Principes de base des fractures Flashcards
Fracture
Bris de continuité de l’os métaboliquement actif
- Moelle osseuse, périoste, tissus mous adjacents
Prise en charge initiale
- Réaligner
- Couvrir (si fracture ouverte)
- Immobilisation provisoire
Types de fractures
1) Fracture traumatique
2) Fracture de stress
3) Fracture pathologique
4) Fracture en bois-vert
Types de traumatismes
1) Trauma direct
2) Trauma indirect (torsion)
3) Avulsion ossesse
Trauma direct
Entraîne une fracture transverse
- Ex: nightstick (ulna)
Trauma indirect
Entraîne une fracture oblique ou spiralée
Trauma par avulsion osseuse
Arrachement ligamtento-capsulaire (fragment d’os au point d’insertion d’un ligament/tendon/capsule)
Fracture de stress
Fracture secondaire à un micro-traumatisme répété.
Athlètes et les militaires
Fracture pathologique
Fracture dans un os avec une condition sous-jacente (néoplasie, maladie de Paget, etc)
Fracture en bois-vert
Fracture incomplète survenant chez les enfants
Classification Salter-Harris
Des fractures de la plaque de croissance (plaque épiphysaire)
Type 1
Atteinte isolée de la plaque de croissance
Type 2
Atteinte métaphysaire et de la plaque de croissance
Type 3
Atteinte épiphysaire et de la plaque de croissance (intra-articulaire)
Type 4
Atteinte métaphysaire, épiphysaire et de la plaque de croissance (intra-articulaire)
Type 5
Écrasement de la plaque de croissance
= Invisible RX simple
= Compression de la plaque
Description d’une fracture
1) Anatomie
2) Extension articulaire
3) Déplacement
4) Angulation
5) Rotation
6) Racourcissement
7) Fragmentation
8) Atteinte tissu mou
Fracture pédiatrique et remodelage osseux
- Âge
- Proximité de la physe
- Activité de la physe (loin du coude et près du genou)
- Déformation dans le plan du mouvement
Impact de la classification de Salter sur la croissance osseuse
Grade 1: risque faible
Grade 2: risque élevé
Conséquence d’une fermeture de la physe
- Fermeture complète: inégalité de longueur des membres
- Fermeture incomplète: déformation angulaire
Abus physique chez l’enfant
- Verbalisation de l’enfant
- Délai de consultation
- Histoire vague, absente
- Histoire trauma multiple
- Présence facteurs socio-fam
- Lésion typique de mauvais traitement
- Lésion multiple d’age différents
Sites communs de blessures
- Front, sourcils
- Genou, mollet
- Coude
Sites questionnables de blessures
- Entre les yeux, nez
- Oreille
- Joue
- Cou
- Épaules
- Bras, arrière bras
- Abdomen
- Cuisse, dos des fesses
- Mollet
Description d’une fracture
1) Anatomie
2) Extension articulaire
3) Déplacement
4) Angulation
5) Rotation
6) Racourcissement
7) Fragmentation
8) Atteinte tissu mou
Anatomie d’un os long
Diaphyse, métaphyse, épiphyse, physe
diaphyse
partie médiane d’un os long
Métaphyse
région intermédiaire située entre la diaphyse et l’épiphyse
Épiphyse
extrémité d’un os long
Physe
- Région où s’effectue la croissance osseuse
- Présente chez l’enfant seulement
Extension articulaire
Si la fracture est épiphysaire:
1) Intra-articulaire
2) Extra-articulaire
Complication si fracture intra-articulaire
Risque d’arthrose et d’ankylose articulaire
- Déplacement initial (bris cartilage)
- Qualité de la réduction
Déplacement
- Relation du fragment distal par rapport au fragment proximal
- Quelle est la distance du déplacement ou la perte de contact osseux entre les fragments ?
Angulation
Comparant le fragment distal par rapport au fragment proximal
= Palmaire - dorsal
= Médial - latéral
= Varus – valgus
Raccourcissement
La fracture a-t-elle entraîné un raccourcissement du membre ? Quelle est l’importance de ce raccourcissement ?
Fragmentation
- Simple : fracture transverse avec 2 fragments osseux
- Multifragmentaire : fracture complexe impliquant plus de 2 fragments osseux
Atteinte des tissus mous
La fracture est-elle ouverte ou fermée?
