Psicofarmaco - Antipsicóticos

Question 1

O que torna um antipsicótico convencional?

Answer 1

Ação antagonista de D2.

Question 2

Antipsicóticos de 1 geração:

Answer 2

Haloperidol, Clorpromazina, Levomepromazina, Sulpirida, Tioridazina, Pimazina, Trifluoperazina, Periciazina, Zuclopentioxol.

Question 3

Quais as indicações de antipsicóticos?

Answer 3

Esquizofrenia, fase maníaca do Transtorno Bipolar, Agitação Psicomotora, agressividade em pessoas con Transtorno Mental, Síndrome de Tourette.

Uso não-psiquiátrico: hiperêmese gravídica (clorpromazina); indução da lactação (sulpirida).

Question 4

Quais são as principais vias dopaminérgicas?

Answer 4

Meso-límbica
Meso-cortical
Nigro-estriatal
Túbero-infundibular

Question 5

Via meso-límbica:

Answer 5

Via do meséncefalo ao sistema límbico.

1. Hiperestimulação da via mesolímbica causa principalmente os sintomas psicóticos.
2. O antipsicótico se liga no receptor de Dopamina, promovendo o bloqueio e a hipoestimulação da via controlando os sintomas positivos da esquizofrenia.

Question 6

Meso-cortical:

Answer 6

Vai do mesencéfalo ao córtex pré-frontal.

Na esquizofrênia essa via está geralmente hipoativa, causando os sintomas cognitivos e negativos (apatia, anedonia).

• Os antipsicóticos pioram a via Meso-cortical, porque diminuem a ação da via que já está diminuída.

Question 7

Túbero-infundibular:

Answer 7

Está normal na esquizofrênia.

Como a dopamina bloqueia a produção de prolactina, com o bloquei da via ocorre hiperprolactinemia.

Question 8

Nigro-estrial:

Answer 8

Vai da substância negra ao estriado.

Está normal na esquizofrênia. O bloqueio dessa via causa sintomas extra-piramidais.

Question 9

Quais são as vantagens/ desvantagens dos anti-psicóticos típicos?

Answer 9

Vantagens: são baratos e altamente disponíveis no serviço público.

Desvantagens:
Efeitos colaterais: baixa adesão
Só melhora os sintomas positivos na esquizofrenia;
Podem piorar os sintomas negativos e cognitivos.

Question 10

Efeitos adversos antipsicóticos:

Answer 10

Sintomas extrapiramidais
Parkinsonismo
Distonia aguda
Discinesia tardia
Síndrome Neuroléptica Maligna
Sintomas anticolinérgicos
Anti-histamínicos
Anti- alfa 1

Question 11

Efeitos adversos dos antipsicóticos:

Answer 11

Sintomas extra-piramidais:
Acatisia: sensação de inquietude interna (a pessoa não consegue ficar parada);
Parkinsonismo: tremor, bradicinesia, rigidez em roda denteada;
Distonia aguda: contração aguda de alguns grupamentos musculares de forma dolorosa que faz com que a pessoa fique em posições bizarras.
Discinesia tardia: movimentos involuntários da língua e boca.
Síndrome neuroléptica maligna: letalidade de 30%.

Os três primeiros ocorrem no início do tratamento os dois últimos no final.

Sintomas anticolinérgicos: obstipação intestinal, xerostomia, visão turva e sonolência.

anti-histamínico: sonho e ganho de peso.

anti- alfa-1: hipotensão postural, tontura e sonolência.

Question 12

Clorpromazina efeitos adversos?

Answer 12

Praticamente todos: sonolência, constipação, ganho de peso, tontura, SEP e hiperprolactinemia

Question 13

Haloperidol posologia:

Answer 13

Comprimidos de 1 e 5mg
Ampola de 5mg para uso IM
Na esquizofrênia é utilizado de 5 a 20 mg por dia.

Na agitação psicomotora se faz 1 ampola IM, caso snão melhora repete em 40 minutos.

Question 14

Haloperidol efeitos adversos:

Answer 14

Hiperprolactinemia e SEP.

Question 15

Clorpromazina (amplictil) posologia?

Answer 15

Comprimidos de 25 e 100mg.
Ampola de 25mg mesma eficácia do comprimido de 100mg.
Esquizofrênia 400 a 1200mg/dia.
Agitação psicomotora 1 ampola IM. 
Meia vida curta tomar 3x por dia.

Question 16

E quando o paciente não responde?

