Psychiatrie Flashcards
Quels sont les symptômes neurovégétatifs? Qui en présente généralement?
- Inappétence
- Districtibilité
- Hypersomnolence
- Fatigue
Surtout ceux en dépression
Chez les psychotiques, les délires et les hallucinations sont congruentes à ______
leurs peurs. Il y a des distorsions cognitives.
Qu’est-ce que le syndrome de Garfield?
L’inverse de certains syndromes neurovégétatifs. Les patients mangent tout le temps, etc.
Ce syndrome se retrouve le plus souvent dans les dépressions saisonnières.
Indications des antidépresseurs
- Trouble dépressif majeur
- Trouble dépressif majeur persistant (dysthymie)
- Troubles anxieux
- TOC
- Boulimie (ISRS aident à enlever l’envie de manger excessivement)
- Douleur chronique/fibromyalgie
- Prévention de la migraine
C’est quoi un TOC égodystone?
égodystone = se disent que leurs rituels n’ont pas de sens
Antidépresseurs indiqués pour syndrome de Garfield?
AD ponctuels pendant la saison affectée (i.e. l’automne), luminothérapie pour le rythme circadien et ↑ sérotonine
Traitement (sommaire) d’une dépression psychotique
Antidépresseur + antipsychotique
Durée minimale de traitement d’une dépression lors d’un :
- 1er épisode
- 2ème épisode
- 3e épisode
- 4e épisode
- 1er épisode = 6-12 mois
- 2ème épisode = 2 ans
- 3e épisode = 5 ans
- 4e épisode = À vie
Il faut attendre ___ (durée) pour que le patient voit progressivement ses symptômes diminuer. Un AD à un dosage stable atteint son efficacité après ___ (durée).
AD = antidépresseur
Il faut attendre 6-12 semaines pour que le patient voit progressivement ses symptômes diminuer. Un AD à un dosage stable atteint son efficacité après 4 semaines.
Nommer les classes d’antidépresseurs (8)
- ISRS (inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine)
- IRSN (inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline)
- ANaSS (agents noradrénergique et sérotoninergique spécifiques)
- IRND (inhibiteur recapture de noradrénaline et dopamine)
- Antagoniste 5-HT2, inhibiteur recapture 5-HT
- Antidépresseurs tricycliques (ATC)
- Inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO et RIMA)
- Vortioxetine
Nommer 6 ISRS
- Fluoxétine (Prozac)
- Paroxétine (Paxil)
- Sertraline (Zoloft)
- Citalopram (Celexa)
- Escitalopram (Cipralex)
- Fluvoxamine (Luvox)
Les EI des ISRS diminuent-ils avec le temps?
Non…
Les EI des ISRS affectent quels systèmes?
- Sexuel
- GI
- SNC
- Hématologiques
- Endocrinologiques
- Poids
- Cardiaque
- Psychiatrique
- Anticholinergique
- Tératogène
EI sexuels des ISRS
- Diminution de la libido
- Difficultés a/n phase excitation (érection, lubrification)
- Difficultés liées à l’orgasme et/ou l’éjaculation
Très fréquent
Solution aux EI sexuels des ISRS?
AD avec < 10% d’incidence d’EI sexuels
- Bupropion
- Mirtazapine
- Moclobémide
- Agomelatine
- Reboxetine
- Selegiline transdermique
EI GI des ISRS
- Nausées
- Diarrhées
- Anorexie
- Dyspepsie
- Xérostomie
- Constipation
Associés à la dose et ↓ avec le temps
EI sont liés à stimulation récepteurs 5-HT3 = motilité gastrique
EI du SNC par les ISRS
- Céphalée
- Insomnie ou somnolence
- Étourdissement
- Anxiété, fébrilité → indice possible de bipolarité
- Tremblements, akathisie, myoclonie
- Bruxisme
- Convulsion (<0.2%)
- Sédation et asthénie en début de tx → surtout avec fluvoxamine (donc donner HS)
EI hématologiques des ISRS
Est-ce qu’il y a des choses qui peuvent les empirer?
- ↓Agrégation plaquettaire
- ↑ Risque de saignement => ↑ si combiné à AINS
EI endocriniens des ISRS
Fréquents? Quand? Facteurs de risque?
SIADH (sécrétion inappropriée de l’ADH) :
- Hyponatrémie
- Confusion
- Léthargie
- Délirium
- Étourdissement
- Fatigue
- Anorexie
Rare.
Au cours des premiers mois de tx.
Surtout chez personnes âgées, femmes et fumeurs
Variation du poids avec ISRS
- Perte de poids : Parfois en début de tx
- Prise de poids : Long terme
Prise de poids ad >6 kg. Pire avec paroxétine (10% vs 2%)
EI cardiaques des ISRS
Bradycardie transitoire
EI psychiatriques des ISRS
Rare ou fréquent?
- Virage maniaque/hypomaniaque
- “Je ne ressens plus rien” → Fréquent!
Peut induire un premier épisode maniaque
EI anticholinergiques des ISRS
Pire avec un rx en particulier?
Fréquents :
- Bouche sèche
- Vision embrouillée
- Constipation
- Somnolence
Autres :
* Rétention urinaire
* Difficulté à initier la miction
E.S. plus marqués avec la paroxétine
EI tératogènes avec ISRS?
- Très rare (ex. 2-4% avec paroxétine vs 1-3% population générale)
- Centre mère-enfant, womensmentalhealtj.org sont des sites que l’on peut consulter…
- Le risque de ne pas traiter la dépression pendant la grossesse est pire que de traiter la dépression pendant la grossesse.
- 5% infanticide chez les femmes en dépression post-partum avec psychose. C’est une urgence médicale.
Être alarmé si maman dit “j’ai l’impression que mon BB rit de moi lorsqu’il me regarde” = URGENCE, hospitaliser
Définition du Syndrome de retrait des ISRS
Important pour l’examen
Survient quand, dure combien de temps, dangereux?
Symptômes suite à l’arrêt ou réduction marquée/soudaine de tx, qui a été pris pendant au moins 4 semaines
- Survient après 1-7 jours ; dépend du t1/2 de l’AD. Survient plus tard avec la fluoxétine.
