Prova 2 Flashcards
Quais processos relacionados a alteração da oferta de O2?
- Abosorção no pulmão (asma, DPOC)
- Absorção no sangue (volume adequado)
- Transporte na hemoglobina (afinidade, quantidade)
- Liberação para a célula
obs: choque = disóxia (desequilíbrio entre oferta e consumo de O2)
Choque cardiogênico
Qual a causa, as origens isquêmicas e não isquêmicas?
Qual o exame indicado para avaliar?
Problema na bomba :
- Isquêmicos:
- IAM (causa mais comum)
- Arritmia
- Ruptura de parede
- Tamponamento cardíaco
- Não isquêmicos:
- Valvopatias
- Distúrbio eletrolítico
- Disfunção diastólica
- Sepse (da um choque misto: cardiogênico + distributivo)
ECO TRANSESOFÁGICO.
Quais as alterações no choque cardiogênico?
Diminui:
- DC
- SVO2
Aumenta:
- PVC
- PoAP (causa congestão)
- RVS (mecanismo de centralização)
Choque hipovolêmico
Qual a causa e as origens possíveis?
Diminuição da pré-carga (retorno venoso / volemia)
- Hemorragia (trauma, cirurgia)
- Desidratação grave (diarréias, vômitos, sequestro de líquidos)
Qual as alterações no choque hipovolêmico?
- Diminui:
- DC (pois diminui o VS)
- PoAP
- PVC
- SVO2
- Aumenta:
- FC (inicialmente)
- RVS
Choque distributivo
Qual a causa e as origens possíveis?
Diminuição da Pós-carga
- Vasodilatação sistêmica
- Choque anaflático (histamina)
- Choque séptico (inflamação gera vasodilatação, primeiro sinal dela é distributivo)
Obs: é o único choque que não tem centralização.
Quais as alterações no choque distributivo?
- Diminui:
- RVS (não ocorre centralização, isso só ocorrenesse choque)
- PVC
- PoAP
- SVO2 (inicialmente aumenta, depois diminui)
- Aumenta ou permanece:
- DC (se a vasodilatação for tão intensa que diminui o retorno venoso, o DC diminuirá)
Choque obstrutivo
quais as principais causas?
Tamponamento cardíaco (causa insuficiência diastólica)
Embolia pulmonar
Pneumotórax hipertensivo (aumenta pressão intratorácida e diminui o retorno venoso)
Quais as alterações no choque obstrutivo?
- Diminui:
- DC
- SVO2
- PoAP (diminui na embolia pulmonar)
- Aumenta:
- RVS
- PVC
- PoAP (aumenta se a obstrução estiver depois do VD)
Obs: Nesse choque só saberei se é obstrutivo ou cardiogênico pela clínica. No obstrutivo o paciente chegará com dispinéia.
Choque dissociativo/citotóxico
Qual a causa?
Problemas na mitocôndria:
- Toxinas
- pH
- Temperatura alta
- Doença genética
- Desnaturação protéica
é o único em que a SvO2 não diminui.
Quais as características do tamponamento cardíaco?
(6)
- Taquicardia
- Dispinéia
- Pulso paradoxal
- Estase e turgência jugular
- Cardiomegalia no raio x
- Abafamento nas bulhas na ausculta
O que é o processo de centralização? Em qual choque ele não ocorre?
É o aumento da RVS para priorizar a vascularização central (órgãos nobres, não são resistentes a hipóxia: cérebro, coração, suprarrenais e os moderadamente vascularizados)
Não ocorre no choque distributivo.
Quais as fórmulas importantes?
DC=VSxFC
PA=DCxRVS
PAM=(PAs+2PAd)/3
FE=VSf/VDf
IC=DC/Superfície corporal
Obs: a fração de ejeção define a capacidade de contração do ventrículo esquerdo.
IC = índice cardíaco
O que é a taxa de extração?
Em que situações ela pode estar diminuída e aumentada?
É a porcentagem que a célula está utilizando de O2 em relação ao que tem disponível de O2.
- Diminuída: paciente melhorando ou morrendo
- Aumentada: sinal precoce de choque
Quais são as medidas relacionadas a pré-carga?
PVC (é medida no átrio direito)
PoAP (mede indiretamente a pressão do átrio esquerdo)
Pulso paradoxal (queda superior a 10 mmHg na pressão arterial sistólica durante a inspiração)
Em relação à variação da pressão de pulso, quando está indicada a reposição volêmica no paciente?
Qual o volume da reposição e como é feita?
O que é pulso paradoxal?
