Dor aguda e crônica Flashcards
Qual o conceito de dor?
Dor é um experiencia sensorial e emocional desagradável, relacionada com lesão tecidual real ou potencial, ou descrita em termos deste tipo de dano.
Possui Dois componentes:
- Nocicepção;
- Reatividade emocional à dor.
Ao quê a dor aguda está associada?
Geralmente é associada à:
- Dor de curta duração (< 3 meses);
- Normalmente associada a cirurgia, trauma ou doença aguda.
- Bem definida pelo paciente;
- Responde bem ao AINE.
Como a dor aguda difere da dor crônica?
- Sua causa geralmente é conhecida;
- É normalmente temporária e localizada na área de trauma ou de dano;
- Resolve espontaneamente com a cura.
O que é Nocicepção?
Nocicepção ou algesia é o termo para a recepção, transmissão, modulação e percepção de estímulos agressivos. Receptores de danos são chamados de nociceptores e transmitido pelo sistema nervoso periférico até o sistema nervoso central onde é interpretado como dor. Está intimamente ligada ao sistema límbico, responsável por respostas emocionais.
Quais os principais fatores que se relacionam com a nocicepção?
- Estímulos nocigênicos;
- Mecanismos neuropáticos;
- Fatores psicológicos (estados ou traços psicológicos)
- Fatores sociais, culturais e ambientais: alguns grupos ou etnias possuem diferentes experiências de dor (diferença entre os latinos e orientais, por exemplo);
- Experiências prévias: é tão clara e viva a presença da dor para quem já a experimenta, que a pessoa, mesmo antes de sentir a dor, ela já possui manifestações, como descarga catecolaminérgica, liberação de cortisol, estresse, etc.
Quais os 5 sinais vitais a ser analisados sistematicamente no paciente?
- PA
- FC
- FR
- TEMPERATURA
- DOR: deve ser mensurada por estratégias.
Qual a fisiopatologia da dor aguda?
- Lesão tecidual → libera histamina e mediadores inflamatórios: peptídeos (bradicinina), lipídeos (prostaglandinas), neurotransmissores (5HT), neurotrofinas (GH) →
- ativam nociceptores periféricos: fibras A-delta e C → corno dorsal da medula espinal →
- cruza contralateral → trato espinotalâmico lateral, trato espinorreticular e trato mesencefálico →
- tálamo, hipotálamo e substância periaquedutal → córtex somatossensorial e cingulado.
Além da transdução e transmissão de informação ao SNC, ocorre liberação de substância P e CGRP, causando vasodilatação e extravasamento de plasma para a periferia.
Onde se inicia a modulação da dor?
Quais os neurotransmissores relacionados à modulação descendente?
Como ela ocorre?
Na medula espinal.
- 5HT
- noradrenalina
- GABA
- encefalina.
Ocorre Modulação na medula espinal, no corno ventral e ventrolateral → ocorre reflexos segmentares espinais → aumento do tônus muscular, inibição do nervo frênico e diminuição da motilidade do TGI.
Quais as descargas associadas à dor?
- Descarga emocional.
- Descarga simpática: lutar ou fugir.
Descreva os eventos que a nível periférico desencadeiam estímulos nociceptivos esquematizados na gravura
A) a ação agressora nos tecidos (seja esta por um mecanismo físico ou químico) provoca pela destruição celular liberação de potássio e no meio extracelular a síntese de prostaglandina (as prostaglandinas aumentam a sensibilidade das terminações nociceptivas.). A ruptura ou o aumento da permeabilidade dos vasos provoca extravasamento de bradicinina.
B) Ativação secundária provocada pela atuação de reflexos axônicos que fazem liberar nas terminações nervosas a substância P o que embora não provoque dor, induz ao extravasamento de líquido pelos vasos e liberação de histamina e serotonina pelos mastócitos e plaquetas respectivamente.
Estas substâncias provocam diminuição do limiar de excitabilidade das fibras nociceptivas e as estimulam, o que provoca maior afluxo de estímulos álgicos e para o SNC ao mesmo tempo mais liberação de substância P (mecanismo multiplicador periférico)
O que inibe o mecanismo multiplicador periférico?
O mecanismo multiplicador periférico é inibido provavelmente pela ação periférica, sobre as terminações nervosas livres, de opióides endógenos liberados pelas células macrofágicas e pelos linfócitos no local da lesão.Causam tanto o aumento do limiar de excitabilidade das fibras nociceptivas como também a diminuição da liberação da substância P.