- Généralement après >1 mois d’utilisation
- Peut durer jusqu’à trois semaines
- Pas dangereux, mais anxiogénique
Symptômes du Syndrome de retrait des ISRS
Important pour l’examen
- Syndrome d’allure grippale
- Sensation de “chocs électriques” dans les jambes ou ailleurs (pathognomonique)
- Vertige
- Nausées
- Troubles visuels
- Étourdissement
- Paresthésies
- Insomnie
- Irritabilité
- Tremblements
- Diarrhées
Mnémo = acronyme FINISH
F : Flu-like symptoms (symptômes pseudo-grippaux) — fatigue, maux de tête, douleurs musculaires
I : Insomnia (insomnie)
N : Nausea (nausées)
I : Imbalance (troubles de l’équilibre) — vertiges, étourdissements
S : Sensory disturbances (perturbations sensorielles) — picotements, “décharges électriques”
H : Hyperarousal (hyperexcitabilité) — anxiété, irritabilité
Le Syndrome de retrait des ISRS survient avec quelle molécule surtout? Pourquoi?
Important pour l’examen
Plus fréquent avec la paroxétine (courte t1/2)
Parfois avec la venlafaxine (même avec t1/2 plus lent). La venlafaxine interagit avec la norépinéphrine à partir de 225 mg. Avant ce dosage, c’est comme un ISRS.
Les médicaments avec une demi-vie courte quittent plus rapidement le système, ce qui provoque un sevrage plus rapide et plus intense.
Syndrome de retrait des ISRS : Solution?
-
Substitution avec fluoxétine (Prozac) PO
–>Longue demi-vie : 4-6 jours (9 jours pour le métabolite actif) - Si diminution demeure problématique avec fluoxétine PO, considérer fluoxétine formulation liquide (titration plus fine)
Qu’est-ce que le syndrome sérotoninergique?
Survient surtout dans quel contexte?
- Syndrome qui survient chez les patients avec une accumulation excessive de sérotonine a/n cérébral
- Potentiel mortel !
- Survient surtout lorsqu’on combine un ISRS à un IMAO
- Ce ne sont PAS des effets secondaires sérotoninergiques, qui sont fréquents mais non potentiellement mortels.
Symptômes du syndrome sérotoninergique
- Tachycardie
- Hypertension artérielle
- Confusion
- Myoclonie
- Hyperthermie
- Hyperréflexie
Symptômes du syndrome sérotoninergique
- Tachycardie
- Hypertension artérielle
- Confusion
- Myoclonie
- Hyperthermie
- Hyperréflexie
Inhibiteurs dy cytochrome 1A2
Important pour l’examen
- Contraceptifs oraux
- Fluoroquinolones
- Fluvoxamine
Substrats du CYP1A2
Important pour l’examen
= ce cytochrome métabolise ces substances
Acétaminophène
Caféine*
Clozapine
Olanzapine
Tricycliques
Theophylline
Inducteurs du CYP1A2
= substance qui augmente l’activité de l’enzyme du cytochrome = lorsqu’un inducteur est présent, l’enzyme va métaboliser les médicaments (ou d’autres substrats) de manière plus rapide
Omeprazole
Cigarette
Millepertuis
“Charcoaled foods”
Donc, si on fume du tabac en consommant de la caféine, colzapine ou olanzapine…
On métabolisera cette substance plus rapidement
Inhibiteurs du CYP2D6
Bupropion
Fluoxétine
Paroxétine
Sertraline (>150 mg)
Citalopram (40 mg)
Escitalopram (20 mg)
Quinidine
Substrats du CYP2D6
*Tricycliques
Antipsychotiques :
→ Halopéridol
→ Perphénazine
→ Thioridazine
→ Rispéridone
Bêta-bloqueurs :
→ Metoprolol
→ Propranolol
Atomoxétine
Inducteurs du CYP2D6
Grossesse (↑ de 50%)
Décrire les métaboliseurs du CYP2D6
Lents, ultrarapides…
→ Métaboliseurs lents :
- 70% des japonais
- 15% des caucasiens
→ Métaboliseurs ultrarapides
- Fréquence qui augmente du nord au sud (!)
- 2% en Scandinavie…
- 20% en Éthiopie…
Inhibiteurs du CYP3A4
- Clarithromycine
- Erythromycine
- Ketoconazole
- Jus de pamplemousse
Substrats du CYP3A4
Bloqueurs canaux Ca
Phénytoïne
Antihistaminiques (non sédatifs)
Benzodiazépines :
→ Alprazolam
→ Midazolam
→ Triazolam
Carbamazépine
Cyclosporine
Sildenafil
Inducteurs du CYP3A4
Carbamazépine
Millepertuis
Inhibiteurs du CYP2C9/19
- Fluvoxamine
- Fluoxétine
- Moclobémide
- Cimétidine
- Fluconazole
- Sulfamethoxazole
- Trimethoprime
Substrats du CYP2C9/19
- Warfarine
- AINS
- Moclobémide
- Diazepam
- Oméprazole
- Phénytoïne
- Tolbutamide
Inducteurs du CYP2C9/19
Carbamazépine
Phénobarbital
Rifampin
Décrire les métaboliseurs du CYPC9/19
→ Métaboliseurs lents :
19% des noirs américains
18% des japonais
8% des africains
3-5% des caucasiens
Décrire les métaboliseurs du CYP2B6
→ Métaboliseurs lents :
70% des japonais
15% des caucasiens
Que se passe-t-il si on combine fluvoxamine et clozapine?
Fluvoxamine = inhibiteur CYP1A2 et Clozapine = substrat de CYP1A2
Donc clozapine restera dans l’organisme + longtemps
Dose max 20 mg si prise concomitante de cimétidine (Tagamet), car pourrait ↑ [____], ↑ QTc, et ↑ risque de torsade de pointe…
De quel rx on parle ici?