No paciente intubado, quando a variação da pressão de pulso for maior que 13%
De 500 em 500, avalia se coninua maior que 13%.
Variações acima de 10mmHg no paciente não entubado
Quais parâmetros clínicos tenho que monitorar no choque?
(7)
- PA
- FC
- DIURESE
- CONSCIÊNCIA
- DÉBITO URINÁRIO
- PERFUSÃO PERIFÉRICA
- HEMOGLOBINA
Quais as vantagens e desvantagens da entubação?
- Vantagens:
- Melhora oxigenação
- Diminui o consumo de O2
- Lava o CO2
- Desvantagens:
- Piora o choque:
- Aumenta pressão torácica
- Sedativos vasodilatadores
- diminui o retorno venoso
- Piora o choque:
Quais são os indicadores precoces de choque?
- Diferença de CO2 venoso e arterial maior que 6
- Aumento da taxa de extração de O2
Quando o lactato aumenta, já tem provavelmente lesão celular.
Quais os mecanismos centrais e periféricos da regulação da oferta de O2?
- Centrais:
- DC
- Concentração de hemoglobina
- Periféricos:
- Regulação da microcirculação
- Regulação do DC para os órgãos
A monitorização hemodinâmica serve para controlar quais variáveis?
- Pré carga
- Tônus vascular (pós carga)
- Volemia
- Contratilidade miocárdica
Quais os valores da água corporal total?
Qual o volume sanguíneo por kg de peso?
60% do peso
2/3 intracelular
1/3 extracelular (1/4 intravascular e 3/4 extravascular) ⇒ Por isso, o paciente faltando líquido no intravascular precisa receber 4 vezes o valor faltando, pois no exravascular também está faltando 3 vezes esse valor.
60-65ml/kg
Métodos de monitorização não/minimamente invasivos
(9)
Começa pelos menos invasivos e depois vai para os mais invasivos (verdadeiro ou falso)?
- ECG/MCC
- PANI (pressão arterial não invasiva)
- SpO2 (saturação de O2 = porcentagem de hemácias oxigenadas)
- CAPNOGRAFIA (registro gráfico do CO2 exalado, uma onda quadrada, confirma entubação e sinaliza sobre o DC)
- ECO TT e TE
- BIORREACTÂNCIA TORÁCICA
- MONITORIZAÇÃO ENDOTRAQUEAL DO DC
- REINALAÇÃO DO CO2
- TONOMETRIA GÁSTRICA
VERDADEIRO
Exames invasivos
- Gasometria arterial (pH, HCO3, pO2, SaO2, pCO2 e Base Excess [índice de bases no organismo]);
- Pressão Arterial Invasiva (PAI) [ordem de preferência: radial>femoral>pediosa>axilar];
- Cateter da Artéria Pulmonar (a aferição da PoAP é feita apenas na zona 3);
- PVC;
- Análise do contorno da curva.
Como é a onda na capnografia de um paciente asmatico/com DPOC?
A onda fica mais oblíqua na parte superior, meio deitada
Quanto mais oblíqua for a onda, pior o broncoespasmo dele.
Quais as variáveis importantes na reposição volêmica?
- Necessidade hídrica diária
- Considerações cirúrgicas: perda de sangue, evaporação, perda para 3º espaço, drenos
- Status volêmico inicial: pode haver necessidade de reposição de perda prévia
- Doenças pré-existentes: como IR, ICC, hipoalbuminemia.
- Efeito das drogas: medicamentos de uso contínuo e drogas anestésicas na cirurgia → conteúdo x contingente
O controle da necessidade de reposição volêmica deve ser feito e guiado por metas a serem cumpridas. Quais são essas metas?
- SvO2
- Variação CO2
- VVS ou VPP
- Lactato
Indicativos de que o paciente não está com a volemia boa
(9)
- Ceia cava não está cheia (PVC) e varia bastante com a respiração (verifica com o ecocardiograma)
- Com a elevação da perna há aumento do volume sistólico.
- Ao receber reposição de fluidos há aumento da pressão de pulso (PAS - PAD)
- Diferença temperatura esôfago-pele (pododáctilos)>7ºC
- Lactato maior que 4
- BE (base excess) < -4 (Paciente acidótico -> vai consumir os tampões do sangue = que são bases -> então as bases do corpo vão ser consumidas pela acidose. Valor menor que -4 é pior prognóstico)
- SVCO2 > 70%
- SVO2 > 65%
- DELTA CO2 > 8mmHg.
Da água corporal total, a maior parte está na veia
VERDADEIRO OU FALSO?
