aucune séquelle, à l’exception d’une plaie à l’avant bras gauche de 2 X 4 cm. Il s’agit d’une déchirure cutanée avec perte tissulaire complète qui présente un exsudat modéré à abondant. La prise de PA couchée/debout révèle la présence d’hypotension orthostatique.
Ajustez le PTI de Mme St Hilaire
Parmi les constats suivants, lequel ou lesquels inscrivez vous?
Chute à 13:00 Risque de chute Hypotension orthostatique A oublié d’utiliser sa canne Déchirure cutanée à l’avant bras droit
Risque de chute
Hypotension orthostatique
Déchirure cutanée à l’avant-bras droit
Parmi les énoncés suivants, lequel ou lesquels devraient faire l’objet d’une directive pour le problème de « risque de chute »?
Éviter les chutes
Remplacer la canne par un déambulateur (marchette)
Rappeler à la cliente de se lever graduellement
Lever les ridelles du lit la nuit
Rappeler à la cliente de se lever graduellement, car elle n’a pas prise sa canne
