Problèmes fréquents du membre supérieur Flashcards
Origine de la douleur (3 sources)
- DOULEUR LOCALE
- DOULEUR RÉGIONALE (IRRADIÉE)
- DOULEUR À DISTANCE (RÉFÉRÉE)
Exemples de pathologie de l’épaule
- Arthrite rhumatoïde GH (arti.)
- Arthrose AC (arti.)
- Arthrite septique SC (arti.)
- Trauma (dissociation) ST (arti.)
- Déchirure du tendon supra-épineux (tendon)
- Bursite sous-acromiale (bourse)
- Déchirure du grand pectoral (muscle)
- Luxation de l’épaule (ligament)
- Compression nerf supra-scapulaire (nerfs)
- Syndrome du défilé thoracique (vaisseaux)
Exemples de pathologie
Douleur au genou
- Arthrose (arti.)
- Luxation (arti.)
- Instabilité (arti.)
- Tendinite de la patte d’oie (tendon)
- Bursite pré-patellaire (bourse)
- Entorse du ligament collatéral interne (ligaments)
- Compression du SPE (nerfs)
- Thrombose artère poplitéé (vaisseaux)
Exemples de pathologie
Douleur à la jambe
- Fracture du tibia (os)
- Déchirure du tendon Achille (tendon)
- Syndrôme du compartiment (muscle)
- Névrose (nerfs)
- Thrombophlébite (vaisseaux)
Diagnostic différentiel
VINDICATE
V.asculaire I.nflammatoire N.éoplasique D.égénératif I.nfectieux/Idiopathique C.ongénital A.uto-immun/Allergique T.raumatique E.ndocrinien
Douleur épaule / origine locale / articulaire / articulation gléno-humérale
ex: Étiologies / VINDICATE
V = nécrose avasculaire I = Arthrite rhumatoïde ou séronégative N = Tumeur osseuse ou cartilagineuse D = Arthrose I = Arthrite septique C = Dysplasie spondylo-épiphysaire A = ---- T = Fracture ou luxation E = ----
Pathologies fréquentes du membre supérieur
- Désordres de la coiffe des rotateurs
- Tendinite/Rupture LPB
- TendiniteCalcifiante
- Capsulite adhésive
- Épicondylites externe et interne
Désordres de la coiffe des rotateurs
- Bursite sous-acromiale
- Tendinite de la coiffe
- Tendinose de la coiffe
- Déchirure de la coiffe
- Abutement sous-acromial
Muscles responsables de l’abduction du MS
action combinée du deltoïde et de la coiffe
Abutement sous-acromial
Stades de Neer (3)
- 1 : bursite
- 2: tendinose ou déchirure partielle
- 3 : déchirure complète
contribution à l’abutement sous-acromial
Forme de l’acromion
Théorie Extrinsèque
Pathophysiologie
Théorie intrinsèque
Problème vasculaire
Présentation Clinique
• Histoire de surutilisation? • Histoire de trauma? • Douleur antérolatérale – Pire la nuit – Augmentée par FF et/ou ABD • Arc douloureux 70-120°
E/O : signes d’abutement
- Arc douloureux
- Test de Neer
- Test de Hawkins
E/O Déchirure de la coiffe Inspection
• Atrophie musculaire sus-épineux et/ou sous-épineux
E/O Déchirure de la coiffe ROM
- ROM passif N
- ROM actif N ou↓par la douleur
- Épreuve du bras tombant
- Pseudoparalysie
E/O déchirure de la coiffe Force Musculaire
Test de Jobe (sus-épineux)
Belly-press test (sous-scapulaire)
Origine de la douleur (3 sources)
- Locale
- Régionale
- À distance
Douleur locale
La douleur est ressentie au site même de la lésion
ex: une douleur au genou secondaire à une déchirure de ménisque
Douleur régionale (ou douleur irradiée)
Douleur peut être ressentie dans les régions adjacentes par le biais d’une irradiation sensitive superficielle
Ex: douleur radiculaire d’une hernie discale, douleur au genou secondaire
à de l’arthrose à la hanche
Douleur à distance (ou douleur référée)
Douleur ressentie à distance du site de la