Citalopram
Dose de Citalopram > …. mg non recommandée
> 40 mg non recommandée
Dose maximale de Citalopram à 20 mg si : (nommer critères)
Atteinte hépatique OU
>60 ans OU
Prise concomitante de cimétidine (Tagamet), car ↑ [citalopram], ↑ QTc, ↑ Risque de torsade de pointe…
EI du Citalopram
- Allongement QTc
- Risque + de pb cardiaques, ↓ Mg, et ↓ K
EI de Escitalopram
Allongement QTc
EI/particularités de Fluoxétine
- Longue T1/2 : 5 semaines pour atteindre l’état d’équilibre et élimination
- Inhibiteur 2D6
EI/particularités Fluvoxamine
- Beaucoup d’effets secondaires GI
- Courte T1/2 (14 heures)
- Inhibiteur 1A2, 2C9/19
EI/particularités Paroxétine
- Effets secondaires anticholinergiques
- ↑ Poids
- Courte T1/2 (14 heures)
- Inhibiteur 2D6
EI/particularités Sertraline (Zoloft)
- Effet secondaire : Selles plus liquides
- Inhibiteur 2D6 à 150 mg ou plus
Nommer 3 IRSN
Venlafaxine (Effexor)
Duloxétine (Cymbalta)
Desvenlafaxine (Pristiq)
Indications officielles de Venlafaxine
- TDM
- TAG
- Trouble panique
- Phobie sociale
Indications officielles de Desvenlafaxine
TDM
Indications officielles de Duloxétine
- TDM
- TAG
- Douleur associée : Neuropathie diabétique, lombalgie chronique, arthrose du genou, fibromyalgie
EI des IRSN en général
- Effets secondaires similaires aux ISRS
- Nausée, vomissement en particulier
EI du Venlafaxine et Desvenlafaxine
↑ TA
- Augmentation liée à la dose
- Prudence chez les patients hypertendus et MCAS !
Dose de départ : Venlafaxine
Quelle particularité à cette dose?
37.5 - 75 mg AM
À cette dose, tu n’as que l’effet sérotoninergique
À partir de quelle dose on a l’effet d’inhibition de recapture de noradrénaline qui s’ajoute, avec la Venlafaxine?
À partir de 225 mg
Pas d’inhibition significative de la recapture de la dopamine, même à hautes doses
À quoi faut-il faire attention avec la Venlafaxine?
- Effexor = Side effects FORTS (lol)
- Surveiller TA à > 225 mg die
- Ne pas cesser abruptement
- Doses : ↑ q 2 semaines, selon évolution et tolérance
Quelle alternative à la Venlafaxine si non tolérée?
Desvenlafaxine
Nommer un ANaSS
Mirtazapine (Remeron)
Mirtazapine (Remeron) : Mécanisme d’action
- Mécanisme principal : Antagonisme sélectif des récepteurs adrénergiques α2 (auto et hétérorécepteurs)
=> ↑ de la libération et de la transmission de la NA et de la 5-HT -
Blocage des récepteurs :
=> 5-HT2a et 5-HT2c : Antidépresseurs
=> 5-HT3 : Antinauséeux
Mirtazapine (Remeron) : Indications officielles et non officielles
- Officielles : TDM
- Non officielles : Dysthymie, autisme, troubles du sommeil
Mirtazapine (Remeron) : EI
- Gain de poids (jusqu’à plusieurs dizaines de livres)
- ↑ de l’appétit
- Sédation, étourdissements
- Induit le sommeil
- ↑ du cholestérol et des TG
- Constipation
- Neutropénie (rare)
- À la différence des ISRS, moins d’effets secondaires sexuels!! :D
- Sécheresse de la bouche
Mirtazapine (Remeron) : Quoi faire si on veut moins de somnolence? Si on a de l’insomnie avant de débuter le traitement? Pourquoi?
Débuter à 30 mg HS pour diminuer la sédation (15 mg, si insomnie initiale)
Si on veut moins de somnolence, augmenter la dose
Nommer un inhibiteur de la recapture de la noradrénaline
Bupropion (Wellbutrin)
Bupropion (Wellbutrin) : Indications officielles
-
Trouble dépressif majeur
==> Avec caractéristiques saisonnières (réponse plus favorable qu’avec d’autres AD)
==> Peut être utilisée même en présence d’anxiété - Aide antitabagique (Zyban)
Bupropion (Wellbutrin) : Indications non officielles
- Trouble dépressif persistant (dysthymie)
- TDAH
- Dysfonctions sexuelles
- Perte de poids
- Toxicomanies
Bupropion (Wellbutrin) : EI
- Insomnie
- Agitation
- Risque d’exacerbation de symptômes psychotiques
- Hypertension
- Palpitations
- Convulsions
-
Virage hypomaniaque/maniaque
==> Serait l’antidépresseur le MOINS risqué - Céphalées, étourdissements
- Perte d’appétit et de poids
- Irrégularités menstruelles
Bupropion (Wellbutrin) : Interactions pharmacocinétiques
-
Inhibiteur du CYP2D6
==> ↑ des taux des substrats du CYP2D6 - Pas recommandé si ATCD de convulsion ou anomalies électrolytiques suspectées (ex: troubles alimentaires)
- Warfarine : ↑ INR
Bupropion (Wellbutrin) : Interactions pharmadynamiques
- Agonistes dopaminergiques
- Thérapies de remplacement de la nicotine
- Rx abaissant le seuil de convulsion
Nommer un antagoniste 5-HT2
Trazodone
Trazodone : Mécanisme d’action
- Blocage des récepteurs : 5-HT2A > alpha-1 > H1 > alpha-2 >
-
Transporteur de la sérotonine (100 fois moins puissant que le blocage 5-HT2A)
=> 50% des récepteurs 5-HT2A sont bloqués à une dose de 1 mg (100% à 50 mg)
=> Donc effet d’inhibition de la recapture de la sérotonine FAIBLE
- L’inhibition de la recapture de la sérotonine augmente les niveaux de sérotonine, améliorant l’humeur en se liant aux récepteurs 5-HT1A, dont la stimulation est généralement bénéfique pour l’humeur et l’anxiété.
- Le blocage des récepteurs 5-HT2 prévient certains effets indésirables comme l’agitation ou l’insomnie, souvent associés à une hyperstimulation de certains récepteurs sérotoninergiques (surtout 5-HT2A)
C’est cette combinaison qui permet à la trazodone d’agir comme un antidépresseur tout en ayant des propriétés sédatives.