Answer 16

Antipsicóticos de depósito: 1 ampola IM mensal. Costumam provocar bem menos efeitos colaterais que os de uso oral, o problema é quando não testa a sensibilidade do paciente antes, porque ele vai ficar o mês inteiro com o problema.
- Ex: decanoato de haloperidol, palmitato de pipotiazina e decanoato de zulclopentixol.
- Em geral os estudos mostram que a eficácia a longo prazo é maior, devido a adesão, e alguns defendem até mesmo que fossem usados os de depósito, já que é um tratamento a longo prazo e a posologia é mais prática, porém, muitos pacientes não gostam de tomar injeção ou tem medo

Question 17

O que torna o antipsicótico atipíco:

Answer 17

Produz bloqueio de 5HT2A (além do D2):
Na via nigroestriatal, a via dopaminérgica sofre interferência do neurônio serotoninérgico, quando a serotonina se liga no receptor de 5HT2A, ela bloqueia a liberação de dopamina (modulação normal da via dopaminérgica). O antipsicótico atípico, porém, além de bloquear D2, bloqueia o receptor 5HT2A, então apesar de a ação do antipsicótico bloquear D2, vai ter mais dopamina na fenda. Dessa forma, o bloqueio acaba não sendo completo, como era nos antipsicóticos típicos, por isso causa menos efeitos extra-piramidais.

Ou produz bloqueio apenas parcial de D2.

Question 18

Indicações de antipsicóticos de 2 geração?

Answer 18

1. Esquizofrenia
2. Transtorno Bipolar (Mania - Todos, 3.Depressão - Quetiapina, Manutenção - Quetiapina, Olanzapina e Risperidona.
   4.Transtorno depressivo maior - Potencialização dos antidepressivos, Olanzapina, Risperidona, Quetiapina e Aripripazol.
   5.Agitação e sintomas psicóticas em pacientes com demência.
   Alzheimer: Risperidona, Quetiapina e Olanzapina. Levy e Parkinson: Quetiapina e Clozapina.
   6.Tourette, agressividade no autismo (risperidona), potencialização do tratamento do TOC (risperidona).

Question 19

Antipsicóticos de segunda geração exemplos:

Answer 19

Risperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona, Amissuprida, Asenapina, Aripiprazol, Clozapina.

Question 20

Vantagens de antipsicóticos de 2 geração?

Answer 20

Vantagens: Maior adesão torebilidade, menor risco de SEP.
Desvantagens: alto custo (exceto risperidona), síndrome metabólica (hipercolesterolemia “hiperglicemia e hipertriglicrridemia”), ganho de peso e obesidade, aumentam a mortalidade cardiovascular, pode diminuir a espectativa da vida em 15 a 20 anos; pode exigir monitoramente hematológico de rotina (clozapina).

Question 21

Ordem de antipsicóticos de 2 geração que causam menos efeitos colaterais extrapiramidais e hiperprolactinemia:

Answer 21

Risp > Zip&raquo_space; Olanz&raquo_space;»»»»»»> Quet > Clo

Question 22

Antipsicóticos de segunda geração qual foi o primeiro?

Answer 22

Clozapina.

Question 23

Risperidona:

Answer 23

“o mais tipico dos atipicos”, causa mais SEP;
Posologia: 4 a 12mg por dia.
Indicações: Esquizofrênia, TB mania e manutenção, Tourette e outros tratamentos de tiques, TOC potencializador, agitação do autimo e demência.
Efeitos adversos: SEP, hiperprolactinemia, ganho de peso, dislipidemia e hiperglicemia.

Question 24

Olanzapina:

Answer 24

Muito eficaz.
Indicações: Esquizofrênia e mania.
Boa adesão na esquizofrênia.
Melhora sintomas negativos (não causa sintomas negativos no paciente, e melhora tanto os sintomas positivos que o paciente melhor muito o funcionamento interpessoal).
Efeitos adversos: muito ganho de peso, sonolência, dislipidemia e hiperglicemia.
Disponível em comprimidos de: 2,5; 5 e 10mg.
Posologia na Esquizofrênia: 5 e 20mg.
Pode ser tomada independente das refeições.
Dose de início na bula: 10mg

Question 25

Quetiapina:

Answer 25

Indicações: Esquizofrenia e principalmente TB (eficaz na mania, depressão e manutenção);
SEP são praticamente nulos
Efeitos adversos: Sonolência, importante ganho de peso (em doses mais altas), tontura e disfunção sexual.
IR (liberação rápida): disponível nas formulações de 25, 100, 200 e 300.
XRO (liberação lenta): disponível nas seguintes doses 50, 200 e 300.
Posologia:
Esquizofrênia: 600 a 800mg
Depressão Bipolar: 300 a 400mg
Potencialização de antidepressivos: 150mg

Question 26

Amissulprida

Answer 26

Estudos de associação a clozapina na esquizofrênia refratária a clozapina.
Comprimidos de 50 e 200mg
Custa mais de 200 reais a caixa com 20 comprimidos.
Nas psicoses a dose é de 600 a 1200mg/dia (3 a 6cps) em diferentes esquemas.
Causa os efeitos colaterais dos antipsicóticos.
Se misturado com antiarritmico pode levar a torsade de points.

