Le patient avec tuméfaction osseuse Flashcards
Tumeur primaire
Néoplasie originant des cellules normalement présentes dans les
structures locales
Tumeur secondaire
Métastase. En oncologie musculosquelettique, les métastases sont
de très loin les tumeurs les plus fréquentes.
Quel est le type de tumeur le plus fréquent?
Les tumeurs secondaires
= Métastases
Sarcome
- Néoplasie originant des tissus mésenchymateux
Carcinomes
Néoplasie originant des cellules épithéliales
Tumeur de l’os
Bénin: ostéome, ostéome ostéroïde
Malin: Ostéosarcome
Tumeur du cartilage
Bénin: Enchondrome, Ostéochondrome, chondroblastome
Malin: Chondrosarcome
Tumeur du tissu conjonctif
Bénin: Fibrome
Malin: Fibrosarcome
Tumeur du tissu adipeux
Bénin: Lipome
Malin: Liposarcome
Tumeur des vaisseux
Bénin: Hémangiome
Malin: Hémangioendothéliome, angiosarcome
Tissu autre
Bénin: Tumeur à cellules géantes, Kyste osseux
Malin: Sarcome d’Ewing
Présentation clinique (douleur)
Douleur: ♦ Composante nocturne ♦ Progressive ♦ Reliée ou non à l’activité ♦ Traumatisme au préalable? ♦ Fracture pathologique?
Présentation clinique
- Douleur
- Tuméfaction
- Anlyslose articulaire
- Boiterie
- Symptômes généraux
Symptômes généraux
(fièvre, sudations nocturnes, perte de poids)
• Rares lésion primaire
• Plus fréquents métastase ou maladie lymphomateuse
Examen clinique
- Inspection
- Palpation
- Examen neuro-vasculaire distal
- Adénopathie
- Recherche primaire
Inspection
- Déformation ou voussure
- Oedème
- ↑ réseau veineux
superficiel - Rougeur
- Atrophie musculaire
Palpation
♦ Chaleur
♦ Masse
♦ Perte d’amplitude articulaire
♦ Présence d’adénopathies
Métastases osseuses
PQRST P: poumons Q: Prostate (2e P) R: Rein S: Sein T: Thyroïde
Laboratoires (généralité)
- Peu contribution: dx lésion primaire
- Utile: Dx ostéomyélite, autre patho
Laboratoires (bilan de base)
♦ Formule sanguine complète avec différentielle ♦ Vitesse de sédimentation (infection) ♦ Protéine C réactive (infection) ♦ Calcium, phosphore (dégradation os) ♦ Phosphatase alcaline
Laboratoires (autres)
♦ Électrophorèse des protéines sériques et urinaires (myélome)
♦ Dosage des chaines légères libres sériques (myélome)
♦ Dosages des gammaglobulines (myélome)
♦ Dosage de la PTH (hyperparathyoïdie)
Imagerie
Rx simple AP et latéral
= Pierre angulaire de l’investigation
Utilité de la RX simple
- Niveau d’agressivité
- + os long
Squelette axiale
- Crâne
- Squelette laryngé
- Colonne vertébrale
- Cage thoracique
Questions auxquelles il faut répondre en voyant une lésion sur une
radiographie?
1) Quel est l’âge du patient ?
2) Localisation ?
3) S’agit-il d’une lésion unique ou multiple ?
4) Y a-t-il destruction osseuse ? Si oui, quel type ?
5) Y a-t-il une matrice ?
6) Y a-t-il une réaction périostée ? Si oui, la caractériser.
7) Y a-t-il extension du processus dans les tissus mous ?
Âge (enfant)
Infection, ostéosarcome, sarcome d’Ewing
Âge (adulte)
Métastase, lymphome, myélome, chondrosarcome
Localisation
- Type d’os: Os longs, os plats, squelette axial
- Épiphysaire, métaphysaire, diaphysaire
- Centrale ou eccentrique
- Intra-corticale ou juxta-corticale
Localisation ostéosarcome
Fémur distal
Tibia proximal
Humérus proximal
Localisation chordome
Sacrum
Vertèbres
Base du crâne
Localisation épiphyse
Chondroblastome, infection
Localisation métaphyse
Fibrome non-ossifiant, tumeur à cellules
géantes, ostéosarcome, etc…
Localisation dipahyse
Granulome éosinophile, sarcome d’Ewing
Centrale ou eccentrique
pour la région métaphysaire)
Intra-corticale ou juxta-corticale
Le cortex (autour de la moelle osseuse) Médulaire: intérieur de l'os
Lésion unique
Lésion primaire de l’os
Métastase unique
Lésion multiple
- Bénin: paget, dysplasie fibreuse, osté ou enchondromatose
- Maligne: métastase, myélome, lésion primaire avec métastase, sarcome vasculaire
Type de destruction osseuse
Type I (géographique) Type 2 (mité) Type 3 (permétif)
Type I (géographique)
a) contours sclérotiques
b) contours définis
c) contours mal définis
contours sclérotiques
Os autour de la lésion
Évolution lente (temps de faire de l’os autour)
Type 2 (mité)
Des zones localisées de destruction osseuse (aspect mité)
Type 3 (permétif)
Cortex traversé par la tumeur
Type de destruction osseuse (évolution)
Plus on avance dans cette classification, plus la lésion a un comportement
aggressif, mais pas nécessairement malin.