O que acontece na sensibilização periférica?
- Parte dos nociceptores estão ativos, enquanto outros permanecem silenciados, que só serão ativados caso seja necessário
- Continuação de estímulos → Sensibilização de nociceptores funcionais. Ativa nociceptores adormecidos ⇒ Diminui o limiar de ativação, aumenta o ritmo de descarga ao ativar e aumenta o ritmo de descarga espontânea basal → pode levar a uma dor intensa e alodínia
- Quanto mais tempo demora para tratar a dor e mais tempo demora para o estímulo doloroso cessar, mais difícil é tratar a dor → analgesia preventiva.
Porque acontece a sensibilização central?
Mudanças persistentes pós-injúria no SNC que leva à hipersensibilidade dolorosa. Pode ser positiva ou negativa.
Porque ocorre a hiperecitabilidade?
Devido a mudanças funcionais no corno dorsal da medula → percepção mais dolorosa que o normal
É a resposta exagerada e prolongada dos neurônios aferentes normais após dano tecidual.
Quais as consequências da dor?
- Aumento da morbimortalidade.
- Alterações nas respostas neuroendócrinas
- Alterações nas interações hipotálamo-hipófise-adrenal
- Diminuição dos hormônios anabólicos
- Retenção de Na+ e água
- Aumento de glicose
- Aumento de ácidos graxos livres
- Aumento de corpos cetônicos e lactato
- Hipercoagulabilidade.
Quais as alterações nas respostas neuroendócrinas causadas pela dor?
- Aumento de substâncias inflamatórias locais: citocinas, prostaglandinas, leucotrienos e TNF-alfa
- Mediadores sistêmicos.
Quais as alterações nas interações hipotálamo-hipófise-adrenal causadas pela dor?
- Aumento do tônus do SN simpático
- Aumento das catecolaminas
- Aumento dos hormônios catabólicos (cortisol, ACTH, ADH, glucagon, aldosterona, renina, angiotensina II)
Porque a dor causa aumento de corpos cetônicos e lactato?
Devido ao estado hipermetabólico e catabólico, com consumo de O2 e substratos (retirados dos depósitos do corpo).
Porque a dor causa Hipercoagulabilidade?
- Derivado da resposta endócrino-metabólica
- ativação do sistema nervoso autônomo simpático → isquemia coronariana, mesentérica e redução de motilidade do TGI (íleo).
ANALGESIA PREVENTIVA, O QUE É?
- Precede a injúria (evita a sensibilização central): não dá para fazer na emergência, mas pode fazer na anestesia.
- PREVENTIVA = tratamento da dor em qualquer tempo: pré, intra e pós-operatória (inflamação local).
- O tempo não é o mais importante, são necessárias duração e intensidade do controle da dor.
QUAL A ABORDAGEM MULTIMODAL PARA RECUPERAÇÃO PÓS OPERATÓRIA?
- Controle da dor → mobilização precoce;
- Nutrição do TGI precoce;
- Educação;
- Atenuação da resposta endócrino-metabólica de estresse (anestesia regional + analgesia multimodal).
Faz várias associações → sinergismo → evitar efeitos colaterais e obter os melhores resultados desejados.
- ESCADA ANALGÉSICA – OMS
QUAIS OS DEGRAUS E FÁRMACOS CORRESPONDENTES?
Degrau 1:
- Dor leve: 1-3/10
- Analgésicos e AINE
Degrau 2:
- Dor moderada 4-6/10
- Analgésicos e AINE + opioide fraco (tramadol, codeína nalbufina)
Degrau 3:
- Dor forte >7/10
- Analgésicos e AINE + opioides fortes
Degrau 4:
- Dor refratária à farmacoterapia
- Procedimento intervencionista (bloqueio peridural, etc) + opioide forte + analgésicos e AINE
Drogas adjuvantes: ketamina, antidepressivos, anticonsulvionantes, relaxantes musculares, clonidinas, antieméticos, etc.
QUAIS OS FÁRMACOS NA ANALGESIA SISTÊMICA?
- OPIOIDES
- NÃO OPIOIDES
Fármacos opióides, quais as vantagens e limitações?
- Atuam em receptores m CNS e receptores periféricos.
- Vantagem: não ter efeito teto (acima de certa dose não há mais efeito analgésico, só aumentam os efeitos colaterais).