Question 27

Amissulprida:

Answer 27

Baixas doses: sintomas negativos e depressivos 1cp de 50mg;
Altas doses: sintomas positivos 600-1200mg/dia (2-6cps).
Aumento da prolactina.

Question 28

Sulpirida:

Answer 28

Estudos de associação a clozapina na esquizofrênia refratária a clozapina.
Custa em torno de 30 reais?
Comprimidos de 50mg(cápsulas gelatinosas) e 200mg;
Doses de 400 a 1200mg/dia fracionadas em 2x/dia;
Iniciar com 400mg/dia
Sintomas psicóticos:400-1200mg/dia
Sintomas negativos:400-800mg/dia
Sintomatologia mista:400-600mg/dia
Contraindicados em pacientes portadores de prolactinomas e tunores da pituitária, feocromocitoma ou que usam levodopa.

Question 29

Aripiprazol (3 geração):

Answer 29

Agoniata parcial de D2;
É usao praticamente quando o paciente tem problemas metabólicos, pois quase não ocasiona ganho de peso.
Pode causar acatisia se o aumento da dose for rápido;
Comprimidos de 10, 15 e 30mg
Posologia: 5 a 60mg

Question 30

Ziprasidona:

Answer 30

Só é absorvida com alimentos;
2 tomadas diárias;
Aumento do intervalo QT
SEP

Question 31

Asenapina:

Answer 31

Mais novo.
Uso sublingual, 2x ao dia.
Baixo índice de SEP e alterações metabólicas.

Question 32

Atípicos de depósitos:

Answer 32

Muito fora da realidade dos pacientes (tratamentos extremamente caros).
Paliperidona (Invega Sustena): 1x por mês.
Risperidona (Risperdal Consta): 1 ou 2x por semana.
Não disponível no Brasil: Olanzapina.

Question 33

Clozapina:

Answer 33

Indicação principal Esquizofrênia refratária.
Único capaz de melhorar os sintomas negativos primários da doença.
Cuidade: Aumento lento e gradual 25mg a cada 2 dias até 100mg. após aumentos de 50mg a cada 2 dias até 300mg. A maioria dos pacientes responde em 300-600mg/dia. dose máximas de 900mg/dia.
Hemogramas semanais nas primeiras 18 semanas e depois mensais ad eternum.
Posologia: 300 a 900mg
Não causa SEP
Efeitos advesos: agranulocitose, cadiomiopatia dilatada (1/10000), diminui limiar convulsivo.
sedação, constipação (1/3 dos pacientes, indicar dieta laxativa e hidratação), ganho de peso (progressivo nos primeiros seis meses, medir perfil lipídico e glicemia, recomendar dieta e exercício e iniciar metformina diminui ganho de peso e efeitos metabólicos), sialorreia (bloqueia os receptores m1-m2-m3 e m5, mas é agonista importante de m4 causando sialorreia, por isso uso de anticolinérgicos sistêmicos pode ser ruim, devido a clozapina já bloquear os outros, tratameno interessante pode ser colírio de atropina 1% 5 gotas sublingual a cada 6 horas) e hipotensão postural.
Cigarro metaboliza mais rápido, Fluvoxamina e Ciprofloxacino diminui a metabolização.

Question 34

O que é Esquizofrenia refratária:

Answer 34

1- falha ao retornar ao nível pré morbido anterior (últimos cinco anos).

2- uso de dois antipsicóticos diferentes em monoterapia por pelo menos 4-6 semanas com doses equivalentes a 400mg de clorpromazina ou 5mg de risperidona.

3- sintomas moderados a graves em psicopatologia, especialmente sintomas positivos, como desorganização conceitual, comportamento alucinatório e delírios.

Question 35

Esquizofrênia resistente a Clozapina (super refratária):

Answer 35

lembrar que para falar que a clozapina não foi eficaz deve-se esperar 6 meses com seu uso. infelizmente apenas 30-60% dos pacientes com esquizofrênia refratária responderão a clozapina.

