Grossesse Flashcards
Histoire du diethylstilbestrol (DES)
1938 : introduction du diethylstilbestrol comme traitement pour les fausses couches
- Non validé, mais utilisé +++
1961 : relation entre l’adénocarcinome du vagin chez les filles exposées in utéro
Histoire du Thalidomide
- Médicament utilisé pour ses effets hypnotiques et sédatifs surtout chez les patientes avec hyperémèse gravidarum (années 50 et 60)
– Haut taux (20-30%) d’anomalies structurelles très pathognomoniques
– Reconnaissance tardive de l’association de cause à effet - 1963 : COMMISSION ON DRUG SAFETY
Histoire du Bendectin (Dicletin)
Parler aussi de sa composition
Doxylamine et pyridoxine
Utilisé +++ en 1960 pour les nausées et vomissements en grossesse
À cause de poursuites légales, retrait du médicament aux É-U en 1982, malgré de nombreuses études prouvant son innocuité, et l’absence de preuvent montrant sa tératogénécité
Composition : Doxylamine (antihistaminique), pyridoxine (vit B6)
Histoire de l’isotrétinoïne (accutane)
- Utilisée pour le traitement de l’acné
- Études animales ont démontré des malformations importantes chez les animaux
- Malgré des messages explicatifs clairs :
- Beaucoup d’enfants sont nés avec le syndrome malformatif
Définition d’un tératogène
Teratos = Monstre ; Genos = Origine
Agent qui provoque un développement foetal anormal : d’anomalies structurelles franches à des anomalies fonctionnelles peu reconnues : d’anomalies structurelles franches à des anomalies fonctionnelles peu reconnues
Décrire les catégories de tératogénécité
- A : Études humaines n’ont pas démontré de risque pour le foetus
- B : 2 possibilités
– Études animales : pas de risque / pas d’études humaines contrôlées
– Études animales : risque / pas confirmé par les études humaines - C (rx donné si bénéfice > risque) : 2 possibilités
– Études animales : risque démontré + pas d’études humaines contrôlées
– Pas d’études humaines ou animales - D (rx donné si vrm nécessaire) : Évidence de risque dans les études
- X : CONTRE-INDIQUÉ EN GROSSESSE
– Études animales et humaines ont clairement démontré que le risque foetal surpasse quelque bénéfice que ce soit
Stades de développement intra-utérin avec les risque de tératogénécité
Spécifier les durées
- Implantation et différenciation (20 premiers jours) = tout ou rien (avortement ou survie), risque faible
- Embryogenèse (sem 3-8) = risque d’effet tératogène (période critique pour chaque organe!)
- Foetale sem 8 à accouchement = effet foetoxotique = malformations mineures et anomalies fonctionnelles
ATTENTION : !!! L’exposition à un médicament dont la demi-vie est longue peut déborder sur la phase embryonnaire !!!
% de pte ayant une prescription de Rx durant leur grossesse
> 45%
De quoi dépend la tératogénécité d’un Rx?
La susceptibilité génétique
La dose et la durée d’utilisation
Le poids moléculaire
La liposolubilité
La liaison protéique
La voie d’administration
Le degré d’absorption
Quel est le mécanisme majoritaire de passage transplacentaire des médicaments?
Et quels sont les autres mécanismes?
Diffusion passive via le placenta
Diffusion facilitée
Transport actif
Transport vésiculaire
Nommer les Rx tératogènes (20)
- Acide valproïque
- AINS
- Anticholinergiques
- Barbituriques
- Opiacés
- Benzodiazépines
- Carbamazépine
- Danazol
- DES
- IECA
- Méthotrexate
- Lithium
- Misoprostol
- Phénytoïne
- PTU
- Méthimazole
- Rétinoïdes
- ROH
- Tétracyclines
- Thalidomide
- Warfarine
Acide valproïque : effet tératogène
Anomalies du SNC : tube neural, craniofacial, retard développement, etc.