lésion et qui résulte d’une convergence des informations afférentes somatiques et
viscérales retournant vers le système central
Exemple : douleur à l’omoplate secondaire à une cholécystite
Douleur référée du coeur
Bras gauche
Centre haut du dos
Douleur référée des poumons et diaphragme
Épaule/cou/omoplate gauche
Douleur référée du foie et vésicule bilaire
Épaule/cou/omoplate droit
Où sont la majorité des douleurs musculo-squelettiques
Origine local
Douleur à l’épaule (exemple)
Localisation: épaule ORIGINE : 1) locale → anatomie de l’épaule 2) régionale→ anatomie du cou et du coude 3) à distance→ anatomie viscérale
4 articulations de l’épaule
- gléno-humérale
- acromio-claviculaire
- sterno-claviculaire
- scapulo-thoracique
Muscles et tendons de l’épaule
- supra-épineux
- deltoïde
- grand dorsal
- sous-épineux
- grand rond
- biceps
- sous-scapulaire
- grand pectoral
- trapèze
- petit rond
- petit pectoral
- rhomboïdes/élévateur scapula
Ligaments de l’épaule
- gléno-huméraux
- coraco-acromial
- coraco-huméral
- acromio-claviculaires
- costo-claviculaires
Bourse de l’épaule
sous-acromiale
Origine régionale
On considère généralement les articulations adjacentes au site de la douleur ressentie.
Origine à distance
Infarctus du myocarde: bras gauche
Tumeur de Pancoast de l’apex pulmonaire: cou gauche
Irritation diaphragmatique: cou gauche
Cholécystite: cou droit
Diagnostic différentiel
VINDICATE
VINDICATE
V: Vasculaire I: Inflammatoire N: Néoplasique D: Dégénératif I: Infectieux/Idiopathique C: Congénital A: Auto-immun/Allergique T: Traumatique E: Endocrinien
Étiologie de la déchirure de la coiffe des rotateurs
1) Traumatique
2) Dégénératif
Désordres de la coiffe des rotateurs
- Bursite sous-acromiale
- Tendinite de la coiffe
- Tendinose (ou tendinopathie) de la coiffe
- Déchirure de la coiffe
- Abutement sous-acromial
Quelle est la cause la plus fréquente de douleur à l’épaule
Les désordres de la coiffe
Atteinte la moins sévère de la coiffe des rotateurs
Bursite sous-acromiale
= Complètement réversible
Atteinte la plus sévère de la coiffe des rotateurs
Rupture de la coiffe des rotateurs
Signes inflammatoires à l’examen histologique des tendons (coiffe des rotateurs)
Tendinite de la coiffe
= Conservent une structure intacte
Changements dégénératifs prédominent au niveau des
tendons et que les signes inflammatoires sont minimes (coiffe des rotateurs)
Tendinose (ou
tendinopathie) de la coiffe
Manque ou une destruction dans l’épaisseur du tendon, (coiffe des rotateurs)
Déchirure de la coiffe des rotateurs
partielle ou complète
Inflammation de la bourse située entre l’acromion et les tendons du supraépineux et du sous-épineux (coiffe des rotateurs)
Bursite sous-acromiale
Lien entre les désordres de la coiffe des rotateurs
Leur présentation clinique est similaire
= peuvent se présenter isolément ou
coexister
Anatomie de la coiffe des rotateurs (4 muscles)
1) Subclapulaire
2) Sous-épineux
3) Sus-épineux
4) Petit rond
Anatomie de la coiffe des rotateurs
Les tendons se joignent pour s’insérer sur la grosse tubérosité et former la coiffe des rotateurs 8
Espace entre la coiffe des rotateurs et l’acromion
Espace sous-acromial
= Bourse sous-acromial
Rôle de la bourse sous-acromial
- Glissement sans friction des
tendons de la coiffe contre l’acromion
Innervation des muscles de la coiffe des rotateurs