Trazodone : Indications officielles VS non officielles
- Officielle : TDM
- Non officielles
=> Insomnie (pas de tolérance ni insomnie de rebond)
=> Traitement adjuvant de la dépression (attention au syndrome sérotoninergique si combinée à AD)
Trazodone : EI
- Somnolence
- Priapisme (à hautes doses)
- Étourdissements, céphalées
- Nausées
- Sécheresse de la bouche
- HTO : Attention aux chutes chez les PA…
Trazodone : Dose hypnotique
Dose hypnotique : 25-200 mg HS
Trazodone : Interactions de pharmacocinétique
- Absorption diminuée par la nourriture
- Concentration maximale : 2 heures
-
Métabolisée par le CYP3A4
=> Métabolite actif : m-CPP (meta-chloro-phenyl-piperazine)
Nommer des antidépresseurs tricycliques (6)
- Amitryptiline (Elavil)
- Imipramine (Tofranil)
- Nortryptiline (Aventyl)
- Clomipramine (anafranil)
- Désipramine (Nopramin)
Mécanisme d’action des ATC
Inhibiteur de la recapture de la NA et de la sérotonine, et d’autres molécules…
ATC : Indications oficielles
- TDM
- TOC → la clomipramine (5-HT ++) est LA molécule de choix pour les TOC résistants aux ISRS
ATC : EI
Il y en a TELLEMENT….
- M1 (Récepteur muscarinique) :
=> Constipation
=> Bouche sèche
=> Vision embrouillée
=> Somnolence - Récepteur alpha-1 adrénergique :
=> Étourdissement, ↓ TA - H1 (Récepteur histaminique)
=> Gain de poids, somnolence - SIADH avec hyponatrémie
- Précipitation d’un épisode de manie/hypomanie
- Sédation : Tolérance peut se développer après 1-2 semaines
- Fatigue, anergie
- Agitation, rêves agités ou cauchemars
- Tremblements fins
- Abaissement du seuil de convulsion :
- Relié à la dose ou à une augmentation rapide de la dose. Pire avec maprotiline.
- Dysfonctions sexuelles
- Tachycardie sinusale
Intoxication ATC : la dose est mortelle à partir de combien de fois la dose quotidienne?
10 fois
Toxicité généralement causée par prolongation de l’intervalle QT qui entraîne des arythmies
Les ATC sont-ils lipophiliques ou lipophobes? Qu’est-ce que cela implique?
Très lipophiliques et liés aux protéines plasmatiques → Hémodialyse moins efficace
Quel suivi faire avec la prise d’ATC
ECG :
À faire
- avant le début du traitement
- 1 mois après le début du tx/augmentation de dose
- puis tous les ans chez les patients plus âgés/avec MCV
La fenêtre de la nortryptiline est très [….]. Qu’est-ce que cela signifie?
Fenêtre thérapeutique très étroite, donc on doit nécessairement faire leur dosage sanguin avant d’ajuster les doses
L’amytriptiline est le substrats de quels CYP?
1A2, 2B6, 2C9, 2C19, 2D6, 3A4
L’amytriptiline est l’inhibiteur de quels CYP?
1A2, 2C9, 2C19, 2D6, 2E1
La clomipramine est le substrat de quels CYP?
1A2, 2C19, 2D6, 3A4
La clomipramine est l’inibiteur de quels CYP?
2D6
La désipramine est le substrat de quels CYP?
1A2, 2D6
La désipramine est l’inhibiteur de quels CYP?
2D6, 2E1
L’imipramine est le substrat de quels CYP?
1A2, 2B6, 2C19, 2D6, 3A4
L’imipramine est l’inhibiteur de quels CYP?
1A2, 2C19, 2D6, 2E1
La maprotiline est le substrat de quels CYP?
2D6
La maprotiline est l’inhibiteur de quels CYP?
Aucun
La nortriptyline est le substrat de quels CYP?
1A2, 2C19, 2D6, 3A4
La nortriptyline est l’inhibiteur de quels CYP?
2D6, 2E1
La trimipramine est le substrat de quels CYP?
2C19, 2D6, 3A4
La trimipramine est l’inhibiteur de quels CYP?
Aucun
IMAO et RIMA : définitions
- IMAO : Inhibiteurs irréversibles de la monoamine oxydase (types A et B)
- RIMA : Inhibiteurs réversibles de la monoamine oxydase de type A : Moclobémide (Manerix)
Que fait un IMAO concrètement? C’est quoi un MAO?
Les inhibiteurs de la monoamine oxydase (IMAO) de type A agissent sur l’enzyme monoamine oxydase (MAO), qui est responsable de la dégradation des neurotransmetteurs dans le cerveau
Donc en inhibant les MAO, on laisse ces NT circuler + agir plus longtemps dans le cerveau
Différents sous-types IMAO, chacun qui empêchent la dégradation de certains NT en particulier
IMAO et RIMA : indications officielles
- TDM
=> Caractéristiques atypiques
=> Réfractaire aux autres traitements - Phobie sociale
IMAO et RIMA : EI
- Crise hypertensive
- Hypotension
- Anticholinergiques
- Œdème
- Paresthésies
- Dysfonctions sexuelles
- Risque élevé de virage en manie
IMAO et RIMA : NE PAS combiner avec quel Rx?
Ne pas combiner à AD (risque syndrome sérotoninergique)
IMAO et RIMA : particularités si on veut changer par une autre classe d’AD
-
Période de WASHOUT nécessaire :
=> IMAO → ISRS/IRSN : 14 jours
=> RIMA → ISRS/IRSN : 2 jours
=> ISRS → RIMA/IMAO : 2 semaines (5 semaines pour fluoxamine) - ~ 10 jours sont nécessaires pour synthétiser ~50% du pool de MAO
Washout : Le but ici est d’éviter un “overlap” de deux classes de Rx en même temps, ce qui causerait un syndrome sérotoninergique (mortel!).
IMAO et RIMA : Interactions
Régime pauvre en tyramine nécessaire
- À éviter : Fromages fermentés, viandes faisandées, charcuteries, poissons fumés, gourganes, bières en fût, Chianti, sauce soya, choucroute, grande quantité de chocolat et/ou caféine…
IMAO : nommer les types d’activités MAO
- A
- A+B
- B
Subtrats principaux de l’IMAO type A
- 5-HT
- NA
Substrats principaux des IMAO de type A + B
- DA
- Tyramine
Substrats principaux des IMAO type B
- Phenethylamine
- Benzylamine
Nommer 1 Rx IMAO type A
Moclobémide
Nommer 2 Rx IMAO type A+B
- Phenelzine
- Tranylcypromine
Vortioxetine (Trintellix) : Mécanisme d’action
- Bloqueur de la pompe de recapture de la sérotonine (ISRS)
- Agoniste 5-HT1A
- Antagoniste 5-HT7, 5-HT3 et 5-HT1D
Vortioxetine (Trintellix) : EI
- Profil d’effets secondaires similaire aux ISRS
- Peu d’effets indésirables de nature sexuelle dans un groupe de 12 essais cliniques comparatifs avec placebo
Vortioxetine (Trintellix) : Interactions
- Plusieurs voies métaboliques a/n CYP450, dont le 2D6
=> Prudence avec les inhibiteurs du 2D6. Par exemple, si combiné avec le bupropion, réduire la dose de vortioxétine de moitié.