AINS : effet tératogène
Fermeture prématurée du canal artériel
- Conséquences :
– HTP
– IC
– ↓ Flot sanguin foetal
Donc AINS CI au 3e trimestre
Oligohydramnios
- Mécanisme : ↓ développement des reins et de leur fonction
Anticholinergiques : effet tératogène
Iléus méconial
Barbituriques, opiacés, benzo : effet tératogène
Retrait néonatal (sevrage à la naissance)
(tremblements, irritabilité, convulsions, troubles de l’alimentation…)
Carbamazépine : effet tératogène
Anomalies SNC
Danazol : effet tératogène
Masculinisation ♀
Danazol = médicament synthétique dérivé des androgènes (hormones mâles), utilisé principalement pour le traitement de maladies comme l’endométriose, les fibrokystes mammaires, et parfois pour certaines maladies auto-immunes
DES : effet tératogène
ADK du vagin
DES = Diethylstilbestrol ADK = adénocarcinome
IECA : effet tératogène
- Problème l’ossification crânienne
- Dysgénésies tubulaires rénales (par ↓ flot sanguin rénal)
- Insuffisance rénale du nouveau-né (par la dysgénésie)
- Anomalies cardiaques
Méthotrexate : effet tératogène
- Malformations des membres
- SNC
- Problème ossification du crâne
MTX = antimétabolique et antifolique (cancers, maladies métaboliques, grossesse ectopique)
Lithium : effet tératogène
Anomalie cardiaque de type Ebstein
Misoprostol : effet tératogène
Séquence de Moebius (ensemble de malformations congénitales)
Phenytoïne : effet tératogène
- RCIU
- Anomalies SNC
PTU (propylthiouracile) et Méthimazole : effet tératogène
- Goître néonatal
- Hypothyroïdisme
- Aplasia cutis
Rétinoïdes : effet tératogène
- Malformations crânio-faciales
- Malformations cardiovasculaires
- Malformations SNC
ROH : effet tératogène
Syndrome alcoolo-foetal
- RCIU
- Anomalies SNC
- Anomalies crânio-faciales
- Retard mental
Tétracyclines : effet tératogène
Anomalies des os et des dents
Thalidomide : effet tératogène
Malformations des membres et des organes internes
Warfarin : effet tératogène
- Anomalies du squelette
- Anomalies du SNC
- Syndrome de Dandy Walker
Taux de base de malformations dans la population
3%
Rx prescrits pour une grossesse normale
Et conseils d’usage
Multi-Vitamines : doivent contenir 0,4 mg acide folique et 16-20 mg de fer
Prendre 2-3 mois avant la grossesse + durant grossesse, et continuer aussi durant l’allaitement
Malformations dues à une déficience en B9
- Fissures palatines
- Malformations cardiaques
- Anomalies des MI
- Anomalies du tube neural
Évidences +++ que la supplémentation réduit le taux de malformations du tube neural
Posologie de B9 pour les “faible risque”
0.4 mg /j 3 mois avant ad 4-6 semaines post-partum
Dosage de B9 pour les “risque modérées”
et critères pour risque modéré
1 mg/j 3 mois avant ad 12 sem
0.4-1 mg ad 4-6 sem post-partum
Critères :
- Malabsorption
- ATCD anomalies sensible au folates (coeur, membres, fissure oropalatine, voies urinaires)
- Rx inhibiteurs du folate
- Diabète pré-grossesse
- Histoire familiale 1er et 2e degré de malformation du SNC
Dosage de B9 pour les “risque élevés”
et critères pour risque modéré
4 mg/ j avant la conception ad 12 sem
0.4-1 mg ad 4-6 sem post-partum ou fin de l’allaitement
Critères :
- Patiente / conjoint atteints d’une malformation du SNC
- 1 des conjoints (ou les 2) avec un enfant atteint d’une malformation du SNC (grossesse antérieure avec anomalie)
Nommer les Rx inhibant le folate
- ANTICONVULSIVANTS : Carbamazépine, acide valproïque, Phénytoin, Primidone, Phénobarbital
- Metformine
- Méthotrexate
- Sulfasalazine
- Triamtérène
- Cholestyramine
La carence en fer touche quel % de femmes enceintes au Canada?