Nerf supra-scapulaire: - m. supra-épineux - m. sous-épineux Nerf axillaire: - m. petit rond Nerf sous-scapulaire: - m. sous-scapulaire
Quels muscles ont la même innervation
- m. supra-épineux
- m. sous-épineux
Par le nerf supra-scapulaire
Supra-épineux (fonction)
Abduction de l’épaule
= Début
Sous-épineux (fonction)
Rotation externe de l’épaule
Petit rond (fonction)
Rotation externe de l’épaule en abduction
Sous-scapulaire (fonction)
Rotation interne de l’épaule
Deltoïde (origine)
Acromion: Latéral
Épine latéral: Postérieur
Clavicule latéral: Antérieur
Deltoïde (innervation)
N. axillaire
Deltoïde (fonction)
fibres antérieures : flexion
fibres latérales : abduction
fibres postérieures : extension
Muscles synergiques
pour l’abduction de l’épaule
- Deltoïde (fibres latérales): 30-180°
- Supra-épineux: 30°
Coaptation
Supra-épineux + reste des tendons de la
coiffe fonctionnent en synergie avec le deltoïde = comprimer et stabiliser la tête
humérale dans la glénoïde (coaptation), rendant alors l’action du deltoïde plus efficace
ABD de l’épaule
Action combinée du deltoïde et de la coiffe
Pathophysiologie (2 théories)
1- Théorie extrinsèque
2- Théorie intrinsèque
Théorie extrinsèque
- Passe sous l’arche coraco-acromiale
- En ABD = bourse sous-acromiale, coiffe, longue partie du biceps = abuter sous l’arche
- Abutement = dégérescence des tendons + inflammation
Arche coraco-acromiale (Théorie extrinsèque)
- Coracoïde
- Ligament coraco-acromial
- Partie antérieure de l’acromion
Stades de Neer (abutement sous-acromial)
1- Bursite
2- Tendinose ou déchirure partielle
3- Déchirure complète
Stade 1 de Neer (Théorie extrinsèque)
Bursite aigüe avec oedème sous-acromia
Stade 2 de Neer (Théorie extrinsèque)
Abutement répété = dysfonction
bourse sous-acromiale = pas protéger la coiffe = abrasion
progressive des fibres de la coiffe
Tendinose vs déchirure partielle (Théorie extrinsèque)
- La tendinose = léger
abrasion légère - Déchirure partielle:
abrasion modérée à sévère
Forme de l’acromion (Théorie extrinsèque)
Variation morphologique de l’acromion
= influencer la survenue du syndrome d’abutement
3 types d’acromion (Théorie extrinsèque)
Type 1 : Plat
Type 2 : Courbé (95%)
Type 3 : En crochet
Chez quel type d’acromion on retrouve un plus haut taux de
tendinose et de déchirure de la coiffe? (Théorie extrinsèque)
Type 3: En crochet
Théorie intrinsèque
80% déchirure côté articulaire
20% déchirure côté bursal
= Problème vasculaire (1 cm de l’insertion des tendons sur la grosse tubérosité = zone critique)
= Âge
Présentation clinique désordre de la coiffe des rotateurs
- Douleur région antérolatérale de l’épaule = 5 cm distalement à la pointe de l’Acromion
- Apparition soudaine, mvts répérté ou trauma
- Douleur au repos
- Arc doulourexu: 70-120° ADB
- Dlr pire la nuit
- Dlr ↑ en élévation ou ADB active
Trauma de la coiffe des rotateurs
- Chute direct sur l’épaule
- Chute avec le MS en élévation/abduction
E/P coiffe des rotateurs (généralité)
- Amplitude articulaire passive = N
- Amplitude articulaire active = ↓
Manoeuvres désordres de la coiffe des rotateurs
- Arc douloureux
- Neer
- Hawkins
Arc douloureux
ABD active entre 70 et 120° provoque de la douleur
Neer
- Stabiliser la scapula
- Élévation active du MS (membre en ROT interne)
+ = douleur
Hawkins
- MS = 90° d’élévation dans le plan de la scapula
- Coude est fléchi à 90°
- L’examinateur fait de la rotation interne du bras.