- Limitações: efeitos colaterais e tolerância (diminuição do efeito de uma dose por exposição excessiva ao fármaco → necessita de doses cada vez maiores para obter analgesia).
- PCA (Analgesia Controlada pelo Paciente): bomba de infusão + paciente libera um bolus quando acha necessário (mas possui um locked time que não permite que o paciente libere mais, evitando a dependência psicológica) → PADRÃO OURO NA ANALGESIA!
Tem que usar! Parar de ter medo de dependência física e depressão respiratória.
Quais os fármacos não opióides?
- AINES: AAS, acetaminofen (paracetamol).
- COX-1 (hemostasia), COX-2 (inflamação) e COX-3 (central).
- GABAPENTOIDES (antiepilépticos) → dor neuropática: Gabapentina e Pregabalina (inibe influxo de Ca2+).
- KETAMINA: inibidor de NMDA.
- TRAMADOL (opioide sintético, fraco antagonista m, inibe recaptação de 5HT e NA) → dor moderada, central e ação AL periférica
NÚMERO NECESSÁRIO PARA TRATAR
O que é isso?
- Número de pessoas que você precisa ter tratadas para ter o efeito desejado.
- Quanto menor o valor, melhor é a droga.
ANALGESIA REGIONAL, O QUE É?
- Opioides em dose única no neuroeixo.
- Analgesia peridural contínua.
- Anestésicos locais.
- Combinação anestésicos locais + opioides.
- PCA epidural.
Pode usar adjuvante: clonidina, por exemplo.
Como é a dor crônica?
- Mais difícil definir;
- Contínua, reincidente;
- > 1 mês do curso normal de um problema agudo (arbritário);
- Possui critérios cognitivos e comportamentais;
- Respondem bem aos antidepressivos e anticonvulsionantes → intensidade de dor e qualidade de vida.
O que significa Hiperestesia, Hiperalgesia e Alodínia?
- Hiperestesia: excesso de sensação.
- Hiperalgesia: excesso de dor ao estimulo doloroso.
- Alodínia: dor ao estímulo não doloroso.
Quais são os tipos de sensibilidade?
• Sensibilidade mecânica
- Estímulo mecânico leve
- Propriocepção
- Estímulo mecânico profundo
• Sensação térmica
- Frio
- Calor
• Nocicepção
- Estímulo mecânico
- Térmico
- Químico
Quais fibras temos na nocicepção?
Fibras A-delta (rápida) e C (lenta).
Podem ser nocicepções térmicas, mecânicas ou químicas.
Como ocorre a aferência cortical?
Estímulo entra no corno dorsal da medula espinal → das lâminas Rexed I e V (preferencialmente) e II e X → contralateral → trato espinotalâmico, trato espinorreticular e trato espinomesencefálico → substância cinzenta periaquedutal, hipotálamo e tálamo → córtex somatossensorial e cingulado.
Quais as classificações da dor?
- DOR NOCICEPTIVA
- DOR NEUROPÁTICA
- DOR PSICOGÊNICA
Quais os tipos de dor nociceptiva?
Como é gerada?
Gerada a partir de um estimulo nocivo.
Dor somática:
- Trauma, térmica ou isquêmica de estruturas somáticas;
- Melhor localizada e definida.
Dor visceral:
- Distensão, espasmos e isquemia de vísceras ocas;
- Pior localizada e definida.
O que é a dor neuropática?
- Alteração da estrutura ou função do SN.
- Dor periférica: CRPS II (causalgia), neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética e dor radicular da compressão mecânica;
- Dor central: dor pós-AVE, dor pós-paraplégica e síndromes de dor da esclerose múltipla.
O que é a dor psicogênica?
Não é encontrada causa orgânica ou física para a dor.
Qual o tratamento para a dor crônica?
- ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS: amitriptilina (promove sono) e noratripilina.
- AINEs: ibuprofeno e rofecoxiba.
- INIBIDORES DE RECAPTAÇÃO DE SEROTONINA: fluoxetina, paroxetina e sertralina.
- ANTICONVULSIONANTES: carbamazepina, ácido valproico, gabapenfina e pregabalina
- NEUROLÉPTICOS: ruphenazina e haloperidol
- BENZODIAZEPÍNICOS: Diazepam e lorazepam
- OPIOIDES: morfina, meperidina, oxicodona
- RELAXANTES MUSCULARES: baclofeno e ciclobenzaprino
- OUTROS: mexilefino (bloqueador de canal de Na+) e beta-bloqueadores
BLOQUEIOS DE NERVOS, QUANDO E COMO FAZER?
