Procedimentos Cirurgicos Pt2

Question 1

Indicaçoes da paracentese

Answer 1

• Ascite de início recente; - Sinais ou suspeita de infecção, avaliando a presença de peritonite bacteriana espontânea (PBE) ou em pacientes com alto risco de PBE hospitalizados por encefalopatia, piora abrupta da ascite e sangramento digestivo; - Ascite tensa com desconforto ventilatório; - Ascite refratária ao uso de diuréticos; - Cirróticos admitidos ao hospital.
  Esse procedimento pode ser feito objetivando-se o alívio do paciente, sendo uma via terapêutica ou diagnóstica.

Question 2

Contraindications da paracentese

Answer 2

• Pacientes portadores de coagulopatia grave com sinais de coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou fibrinólise evidente;
• Se houver celulite ou furunculose na parede abdominal do paciente;
• Em casos de diátese hemorrágica; - Se o paciente referir dor abdominal;
   Algumas contraindicações relativas são: Gravidez,
  visceromegalias, aderências
  intestinais, obstrução intestinal ou retenção urinária, ascite loculada ou mínima. Nesses casos, a paracentese deverá ser realizada com cautela e, se possível, com o auxílio da ultrassonografia como guia.

Question 3

Local de puncao da paracentese

Answer 3

Determinar o local da punção no abdomen, na linha média, 3 centímetros abaixo da cicatriz umbilical ou, preferencialmente, em quadrante inferior esquerdo (lembrando que pode ser feito no quadrante inferior direito também), no ponto que dividide o terço distal dos dois proximais em uma linha que liga a crista ilíaca anterossuperior à cicatriz umbilical. Atenção para evitar a lesão dos vasos hipogástricos

Question 4

Complicações da paracentese

Answer 4

• Hematoma na parede abdominal; - Dor abdominal; - Punções de alças intestinais; - Punção de vasos hipogástricos; - Peritonite; - Lesão nervosa; - Infecção de líquido ascítico; - Hemoperitônio; - Laceração de alça intestinal; - Disfunção circulatória pós-paracentese com piora de função renal;

Question 5

Quando devo fazer reposicao de albumina 8g/l

Answer 5

Casos de ascites refrataria com perda de mais de 5L de liquido ascitico

Question 6

Tipos de acessos centrais e suas indicaçoes

Answer 6

veia jugular interna deve ser preferida para os casos de acesso venoso central eletivo em adultos, já o acesso pela sublávia é mais indicado para pacientes na UTI ou para cateteres de média e longa permanência, sobretudo em pacientes sem disfunção respiratória grave. ultrassom deve ser considerado particularmente em casos de anomalias vasculares ou se o habitus corporal impedirem a identificação de pontos de referência tradicionais

Question 7

Quais são as indicaçoes do AVC

Answer 7

• Administração de várias medicações simultaneamente, como nutrição parenteral total, quimioterapia e agentes pressóricos;
• Administração de fármacos que apresentam maior risco de causar flebites quando
  administrados em cateter periférico;
  intravenoso
• Estabelecer acesso à circulação central se for necessária a colocação de um cateter de artéria pulmonar ou um marca-passo;
• Acesso à circulação central se as veias periféricas não puderem ser canuladas;
• Monitorização hemodinâmica, facilitando a medida da pressão venosa central e da saturação venosa da oxiemoglobina;
• Facilitar a plasmaférese, aférese, hemodiálise ou terapia contínua de substituição renal.

Question 8

Contraindications do AVC

Answer 8

Lesão distal ao vaso a ser canulado; - Se houver ferimentos no local da canulação;
- Se houver infecção ou celulite sobrejacente à área em torno do vaso a ser canulado; - Presença de trombo no vaso a ser canulado.
É preciso cuidado quando estabelecer um acesso venoso central em uma área na qual a higiene ou um campo limpo seriam comprometidos. Não colocar um cateter femoral em um paciente com incontinência urinária ou fecal, por exemplo, para evitar a contaminação e subsequente infecção.

Question 9

Local de posicionamento da Ponta do cateter

Answer 9

Na VCS ou VCI proxima a Entrada do AD

Question 10

Vintages do AVC veia jugular interna

Answer 10

Vantagens: A veia jugular interna é mais calibrosa e superficial que a subclávia, apresenta um menor risco de pneumotórax e hemotórax, é o trajeto mais reto até a posição central, menor risco de estenose da veia e permite hemostasia por compressão.

Question 11

Quais são os pontos de reference da puncao da veia ji

Answer 11

triângulo formado pelos
dois feixes do
esternocleidomastóideo e a clavícula, chamado de Triângulo de Sedillot, e o pulso carotídeo no ponto médio da borda medial do mesmo músculo.

Question 12

Quando o fio Guiaa atinge o atria, o queaparece no monitor?

Answer 12

Extrassistolia

Question 13

Vantagens da VJE

Answer 13

Vantagens: A visão é direta na punção, pois a veia é distendida ao se fazer a manobra de Valsava ou Trendelemburg e então torna-sevisível. Há menor risco de lesão arterial e pneumotórax. Exige menos experiência, comparando com as punções de jugular interna e subclávia.

