Prova 2 Flashcards
1
Q
Quais processos relacionados a alteração da oferta de O2?
A
- Abosorção no pulmão (asma, DPOC)
- Absorção no sangue (volume adequado)
- Transporte na hemoglobina (afinidade, quantidade)
- Liberação para a célula
obs: choque = disóxia (desequilíbrio entre oferta e consumo de O2)
2
Q
Choque cardiogênico
Qual a causa, as origens isquêmicas e não isquêmicas?
Qual o exame indicado para avaliar?
A
Problema na bomba :
- Isquêmicos:
- IAM (causa mais comum)
- Arritmia
- Ruptura de parede
- Tamponamento cardíaco
- Não isquêmicos:
- Valvopatias
- Distúrbio eletrolítico
- Disfunção diastólica
- Sepse (da um choque misto: cardiogênico + distributivo)
ECO TRANSESOFÁGICO.
3
Q
Quais as alterações no choque cardiogênico?
A
Diminui:
- DC
- SVO2
Aumenta:
- PVC
- PoAP (causa congestão)
- RVS (mecanismo de centralização)
4
Q
Choque hipovolêmico
Qual a causa e as origens possíveis?
A
Diminuição da pré-carga (retorno venoso / volemia)
- Hemorragia (trauma, cirurgia)
- Desidratação grave (diarréias, vômitos, sequestro de líquidos)
5
Q
Qual as alterações no choque hipovolêmico?
A
- Diminui:
- DC (pois diminui o VS)
- PoAP
- PVC
- SVO2
- Aumenta:
- FC (inicialmente)
- RVS
6
Q
Choque distributivo
Qual a causa e as origens possíveis?
A
Diminuição da Pós-carga
- Vasodilatação sistêmica
- Choque anaflático (histamina)
- Choque séptico (inflamação gera vasodilatação, primeiro sinal dela é distributivo)
Obs: é o único choque que não tem centralização.
7
Q
Quais as alterações no choque distributivo?
A
- Diminui:
- RVS (não ocorre centralização, isso só ocorrenesse choque)
- PVC
- PoAP
- SVO2 (inicialmente aumenta, depois diminui)
- Aumenta ou permanece:
- DC (se a vasodilatação for tão intensa que diminui o retorno venoso, o DC diminuirá)
8
Q
Choque obstrutivo
quais as principais causas?
A
Tamponamento cardíaco (causa insuficiência diastólica)
Embolia pulmonar
Pneumotórax hipertensivo (aumenta pressão intratorácida e diminui o retorno venoso)
9
Q
Quais as alterações no choque obstrutivo?
A
- Diminui:
- DC
- SVO2
- PoAP (diminui na embolia pulmonar)
- Aumenta:
- RVS
- PVC
- PoAP (aumenta se a obstrução estiver depois do VD)
Obs: Nesse choque só saberei se é obstrutivo ou cardiogênico pela clínica. No obstrutivo o paciente chegará com dispinéia.
10
Q
Choque dissociativo/citotóxico
Qual a causa?
A
Problemas na mitocôndria:
- Toxinas
- pH
- Temperatura alta
- Doença genética
- Desnaturação protéica
é o único em que a SvO2 não diminui.
11
Q
Quais as características do tamponamento cardíaco?
(6)
A
- Taquicardia
- Dispinéia
- Pulso paradoxal
- Estase e turgência jugular
- Cardiomegalia no raio x
- Abafamento nas bulhas na ausculta
12
Q
O que é o processo de centralização? Em qual choque ele não ocorre?
A
É o aumento da RVS para priorizar a vascularização central (órgãos nobres, não são resistentes a hipóxia: cérebro, coração, suprarrenais e os moderadamente vascularizados)
Não ocorre no choque distributivo.
13
Q
Quais as fórmulas importantes?
A
DC=VSxFC
PA=DCxRVS
PAM=(PAs+2PAd)/3
FE=VSf/VDf
IC=DC/Superfície corporal
Obs: a fração de ejeção define a capacidade de contração do ventrículo esquerdo.