Type de matrice
§ Non-visible sur R-X
§ Visible sur R-X
Non-visible sur R-X
Fibreuse ou myxoïde
Visible sur R-X
- Produite par la tumeur
- Matrice ostéoïde ou osseuse
- Matrice de type chondroïde ou cartilagineuse
Réaction périostée
- Continue: solide
- Interrompue: triangle de Codman, lamellaire, perpendiculaire (« sunburst »)
- Interrompue = + agressif
Extension dans les tissus mous
Signe d’aggressivité
- Bénigne agressive
- Maligne
TDM
matrice/os
IRM
tissu mou, moelle osseuse, planification chirurgicale
Bilan d’extension
- TDM pulmonaire: si sarcome osseux
- Scintigraphie osseuse: lésion unique ou multiple
Quelle est le site de métastase à distance le plus fréquent
Pulmonaire
Biopsie
- Cruciale au dx
- Aux même site que lors de la chx finale
Simulateur de tumeurs
- Fibrome non-ossifiant
- Kyste osseux simple
- Kyste osseux anévrysmal
- Ostéomyélite
- Fracture de stress
Fibrome non-ossifiant
- Défaut de la plaque (physe)
- Défaut d’ossification
- 10-20 ans
- Asymptomatique
Fibrome non-ossifiant (présentation)
- Asymptomatique (découverte fortuite), sauf douleurs si à risque de fracture
- Fracture pathologique
Fibrome non-ossifiant (RX)
♦ Os longs des membres inférieurs
♦ Contours géographiques, avec marges sclérotiques
♦ Corticale, eccentrique
♦ Souvent aspect en bulles de savon
Fibrome non-ossifiant (TX)
Observation
- Guérison spontanée
Si douleur: risque de fracture
Kyste osseux simple
- Lésion kystique remplie de liquide jaune-citrin clair
- 2 premières décades
- Asymptomatique sauf si fracture pathologique
Kyste osseux simple (RX)
♦ Métaphyso-diaphysaire
♦ Humérus et fémur proximaux
♦ Lésion légèrement expansive, centrale, avec amincissement cortical
♦ Pas de réaction périostée sauf si fracture
♦ Septations à l’intérieur
Kyste osseux simple (TX)
♦ Comblement lésion (fracture)
♦ Injection de corticostéroïdes intra-kyste
♦ Curettage et greffe osseuse
Quels endroits touchent le kyste osseux simple?
Humérus et fémur proximaux
Kyste osseux anévrysmal
- expansive que kyste osseux simple
- 3 premières décades
- Association avec une autre lésion (bénigne ou maligne)
Kyste osseux anévrysmal (présentation)
Douleurs
Fracture pathologique
Avec quoi le kyste osseux anévrysmal est associé?