- = douleur
Éléments de l’E/P de la déchirure de la coiffe des rotateurs
- Inspection
- Mouvements actifs (pseudoparalysie)
- Épreuve du bras tombant
- Force musculaire diminuée
Inspection déchirure de la coiffe des rotateurs
Atrophie musculaire de la fosse supra-épineuse et/ou de la fosse sous-épineuse
Mouvements actifs de la déchirure de la coiffe des rotateurs
- ROM passif N
- ROM actif N ou ↓ par dlr
- Pseudoparalysie
Pseudoparalysie
= Incapable élévation glénohumérale active (pas de coaptation)
- Compensation par le trapèze
= Élévation de la scapula: «je ne sais pas»
Épreuve du bras tombant
- ABD max
- Abaisser le MS lentement
- 90° = bras tombe soudainement si déchirure
- Force musculaire diminuée
1-Test de Jobe (supra-épineux)
2-Test de l’infra-épineux :
3-Belly-press test (sous-scapulaire)
1-Test de Jobe (supra-épineux)
- MS à 90° d’élévation
- Bras en pronation
- Résister à une pression inférieur sur l’avant-bas
+ = faiblesse (déchirure) ou dlr (désordre)
2-Test de l’infra-épineux
- Coude fléchi 90°
- résister une pression vers l’intérieur sur avant-bras (rotation externe)
+ = faiblesse
3-Belly-press test (sous-scapulaire) :
- Paume sur le ventre en rotation interne max
- Résistance rotation interne en empêchant l’examinateur de décoller sa main de son abdomen
+ = faiblesse
Investigation
Rx simple
Rx série recommndée
- Vraie AP (antéro-postérieur) de l’épaule = AP de Neer
- Vraie latérale de l’épaule= vue latérale de Neer
- Vue axillaire
Vraie AP vs Ap simple
Vraie AP: rayon angulé à 45° p/r au tronc de l’individu
= même plan que l’articulation gléno-humérale
(pas de superposition)
Vraie latérale
Vue orthogonale par rapport à la vraie AP
= Vue latérale parfaite de l’articulation gléno-humérale
= Y
Forme de la vraie lérale
Y
- Corps de l’omoplate
- Épine de l’omoplate
- Coracoïde
- Tête huméral doit être au centre du Y
Vue axillaire
- Articulation glénohumérale de «haut»
- Balle de golf sur le T
Les signes généraux d’un désordre de la coiffe sur RX
Signes d’abutement sous-acromial :
- Forme recourbée de l’acromion (type 1 à 3)
- Sclérose de l’acromion
- Sclérose de la grosse tubérosité
Les signes d’une déchirure de la coiffe des rotateurs
- ↓ de l’espace
acromio-humérale inférieure à 1 cm - Migration supérieure de la tête humérale
IRM désordre de la coiffe
Visualiser: - Bursite sous-acromiale - Tendinite - Tendinose de la coiffe des rotateurs *** Change pas le TX
Quel test faire si déchirure de la coiffe suspecté?
