Bloqueios Espinhais Flashcards
O que é um bloqueio regional?
Bloqueio sensitivo de dermátomos
Quais são as desvantagens da Raqui e Peri?
Hipotermia
Complicações neurológicas
Cefaleia pós-punção dural
Repercussões cardiopulmonares
Não fazer em hipotenso ou chocado, 1º sinal é o vômito!
Falhas de punção
Como funciona a anestesia do neuroeixo?
Interrupçãotemporária da condução nervosa nas raízes dos nervos espinhais e na medula espinhal pela administração de anestésicoslocais nos espaço subaracnóideo ou peridural.
Relacione a infusão de anestésico nos seguintes espaços:
1) Em volta da dura-máter
2) Abaixo da dura-máter
3) Passa a dura-máter e chega ao espaço aracnóide.
1) Peridural
2) Subdural
3) Raquianestesia
A injeção subdural é um erro técnico? Comente:
Sim!
No espaço subdural pode haver um pouco de LCR. Ao ser puncionado, o cateter goteja e o anestesista pensa que chegou no espaço aracnoide (mas não chegou). Esse erro acontece em 10% dos casos em que se almeja raquianestesia e em 0,8% das peridurais.
Comente sobre a localização da dura-máter:
Tem início no forame magnum (onde se encontra fundido com o periósteo do crânio) e termina em S2 (se funde ao “filum terminale” = final da cauda equina)
Lateralmente se extende ao longo dos nervos espinhais.
Entre a dura-máter e a aracnóide existe o Espaço Subdural.
Qual a principal barreira de entrada de fármacos no SNC?
Barreira Hematoencefálica = Aracnóide!
Isso ocorre porque a aracnoide tem uma membrana delicada, avascular com muitas camadas sobrepostas e interconectadas por junções frequentes.
Quando a anestesia é feita ao nível L3, os efeitos são sentidos onde? acima de L3?
acima de L3, pois
Origem dos nervos é mais alta!
Qual a importância prática dos dermátomos?
Determinar o ponto de ação do anestésico!
Se o anestésico chega em um nível medular mais alto, pode ser necessário entubar porque paralisa o nível pulmonar.
Em relação aos dermátomos, defina:
Fúrcula?
C4-C5
Em relação aos dermátomos, defina:
Linha interaxilar?
T2
Em relação aos dermátomos, defina:
Linha intermamilar?
T4
Em relação aos dermátomos, defina:
Apendice xifoide?
T6
Em relação aos dermátomos, defina:
Rebordo costal?
T8
Em relação aos dermátomos, defina:
Púbis?
T12
Em relação aos dermátomos, defina:
Períneo?
Coluna sacral
Em relação aos dermátomos, defina:
Região acima da clavícula?
Coluna cervical
Contra-indicações de anestesia de neuro-eixo:
Absolutas?
- Recusa: não pode forçar o paciente (a única que não pode recursar é a anestesia geral).
- Infecção no sítio de punção
- HIC: a injeção do anestésico pode comprimir a medula espinal, piorando o quadro de HIC, E, na raqui, pode ocorrer descompressão liquórica à herniação, morte cerebral.
- Diátese hemorrágica: coagulação baixa, plaquetopenia (< 20.000 plaquetas), uso de ACO, risco de perfurar vasos durante a perfuração anestésica à sangramento no SNC à anestesia geral.
Contra-indicações de anestesia de neuro-eixo:
Relativas?
- Bacteremia: se ocorrer perfuração de algum vaso à passagem de bactérias do sangue para o SNC.
- Doença neurológica preexistente: problema ético-legal.
- Doença cardíaca
- Distúrbios de coagulação.
Contra-indicações de anestesia de neuro-eixo:
Controversa?
Tatuagem!
(o anestesista pode empurar a tinta para o LCR).
Descreva a punção por acesso mediano?
A agulha, com leve desvio cefálico, ultrapassa pele, TCS e ligamentos (supraespinhoso, interespinhoso, amarelo), espaço peridural (anestesia Peridural), dura-máter (injeção subdural que é uma falha técnica), aracnóide (raquianestesia).