Question 36

Estratégias de combinação para Esquizofrênia refratária a clozapina:

Answer 36

Mecanismo mais racional é optar por um antipsicótico com mecanismo complementar a clozapina, de preferência um potente bloqueador D2, por isso, na prática:

• Sulpirida 600mg/dia(estudos apontam positivamente porém causa aumento de prolactina).
• Amisulprida 400-800mg/dia (estudos apontam bastante positivamente) causa bradicinesia, acatisia, tremor e aumento de prolactina.
• Ziprasidona tem estudos positivos. Causa aumento do intervalo QT.
• Lamotrigina 200mg/dia se mostrou consistemente eficaz em reduzir sintomas positivos e negativos (talvez por atuar na via glutamatérgica).
• Aripiprazol tem sido testado com etudos com diminuição de sintomas negativos e metabólicos.
• Risperidona é o agente mais estudado. (equivalência entre efeitos colaterais e beneficios ou seja…principalmente piora cognitiva e aumento de prolactina e glicemia)
• Memantina estudada com diminuição de sintomas positivos.

Antidepressivos:
•mirtazapina apresentou melhora nos sintomas cognitivos mas causa ganho de peso.
•Fluvoxamina tem melhora dos sintomas metabólicos, mas causa aumento de clozapina…
•Fluoxetina aumenta os níveis de clozapina

ECT parece ser eficaz em melhora de sintomas positivos e negativos.

Question 37

Resumo da esquizofrênia refratária a clozapina:

Answer 37

Sulpirida e Amissulprida mais utilizados na prática clínica.
Lamotrigina também muito usado.
Aripiprazol.

Question 38

Considerações sobre tabagismo:

Answer 38

Nicotina acelera de forma significativa a metabolização dos antipsicóticos.
Pode reduzir a concentração sérica da Clozapina pela metade, por exemplo.

Fluvoxamina e Ciprofloxacino aumentam a concentração de Clozapina.
Observação: antipsicóticos demoram a fazer efeito no quadro psicótico em geral (2 semanas).

Question 39

Síndrome Parkinsoniana:

Answer 39

Reduzir dose se possível do antipsicótico, porém se o paciente não responder com dose menor é preferível trocar de antipsicótico escolhendo um atípico. Se ele já usa um atípico, melhor trocar por Olanzapina, Quetiapina ou Clozapina.

Associar Anticolinérgicos:
Biperideno: 2 a 6mg/dia
Prometazina: 25 a 150mg/dia
Amantadina: 100 a 200mg/dia (efeito agonista dopaminérgico)

Question 40

Discinesia tardia:

Answer 40

É um problema crônico que não tem muita solução. Para tentar amenizar, pode-se trocar o antipsicótico por olanzapina, quetiapina ou clozapina. Pode-se associar a amantadina, mas não provoca uma melhora significativa.

• Prevenção é o mais importante: o paciente desde o início pode demonstrar sensibilidade ou não para discinesia (ex: quando tem uma distonia), então quando apresenta não é indicado que se mantenha o antipsicótico a longo prazo.

Question 41

Síndrome Parkinsoniana medicamentos a serem associados:

Answer 41

Biperideno: 2 a 6mg/dia
Prometazina: 25 a 100mg/dia
Amantadina: 100 a 200mg/dia
(efeito agonista dopaminérgico).

Question 42

Acatisia manejo:

Answer 42

• Reduzir dose, se possível. Porém, se o paciente não for responder com uma dose menor é preferível trocar de antipsicótico, escolhendo preferencialmente um atípico. Ex: haloperidol por tioridazina ou um atípico.
• Associar outro medicamento (no PS é preferível, em relação à mudança de medicamento):
  • Propanolol 20 a 40 mg de 8/8h.
  • Lorazepam 1 mg 8/8h ou clonazepam (1 a 2x por dia). • Clonidina 0,1 mg 3x/dia.

Question 43

Distonia aguda manejo:

Answer 43

Principal queixa no PS.
Biperideno (melhor) ou Prometazina (Fenergan)
Preferencialmente via parenteral.

Question 44

Síndrome neuroléptica maligna:

Answer 44

Rara extremamente grave, mortalidade de cerca de 30%
Tétrade clássica: rigidez muscular, febre, instabilidade autonômica e confusão mental (delirium). Na prática parece um quadro de sepse com rigidez muscular.

Ocorre lesão muscular intensa que evolui para IRA.

Exames laboratoriais:
Aumento CPK e DHL, aumento TGO e TGP, Leucocitose e Mioglobinúria.

Manejo: Internação na UTI,
Suspender antipsicóticos, Manutenção das funções vitais, Uso de agonista dopaminérgico: Bromocriptina 2,5 a 5mg de 8/8 horas.