IRM
- Épaisseur, longueur et rétraction de la déchirure
- Atrophie ou remplacement graisseux = chronique = pas chx
Tx conservateur du désordre de la coiffe des rotateurs
- Acétaminophène
- Anti-inflammatoires
- Infiltration de corticostéroïdes dans l’espace sous-acromial
- Physiothérapie (renforcement des muscles de la coiffe)
Exception du traitement conservation
Déchirure chez un patient jeune (40 ans et moins) suite à un traumatisme important (rupture n’est pas
secondaire à un processus dégénératif)
Quand commencer la physio
Lorsque la douleur est améliorée
Indiction chirurgical
- Échec du traitement conservateur après 6 mois
Tendinite/ rupture de la longue portion du biceps
Étiologie intrinsèque et extrinsèque
Antomie biceps
2 tendons:
1- Court = insère sur la coracoïde
2- Long = gouttière bicipitale de l’humérus → rebord supérieur de la glénoïde
Biceps
Innervation: n. musculo-cutané
Fonction: flexion du coude et supination de l’avant-bras
Présentation tendinite biceps
- Douleur au niveau du sillon bicipital
- Dlr ↑ lors de mvts impliquant le biceps (flexion du coude ou supination de l’avant-bras)
E/P rupture de la longue portion du biceps
- Rétraction distale du ventre musculaire du biceps p/r en controlatérale
- Apparence plus charnue (déformation de Popeye)
Manoeuvres rupture de la longue portion du biceps
- Test de Speed
- Test de Yergason
Test de Speed
- Élévation antérieur de l’épaule contre résistance
- Coude en extension et avant-bras en supination
+ = Dlr au sillon bicipital
Test de Yergason
- Supination active contre résistance de l’avant-bras
- Coude fléchi à 90°
+ = Dlr au sillon bicipital
Quel test n’implique pas la coiffe des rotateurs
Test de Yergason
= Suppination
Tests paraclinique rupture de la longue portion du biceps
- IRM pour confirmer DX (état du tendon)
- RX pour la coiffe
TX tendinite de la longue portion du biceps
Traitement conservateur
Rupture de la longue portion du biceps (TX)
Aucun traitement
= Pas chirurgie
= Pas de douleur
*Éliminer coiffe et rupture tendon biceps distal
Rupture du tendon du biceps distal (TX)
URGENCE
Tendinite classifiante de la coiffe des rotateurs
Formation de dépôts calcaires au sein des tendons de la coiffe des rotateurs (tendon du sus-épineux)
Incidence tendinite classifiante
30-60 ans
Femme
Associé aux troubles endocrinien (Db, hypoT4)
Prévalence 2,7 % (35% symptomatique)
Nom du calcium dans le dépôt
Hydroxyapatite
Pathophysiologie tendinite classifiante
Processus biologiquement actif médié par les cellules
3 stades de Uhthoff (tendinite classifiante)
1) Stade pré-calcification
2) Stade de calcification
3) Stade post-calcification
1) Stade pré-calcification
- Métaplasie fibrocartilagineuse du tendon sus-épineux
= ténocytes → chondrocytes - RX négative, pas de dlr
2) Stade de calcification
a) Phase de formation
b) Phase de repos
c) Phase de résorption
a) Phase de formation
îlots de calcifications → dépôt calcaire de plus en plus large
- RX = calcification homogène bien définie
- Douleur variable.
b) Phase de repos
- Calcification en phase de dormance
- RX positive
- Dlr minimal
c) Phase de résorption
Réaction inflammatoire autour de la classification
- Macrophages résorbent la calcification
- Hydroxyapatite libéré espace sous-acromial = irritation chimique = ++DLR
- RX: calcification hétérogène, moins bien définie
3) Stade post-calcification
- Recréation du collagène du tendon
- RX neg
- ↓ DLR
Présentation clinique tendinite classifiante
DLR: libération hydroxyapatite en phase résorptive
= Au repos et à l’activité
Présentation de la tendinite classifiante semblable à quoi?