Question 14

Tecnicas de puncao da VJI

Answer 14

À seldinger / triangulo de sedillot = entre os dois Ramos do musc esternocleidomastoideo, lateralmente a arteria carotida

Question 15

Vantagens, desvantagens e contraindications da v. Subclavia

Answer 15

Oferece mais conforto ao paciente, não restringindo seus movimentos e tornando o cuidado com o curativo mais fácil. É incomum haver deslocamento acidental. Há menor risco de infecção comparando-se com as punções de jugular e femoral, além de menor risco de trombose, comparando com as mesmas. Em casos de choque, ela colaba menos. A inserção e retirada no leito por técnica através de agulha ou técnica de Seldinger. É possível efetuar a troca com guia dos cateteres com defeito, por cateteres mais calibrosos ou com mais lumens ou ainda mal posicionados.
- Desvantagens: Risco maior de pneumotórax principalmente à esquerda. Risco de progressão para a jugular, principalmente à direita, pois o ângulo subclávia-jugular é mais agudo desse lado. Risco de hemotórax com hemorragia maciça, além de hemostasia por compressão impossibilitada.
- Contraindicações: Casos de hipoxemia ou insuficiência respiratória grave, DPOC grave, anomalias de tórax ou cardíacas graves, coagulopatias.

Question 16

Quais são as etapas do acesso de subclavia

Answer 16

Explicar o procedimento, sua indicação e obter o consentimento do paciente. Realizar a sedação,
imobilização e
contenção de membros, principalmente em crianças e pacientes agitados. Identificar os pontos de referência antes de colocar os campos, sobretudo a junção do terço médio com o terço medial da clavícula, rente à sua borda inferior. Estabelecer monitorização eletrocardiográfica contínua por conta do risco de arritmia quando o fio-guia chega ao coração. Escolher o tipo de cateter, calibre e comprimento
adequados. Realizar antissepsia da pele com clorexidina 2% ou iodopovidona e colocação dos campos cirúrgicos estéreis. Testar o cateter e o fioguia.
2) Posicionar o paciente em Trendelenburg de 15 a 30 graus, inclinando a mesa cirúrgica ou o leito. Colocar um coxim baixo entre as escápulas para permitir o afastamento dos ombros, realizar discreta extensão do pescoço e rotacionar a cabeça para o lado oposto. É importante que o lado direito seja preferido, já que o ângulo entre a subclávia e a cava é mais favorável e o ápice do pulmão direito é mais baixo. No lado esquerdo é maior o risco de pneumotórax e lesão de ducto torácico.
3) Aplicar anestésico local, geralmente lidocaína 1% sem epinefrina. Em seguida insere- se a agulha, usualmente 18G em adultos, conectada à seringa, 1 a 2 cm abaixo do ponto médio da clavícula e direcionada para a fúrcula esternal até quase tocar a clavícula no ponto de junçã dos terços médio e medial (Figura 19). 4) Manter a tração no êmbolo da seringa à medida que insere-se a agulha em direção à subclávia até que se obtenha refluxo sanguíneo. Caso não ocorra refluxo com a introdução de cerca de 3 a 5 cm de profundidade em adultos,
retira-se
lentamente mantendo a pressão negativa, pois o retorno de sangue pode ocorrer durante a volta da agulha. Se houver falha, retorna-se a agulha ao subcutâneo e introduz novamente em um ângulo ligeiramente mais cefálico.
5) Confirmado o retorno sanguíneo, fixa-se a agulha no local
com os dedos,
desconectando a seringa, mantendo ocluído o “hub” para afastar embolia gasosa, e inserindo o fio-guia na veia através da agulha, retirando-a em seguida.
6) Com o auxílio da ponta de um bisturi, abrese a pele junto ao fio-guia para facilitar a canulação e reduzir a resistência ao dilatar o vaso. Esse passo pode ser, muitas vezes, desnecessário.
7) Logo depois, dilata-se a veia e o trajeto subcutâneo com o auxílio do dilatador. Em casos de cateteres mais finos, como o 22G e 24G, não é necessário.
8) Introduz-se o cateter pelo fio-guia até a posicão predefinida, removendo o fio guia em seguida, não esquecendo de ocluir a ponta do cateter para evitar embolia. Se possível, monitorizar anormalidades de ritmo com um eletrocardiograma.
9) Confirma-se o retorno do sangue pelo cateter, bem como a perviedade de seus lúmens, aspirando com a seringa ou abaixando o frasco da solução e o equipo abaixo do nível do paciente.
10) Fixar o cateter com sutura, cobrindo com adesivo hidrocoloide transparente em seguida. Para maior segurança, pode-se fixar os tubos intravenosos com o auxílio de esparadrapo. Obter uma radiografia de tórax para identificar a posição e a colocação adequadas do cateter intravenoso e a presença de pneumotórax. Em alguns casos, quando o sangue não retorna depois da introdução do cateter, deve-se reposicioná-lo por tração ou introduzi-lo um pouco mais com o auxílio do fio- guia. Isso pode ocorrer nos casos de: cateter dentro de um trombo, dobrado, dentro de uma tributária de menor calibre ou ainda se estiver fora do vaso. Se, mesmo assim, o sangue não retornar, repete-se o procedimento.

Question 17

Vantagens, desvantagens e contraindications do acesso de veia femoral

Answer 17

Vantagens: Não interfere na reanimação cardiopulmonar em casos de parada cardiorrespiratória. Permite hemostasia por compressão. A inserção e retirada no leito pode ser feita por técnica através de agulha ou por técnica de Seldinger. Há possibilidade de troca com guia de cateteres defeituosos, ou trocar por cateteres mais calibrosos, com mais lumens ou os mal posicionados.
- Desvantagens: Pode provocar edema de membros inferiores. Apresenta maior risco de trombose, com consequências mais severas, quando comparada com a punção de subclávia. Há risco de punção arterial, risco de infecção aumentado quando comparada às punções de jugular e subclávia, além de obstrução pela dobra do cateter. Ela também limita e pode impedir a deambulação do paciente.
- Contraindicações: Em casos de trauma de membros inferiores ou pelve, em casos de massa abdominal que comprime a veia cava, malformações da extremidade inferior, infecção no local e hérnia femoral. Além disso, em casos de coagulopatia,
corrigi-la antes do procedimento.