VERDADEIRO
Distribuição vascular = 15% arterial e 85% venoso (leito venoso é o que mais influencia no retorno venoso, portanto, uma venodilatação aprisiona mais ainda o sangue no interstício).
Porque os eletrólitos não exercem grande influencia no controle do líquido dentro dos vasos sanguíneos?
Os eletrólitos circulam livremente pelos espaços intravascular e intersticial, portanto, eles não exercem grande influencia no controle do líquido dentro dos vasos sanguíneos, sendo mais, essa função, das macromoléculas.
O que o cálculo de reposição (balanço hídrico) leva em consideração?
Necessidade diária proporcional ao número de horas de jejum
+
Perdas insensíveis
+
Perdas urinárias e sanguíneas
+
Fezes
+
Diálise?
Quais as solucões de reposição volêmica?
- Cristalóides
- Soluções isotônicas
- Soluções hipertônicas
- Soluções hipotônicas (p/ fornecer água livre)
- Colóides
Quais são as Soluções isotônicas?
- Ringer Lactato (mais fisiológico que o soro fisiológico, mais indicado em caso de hemorragias e anestesias. Possiu lactato e K+, cuidado!)
- Plasma-Lyte (composição e osmolaridade mais próxima a do plasma)
- Normosol (vários eletrólitos)
- NaCl 0.9% (soro fisiológico. É o mais utilizado. Concentração suprafisiológica de sódio e cloro)
Quais são as Soluções hipertônicas?
- Soro fisiológico hipertônico e hiperclorêmico
- Salinas hipertônicas (NaCl 7,5%)
Obs: lembrar que Como o sódio está mais concentrado nessas soluções, haverá a tendência de expansão do espaço intravascular e intersticial às custas de água intracelular. Em função da sua hipertonicidade, elas promovem uma restauração mais rápida de pressão arterial média, perfusão tecidual e oferta de oxigênio aos tecidos com um menor volume infundido do que as soluções cristaloides isotônicas.
Cite os tipos de colóides
- Albumina
- Gelatinas (maior reação alérgica)
- Dextran (reação anafilática, e diminui adesão plaquetária)
- Amido
- Hidrixietilamidos (HEA) (induzem coagulopatias, toxicidade renal, depósito tecidual)
Enquanto a meia-vida média intravascular dos cristaloides é de 20 a 30 minutos, a dos coloides variam entre 3 e 6 horas.
Vantagens e desvantagens dos colóides e cristalóides
CRISTALOIDES
- Vantagens:
- Barato
- Fácil acesso
- Ressuscita volume intracelular
- Desvantagens:
- Perda para o 3º espaço (interstício)
Colóides
- Vantagens:
- Ressuscita volume intravascular
- Reduz a perda para o 3º espaço
- Desvantagens:
- Caro
- Acesso mais difícil
- Pode passar membrana inflamada
- Aumenta a mortalidade no TCE
- Pode dar discrasia sanguínea
- Alergia
- Prurido
Qual a função da transfusão sanguínea?
Quando transfundir HB para cirúrgicos e isquêmicos?
Repor elementos sanguíneos ou plasma: problemas no transporte de oxigênio e/ou coagulação.
- Cirúrgicos: Hb = 8 mg/dL
- Isquêmicos: Hb = 10 mg/dL
- Em geral: Hb < 6 mg/dL
- Trauma: perda sanguínea maior que 30%
Agentes vasoconstrictores (vasopressores/catecolaminas), quais são? Quando são usados?
ADRENALINA
NORADRENALINA
DOPAMINA
VASOPRESSINA (ADH)
Melhorar a pressão arterial e a perfusão tecidual no paciente com choque circulatório quando a reposição volêmica não conseguiu resolver o quadro. Aumentam a RVP.
Características da adrenalina
Boncodilatadora, usada em quadros respiratórios
RECEPTORES:
- Alfa: vasoconstrição e aumento da pressão arterial;
- Beta: nas células miocárdicas efeito inotrópico positivo e nodo sinoatrial e cronotrópico positivo. Na musculatura lisa dos brônquios gera broncodilatação
Outros efeitos da adrenalina são o aumento da concentração plasmática de glicose, ácidos graxos e lactato e diminuição do potássio. Aumenta via glicolítica e lactato no sangue.
Características da noradrenalina
Aumenta menos a FC, são mais ultilizados no choque ( ação predominante Alfa-1)
Aumenta a fração de filtração, diurese e função renal, pois possui maior efeito na arteríola eferente renal.