Diagnóstico: identificar o sítio ou nervo responsável pelos sintomas.
Terapêutico: reduzir temporariamente a dor, auxiliar na fisioterapia e indicar neuroablação.
FATORES PSICOSSOCIAIS, QUAIS SÃO?
- Associação com sintomas psicológicos ou psiquiátricos.
- Depressão leve até abuso óbvio de drogas por pensamentos suicidas.
- É muito importante na dor crônica, pois pode ajudar o paciente em sua recuperação.
DOR DE ORIGEM MALIGNA, O QUE FAZER?
Abordagem terapêutica múltipla e agressiva.
- Opioides de curta e longa duração + adjuvantes.
- AINES → dor óssea.
- AD tricíclicos → dor neuropática por compressão, quimioterapia e radioterapia.
- Bloqueios de nervos → ablação química ou radiofrequência.
- Bloqueio regionais → cateteres peridurais ou intratecais.
SÍNDROME DOLOROSA REGIONAL PERIFÉRICA (CRPS), O QUE É?
- Dor de extremidade por disfunção simpática.
- Apresentação: dor espontânea, hiperalgesia, hiperpatia e alodínia não restrita ao território de 1 nervo.
- Pode levar a edema e cianose por alterações do fluxo sanguíneo regional (alterações simpáticas).
- Sudorese e alterações tróficas da pele e unhas.
- O bloqueio simpático são muito uteis, pois podem facilitar a terapia física e ajudar o paciente a recuperar alguma função na extremidade afetada.
DOR NEUROPÁTICA, QUAL A CONDUTA?
- Anticonvulsionantes;
- Antidepressivos tricíclicos;
- Metadona (opioide com efeito antagonista NMDA);
- Clonidina;
- Infiltração de anestésico local com corticoide: isoladas
SÍNDROME MIOFASCIAL, O QUE É?
- Desordens musculares.
- Hipersensibilidade em Trigger Points (pontos de disparo que estão distantes ao local da dor).
- Podem ser em mais de 1 grupo muscular.
- Após estímulo mecânico em um ponto → dor em zona de referência que não se correlaciona à dermátomo ou zona de nervo periférico.
FIBROMIALGIA, O QUE É?
- Dor crônica que oscila em melhora e piora.
Associada a:
- Dor musculoesquelética generalizada;
- Fadiga, partes moles doloridas;
- Distúrbios do sono.
- Sítios mais comuns: pescoço, dorso, ombros, pelve e mãos.
- Pode possuir componente SNS: pressão alta, taquicardia, etc.
- Droga de escolha: pregabalina.
DOR LOMBAR, QUAIS AS POSSÍVEIS CAUSAS?
- Muscular (principalmente músculos paravertebrais ou no quadrado lombar);
- Coluna vertebral: facetas e ligamentos;
- Elementos anteriores: fraturas vertebrais, anel fibroso e disco;
- Canal vertebral e estenose foramial: mielopatia e radiculopatia;
- Disfunção da articulação sacroilíaca.
HÉRNIA DE DISCO, POR QUE OCORRE?
QUAL O TRATAMENTO?
Irritação da raiz do nervo → dor radicular e edema.
Injeção de corticoides:
- Reduz inflamação da raiz;
- Dilui irritantes químicos da ruptura do disco;
- Estabiliza a membrana do nervo.
Diminui a quantidade de tempo necessário para recuperação de um episódio agudo.
TEORIA DO PORTÃO DA DOR, O QUE É? QUAL O PRINCÍPIO BÁSICO?
- Descrita em 1965 por Melzack e Wall.
- O cérebro não consegue processar ao mesmo tempo duas informações.
- Ocorre com a dor transmitida por fibras C lentas.
- Ocupando o cérebro para evitar que ele receba a nocicepção:
- Fibras grossas mais rápidas (como a A-beta) chegam mais rápido com a informação (propriocepção, tátil ou vibração) e fecham o portão para a transmissão da dor transmitida pelas fibras C.
- Ultrassom, estímulo vibratório, etc, na região da dor, ocupando aquele setor medular, evitando a transmissão da dor
OUTRAS TÉCNICAS PARA O ALÍVIO DA DOR?
- Estimulação transcutânea elétrica do nervo (TENS).
- Acupunturas.
- Tratamento psicológico.