30%
Comment se définie une carence en fer?
Ferritine < 30 mcg/L
Comment se définie une anémie gestationnelle?
Hb < 110
Quel est l’impact de l’anémie/carrence en fer gestationnelle sur la grossesse?
Augmentation de risque de complications obstétricales :
- Transfusion sanguine
- Prématurité
- RCIU et petit poids de naissance
- Effets neurocognitifs à long terme
PEC de l’anémie/carrence en fer gestationnelle, et quand traiter?
Dosage FSC et ferritine à 12 et 28 sem de routine
Répéter à 34 sem au besoins pour évaluer réponse au tx
Quand traiter?
- Hb > 110 et ferritine < 30 mcg/L = État ferriprive
- Hb < 110 et ferritine < 30 mcg/L = Anémie ferriprive
Traitement oral de l’anémie ferriprive
Nommer les noms/types de traitements PO possibles
Composé ferreux contenant 40-100 mg de fer élémentaire par jour
- Sulfate ferreux : FeSO4 300 mg po DIE (60 mg de fer élémentaire)
- Gluconate de fer 300 mg po DIE (35 mg de fer élémentaire)
- Fumarate ferreux 300 mg po DIE (100 mg de fer élémentaire)
- Complexe polysaccharide-fer (150 mg de fer élémentaire)
EI du fer
Intolérance digestive
Constipation
Indications du fer IV pendant la grossesse
Anémie ferriprive ET :Échec de réponse au tx PO ou malabsorption
Intolérance au tx PO
Anémie importante > 34 sem de grossesse
- Échec de réponse au tx PO ou malabsorption
- Intolérance au tx PO
- Anémie importante > 34 sem de grossesse
En quoi consiste le traitement de fer IV? Types?
Composé ferreux contenant 40-100 mg de fer élémentaire par jour
- Fer-saccharose
- Dérisomaltose ferrique
Traitement non pharmacologique du RGO en grossesse
- Repas légers (éviter épicés, acides, gras et caféine)
- Éviter de manger 3h avant de dormir
Traitement pharmacologique du RGO en grossesse
- Anti-acides en vente libre avec sels de Mg2+, Ca2+ ou Al3+
- Ranitidine 150 mg po BID
- Oméprazole 20-40 mg DIE
Ranitidine = un antihistaminique H2 qui inhibe la production d’acide gastrique
Oméprazole = IPP
Traitements non pharmacologiques de la constipation/hémorrhoïdes en grossesse
- Hydratation
- Exercice
- Diète riche en fibres (légumes, pruneaux)
- Bains de siège et compresses si hémorroïdes
Traitements pharmacologiques de la constipation/hémorrhoïdes en grossesse
- Supplément de fibres (psyllium/inuline)
- Docusate ou Lax-a-day
- Suppositoire de glycérine
- Pommade de zinc pour hémorroïdes
Infections vaginales fréquentes en grossesse (2)
- Candidase
- Vaginose bactérienne
Traitement de la candidase vaginale en grossesse
Risque?
- Tx topiques “azoles” ok
- Fluconazole PO = 2ème ligne
– POSSIBLEMENT TÉRATOGÈNE si 400-1200 mg au 1er trimestre
– ok si 150 mg
Traitement de la vaginose bactérienne en grossesse
Risque?
- Clindamycine PO sécuritaire
- Métronidazole PO sécuritaire
- Métronidazole intra-vaginal pourrait augmenter travail prématuré chez ptes à risque (!!)
Comment traiter une IVRS/toux/mal de gorge chez une femme enceinte? Quels sont les tx CI?
- Hydratation, repos
- Acétaminophène si fièvre ou douleur
- Gargarisme d’eau salée ou pastilles pour la gorge
- Sinus-rinse
- ÉVITER LES DÉCONGESTIONNANTS AVEC PSEUDOÉPHÉDRINE
- Sirop de dextrométhorphane pour la toux sèche
Dose max d’acétaminophène en grossesse par jour
Dose MAX 1000 mg PO q6h PRN (max 4g die)
Quel est le traitement de 1ère intention en douleur pour la grossesse?