IC = índice cardíaco
14
Q
O que é a taxa de extração?
Em que situações ela pode estar diminuída e aumentada?
A
É a porcentagem que a célula está utilizando de O2 em relação ao que tem disponível de O2.
- Diminuída: paciente melhorando ou morrendo
- Aumentada: sinal precoce de choque
15
Q
Quais são as medidas relacionadas a pré-carga?
A
PVC (é medida no átrio direito)
PoAP (mede indiretamente a pressão do átrio esquerdo)
Pulso paradoxal (queda superior a 10 mmHg na pressão arterial sistólica durante a inspiração)
16
Q
Em relação à variação da pressão de pulso, quando está indicada a reposição volêmica no paciente?
Qual o volume da reposição e como é feita?
O que é pulso paradoxal?
A
No paciente intubado, quando a variação da pressão de pulso for maior que 13%
De 500 em 500, avalia se coninua maior que 13%.
Variações acima de 10mmHg no paciente não entubado
17
Q
Quais parâmetros clínicos tenho que monitorar no choque?
(7)
A
- PA
- FC
- DIURESE
- CONSCIÊNCIA
- DÉBITO URINÁRIO
- PERFUSÃO PERIFÉRICA
- HEMOGLOBINA
18
Q
Quais as vantagens e desvantagens da entubação?
A
- Vantagens:
- Melhora oxigenação
- Diminui o consumo de O2
- Lava o CO2
- Desvantagens:
- Piora o choque:
- Aumenta pressão torácica
- Sedativos vasodilatadores
- diminui o retorno venoso
- Piora o choque:
19
Q
Quais são os indicadores precoces de choque?
A
- Diferença de CO2 venoso e arterial maior que 6
- Aumento da taxa de extração de O2
Quando o lactato aumenta, já tem provavelmente lesão celular.
20
Q
Quais os mecanismos centrais e periféricos da regulação da oferta de O2?
A
- Centrais:
- DC
- Concentração de hemoglobina
- Periféricos:
- Regulação da microcirculação
- Regulação do DC para os órgãos
21
Q
A monitorização hemodinâmica serve para controlar quais variáveis?
A
- Pré carga
- Tônus vascular (pós carga)
- Volemia
- Contratilidade miocárdica
22
Q
Quais os valores da água corporal total?
Qual o volume sanguíneo por kg de peso?
A
60% do peso
2/3 intracelular
1/3 extracelular (1/4 intravascular e 3/4 extravascular) ⇒ Por isso, o paciente faltando líquido no intravascular precisa receber 4 vezes o valor faltando, pois no exravascular também está faltando 3 vezes esse valor.
60-65ml/kg
23
Q
Métodos de monitorização não/minimamente invasivos
(9)
Começa pelos menos invasivos e depois vai para os mais invasivos (verdadeiro ou falso)?
A
- ECG/MCC
- PANI (pressão arterial não invasiva)
- SpO2 (saturação de O2 = porcentagem de hemácias oxigenadas)
- CAPNOGRAFIA (registro gráfico do CO2 exalado, uma onda quadrada, confirma entubação e sinaliza sobre o DC)
- ECO TT e TE
- BIORREACTÂNCIA TORÁCICA
- MONITORIZAÇÃO ENDOTRAQUEAL DO DC
- REINALAÇÃO DO CO2
- TONOMETRIA GÁSTRICA
VERDADEIRO
24
Q
Exames invasivos
A
- Gasometria arterial (pH, HCO3, pO2, SaO2, pCO2 e Base Excess [índice de bases no organismo]);
- Pressão Arterial Invasiva (PAI) [ordem de preferência: radial>femoral>pediosa>axilar];
- Cateter da Artéria Pulmonar (a aferição da PoAP é feita apenas na zona 3);
- PVC;
- Análise do contorno da curva.
25
Como é a onda na capnografia de um paciente asmatico/com DPOC?