=> Concentration plasmatique 2x plus élevée chez les métaboliseurs lents CYP2D6 - Pas d’interaction avec les contraceptifs oraux
- Aucune modification nécessaire en cas d’atteinte rénale et/ou hépatique légère à modérée
Insomnie : définition
Critères diagnostics
- Plainte subjective de difficulté à initier le sommeil ou rester endormi
a) >30 minutes pour s’endormir
b) La plupart des bons dormeurs s’endorment en 10-15 minutes - <5 minutes : Déficit de sommeil probable
- > 30 minutes éveillé au milieu de la nuit
- Durée de sommeil <6.5 heures/nuit
- 3 nuits ou plus par semaine, >1 mois
- Détresse psychologique et/ou difficulté de fonctionnement
Besoins en sommeil chez :
- Nouveau-nés
- ~ 5 ans
- Adolescents
- Adultes
- Aînées
- Nouveau-nés : 16-18 heures
- ~ 5 ans : 9-10 heures
- Adolescents : 9.5 heures
- Adultes : 7-8.5 heures (grande variabilité 5-10 heures)
- Aînées : 6.5 heures (↓ stades 3-4, ↑ stade 1)
Même si le patient ne répond pas aux critères d’insomnie, optimiser le sommeil quand même
Causes médicales de l’insomnie
- Douleur (ex : arthrite, dorsalgie)
- IC
- MPOC
- Hyperthyroïdie
- Syndrome prémenstruel
- Ménopause
- Allergie, infections respiratoires
- Toute maladie neurologique ou trauma cérébral
- Troubles GI (ex : RGO)
- DB et IR (problèmes circulatoires)
Causes psychologiques de l’insomnie
- Anxiété de performance
- Stresseurs et irritants quotidiens
- Événements de vie majeurs
- TAG
- TOC
- Trouble panique
- TSPT
- EDM
- MAB
Causes circadiennes/sommeils de l’insomnie
- Syndrome des jambes sans repos
- Mouvements périodiques des jambes
- Apnée du sommeil
- Horaire de travail rotatif
- Décalage horaire
- Parasomnies
Causes médicamenteuses de l’insomnie
- Bêta-bloqueurs (ex : propranolol)
- Clonidine
- Stéroïdes
- Certains bronchodilatateurs
- Antidépresseurs (ISRS = fluoxétine ; ATC = désipramine ; bupropion)
- Benzodiazépines (durée totale de sommeil prolongé, diminue la qualité du sommeil profond, tolérance, insomnie iatrogénique, insomnie rebond)
- Rx sans ordonnance (ex : décongestionnant)
Causes d’insomnie liés à des substances
- Caféine
- Nicotine
- Alcool
Causes environnementales de l’insomnie
- Bruit
- Matelas
- Grandeur du lit
- Luminosité
- Mouvements du conjoint
Classes de médicaments pour traiter l’insomnie
- Benzodiazépines
- Antidépresseurs
- Antipsychotiques
- Antihistaminiques
En général le nom des benzodiazépines finissent avec le suffixe…..
-am
Exception : Chlordiazepoxide (Librium)
Benzodiazépines : effets cliniques
- Anxiolytique
- Hypnotique
- Relaxant musculaire
- Anticonvulsivant
Benzodiazépines : Indications
- Troubles anxieux
- Épilepsie
- Sevrage d’alcool et de benzodiazépines
- Troubles du sommeil (stade IV)
- Anesthésie
Benzodiazépines : EI
- Atteinte mnésique (amnésie antérograde)
- Agitation paradoxale, désinhibition
- Surtout chez personnes âgées, cérébrolésés, enfants/ados, troubles de la personnalité
- Dépression respiratoire : Vérifier la PCO2 si MPOC sévère
- Confusion
- Dysarthrie
- Étourdissement
- Nystagmus
- Incoordination
- Sédation
- Syndrome de retrait (anxiété/insomnie rebond)
- Malformations congénitales : à éviter durant le 1er trimestre (fentes palatine)
- T3 (Grossesse) : Hypotonie et syndrome de retrait
- Les BZD sont sécrétées dans le lait maternel
Benzodiazépines : Inconvénients
- Tolérance
- Abus
- Dépendance
- Syndrome de sevrage : récurrence, rebond, sevrage (fonction de la T1/2 et des métabolites actifs)
Benzodiazépines : Précautions
- Personnes âgées
- Atteinte hépatique
- Insuffisants respiratoires (acidose respiratoire)
Benzodiazépines : Métabolisme et élimination
-
Hépatique
=> LOT (Lorazepam, Oxazepam et Temazepam) sont d’emblée conjugués à un acide glucuronique → Une altération de la fonction hépatique altère peu leur élimination → Premiers choix chez les personnes âgées ou troubles hépatiques - Élimination biphasique
Benzodiazépines : Effet clinique dépend de..
- Demi-vie
- Vitesse d’absorption
- Pic plasmatique
- Liposolubilité
Benzodiazépines : Donner avec précaution chez qui?
- Personnes âgées
- Atteinte hépatique
- Insuffisants respiratoires
Nommer des hypnotiques non benzodiazépines (8)
- Zopiclone (Imovane)
- Zolpidem (Sublinox)
- Diphenhydramine (Benadryl)
- L-Tryptophane (Tryptan)
- Mirtazapine (Remeron)
- Trazodone (Desyrel)
- Trimipramine (Surmontil)
- Antipsychotiques à petites doses
Indices de bipolarité
- Hypomanie/Manie induite par antidépresseur
- EDM récurrents (>3)
- EDM brefs (<3 mois)
- Premier EDM <25 ans
- Hx familiale de MAB chez les proches (premier degré)
- Symptômes dépressifs atypiques
- Personnalité hyperthymique
- EDM avec caractéristiques psychotiques = MAB jusqu’à preuve du contraire !!