Descreva a punção por acesso paramediano ou lateral?
A agulha é inserida à 1,5-3 cm da linha média, mas apontando para essa linha num ângulo de 25º. Essa técnica evita passar pelos ligamentos interespinhosos que são duros ou calcificados em pacientes idosos ou que carregam muito peso (halterofilistas, trabalhadores braçais).
Qual a ordem de bloqueio de funções na RAQUI?
simpáticas > nociceptivas > tato > propriocepção e motricidade
Quais são os fatores que determinam a ordem de bloqueio na RAQUI?
- Diâmetro e mielinização das fibras
- Número de canais de Na por unidade de superfície
- Comprimento da fibra exposto ao anestésico
- Posição da fibra na raiz-nervo
Quais são os fatores que determinam a difusão do anestésico?
Velocidade de injeção
Volume
Baricidade
O que é Baricidade?
A baricidade tem a ver com a densidade/peso do AL, que é comparada com a densidade do LCR.
- Hiperbárico é o AL com baricidade > 1: tende a descer com a gravidade do líquor.
- Isobárico é o AL com baricidade de 1: tende a permanecer na área da injeção.- Hipobárico é o AL com baricidade < 1: tende a subir no líquor
- Entretanto, depende da posição do paciente e da mesa.*
Qual a técnica de identificação do espaço raquidiano?
Técnica da gota pendente ou método de Gutierrez (atual) que consiste em colocar uma gota de anestésico ou SF no canhão da agulha. Ao chegar no espaço peridural, devido sua pressão negativa, a gota vai ser aspirada.
outra:
Promove confirmação de que está no lugar certo: reflui líquor.
O que é Raquianestesia?
Injeção de AL no espaço subaracnóideo com ação nas raízes e na medula com bloqueio simpático pré-ganglionar
(fibras B)
O que é a anestesia PERIDURAL?
Injeção de AL no espaço peridural com ação predominantes nas raízes com bloqueio simpático pós-ganglionar
(fibras C)
Cefaleia pós-raquidiana, como ocorre?
quando ocorre a perfuração da dura-máter pela punção de anestesia, ocorre um quadro parecido com uma fístula liquórica. A pessoa entra em um quadro de perda de líquor, que leva a uma despressurização, gera a cefaleia pós-raqui, uma dor intensa, que melhora com o decúbito dorsal, podendo levar à náusea e a vômitos.
Quais os fatores que influenciam na gênese da Cefaleia pós-raquidiana?
Calibre da agulha e Tipo da agulha.
Orientação do bisel: ao entrar horizontalente há maior corte das fibras da dura-máter. Por isso, a agulha deve entrar verticalmente.
Número de tentativas: não fazer uma “peneira” na dura-máter.
Qual o TTO da cefaléia pós-punção dural?
Conservador: repouso (relativo), analgésicos, BZD, hidratação, enfaixamento abdominal (tem o intuito de aumentar a pressão do LCR e diminuir a perda, mas é controverso)
Invasivo: Blood Patch (se refratariedade ao tratamento clínico)
O que é o Blood Patch?
“Tampão sanguíneo”
consiste numa injeção de sangue autólogo peridural.
Qual a técnica do blood patch?
- Realizar assepsia no local ou abaixo da punção anterior.
- Coletar sangue do paciente e fazer uma “nova peridural” injetando esse sangue
- Mecanismo: os coágulos formados tampam os buracos da dura-máter
- A injeção deve ser lenta e gradual.
- O alívio é imediato
Quais são as contraindicações do blood patch?
sepse, infecção local ou doença neurológica ativa, recusa do paciente (testemunhas-de-Jeová que acreditam que quando o sangue sai do corpo, esse sangue não é mais dele)
Quais são as complicações do Blood Patch?
Comuns
- São transitórias (duram entre 24 e 30 horas)
- Dorsalgia, dor radicular (1/3 dos pacientes), rigidez de nuca, hipertermia, vertigem, paresia de nervos cranianos.