A onda fica mais oblíqua na parte superior, meio deitada
Quanto mais oblíqua for a onda, pior o broncoespasmo dele.
26
Quais as variáveis importantes na reposição volêmica?
1. Necessidade hídrica diária
2. Considerações cirúrgicas: perda de sangue, evaporação, perda para 3º espaço, drenos
3. Status volêmico inicial: pode haver necessidade de reposição de perda prévia
4. Doenças pré-existentes: como IR, ICC, hipoalbuminemia.
5. Efeito das drogas: medicamentos de uso contínuo e drogas anestésicas na cirurgia → conteúdo x contingente
27
O controle da necessidade de reposição volêmica deve ser feito e guiado por metas a serem cumpridas. Quais são essas metas?
1. SvO2
2. Variação CO2
3. VVS ou VPP
4. Lactato
28
Indicativos de que o paciente não está com a volemia boa
(9)
1. Ceia cava não está cheia (PVC) e varia bastante com a respiração (verifica com o ecocardiograma)
2. Com a elevação da perna há aumento do volume sistólico.
3. Ao receber reposição de fluidos há aumento da pressão de pulso (PAS - PAD)
4. Diferença temperatura esôfago-pele (pododáctilos)\>7ºC
5. Lactato maior que 4
6. BE (base excess) \< -4 (Paciente acidótico -\> vai consumir os tampões do sangue = que são bases -\> então as bases do corpo vão ser consumidas pela acidose. Valor menor que -4 é pior prognóstico)
7. SVCO2 \> 70%
8. SVO2 \> 65%
9. DELTA CO2 \> 8mmHg.
29
Da água corporal total, a maior parte está na veia
## Footnote
**VERDADEIRO OU FALSO?**
**VERDADEIRO**
## Footnote
Distribuição vascular = 15% arterial e 85% venoso (leito venoso é o que mais influencia no retorno venoso, portanto, uma venodilatação aprisiona mais ainda o sangue no interstício).
30
Porque os eletrólitos não exercem grande influencia no controle do líquido dentro dos vasos sanguíneos?
Os eletrólitos circulam livremente pelos espaços intravascular e intersticial, portanto, eles não exercem grande influencia no controle do líquido dentro dos vasos sanguíneos, sendo mais, essa função, das macromoléculas.
31
O que o cálculo de reposição (balanço hídrico) leva em consideração?
Necessidade diária proporcional ao número de horas de jejum
+
Perdas insensíveis
+
Perdas urinárias e sanguíneas
+
Fezes
+
Diálise?
32
Quais as solucões de reposição volêmica?
1. **Cristalóides**
2. **Soluções isotônicas**
3. **Soluções hipertônicas**
4. **Soluções hipotônicas** (p/ fornecer água livre)
5. **Colóides**
33
Quais são as Soluções isotônicas?
1. Ringer Lactato (mais fisiológico que o soro fisiológico, mais indicado em caso de hemorragias e anestesias. Possiu lactato e K+, cuidado!)
2. Plasma-Lyte (composição e osmolaridade mais próxima a do plasma)
3. Normosol (vários eletrólitos)
4. NaCl 0.9% (soro fisiológico. É o mais utilizado. Concentração suprafisiológica de sódio e cloro)
34
**Quais são as Soluções hipertônicas?**
1. Soro fisiológico hipertônico e hiperclorêmico
2. Salinas hipertônicas (NaCl 7,5%)
Obs: lembrar que Como o sódio está mais concentrado nessas soluções, haverá a tendência de expansão do espaço intravascular e intersticial às custas de água intracelular. Em função da sua hipertonicidade, elas promovem uma restauração mais rápida de pressão arterial média, perfusão tecidual e oferta de oxigênio aos tecidos com um menor volume infundido do que as soluções cristaloides isotônicas.