- Dépression post-partum
- Résistance aux antidépresseurs (3 essais ou plus)
- Perte rapide de l’effet des antidépresseurs
EDM = épisode dépressif majeur
MAB type I VS type II
- MAB I : résence d’épisodes maniaques intenses, nécessitent souvent une hospitalisation
- MAB II : épisodes d’hypomanie (moins graves que type I), pas d’hospit nécessaire, épisodes de dépression plus fréquents et prédomine le type II
Nommer les stabilisateurs l’humeur/ thymoréguleurs (12)
- Lithium
- Acide valproïque
- Lamotrigine
- Carbamazépine
- Olanzapine
- Risperidone
- Quetiapine
- Ziprasidone
- Aripiprazole
- Paliperidone ER
- Asenapine
- Lurasidone
Lithium : Mécanisme d’action
Demeure obscure
Hypothèse : Affecte le signal de transduction en inhibant les enzymes seconds messagers, en modulant les protéines G…
Lithium : Précautions
- Paramètres métaboliques à surveiller
- Faible index thérapeutique :
=> Attention à déshydratation : ↑ [lithium]
=> Diète hyposodée : ↑ [lithium] - AINS, diurétiques thiazidiques et IECA qui ↑ [lithium]
Bilan pré-lithium
- Poids
- Taille
- FSC
- E+, créatinine
- TSH
- Calcium total
- ECG (si >40 ans)
- Test de grossesse (car 0.05% à 0.1% de malformation cardiaque)
- Analyse d’urine
- Glycémie
Bilan à faire après avoir débuté le Lithium
- TSH q 6-12 mois
- Créatinine 1-2x/an, glycémies (selon le risque)
- ECG (selon jugement clinique)
- Suivi de la lithémie :
=> Jours 5 et 10
=> Mois 1-3-6
=> Puis q 6-12 mois (+ souvent si dose modifiée, changements cliniques, …)
Lithémie : excrétion, T1/2, temps avant atteindre équilibre, quand mesurer la lithémie (cmb de temps post-dose)
- Excrétion rénale
- T1/2 : 8-35 heures
- Équilibre : ~5-7 jours
- Lithémie : 12 heures post dose
Effets secondaires (à un niveau thérapeutique) du Lithium
- SNC : ↓ fonction cognitive
- SNP : Tremblements fins
- GI : Selles molles, nausées
- CV : Rares
- Rénal : Diabète inspide néphrogénique
- Peau : Exacerbation psoriasis, Rash acnéiforme
- Endocrinien : Hypothyroïdie
- Systémique : ↑ Poids
Effets toxiques (niveau supra-thérapeutique) du Lithium
- SNC : Syndrome cérébral organique
- SNP : Tremblements ++
- GI : Vomissements, diarrhées
- CV : Bradycardie, arythmie, dysfonction du noeud sinusal
- Rénal : Néphrotoxicité
- Peau : -
- Endocrinien : -
- Systémique : -
Epival : Mécanisme d’action
- Bloque les canaux sodiques voltage dépendant et ↓ entrée de Na
- Bloque les canaux calciques et ↑ sortie de K
- ↑ GABA en ↑ libération et ↓ métabolisme
Epival : EI
- Nausées, vomissements, diarrhées
- Étourdissements
- Somnolence, faiblesse
- Perte ou amincissement des cheveux
- Pancréatite (Rare)
- Tératogenèse (malformation du tube neural)
- Hyperammoniémie
- Enzymite hépatique (légère)
- ↑ poids (plus rarement, ↓ poids)
- Tremblements fins (15%)
- Syndrome des ovaires polykystiques (hyperandrogénisme, cycles menstruels irréguliers)
Bilan pré-Epival
Poids, taille, FSC, E+, créatinine, AST/ALT/bilirubine, test de grossesse, PT/PTT
Epival : suivi
Épivalémie :
- Dosage 12h post dose
- Jours 5-14-21, mois 1-2-3-6, puis q 6 mois
Doser l’ammoniaque sanguin si symptômes d’hyperammoniémie
- ex : léthargie, confusion, hypothermie, vomissements, …
Doser l’amylase si symptômes de pancréatite
* vomissements, douleur abdominale, dyspnée, …
```
~~~
Lamotrigine : EI
- Nausées, céphalée, étourdissements
- Vision embrouillée, diplopie
- Éruptions cutanées
- Syndrome de Steven-Johnson
Lamotrigine : Utilité en MAB
Prévention de la dépression bipolaire
Carbamazépine : EI et particularité
- Généralement moins bien toléré
- SIADH
- Induit son propre métabolisme (CYP3A4)
Nommer les 4 voies dopaminergiques et sommairement leurs rôles
- Nigrostriée (contrôle des fonctions motrices). Dégénère en parkinson.
- Mésolimbique (Système de récompense, de renforcement)
- Mésocorticale (Concentration, fonction exécutive)
- Tubéro-infundibulaire (Hypothalamus → Hypophyse, dopamine inhibe la prolactine)
Mécanisme d’apparition de gynécomastie avec les antipsychotiques
Les antipsychotiques inhibent l’inhibition (la dopamine), ce qui augmente la prolactine et peut entraîner, de façon permanente, de la gynécomastie
Quelles sont les voies dopaminergiques responsables des symptômes de la psychose? Elles sont impliquées dans quelle autre affection psy?
Les voies mésolimbique et mésocorticale proviennent du mésencéphale et sont responsables des symptômes spécifiques de la psychose
Elles sont également impliquées dans le TDAH.
Antipsychotiques : Indications
- Schizophrénie
- Syndrome cérébraux organiques
- Anxiété (cas particuliers)
- Syndrome Gilles de la Tourette
- Maladies affectives (stabilisateurs de l’humeur & manie/dépression psychotique)
- Antiémétique
- Psychoses toxiques
Nommer les 3 classes d’antipsychotiques
- Typiques (1ère génération)
- Atypiques (2e génération)
- 3e génération
Antipsychotique de 1ère génération (typiques) : Nommer 2 rx de cette classe
- Halopéridol (Haldol)
- Chlorpromazine (premier antipsychotique)
Antipsychotique de 2e génération (atypiques) : Nommer 3 rx de cette classe
- Olanzapine
- Rispéridone
- Quétiapine
Antipsychotique de 3e génération : Nommer 4 rx de cette classe
- Aripriprazole (Abilify)
- Lurasidone (Latuda)
- Asenapine (Saphris)
- Ziprasidone (Zeldox)
Antipsychotiques 1ère génération : EI
Syndrome extra-pyramidal > > Troubles métaboliques
**Syndrome extra-pyramidal = akathysie, parkinsonisme, dyskinésie tardive, dystonie aiguë
**Troubles métaboliques : Gain de poids, diabète de type 2, hypercholestérolémie, …
Antipsychotiques 2e génération : EI
Troubles métaboliques > > Syndrome extra-pyramidal
Antipsychotiques 3e génération : EI
↓ troubles métaboliques ? ↓ SEP ?