• Association, dans 30-50% des cas, avec une autre lésion (bénigne ou maligne)
= Dysplasie fibreuse, tumeur à cellules géantes, chondroblastome,
ostéosarcome, …
Kyste osseux anévrysmal (RX)
♦ Métaphysaire, eccentrique, géographique (lytique)
♦ Aspect soufflé du cortex
♦ Pas de matrice, ni de réaction périostée
Particuliarité TDM du kyste osseux anévrysmal
♦ Niveaux liquide-liquide à la tomodensitométrie ou l’IRM
= Sang et sérum
Kyste osseux anévrysmal (TX)
♦ Curettage et greffe osseuse = Risque significatif de récidive
♦ Angio-embolisation, sclérothérapie (injection de substances dans le
kyste pour le « scléroser »)
Ostéomyélite
- Infection de l’os
- Staphylococcus aureus
Ostéomyélite (mécanisme)
♦ plaie pénétrante
♦ par continuité (infection dans les tissus mous)
♦ par voie hématogène (chez l’enfant, métaphyse des os longs)
Ostéomyélite (RX aigu)
§ Perte des plans graisseux (tissus mous)
§ Destruction (aspect perméatif)
§ Réaction périostée
§ Formation de séquestre ou d’involucrum
Ostéomyélite (RX sub-aigu)
Abcès de Brodie
- Métaphysaire (enfant)
- Zone lytique bien définie, avec marges sclérotiques
- Peut être intra-cortical
Ostéomyélite (RX chronique)
- Épaississement des cortex, hétérogène
- Sclérose avec zones lytiques
- Peut se réactiver
Ostéomyélite (TX)
♦ Drainage, lavage
♦ Antibiothérapie intra-veineuse (4 à 6 semaines)
Fracture de stress
Fracture dans un os normal suite à une trop forte demande (trauma répété)
* Surentraînement
Fracture de stress (présentation)
- Douleur insidieuse apparaissant avec l’activité, disparaissant au repos
- Douleur habituellement très localisée
Fracture de stress (os atteints)
- métatarse
- tibia
- col fémoral
- bassin
Fracture de stress (TX)
Repos x 6 sem
Fracture de stress (RX)
♦ Peuvent être normales dans les premiers stades
Ø Scintigraphie osseuse (ou IRM) sera positive
♦ Apparition d’une réaction sclérotique, avec ligne radiotransparente
Tumeur bénignes primaires de l’os
- Enchondrome
- Ostéochondrome
- Ostéome ostéoïde
- Tumeur à cellules géantes
Où est le tissu cartilagineux
Entre les articulations
Enchondrome
- Formation de cartilage hyalin mature, qui s’ossifie
- Anomalie de la physe (cellule détache et migre)
Enchondrome (présentation)
Le plus souvent une découverte fortuite
Enchondrome (sites)
♦ Petits os des mains et pieds
♦ Fémur distal, tibia, humérus
Enchondrome (RX)
- Contours géographiques
- Matrice cartilagineuse
- Monostotique normalement
- Formes polyostotiques
(Enchondromatose, ou maladie d’Ollier et Syndrome de Maffucci)
Enchondrome (risque de malignité)
Le risque de dégénérescence maligne est très faible, mais un peu plus élevé dans les formes polyostotiques
Enchondrome (TX)
♦ Observation
♦ Biopsie si suspicion de transformation maligne ou si possibilité de chondrosarcome de bas grade
Ostéochondrome
- Anomalie de la physe; assez commun (croissance cesse habituellement après la fermeture de la physe)
- Dlr par irritation mécanique
- Déformation de l’axe des membres
Ostéochondrome (risque de malignité)
• Faible risque de transformation maligne
Ostéochondrome (RX)
♦ Pédiculé ou sessile
♦ Métaphysaire, pointe en s’éloignant de la physe
♦ Cavité médullaire de l’os est en continuité avec celle de la lésion
Allure de l’ostéochondrome
- Champignon sur l’écorse de l’arbre
- Lésion de surface en continuité avec l’os
Forme polyostotique de l’ostéochondrome
Ostéochondromatose
Génétique: mode autosomal dominant
Ostéochondrome (TX)
♦ Observation
♦ Excision simple si symptomatique
Ostéome ostéoïde
- Lésion bénigne qui produit de l’os réactionnel
- DDX scoliose douloureuse
- Lésion cortical dans os long
Ostéome ostéoïde (présentation clinique)
- Symptomatologie douloureuse importante, souvent nocturne, très améliorée par la
prise d’ASA ou d’AINS
Ostéome ostéoïde (RX)
♦ Réaction périostée solide, d’allure bénigne, avec petite lésion radiotransparente au sein de celle-ci (nidus)
♦ Le nidus est plus facilement identifiable à la tomodensitométrie
♦ Hypercaptation importante à la scintigraphie osseuse