35
Cite os tipos de colóides
1. Albumina
2. Gelatinas (maior reação alérgica)
3. Dextran (reação anafilática, e diminui adesão plaquetária)
4. Amido
5. Hidrixietilamidos (HEA) (induzem coagulopatias, toxicidade renal, depósito tecidual)
Enquanto a meia-vida média intravascular dos cristaloides é de 20 a 30 minutos, a dos coloides variam entre 3 e 6 horas.
36
Vantagens e desvantagens dos colóides e cristalóides
**CRISTALOIDES**
* Vantagens:
* Barato
* Fácil acesso
* Ressuscita volume intracelular
* Desvantagens:
* Perda para o 3º espaço (interstício)
**Colóides**
* Vantagens:
* Ressuscita volume intravascular
* Reduz a perda para o 3º espaço
* Desvantagens:
* Caro
* Acesso mais difícil
* Pode passar membrana inflamada
* Aumenta a mortalidade no TCE
* Pode dar discrasia sanguínea
* Alergia
* Prurido
37
Qual a função da transfusão sanguínea?
Quando transfundir HB para cirúrgicos e isquêmicos?
Repor elementos sanguíneos ou plasma: problemas no transporte de oxigênio e/ou coagulação.
- Cirúrgicos: Hb = 8 mg/dL
- Isquêmicos: Hb = 10 mg/dL
- Em geral: Hb \< 6 mg/dL
- Trauma: perda sanguínea maior que 30%
38
Agentes vasoconstrictores (vasopressores/catecolaminas), quais são? Quando são usados?
ADRENALINA
NORADRENALINA
DOPAMINA
VASOPRESSINA (ADH)
Melhorar a pressão arterial e a perfusão tecidual no paciente com choque circulatório quando a reposição volêmica não conseguiu resolver o quadro. Aumentam a RVP.
39
Características da adrenalina
Boncodilatadora, usada em quadros respiratórios
**RECEPTORES:**
* Alfa: vasoconstrição e aumento da pressão arterial;
* Beta: nas células miocárdicas efeito inotrópico positivo e nodo sinoatrial e cronotrópico positivo. Na musculatura lisa dos brônquios gera broncodilatação
Outros efeitos da adrenalina são o aumento da concentração plasmática de glicose, ácidos graxos e lactato e diminuição do potássio. Aumenta via glicolítica e lactato no sangue.
40
Características da noradrenalina
Aumenta menos a FC, são mais ultilizados no choque ( ação predominante Alfa-1)
Aumenta a fração de filtração, diurese e função renal, pois possui maior efeito na arteríola eferente renal.
41
Características da dopamina
Age nos receptores dopaminérgicos e adrenérgicos dependendo da dose empregada.
É a precursora da adrenalina e da noradrenalina
1. Dose dopaminérgica/dose renal → vasodilatação renal e mesentérica: doses baixas de 0,5 a 2 mcg/kg/min.
2. Dose beta-1 miocárdio → inotropismo e cronotropismo positivos → dose intermediárias de 2 a 10 mcg/kg/min.
3. Dose alfa-1 → vasoconstrição → doses elevadas \> 10mcg/kg/min.
42
Características da vasopressina (ADH)
Estímulo da angiotensina II, do estimulo simpático e da hiperosmalidade → vasopressina é liberada pela neurohipófise → com o aumento da reabsorção da água → aumenta a volemia → aumenta a pressão arterial, o que pode ser considerado também um mecanismo anti-choque.
Desempenha importante papel no metabolismo da água e do sódio e, em doses elevadas, produz vasoconstrição, com consequente elevação da PA
Indicação: para aumento da PA, RVP e diurese em pacientes portadores de choque séptico refratário a catecolaminas.
43
Drogas inotrópicas, quais são? Quando são usadas?
DOBUTAMINA
ISOPROTEREROL/ISOPRELINA
LEVOSIDENDAN
AMIRONONA E MILRINONA
São utilizadas quando a reposição volêmica e as drogas vasoconstritoras não são mais capazes de ressuscitar o choque. Melhoram o débito cardíaco aumentando o volume sistólico e atingindo pouco a FC.