La Clozapine appartient à quelle classe de Rx?
Antipsychotiques atypiques
Les antipsychotiques constituent en spectre avec 2 extrêmes quant à leur effets SECONDAIRES (EI). Un extrême sont les effets […], et l’autre extrême sont les effets […]
Les antipsychotiques constituent en spectre avec 2 extrêmes quant à leur effets. Un extrême sont les effets neurologiques (syndrome extra-pyramidal), et l’autre extrême sont les effets anticholinergiques (sédation, HTO)
La Clozapine se situe où dans les effets secondaires (EI) neurologiques VS anticholinergiques?
Effets anticholinergiques +++ (sédation, HTO)
Nommer les effets secondaires des antipsychotiques atypiques
Il y en a beaucoup… mais au moins nommer les principaux
-
Anticholinergiques
=> Bouche sèche
=> Constipation
=> Rétention urinaire
=> Vision embrouillée
=> Confusion - Sédation
- HTO
- Dysphorie
- Ralentissement psychomoteur
- Syndrome extrapyramidal
- Diminution du seuil convulsif
- Indifférence aux stimuli nocifs
- ECG : Émoussement T, dépression ST, allongement du QT (attention si QTc > 500 msec)
- Sexuels
- Hyperprolactinémie
- Prise de poids
- Syndrome métabolique
- Syndrome malin des neuroleptiques
Quels antipsychotiques atypiques causent le + d’hyperprolactinémie
Rispéridone > halopéridol > olanzapine > quetiapine
Définir le syndrome métabolique (critères)
Syndrome métabolique (3 critères/5) :
- Taux de triglycérides ≥ 1,7 mmol/L
- Taux de cholestérol HDL <1 mmol/L (H) ou <1,3 mmol/L (F)
- Glycémie à jeun ≥ 5,7 mmol/L
- Tension artérielle ≥ 130/85
- Tour de taille >102 cm (H) ou >88 cm (F)
Nommer les types de syndromes extra-pyramidal. Ils sont causés par quel Rx?
- Parkinsonisme
- Dystonie
- Akathisie
- Dyskinésie tardive
Antipsychotiques ATYPIQUES (!!)
Signes de Parkinsonisme
Rigidité
Tremblement
Akinésie
Signes de Dystonie
Contractions musculaires involontaires
“Grosse crampe douloureuse”
Qu’est-ce que l’Akathisie?
Impossibilité qu’éprouve mentalement et physiquement le malade à rester immobile, en particulier assis, avec un besoin incessant de déplacer les membres inférieurs
Qu’est-ce que la Dyskinésie tardive? À quel moment survient-elle dans le contexte de prise d’antipsychotique atypiques?
- Mouvements anormaux au niveau bucco-lingual > > > membres sous forme de mouvements choréoathétosiques, de mâchonnements et de protrusion de la langue répétitifs et incontrôlables. “Donner des becs”, succion, rouler des doigts (pill rolling)…
- Survient après des mois ou des années de traitement avec un bloqueur dopaminergique, à l’arrêt ou diminution de la dose
Dyskinésie tardive dans le contexte d’antipsychotiques atypiques : Réversible?
Réversible dans 14 à 24% des cas en 5 ans
Dyskinésie tardive dans le contexte d’antipsychotiques atypiques : Facteurs de risque
- Âge avancé au début du traitement
- Race noire
- Femmes
- Droitiers
- DB II
- Présence d’une maladie affective
- Prédominance de symptômes négatifs
- ATCD de réactions extrapyramidales sévères
Dystonie aiguë dans le contexte d’antipsy atypiques : TRAITEMENTS POSSIBLES
- Diphenhydramine (Benadryl)
- Benzodiazépines (ex. Lorazépam Ativan)
- Antiparkinsoniens (ex. Benztropine Cogentin, Procyclidine Kemadrin)
Akathisie dans le contexte d’antipsy atypiques : TRAITEMENTS POSSIBLES
- Propranolol (start low go slow!)
- Benzodiazépines (ex. Lorazépam Ativan)
- Antiparkinsoniens (ex. Benztropine Cogentin, Procyclidine Kemadrin)
Dyskinésie tardive dans le contexte d’antipsy atypiques : TRAITEMENTS POSSIBLES
NE RÉPONDS PAS AUX ANTI-PARKINSONIENS!!!
Options de traitement limitées : Tetrabenazine (Nitoman), clonazepam, propranolol, B6, Ginkgo biloba, …
Signes et symptôme du Syndrome malin des neuroleptiques
- Fièvre
- Rigidité EXTRÊME (ex. pt n’est plus capable de plier les bras)
- Instabilité du SNA
- ↑↑ CK
- Myoglobinurie
Syndrome malin des neuroleptiques : Solutions/Traitement
- Cesser neuroleptique
- Support médical nécessaire
- Bromocriptine (?)
- Liquide/E+
- Dantrolène (Relaxant musculaire)
Gestion de l’agitation (1er choix, alternative et si le patient reste agité)
- 1er choix = HALDOL 5mg + ATIVAN 2mg PO/IM q4h PRN +/- Benadryl
- 2e choix = Loxapine (Loxapac)
- 3e choix (si pas de réponse) = Clopixol acuphase, dure 72 heures donc ne pas utiliser à la légère car EI dureront ce temps-là.
Pour la 3e option, préférable d’attendre quelques jours pour vérifier la tolérance à l’antipsychotique PO
Antipsychotiques de 3e génération : Indications
→ Schizophrénie, troubles psychotiques, SCZ chez ados 15-17 ans
→ Tx aigu des épisodes maniaques ou mixtes du MAB type 1 (monotx ou combinée avec lithium ou epival), entre autres chez 13-17 ans
→ Potentialisation TDM
TDM = trouble dépressif majeur
Antipsychotiques de 3e génération : T1/2
T1/2 : 3 jours. Donc 2 semaines* pour atteindre équilibre plasmatique
5 demie-vies pour atteinte équilibre -> 3 x 5 = 15 donc 2 sem! :)
Antipsychotiques de 3e génération : EI
AKATHISIE
Aripiprazol (Abilify) : Quelle classe de Rx?