Características da dopamina
Age nos receptores dopaminérgicos e adrenérgicos dependendo da dose empregada.
É a precursora da adrenalina e da noradrenalina
- Dose dopaminérgica/dose renal → vasodilatação renal e mesentérica: doses baixas de 0,5 a 2 mcg/kg/min.
- Dose beta-1 miocárdio → inotropismo e cronotropismo positivos → dose intermediárias de 2 a 10 mcg/kg/min.
- Dose alfa-1 → vasoconstrição → doses elevadas > 10mcg/kg/min.
Características da vasopressina (ADH)
Estímulo da angiotensina II, do estimulo simpático e da hiperosmalidade → vasopressina é liberada pela neurohipófise → com o aumento da reabsorção da água → aumenta a volemia → aumenta a pressão arterial, o que pode ser considerado também um mecanismo anti-choque.
Desempenha importante papel no metabolismo da água e do sódio e, em doses elevadas, produz vasoconstrição, com consequente elevação da PA
Indicação: para aumento da PA, RVP e diurese em pacientes portadores de choque séptico refratário a catecolaminas.
Drogas inotrópicas, quais são? Quando são usadas?
DOBUTAMINA
ISOPROTEREROL/ISOPRELINA
LEVOSIDENDAN
AMIRONONA E MILRINONA
São utilizadas quando a reposição volêmica e as drogas vasoconstritoras não são mais capazes de ressuscitar o choque. Melhoram o débito cardíaco aumentando o volume sistólico e atingindo pouco a FC.
Características da dobutamina
é o inotrópico mais ultilizado
Mecanismo de ação: estimula adenilatociclase → aumenta AMPc → proteínas kinases → aumenta cálcio → estimula o miocárdio.
indicações:
- Insuficiência cardíaca;
- Choque cardiogênico;
- Disfunção miocárdica associada à sepse;
- Paciente crítico com o objetivo de aumentar a oferta de oxigênio aos tecidos (DO2).
Características isoproterol/isoprelina
Atuam nos receptores beta-adrenérgicos. Mais usados para broncodilatação.
Pouco usado.
Características levosimendan
2 mecanismos de ação:
- Liga na Tropo C (Maior sensibilidade ao cálcio) = Inotrópico + Vasodilatação coronariana e periférica + abertura Canais K+ sensíveis ao ATP;
- Efeito menos significativo: Inibidor da PDE2.
Características Amrinona e milrinona
Inibidores da Fosfodiesterase III (PDE3) no miocárdio e na musculatura lisa vascular → aumenta AMPc → aumento da contratilidade do miocárdio e vasodilatação.
Milrinona 15x mais potente que a Amrinona (e com 6x menos plaquetopenia).
Drogas Vasodilatadoras, quais são?
NITRATOS
NITROGLICERINA
NITROPRUSSIATO
Usados no choque cardiogênico, pois diminuem a pós carga e o coração consegue enviar melhor o sangue
Atuam em leito arterial e venoso → 85% do sangue está nas veias → atuam principalmente no leito venoso.
Nitratos, características?
Atravessam o endotélio → liberam NO → aumentam AMPc → vasodilatação.
Muito utilizados nas emergências hipertensivas graves: pico hipertensivo (> 200 mmHg) pela lesão de órgão alvo, como cérebro, coração, rins ou fígado.
Efeitos:
- Diminui CMO2;
- Aumenta perfusão coronariana;
- Efeito antiagregante plaquetário.
Nitroglicerina, características?
Venoso (Robin Hood → rouba do rico para dar por pobre): vasodilatação faz com o que o sangue flua das áreas com melhor irrigação (desobstruídas) para as áreas com baixo fluxo sanguíneo → melhora a isquemia.
Nitroprussiato, características?
Efeito venoso e arterial, portanto é um vasodilatador muito potente.
Efeito Robin Hood reverso/roubo coronariano (rouba do pobre para dar mais para o rico): vasodilatação das arteríolas coronarianas → o sangue, ao invés de irrigar uma área que possui uma vasodilatação concêntrica, ou seja, que possui luz menor → flui para o caminho mais fácil → piorando a situação do tecido mal irrigado.
EM CASOS DE PICO HIPERTENSIVO ASSOCIADO À CORONARIOPATIA: NITROGLICERINA (TRIDIL) E NÃO NITROPRUSSIATO!
Quais são os 5 elos de sobrevivência?
- Reconhecimento imediato da PCR e acionamento do serviço de emergência
- RCP precoce
- Desfibrilação rápida
- Suporte avançado de vida
- Cuidados pós-PCR
Atualmente, qual a sequência de atendimento?