44
Características da dobutamina
é o inotrópico mais ultilizado
Mecanismo de ação: estimula adenilatociclase → aumenta AMPc → proteínas kinases → aumenta cálcio → estimula o miocárdio.
indicações:
1. - Insuficiência cardíaca;
2. - Choque cardiogênico;
3. - Disfunção miocárdica associada à sepse;
4. - Paciente crítico com o objetivo de aumentar a oferta de oxigênio aos tecidos (DO2).
45
Características isoproterol/isoprelina
Atuam nos receptores beta-adrenérgicos. Mais usados para broncodilatação.
Pouco usado.
46
Características levosimendan
2 mecanismos de ação:
- Liga na Tropo C (Maior sensibilidade ao cálcio) = Inotrópico + Vasodilatação coronariana e periférica + abertura Canais K+ sensíveis ao ATP;
- Efeito menos significativo: Inibidor da PDE2.
47
Características Amrinona e milrinona
Inibidores da Fosfodiesterase III (PDE3) no miocárdio e na musculatura lisa vascular → aumenta AMPc → aumento da contratilidade do miocárdio e vasodilatação.
## Footnote
Milrinona 15x mais potente que a Amrinona (e com 6x menos plaquetopenia).
48
Drogas Vasodilatadoras, quais são?
NITRATOS
NITROGLICERINA
NITROPRUSSIATO
Usados no choque cardiogênico, pois diminuem a pós carga e o coração consegue enviar melhor o sangue
Atuam em leito arterial e venoso → 85% do sangue está nas veias → atuam principalmente no leito venoso.
49
Nitratos, características?
Atravessam o endotélio → liberam NO → aumentam AMPc → vasodilatação.
Muito utilizados nas emergências hipertensivas graves: pico hipertensivo (\> 200 mmHg) pela lesão de órgão alvo, como cérebro, coração, rins ou fígado.
Efeitos:
- Diminui CMO2;
- Aumenta perfusão coronariana;
- Efeito antiagregante plaquetário.
50
Nitroglicerina, características?
Venoso (Robin Hood → rouba do rico para dar por pobre): vasodilatação faz com o que o sangue flua das áreas com melhor irrigação (desobstruídas) para as áreas com baixo fluxo sanguíneo → melhora a isquemia.
51
Nitroprussiato, características?
Efeito venoso e arterial, portanto é um vasodilatador muito potente.
## Footnote
Efeito Robin Hood reverso/roubo coronariano (rouba do pobre para dar mais para o rico): vasodilatação das arteríolas coronarianas → o sangue, ao invés de irrigar uma área que possui uma vasodilatação concêntrica, ou seja, que possui luz menor → flui para o caminho mais fácil → piorando a situação do tecido mal irrigado.
**EM CASOS DE PICO HIPERTENSIVO ASSOCIADO À CORONARIOPATIA: NITROGLICERINA (TRIDIL) E NÃO NITROPRUSSIATO!**
52
Quais são os 5 elos de sobrevivência?
1. Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência
2. RCP precoce
3. Desfibrilação rápida
4. Suporte avançado de vida
5. Cuidados pós-PCR
53
Atualmente, qual a sequência de atendimento?
**CABD**
C: Checar responsividade e respiração da vitima + Chamar por ajuda + Checar o pulso da vitima + Compressões (30 Compressões) (leigo não checa pulso)
A: Abertura das vias aéreas.
B: Boa ventilação (2 ventilações).
D: Desfibrilação. (ideal dentro de 3 a 5 min)
54
Como é feita a abertura das vias aéreas?
Usa a manobra de elevação da cabeça e elevação do queixo. Se houver suspeita de trauma faz a manobra de elevação do ângulo da mandíbula. Mas se não conseguir e não haver evidência de lesão na cabeça faz a manobra anterior.
55
Qual a diferença de via aérea avançada e via aérea definitiva?