Acétaminophène
Pas d’effets tératogènes
Les AINS peuvents-il être utilisés pour la douleur en grossesse?
NON! Effets tératogènes.
CONTRE-INDIQUÉ > 28 SEM
Les narcotiques peuvents-il être utilisés pour la douleur en grossesse?
Pas de malformations mais ATTENTION AU SEVRAGE NÉONATAL et RISQUE D’INTOXICATION NÉONATALE
* Surtout métaboliseurs rapides
Indications d’ASA à faible dose chez les femmes enceintes
PTES À RISQUE DE PRÉ-ÉCLAMPSIE
- Obésité IMC > 30
- Pré-éclampsie antérieure
- Technique de reproduction assistée
- HTA chronique
- DB pré-grossesse, Lupus, IRC, Syndrome anti-phospholipides
- Grossesse gémellaire, nulliparité, âge maternel avancé (> 40 ans)
De quand à quand se fait la prise d’ASA en grossesse? Qu’est-ce que ce rx permet de faire?
- ⬇ 62% risque Pré-éclampsie préterme
- Débuté avant 16 sem
- Cessé à 36 sem
- 160 mg PO HS
Que permet la prise de progestérone chez une femme enceinte?
Pour la PRÉVENTION DU TRAVAIL PRÉTERME
- Retarder le travail prématuré chez les patientes avec un col court
Quelle voie est plus efficace pour la progestérone?
Vaginale > Orale si on veut prévenir un travail préterme
Si en contexte d’hormonothérapie en ménopause, c’est orale qui est mieux
Qu’est-ce que l’hyperemesis gravidarum? Effecte quel % de femmes enceintes?
0,3-3% des femmes enceintes
Vomissements +++ avec perte de poids/déshydratation/ déséquilibres électrolytiques
Besoin d’hospitalisation
Traitements possibles de l’hyperemesis gravidarum
- Pyridoxine et doxylamine (2 co HS, 1 am, 1 pm; ad 2 co QID)
- Dimenhydrinate prn
- Métoclopramide + anti-histaminique
- Chlorpromazine / Prochlorpérazine / Prométhazine
- Ondansetron (Zofran) : ⬆ malformations oro-faciales au T1, ± malformations cardiaques
- Si RGO: Ranitidine (1ère ligne) ou Oméprazole (2ème ligne)
- Methylprednisolone IV en dernier recours
Quel est le risque de l’Ondansetron?
⬆ malformations oro-faciales au T1, ± malformations cardiaques
Risques associées à l’hypoT4 en grossesse
Risque d’avortements spontanés, travail préterme, PPN, et ↓ QI
Les besoins en hormones thyroïdiennes augmentent-elles en grossesse?
Besoins en hormone ↑ de 30%
Comment optimiser la dose de synthroïd pendant la grossesse si présence d’hypothyroïdie pré-grossesse?
Doubler la dose 2 jours par semaine dès le début de la grossesse
Retour à la dose pré-grossesse après l’accouchement
Quand traiter l’hypoT4 en grossesse?
Quand contrôler? Avec quel labo?
- Si TSH > 4 mmol/L : synthroid 50 mcg die
- Controverse entre 2.5 et 4 mmol/L (considérer tx si TPO+)
- Contrôler la TSH 6-8 sem post-partum après arrêt médication
Quand traiter les infections urinaires en grossesse?
T O U J O U R S !
TRAITER LES INFECTIONS SYMPTOMATIQUES ET ASYMPTOMATIQUES
Traitements des UTI en grossesse
Parler de ceux sécuritaires en grossesse
- Amoxicilline (pénicillines) : sécuritaire pour tous les trimestres
- Céphalosporines : sécuritaires pour tous les trimestres
- Fosfomycine : large spectre et unidose, sécuritaire pour tous les trimestres
Quels sont les autres tx d’UTI (tx + associés à des riques)?
Préciser quel est le risque/controverse.