CABD
C: Checar responsividade e respiração da vitima + Chamar por ajuda + Checar o pulso da vitima + Compressões (30 Compressões) (leigo não checa pulso)
A: Abertura das vias aéreas.
B: Boa ventilação (2 ventilações).
D: Desfibrilação. (ideal dentro de 3 a 5 min)
Como é feita a abertura das vias aéreas?
Usa a manobra de elevação da cabeça e elevação do queixo. Se houver suspeita de trauma faz a manobra de elevação do ângulo da mandíbula. Mas se não conseguir e não haver evidência de lesão na cabeça faz a manobra anterior.
Qual a diferença de via aérea avançada e via aérea definitiva?
Via aérea definitiva tem tubo dentro da traquea: IOT com Cuff inflado e tubo fixado. Já a via aérea avançada pode ser apenas IOT, combitube ou máscara laríngea.
Como diferenciar um ritmo supraventricular de um ventricular?
- QRS estreito = arritmia supraventricular.
- QRS longo = arritmia ventricular (geralmente não precedidos de onda P).
O que dar para o bradicárdico sintomático?
(FC<50)
- Atropina
- Marcapasso transcutâneo
- Dopamina
- Epinefrina
Se nada resolver: Marcapasso transvenoso, avaliação do especialista.
Na taquicardia com pulso (FC >= 150), qual a conduta se ESTÁVEL: QRS largo e esteito?
QRS LARGO:
- FLUIDOS IV
- ADENOSINA
- ANTIARRÍTMICO
- PROCAINAMIDA
- AMIODARONA
- SATALOL
QRS ESTREITO:
- FLUIDOS IV
- MANOBRA VAGAL
- ADENOSINA
- BLOQUEADOR DE CANAL DE CA
- BETA-BLOQUEADOR
Se taquicardia sintomática = INSTÁVEL, causando:
- Hipotensão.
- Alteração da consciência.
- Sinais de choque.
- Dor torácica isquêmica.
- Insuficiência cardíaca aguda.
- Dispneia.
FAZER CARDIOVERSÃO IMEDIATA:
· QRS estreito, regular: 50-100J (taquicardia supraventricular paroxística, flutter atrial).
· QRS estreito, irregular: 120-200J bifásico, ou 200J monofásico (FA).
· QRS largo, regular: 100J (TV).
· QRS largo, irregular: DESFIBRILAÇÃO com 120-200J bifásico, ou 360J monofásico (FV).
Para QRS estreito -> Considerar Adenosina 6mg,
Causas reversíveis de parada cardíaca e que levam à falta de resposta a RCP.
Quais são os Fatores H? E os Fatores T ?
(6 e 6)
Fatores H
- Hipovolemia
- Hipóxia
- Hidrogênio = acidose
- Hipo/hiperpotassemia
- Hipotermia
- Hipoglicemia (pode descartar)
Fatores T
- Toxinas
- Tamponamento
- Tensão = pneumotórax hipertensivo
- Tromboembolismo pulmonar
- Trombose de coronárias
- Trauma (pode descartar)
Qual o resumão da RCP?
PACIENTE PAROU!!!
- Chamar por ajuda + Começar RCP = 30:2, com força e rápido, > 100 compressões/min.
- Dar O2, colocar ECG.
- Verificar se o ritmo é chocável.
SIM, O RITMO É CHOCÁVEL (FV/TV):
- Desfibrilação 120-200J (bifásico) ou 360J (monofásico).
- Continuar RCP imediatamente, por 2 minutos + Iniciar fluidos IV.
Outra FV/TV?
- Desfibrilação.
- Continua RCP por 2 minutos.
- Epinefrina ou Vasopressina.
- Considerar via aérea avançada -> Ventilação 8-10 min.
- Usar capnógrafo para avaliar as compressões.
Outra FV/TV?
- Desfibrilação.
- Continuar RCP por 2 minutos.
- Amiodarona, 300mg IV.
- Considerar causas reversíveis.
NÃO, O RITMO NÃO É CHOCÁVEL (AESP ou Assistolia):
1) Continuar RCP imediatamente, por 2 minutos.
2) Começar fluidos IV.
3) Epinefria ou Vasopressina.
4) Considerar via aérea avançada -> ventilação 8-10/min.
5) Usar capnógrafo.
Assistolia ou AESP?
6) Continuar RCP por 2 minutos.
7) Considerar causas reversíveis.
Se RCE:
8) Fazer todos os cuidados Pós-PCR falados acima.