Antipsy 3e génération
Aripiprazol (Abilify) : Mécanisme d’action
→ Agoniste partiel D2 (Idem à pramipexole (Mirapex))
→ Antagoniste 5-HT2a/2c
→ Agoniste partiel 5-HT1a
→ Peu d’affinité pour H1 et muscarinique
Nommer les sx positifs VS négatifs. Préciser quelle région du cerveau est responsable de ces symptômes
Symptômes POSITIFS (Système mésolimbique)
- Hallucinations
- Délire
- Discours désorganisé
- Comportement désorganisé ou catatonique
Symptômes NÉGATIFS (Système mésocortical)
- Anhédonie
- Isolement social
- Avolition
- Alogie
- Affect plat
- Apathie
Asenapine (Saphris) : Mécanisme d’action
→ Antagoniste D2, 5-HT2a/2c, 5-HT7
→ Agoniste partiel 5-HT1a (buspirone, Buspar)
Asenapine (Saphris) : EI
→ Mauvais goût
→ Syndrome extra-pyramidal à surveiller (entre olanzapine et rispéridone)
Asenapine (Saphris) : Particularités?
→ Formulation sublinguale (Faible biodisponibilité si avalé)
→ Pas d’eau ni nourriture 10 min avant et après.
→ Développé à partir de la miansérine (un AD avec anion antagoniste alpha 2) tout comme mirtazapine
→ CYP 1A2, inhibiteur faible 2D6
Lurasidone (Latuda) : Mécanisme d’action
→ Antagoniste D2 et 5-HT2a/2c
→ Agoniste partiel 5-HT1a (buspirone, Buspar)
→ Peu d’affinité pour H1 et muscarinique)
→ Antagoniste 5-HT7
Lurasidone (Latuda) : Particularités
Prendre avec nourriture pour ↑ biodisponibilité
Ziprasidone (Zeldox) : Mécanisme d’action
→ Antagoniste D2 et 5-HT2a/2c
→ Agoniste partiel 5-HT1a (buspirone, Buspar)
→ Peu d’affinité pour H1 et muscarinique
Ziprasidone (Zeldox) : Particularités
- Prendre avec nourriture pour ↑ biodisponibilité
- CYP3A4
Résumé les lignes de traitement de TDAH
Very important >:D
- Évaluation/consultation avec la famille et plan de traitement
- Psychoéducation : enseignement, montrer au patient comment reconnaître les symptômes, origine génétique derrière le TDAH
- Traitements non pharmacologiques
- Méthylphénidate ou amphétamine (prochaine étape si pas amélio)
- Atomoxtéine ou Alpha-2-agoniste (GXR)
- Bupropion ou Antidépresseur TCA
- Agoniste alpha (Clonidine)
- Consultation si rien n’a fonctionné
Quelles sont les deux grandes classes de médicaments pour le TDAH?
- Psychostimulants
- Non psychostimulants
Nommer les Rx psychostimulants et non psychotimulants
Avec noms commerciaux
Psychostimulants
- Méthylphénidate (Ritalin, Concerta, Biphentin, Foquest)
- Amphétamines (Dexedrine, Spansule, Adderall XR, Vyvanse)
Non-psychostimulants
- Atomoxétine (Strattera)
- Guanfacine XR (Intuniv XR)
Comment les psychostimulants fonctionnent?
Mécanisme d’action
- Quand on reçoit une information que l’on juge plus pertinente, NA ferme les canaux ioniques → Dépolarisation → Reporte l’attention vers ce qui nous sollicite
- Donc bloquent la recapture de DA + NA
- Favorisent la transmission du signal pertinent pour diminuer le signal “bruit”
- Rx augmentent la libération de dopamine (DA) = neurotransmetteur clé pour la motivation et l’attention
- La noradrénaline (NA) agit également en augmentant l’attention
En somme : bloque la recapture et augmentent la relâche de ces neurotransmetteurs
Expliquer le mécanisme de libération des psychostimulants
Le compartiment osmotique agit comme une éponge. Lorsque le comprimé est dans le compartiment extracellulaire, l’eau entre dans le compartiment osmotique du médicament et celui-ci fait son expansion pour propulser les couches de médicament graduellement en 3 phases pendant la journée
🧽 🧽 🫧
Métabolisme : Méthylphénidate VS Amphétamine
Méthylphénidate
- Biodisponibilité peu élevée (20-25%)
- Métabolisme extrahépatique (plasma-based)
- Aucune interaction pharmacocinétique
Amphétamine
- Biodisponibilité élevée (75%)
- Métabolisme hépatique : 2D6
- Peu d’interaction pharmacocinétique significative
EI des psychostimulants
Important >:D
- Bouche sèche
- Diminution de l’appétit
- Inconforts gastro-intestinaux
- Obsessions
- Tics
- Insomnie
- ↑ TA
- Dysphorie/irritabilité (peut apparaître après quelques semaines). Peut induire épisode maniaque.
- Maux de tête
Non psychostimulants : médicaments avec indication approuvé VS usage hors étiquette
→ Indication approuvée : Atomoxétine (Strattera)
→ Usage hors étiquette : Bupropion (Wellbutrin) SR et XL, desipramine, modafinil, guanfacine, clonidine
Atomoxétine (Strattera) : Mécanisme d’action
Bloque le recaptage de la NA (recaptage de la dopamine dans le cortex préfrontal)
Bupropion (Wellbutrin) : Mécanisme d’action
Bloque le recaptage de la NA, bloque plus faiblement le recaptage de la dopamine
Desipramine (Imipramine) : Mécanisme d’action
Bloque le recaptage de la NA et de la sérotonine
Clonidine (Catapress) : Mécanisme d’action
Alpha 2a noradrénergique agoniste
Clonidine EI
Sédation, céphalées, dépression, hypertension rebond, mort subite (3 cas clonidine + MPH)
Atomoxétine : EI
- Similaire aux stimulants
- Céphalées
- Sx GI
- Étourdissement
- Diminution de l’appétit
- Anxiété
- Changements d’humeur (rare)
- Fatigue ou agitation possible. Diviser les doses peut aider
- FDA avertissement : Risque d’idéation suicidaire
- Si croqué : drôle de sensation dans la bouche (prendre avec nourriture)