Graves
- Aracnoidite: sangue no espaço subaracnóideo. Há dor com irradiação para MMII, fonofobia e fotofobia, febre, diaforese, rigidez nuca, reflexos hipoativos. Tratar com AINH e anticonvulsivantes.
- Meningite: ocorre por falha na assepsia ou contaminação por agente do sangue do paciente. O tratamento é antibioticoterapia.
- Abcesso: sinais de compressão medular. Fazer drenagem terapêutica imediata.
Onde termina a medula espinal em adultos e criaças?
Onde é feita a função para anestesia raquidiana?
Qual a referênica anatômica?
- A medula espinal termina em nível de L1 em adultos e L3 em crianças.
- Para ter segurança, é ideal fazer entre L3-L4 ou L4-L5.
- A referência anatômica para L4 a crista ilíaca.
Nas costas quais as referências anatômicas para
- Borda superior das escapulas
- Borda inferior das escapulas
- Crista ilíaca
- Borda superior das escapulas = T3
- Borda inferior das escapulas = T7
- Crista ilíaca = L4
COMO FAZER ANESTESIA REGIONAL
1) Escolher a anestesia.
2) Separar as drogas.
3) Posicionar: o posicionamento é essencial.
4) Assepsia e antissepsia.
5) Anestesia da pele.
6) Raqui ou peridural.
Quais os espaços percorridos na RAQUIDIANA
Pele ► tela subcutânea ► ligamento supraespinal ► ligamento interespinal ► ligamento amarelo ► espaço epidural ► dura-máter ► membrana aracnoidea ► espaço subaracnoideo ► líquor.
Características da Raquidiana
- Promove bloqueio medular daquele nível para baixo.
- Bloqueio motor intenso.
- Mais simples, agulha fina e atravessa os espaços.
- Muito boa para: MMII, períneo, abdome inferior.
Sobre as agulhas?
Quanto mais fina a agulha à mais difícil a técnica, mas induz menos cefaleia.
Qual a utilidade da baricidade?
Permite titular a altura da anestesia.
O que acontece se o bloqueio anesésico for muito alto?
Pode levar ao bloqueio de fibras torácicas simpáticas à bradicardia, vasodilatação.
- Principalmente pacientes cardiopatas à melhor fazer outra.
TÉCNICA da raqui
eanestésicos mais usados
A técnica é lombar: referência anatômica é a crista ilíaca anterossuperior à L4-L5.
- Lidocaína: Bloqueio de 60-90 min
- Bupivacaína: Bloqueio de 3-6h
- Fentanil: dura até 4h.
- Morfina:cuidado com a ascensão por ser lipossolúvel à depressão respiratória tardia.
- Clonidina 30-75 mcg: ADJUVANTE à alfa-2 agonista à não serviu para HAS à mas é bom sedativo e analgésico.
- COMPLICAÇÕES DA RAQUI
- COMPLICAÇÕES
- Cefaleia pós-raquidiana: principal e mais temida complicação à cefaleia muito forte, devido a descompressão liquórica, podendo ser acompanhada de vômito e náusea à melhora com o DD.
- Lesão de nervo (pequena chance): paciente sente um choque, retrai a agulha e muda a direção dela.
- Aracnoidite adesiva: no passado as drogas para raque não tinham conservante, não eram específicas à muito difícil de acontecer hoje em dia à AL vem escritas se são próprias para raqui.
- Contaminação.
- Hipotensão: ocorre devido à redução da resistência vascular periférica mediado pelo controle simpático. Esses pacientes devem receber bolus de cristaloide ou coloide depois do BSA e a posição de Tredelenburg pode ajudar, assim como estratégias para criar um bloqueio unilateral.
- Hipotermia: como os pacientes se tornam vasodilatados após a raque e não conseguem realizar o mecanismo de “arrepio” em resposta ao frio, a hipotermia se torna um risco. Por isso, pacientes que recebem anestesia regional devem ser aquecidos.