Allure ostéome ostéoïde
Élargissement de lé’os
Os grugé à l’intérieur (expansion à l’extérieur)
Ostéome ostéoïde (TX)
♦ De choix : Ablation par radiofréquences (sous contrôle
tomodensitométrique)
♦ Si impossible, excision du nidus par voie chirurgicale
Tumeur à cellules géantes
- 85% après l’âge de 20 ans
- Très rarement multicentrique
- Douleurs, fracture pathologique
- Même si lésion bénigne, donne rarement des métastases pulmonaires (2%)
- Risque de transformation maligne très faible (sauf si radiothérapie)
Tumeur à cellules géantes (RX)
♦ Lésion lytique pure, métaphyso-épiphysaire, eccentrique
♦ Fémur distal, tibia proximal, radius distal
♦ Pas de sclérose, ni de réaction périostée
♦ Peut s’étendre dans les tissus mous avoisinants
Tumeur à cellules géantes (TX)
♦ Curetage agressif et greffe (ou cimentation) + traitement adjuvant
(phénol, alcool, cautérisation,…)
♦ Risque de récidive locale élevé (15-20%)
♦ Parfois résection, si atteinte trop sévère de l’os et de la surface
articulaire, ou si fragmentation lors d’une fracture pathologique
Chondrosarcome
- Lésion cartilage malin
- 40 ans +
- Radiologiquement peu agressives
- 90% bas grade
Où Chondrosarcome
Bassin
Fémur
Humérus
Chondrosarcome (RX)
♦ Géographique, parfois avec expansion corticale
♦ Habituellement pas de sclérose
♦ Matrice variable (aucune visible, calcifications subtiles ou matrice chondroïde importante)
♦ Réaction périostée peu impressionnante
Chondrosarcome (TX)
♦ Traitement purement chirurgical
♦ Pas de traitement adjuvant efficace
♦ Marges de résection doivent être saines
Chondrosarcome (pronostic)
Variable selon le grade (globalement, 75% de survie à 5 ans)
Ostéosarcome
•La plus fréquente (20%)
• Pic d’incidence entre 10 et 25 ans
- Production d’os
Ostéosarcome (Présentation)
♦ douleurs, masse, fracture pathologique (plus rare)
♦ 10-20% d’emblée avec des métastases pulmonaires
Ostéosarcome où?
60% autour du genou, +humérus proximal
Ostéosarcome qui?
10 et 25 ans
Ostéosarcome secondaire
50-60 ans ♦ Maladie de Paget ♦ Post-radique ♦ Dysplasie fibreuse ♦ Infarctus osseux
Ostéosarcome (R-X)
♦ Lésion lytique, avec le plus souvent présence de matrice ostéoïde
♦ Métaphysaire
♦ Réaction périostée de type interrompue (sunburst, triangle de Codman)
Ostéosarcome (TX)
♦ Chimiothérapie néoadjuvante (pré-op)
♦ Résection large (avec marges saines)
♦ Chimio adjuvante (post-op)
♦ Peu de place pour la radiothérapie
Ostéosarcome (pronostic)
♦ 65-75% survie à 5 ans
♦ Plus sombre (< 25%) si métastatique d’emblée
Sarcome d’Ewing
- Seconde en fréquence chez l’enfant après l’ostéosarcome
- 95% entre 4 et 25 ans
Sarcome d’Ewing (présentation)
- Même présentation clinique que l’ostéosarcome, sauf que 1/3 auront de la fièvre
avec leucocytose et vitesse de sédimentation élevée (simulant une infection)
Sarcome d’Ewing où
75% bassin et os longs
Sarcome d’Ewing (RX)
♦ Lésion centrale diaphysaire ou métaphyso-diaphysaire
♦ Aspect perméatif, sans matrice
♦ Réaction périostée d’allure aggressive
♦ Extension dans les tissus mous
Sarcome d’Ewing (TX)
♦ Chimiothérapie néoadjuvante (pré-op)
♦ Résection large (avec marges saines) ou radiothérapie pour les lésions
difficilement accessibles (bassin, vertèbre), ou combinaison
♦ Chimio adjuvante (post-op)
Sarcome d’Ewing (pronostic)
♦ 65-75% survie à 5 ans
♦ Plus sombre (< 25%) si métastatique d’emblée
Quand penser à métastases osseuse
Âgé de plus de 40 ans
Recherche d’un cancer primaire
§ Poumon § Prostate § Rein § Sein § Thyroïde
Où métastases osseuse
- Squelette axial
- Ceintures scapulo-humérales
- Fémurs proximaux
(rares distalement aux coudes et aux genoux)
RX métastases osseuse
§ Généralement polyostotique
§ Aspect mité, mal défini
§ Densité variable, selon le primaire
♦ Lytique pure (poumon, sein, rein, thyroïde,…)
♦ Mixte lytique et blastique (sein, poumon, prostate,…)
♦ Blastique pure (prostate, sein, vessie,…)
§ Souvent pas de réaction périostée
TX métastases osseuse
- Analgésique
- Biphosphonates
- Chimio ou hormonotx
- Radiotx
- Chirurgie