Via aérea definitiva tem tubo dentro da traquea: IOT com Cuff inflado e tubo fixado. Já a via aérea avançada pode ser apenas IOT, combitube ou máscara laríngea.
56
Como diferenciar um ritmo supraventricular de um ventricular?
- QRS estreito = arritmia supraventricular.
- QRS longo = arritmia ventricular (geralmente não precedidos de onda P).
57
O que dar para o bradicárdico sintomático?
(FC\<50)
1. Atropina
2. Marcapasso transcutâneo
3. Dopamina
4. Epinefrina
Se nada resolver: Marcapasso transvenoso, avaliação do especialista.
58
Na taquicardia com pulso (FC \>= 150), qual a conduta se ESTÁVEL: QRS largo e esteito?
QRS LARGO:
1. FLUIDOS IV
2. ADENOSINA
3. ANTIARRÍTMICO
4. PROCAINAMIDA
5. AMIODARONA
6. SATALOL
QRS ESTREITO:
1. FLUIDOS IV
2. MANOBRA VAGAL
3. ADENOSINA
4. BLOQUEADOR DE CANAL DE CA
5. BETA-BLOQUEADOR
59
Se taquicardia sintomática = **INSTÁVEL****,** causando:
- Hipotensão.
- Alteração da consciência.
- Sinais de choque.
- Dor torácica isquêmica.
- Insuficiência cardíaca aguda.
- Dispneia.
**FAZER CARDIOVERSÃO IMEDIATA:**
· QRS estreito, regular: 50-100J (taquicardia supraventricular paroxística, flutter atrial).
· QRS estreito, irregular: 120-200J bifásico, ou 200J monofásico (FA).
· QRS largo, regular: 100J (TV).
· QRS largo, irregular: DESFIBRILAÇÃO com 120-200J bifásico, ou 360J monofásico (FV).
Para QRS estreito -\> Considerar Adenosina 6mg,
60
**Causas reversíveis de parada cardíaca e que levam à falta de resposta a RCP.**
**Quais são os Fatores H? E os Fatores T ?**
**(6 e 6)**
**Fatores H**
1. Hipovolemia
2. Hipóxia
3. Hidrogênio = acidose
4. Hipo/hiperpotassemia
5. Hipotermia
6. Hipoglicemia (pode descartar)
**Fatores T**
1. Toxinas
2. Tamponamento
3. Tensão = pneumotórax hipertensivo
4. Tromboembolismo pulmonar
5. Trombose de coronárias
6. Trauma (pode descartar)
61
Qual o resumão da RCP?
**_PACIENTE PAROU!!!_**
1. Chamar por ajuda + Começar RCP = 30:2, com força e rápido, \> 100 compressões/min.
2. Dar O2, colocar ECG.
3. Verificar se o ritmo é chocável.
**SIM, O RITMO É CHOCÁVEL (FV/TV):**
1. Desfibrilação 120-200J (bifásico) ou 360J (monofásico).
2. Continuar RCP imediatamente, por 2 minutos + Iniciar fluidos IV.
Outra FV/TV?
1. Desfibrilação.
2. Continua RCP por 2 minutos.
3. **Epinefrina ou Vasopressina.**
4. Considerar via aérea avançada -\> Ventilação 8-10 min.
5. Usar capnógrafo para avaliar as compressões.
Outra FV/TV?
1. Desfibrilação.
2. Continuar RCP por 2 minutos.
3. **Amiodarona, 300mg IV.**
4. Considerar causas reversíveis.
**NÃO, O RITMO NÃO É CHOCÁVEL (AESP ou Assistolia):**
1) Continuar RCP imediatamente, por 2 minutos.
2) Começar fluidos IV.
3) Epinefria ou Vasopressina.
4) Considerar via aérea avançada -\> ventilação 8-10/min.
5) Usar capnógrafo.
Assistolia ou AESP?
6) Continuar RCP por 2 minutos.
7) Considerar causas reversíveis.
Se RCE:
8) Fazer todos os cuidados Pós-PCR falados acima.