- Nitrofurantoine : RISQUE D’HÉMOLYSE CHEZ BB DÉFICIENTS G6PD
- TMP-SMX : controverse sur RISQUE TÉRATOGÈNE T1 (SNC, CV, fentes palatines) et AUGMENTATION BILIRUBINE NN SI DONNÉ T3
- Ciprofloxacine : TÉRATOGÈNE CHEZ ANIMAUX (seulement donner si infections résistantes ou compliquées)
Cible thérapeutique dans le traitement de l’HTA en grossesse
< 140/90
Moins que 140/90
Traitements de l’HTA gestationnelle
- Labétalol : 200-1200 mg die (CI asthme et RCIU)
- Nifédipine : 30-120 mg die (tocolytique)
- Méthyldopa : 500-3000 mg die (sécuritaire)
- Hydralazine : 50-300 mg die (BID à QID)
- HCTZ : 12-25 mg die (diminution volume circulant donc peu utilisé)
Quel tx de l’HTA est CI en grossesse?
Que faire si la pte les prenait déjà pré-conception?
IECA : CONTRE-INDIQUÉS EN GROSSESSE
- Doivent être arrêtés pré-conception
- T1: anomalies foetales cardiaques 7%
- T2-3 : dysgénésie rénale, oligohydramnios, IR, mort foetale
V/F : Épilepsie mal contrôlée est plus néfaste pour le foetus et la mère que la médication anti-convulsivante?
VRAI
Incidence de malformation avec tx anticonvulsivant est ___ fois plus grande que la population générale
Surtout avec quels médicaments
2-3 fois
Surtout avec les médicaments de 1ère génération
Polythérapie ⬆ malformations
Risque tératogène relié à la dose
Anomalies associées aux anti-épileptiques
Cardiaques, SNC, fissure palatine, hypospadias, anomalies de réduction des membres
Quels sont les Rx les plus à risque de causer une malformation parmis les rx anti-épileptiques?
1ère génération
- Acide valproïque (malformations +++)
- Phenytoin
- Phénobarbital
- Carbamazépine
Quels sont les Rx anti-épileptiques de la nouvelle génération?
⬇ Malformations
- Lamotrigine
- Levetiracetam
- Topiramate
On préconise donc quelle rx pour épilepsie chez une femme enceinte?
Lamotrigine
Levetiracetam
Topiramate
V/F : il est souvent + nocif de cesser les antidépresseurs tératogènes de façon subite que progressivement
VRAI
ISRS : tératogène? EI chez le BB?
-
Pas de tératogénicité
– Seulement Paroxétine a été associée à une légère augmentation de malformations cardiaques si > 25 mg die - Complications néonatales respiratoires (tachypnée et tirage) et centrales (irritabilité, agitation, trémulations et hypertonie) transitoire chez 20-30% des NN
- Hypertension pulmonaire persistante rare 3/1000
Tricycliques : EI? tératogène?
Nommer quelques rx de sa classe (3)
- Pas d’augmentation de risque de malformations majeure
-
CLOMIPRAMINE :
– ⬆ 2X risque de malformations cardiaques
– ⬆ Convulsions foetale - Retrait et réactions anticholinergiques (iléus et rétention urinaire)
Amitriptyline, Clomipramine, Imipramine
Anxiolytiques : EI? tératogène?
- Pas d’augmentation de risque de malformations majeure
- ⬆ fentes labio-palatines au T1
- Syndrome d’imprégnation transitoire (floppy infant syndrome)
- Syndrome de retrait (rare)
Lithium : EI? Tératogène?
- Association incertaine entre malformation d’Ebstein et Lithium
- Pas d’indication d’interruption de grossesse
– Faire une échographie cardiaque foetale
Antidépresseurs de choix en grossesse
FLUOXÉTINE (ISRS)
SERTRALINE (ISRS)
CITALOPRAM (ISRS)
Est-ce une bonne idée de D/C antidépresseurs en grossesse? Alternative?
La médication peut améliorer la qualité de vie des patientes et réduire le taux de dépression PP
- Arrêt de médication amène des risques de décompensation
- Après informations : le choix revient à la patiente
- Si possible baisser la dose à la fin de grossesse pour diminuer les effets néonataux