- Processus infectieux aiguë en phase de résorption
- Désorde de la coiffe aux autres phases
Tests paraclinique de la tendinite classifiante
- Aucun test de lab
- RX simple = calcification
Tx tendinite classifiante
Conservateur
CHX
Tx conservateur tendinite classifiante
- Soulager la douleur, maintenir fonction de l’épaule
- Bris calcaire/lavage
- ECSWT (onde de choc)
Capsulite adhésive
Capsule gléno-humérale se contracte et s’épaissit
= Douleur
= ↓ amplitude articulaire de l’épaule
Incidence capsulite adhésive
2% 40-60 ans Femme > homme - Diabète type 1 (11%) - hyperthyroïdisme, hypertriglycéridémie, chirurgie cœur/poumon/sein, immobilisation prolongée
Pathophysiologie de la capsulite adhésive
Prolifération fibroblastique de la capsule articulaire glénohumérale
= Tissu épais cicatriciel qui se contracte
DX clinique de la capsulite adhésive
1) Douleur
+
2) ↓ limitation ROM passif + actif
3 stades cliniques
1) Phase douloureuse
2) Phase adhésive
3) Phase de résolution
Stade 1 : Phase douloureuse
- Douleur progressive
- Au repos, la nuit,
- Amplitude encore normale
- T: 2-9 mois
Stade 2: phase adhésive
- ↓ amplitude articulaire de l’épaule
- Limite la fonction du patient
- ↓ douleur
- T: 3-9 mois
Stade 3: phase de résolution
Douleur et mouvements s’améliorent sur 12 à
24 mois.
- Garde certaine limitation permanente de leur
mouvement
Quel mouvement regarder en capsulite adhésive
Rotation externe +++
Tests paracliniques en capsulite adhésive
- Investigation diabète, TSH, TG si < 40 ans ou 2 épaules atteintes
- RX éliminer arthrose
DX capsulite adhésive
DX clinique ( Rotation externe +++) MVTS passifs et actifs
TX capsulite adhésive
Résolution des symptômes avec le temps
- TX conservateur
- Chx 5%
Épicondylite externe (tennis elbow)
- Coude
- Surutilisation (bras dominant)
- Pro-supination de l’avant-bras ou flexion/extension du poignet
Épicondylite externe (anatomie)
Masse musculaire des extenseurs/supinateur d’insérant sur l’épicondyle externe de l’humérus distal
Pathophysiologie
- Court extenseur radial du carpe
- Vascularisation fragile qui rompre après micro-trauma
- Surutilisation de l’avant-bras en pro-supination ou du poignet en flexion/extension
= R’n inflammatoire - Processus réversible
Présentation clinique Épicondylite externe
- Douleur max à un point situé 5mm distalement à l’épicondyle
- L’amplitude
articulaire du coude normale - Dlr ↑ extension poignet, prosup, préhension
Manoeuvre épicondylite externe
- Extension résistée du poignet
- Extension résistée du majeur
- Supination résistée du
poignet - Flexion passive maximale du poignet
DX épicondylite externe
DX clinique
TX épicondylite externe
TX conservateur 95%
- Orthèse: ↓ tension sur le court extenseur radial du carpe (ECRB)
- CHx si échex tx conservateur
Épicondylite interne ou Épicondylite externe la plus fréquente?
Épicondylite externe
Épicondylite interne ou golfer elbow
- Fléchisseur radial du carpe et du rond pronateur
- Force en valgus au niveau du coude
Épicondylite interne ou golfer elbow
M. fléchisseurs et pronateur de l’avant-bras
- Stabilisation secondaire de la partie médiale du coude
Présentation clinique Épicondylite interne
Douleur interne au coude
5 mm distalement è l’épitrochlée
↑ en valgus
Sympotomes irritation n. ulnaire
E/p Épicondylite interne
-Douleur avec la flexion résistée du poignet et la pronation résistée de
l’avant-bras
- Le test de tinel devrait toujours être fait au niveau du nerf ulnaire pour
détecter une neuropathie concomitante.
tests Épicondylite interne
Il s’agit encore une fois d’un diagnostic clinique : aucune imagerie n’est nécessaire
Tx Épicondylite interne
Conservateur
chx si échec