= Atteinte tissu mou, neurologique, vasculaire, musculaire
La classification de Gustilo
Permet de bien différencier les fractures ouverte
Type 1 à 3
Gustilo type 1
- Plaie propre ≤ 1 cm
- Traumatisme à basse énergie
Gustilo type 2
- Plaie non contaminée ≥ 1cm sans dommage majeur aux tissus mous
- Traumatisme à basse énergie
Gustilo type 3
- Plaie contaminée ≥ 1cm
- Dommage majeur aux tissus mous
- Traumatisme à haute énergie
- Fractures avec ischémie du membre impliqué
2 mécanismes de guérison osseuse
1) Direct (primaire)
2) Indirect (secondaire)
Guérison primaire
Réparation directe des ostéons + système haversien
= Action des ostéocytes au site fractuaire
= Fracture fixée en stabilité absolue
= Pas de cal osseux
Guérison secondaire
+ fréquent
- Transformation du cal osseux
- Stabilité relative
Guérison direct causes
- Stabilité absolue = fixation rigide
- Réduction parfaite
- Fixation inter0fragmentaire par vis de compression
- Plaque rigide
Guérison indirect cause
- Stabilité relative
- Continuum de stabilité: immobilisation plâtrée, plaque bridging, clou-médullaire
5 étapes guérison secondaire des fractures
1- Fracture et phase inflammatoire 2- Formation du tissu de granulation 3- Formation du cal osseux 4- Déposition de l’os lamellaire 5- Remodelage
1- Fracture et phase inflammatoire
Formation hématome
- Activation des mécanismes cellulaires
T: 7-21 jours
2- Formation du tissu de granulation
Organisation de l’hématome
- Stabilisation fibreuse du site fracturaire
- T: 2 semaines
3- Formation du cal osseux
- Production d’ostéoblaste et chondroblastes
- Minéralisation
= Fracture stable
T: 4-16 sem
4- Déposition de l’os lamellaire et 5- Remodelage
Os immature calcifié → os lamellaire
- Ossification endochondral
- Déposition os lamellaire
T: 4-16 sem
Loi de Wolf
- Calcification en fonction du stress exercé (dans la direction)
Facteurs ayant une influence directe sur le processus de guérison osseuse ++
Âge: Jeune Antécédents: aucun Médication: aucune Habitudes de vie: non fumeur Nutrition: nutrition adéquate Type de fracture: fermée, pas atteinte neurovasculaire Traumatisme: monotrauma Facteurs locaux: aucun infection
Facteurs ayant une influence directe sur le processus de guérison osseuse -
Âge: > 40 ans Antécédents: multiple (diabète) Médication: AINS, cortico PO Habitudes de vie: fumeur Nutrition: dénutrition Type de fracture: ouverte, apport sanguin pauvre Traumatisme: polytrauma Facteurs locaux: infection active
Principe immobilisation plâtrées
- Réalignement avant plâtre
- Immobiliser articulation proximale et distale à la fracture
- Ouate
- Coussinage des proéminence osseuse et extrémité
- Couvrir les plaies
- Eau froide
Plâtres circulaire
- Plus résistant
- Traitement définitif
- Vérifier syndrome compartimental
Attelle plâtrée
- Risque oedème
- Immobilisation temporaire
- Plus facile d’application
Danger du plâtre trop serré
- Phlyctène: ampoule
- Contracture Volkmann
Plâtre cruro-pédieux
Fracture du tibia
= Chez l’enfant
Genou 20-30° de flexion
Cheville 90°
Botte plâtrée
Fracture:
- Tibia distal
- Cheville
- Astragale/Calcanéum
- Métatarses
Plâtre antébrachial (AB)
- Radius distal
- Ulna distal
- Scaphoïde
Plâtre spica du pouce
- Scaphoïde parfois
- Premier métacarpe
(poignet et pouce en position neutre)
- Scaphoïde parfois
- Premier métacarpe
- Humérus distal
- Radius/cubitus proximal
- Fracture et/ou luxation du coude
Orthèse fonctionnelle
- Botte de marche
- Chevilière
- Attelle thoraco-brachiale
- HSS
- Orthèse de poignet
Complication des plâtres
Plaies de pression, les brûlures, l’irritation cutanée et le syndrome compartimental
Plaie de pression
- Troubles sensitifs périphériques (neuropathie diabétique)
- Coussiné proémimence
Les brûlures cutanées
- Cousinage cutané trop mine
- Eau trop chaude pour faire plâtre
Le syndrome compartimental
- Retirer plâtre
Immobolisation plâtrée vs traitement chx
- DÉplacement
- Âge
- Localisation
- Bris cutané
- Atteinte neuro
- Atteinte vasculaire
Tx chx des fractures
- Faire guérir plus droit
- Stabiliser une fracture instable
- Minimiser les complications (arthorse, ankylose)
- Guérir plus vite
Indication chirurgie
- Fracture ouverte