- Sedação intensa (denervação): pode ser devido à perda da sensibilidade periférica do sistema de ativação reticular, responsável por manter a excitação cerebral. Raque e peridural aumentam o poder hipnótico do midazolam, isoflurano, sevoflurano e do tiopental.
Quais os espaços percorridos na PERIDURAL
Pele → tela subcutânea → ligamento supraespinal → ligamento interespinal → ligamento amarelo → espaço epidural.
Características da PERIDURAL?
Produz anestesia segmentar porque o espaço peridural não é contínuo!
Não causa relaxamento muscular (como o da raqui) porque não anestesia adequadamente as fibras mais profundas.
É um bloqueio das raízes nervosas e nervos saindo da medula espinal.
Pode ser realizada em qualquer nível medular (coluna vertebral), pois não há perfuração da dura-máter.
Menor risco de cefaleia, exceto se a dura-máter for perfurada acidentalmente.
Anestesia seletiva, lenta, com menor vasodilatação à causa menos hipotensão e instabilidade hemodinâmica
Sobre os anestésicos na peridural
Maior volume de anestésico local.
- lidocaína
- bupivacaína
- ropivacaína (melhor droga para dissociação motora de sensitiva):
Cateter peridural:
- Até 7 dias.
- Tempo prolongado: tunelização do cateter à cateter passa pelo subcutâneo à protege o sítio de infecção que atinja o SNC.
- Opioide prolongado.
- Interessante:
- Parto.
- Cirurgia grande ou cirurgião lento.
- Analgesia PO (como o dreno de tórax).
Porque a anestesia peridural é interessante no parto normal?
Porque tem-se um bloqueio sentitivo mas preserva-se o bloqueio motor, para a mão fazer força para expulsar o bebê.
Técnica da peridural
- Faça um furo na pele.
- Quando a agulha da peridural é inserida na linha média no furo na pele, o aumento da resistência oferecido pelos ligamentos é sentido. Remova o mandril da agulha de peridural e introduza uma seringa com 3-4 mL de ar ou de salina (técnica de Dogliotti). Enquanto a ponta da seringa está tapada, você irá sentir uma consistência firme e resistente enquanto a agulha perfura os ligamentos.
- Avançando pequenos milímetros, sinta a agulha ultrapassar os ligamentos. O último ligamento a ser atravessado é o ligamento amarelo, descrevido com a consistência de uma borracha.
- À medida que o ligamento amarelo é atravessado e a seringa adentra o espaço epidural, o ar ou fluido são facilmente injetados, marcando a perda da resistência.
- A seringa com ar ou fluido é removida e é introduzida a seringa de anestésico ou um cateter, realizando a infusão do anestésico local.
Complicações da peridural
Lembrando que a peridural deve ser a anestesia de escolha quando se deseja manter analgesia no PO; tempo indeterminado de cirurgia; ou parto.
- Lesão de nervo: se pegar raiz; mais grave do que na raqui, pois a agulha é mais grossa.
- Infecção.
- Hematoma subdural: agulha grossa pode perfurar um vaso sanguíneo.
- Coagulopatia: maior risco.
- Convulsão e PCR: na região epidural existem vasos calibrosos, que podem ser perfurados pela agulha de peridural ou pelo cateter peridural à pode gerar convulsão ou PCR.
- Raque total: risco de infundir muito anestésico local no espaço subaracnóideo, gera uma depressão geral do SNC à bradipneia, hipóxia circulatória, bradicardia, arritmia e inconsciência
- Intoxicação: no espaço peridural há um leito venoso muito grande maior risco devido, grande quantidade de anestesia injetada na corrente sanguínea deprime o corpo como um todo
Qual o tratamento para intoxicações por anestésicos?
Nessas complicações, deve-se intubar o paciente e injetar droga vasoconstritora, cardioestimuladora, suporte de vida até o paciente depurar o anestésico. O paciente pode se recuperar, exceto quando a droga é a bupivacaína.
Tredenleburg
Tredenleburg reverso