- Non-union
- Atteinte neurologique et/ou vasculaire
- Fracture avec déplacement intra-articulaire
- Fracture Salter type III, IV, V
- Polytraumatisé
ROFI
Réduction ouverte et fixation interne
Fixation interne
Rigide, dynamique, enclouage
Fixation interne rigide
- Fragments osseux sont repositionnés dans leur position anatomique
- Fracture fixée par vis et plaque de métal
- Guérision osseuse primaire (sans cal osseux)
Fixation interne non-rigide
- Certain degré de mouvements aux fragments osseux
- Guérison secondaire, cal osseux
Fixation interne par clou cnetromédullaore
- Réduction indirecte et imparfaite
- Conserve hématome original = cal osseux
- Guérision par cal osseux
Fixation interne dynamique
- Implant permettant compression de la fracture
- Guérison par cal osseux
- Plaque et coulisse
Fixation externe
- Ponter extracorporelle
- Fracture ouvertes et patients instables
- Souvent de façon temporaire
Fracture de la hanche (incidence)
90% = chute
Femme>Homme
Fracture de la hanche (3 types de fracture)
- Col fémoral
- Intertrochantérienne
- Sous-trochantérienne
Fracture du col fémoral
- Fracture entre la tête fémorale et la ligne intertrochantérienne
- Perte vasculariation tête fémorale
- Risque de nécrose avasculaire d’environ 30%
- Traitement par vis, DHS ou prothèse
Fracture intertrochantérienne
- Fracture extra-capsulaire située entre les 2 trochanters
- Vascularisation intacte de la tête fémorale
- Traitement par DHS ou Clou Céphalo-médullaire
Fracture sous-trochantérienne
- Fracture entièrement distale au petit trochanter
- Aucun risque de nécrose avasculaire
- Traitement standard par clou Céphalo-médullaire
Complication des fractures (aigu)
- Atteinte nerveuse
- Atteinte vasculaire
- Choc hypovolémique
- Trombophlébite
- Embolie pulmonaire
- Embolie graisseuse
- Gangrène gazeuse
- Tétanos
- Syndrome compartimental
Atteinte nerveuse
- N. radial: fracture de la diaphyse humérale
- N. sciatique: luxation postérieurs de la hanche et fracture du bassins
Neurapraxie
Intégrité anatomique
Très bon pronostic
Axonotmèse
Déchirure partielle
Bon pronostic
Neurotmèse
Section du nef
Pronostic pauvre
Nerf radial
Extension pouce et doigts
Sensibilité du dos de la main
Nerf médian
Flexion index
Sensibilité palmaire index-majeur
Nerf cubital
ABD des doigts
Sensibilité 5e doigt
Nerf tibial
Sensibilité plante du pied
Flexion cheville des orteils
Nerf péronier superficiel
Éversion de la cheville
Sensibilité dorsum du pied
Nerf périonier profond
Extension de la cheville/orteils
Sensibilité 1er espace interdigital
Nerf saphène
Sensibilité malléole interne
Nerf sural
sensibilité face latéral du pied
Choc hypovolémique
Fracture fermé du fémur = hématome (1L)
Perte sanguin = choc
* Fémur et bassin*
Trombophlébite
Membre fracturé immobilisé
= âge, immobilisation, trauma local, pillule contraceptive
* Traitement anticoagulation
Embolie graisseuse
- Fracture d’os longs
- Migration des graisses à partir du foyer de fracture
- Fracture fémur ou bassin
Triade clinique embolie graisseuse
1- Confusion
2- Pétéchies
3- Hypoxie
Syndrome compartimental
- Ischémie musculaire par interruption de la circulation capillaire (↑ pression intra-compartimentale)
Syndrome compartimental
Agression initial → augmentation pression dans le compartiment → baisse perfusion tissulaire → ischémie musculaire → oedème musculaire
Syndrome compartimental tx
Enlever plâtre bandage
- Fasciotomie d’urgence
- Greffe cutanée tardives
DX
- Pression artérielle diastolique – pression intracompartimentale < 30 mmHg
ou - Pression intracompartimentale isolée > 30 mmHg
Non-union
- Dépassement du temps normale de guérison
- 2x la normale
Tx Non-union
fixation rigide + greffe osseuse
Mal-union
- Consolidation osseuse en position vicieuse d’une fracture (guérit croche)
TX mal-union
Ostéotomie de correction
Nécrose avasculaire (Où)
- Col fémoral
- Astragale
- Scaphoïde
Ankylose articulaire
- Les fractures intra-articulaires à risque
Algodystrophie sympathique réflexe
Syndrome clinique secondaire à un dysfonctionnement du système nerveux autonome causé par un traumatisme de toute origine
Ostéomyélite
Infection osseuse d’origine bactérienne
