problème péd ambulatoire Flashcards
% enfant avec des dlr abdo récidivant qui ont une cause organique?
<10%
dlr abdo…
2-5% des visites au péd…
chez les ado…
75% ont deja des dlrs et 15% ont des dlr a chaque semaine.
85% des enfant souffre de constipation (de ceux-ci 84% ont deja eu des histoire d’incontinence fécale)
dxd dlr récidivante?
1- fonctionnelle (DACI : dlr abdo chronique ou récidivante)
2- cause GI: constipation, MII, coeliaque, intol lactose et autre.
3- gyn : endométriose, dysménorrhée, torsion annexe, infection (ex. salpingite), obstruction TGI
4- uro : lithiase, hydronéphrose, infection, prostatite
5- autre : anémie falciforme, fièvre méditéranéenne, dlr pariétale etc.
généralité DACI?
- approche changé, maintenant critère Rome (donc PAS dx exclusion)
- MD mieux formé
- approche focusé sur le bio psycho social+++
mécanisme mal compris… dlr viscérale provenant probablement colon/intestin
- dysmotilité intestinale
- hyperalgésie viscérale suspectée
- axe cerveau-intestinal dysfonctionnel
–>le stress/anxiété n’est majoritairement PAS le cause 1o.
dx ‘‘dlr abdo fonctionelle’’
1- dlr continue ou récurrente
2- critère insuffisant pour répondre a un autres dx fonctionnel
3- pas d’évidence de mx organie (MII, néo etc)
critère rencontré au min 1/sem pendant min 2 mois avant le dx.
syndrome de dlr abdo ?
1- dlr continue ou récurrente
2- critère insuffisant pour répondre a un autres dx fonctionnel
3- pas d’évidence de mx organie (MII, néo etc)
4- AVEC : perte de fonctionnement dans la journée (absence scolaire etc)
5- Présence d’autres sx somatiques (céphalée, dlr membre, tr sommeil)
critère rencontré au min 1/sem pendant min 2 mois avant le dx.
présentation des DACI
- dlr périombilicale a l’h du souper
- sans lien franc avec repas, activité
- courte durée
- variable dans la semaine
- ne réveille pas l’enfant
- croissance N
- pas de : fièvre, vo, ou autre sx.
approche clinique DACI?
1- anamnène et EP complet
* ne pas ‘’s’adresser ‘’ à la dlr mais a l’enfant
PQRST : circonstance, durée, facteur déclenchant, description, fréquence, intensité, horaire, soulagement, FONCTIONNEMENT (diff du syndrome vs dlr)
RED flags de dlr abdo enfant
- dlr persiste a un quadrant (sup ou inf)
- dlr qui réveille la nuit
- dysphagie
- vo
- sans selle
- diarrhée nocturne
- histoire familliale de MII
EP : indice de mx organique
- pale, ictère
- rougeur yeux
- ulcère buccaux
- erythème noueux
- clubbing
- HSM, masse, dlr localisé à la palpation
- patho anus : marisque, fissure, fistule, abcès etc.
- OGE : hernie, tanner
red flags EP de dlr abdo
- fièvre inexpliqué
- retard pubertaire OU de X
- mx péri anale
- manif extra GI (arthrite, rash etc)
MII
- CU : svt + facile dx (recto)
- crohn : + insidieux, moins spéficique…
dlr abdo + diarrhée intermittente
y penser si…
- retard pubertaire, de X
- mx peri anal
- manif extra GI
clubbing?
corhn et ceoliaque possible.
mx ceoliaque?
entéropathie au gluten (transaminase tissulaire)
classique : dlr abdo + diarrhée + pdp + ballonement
plusieurs manif extra GI :
- dermatite herpétiforme, défaut émail, mx os, clubbing, arthrite, RETARD PUBERTÉ/CROISSANCE!!!
constipation
très fréquent : donc parfois dur a dire si cest la cause de dlr…
parent connaisse mal les habitude sde selles…
TR : souvent peut révélateur : RX abdo peut aidé au dx…
intolérance lactose
60-80% : juif, asiatique, afro-amé.
ballonement, selle liquide, crampe…
dx :
- breath test (rare)
- tester la diète sans L= dx clinique!
SCI?
2/3 min :
- soulager par défécation
- changement dans fréquences selles
- changement dans consistances selles
investigation initiale dlr abdo ?
minimalement :
1- FSC
2- VS et/ou PCR
3- coeliaque (albumine, IgA, anticorps anti-transglut)
si sx uri/dlr suspubienne :
- SMU, DCA
- si diarrhée +++ : culture selle/parasite.
- si HSM/localisé QSD : bilan hépatique
- si labo aN ou red flags histoire/EP : image abdo
- ->écho abdo (svt peu aidant)
- ->transit grele (MII)
- ->scopie (MII)
PEC DACI?
1- confirmer la dlr
2- évalue les stresseurs potentiels
3- rassurer les parents sur la pathophysio
4- RETOURNE A L ‘ÉCOLE/ACTIVITÉ.
5- possible journal des sx.
6- assure le SUIVI (ultra imp!!!) le patient doit trouver des solution pour diminue dlr, maintenir ses activités, etc.
tx pharmaco pour DACI?
on ne donne pas de rx… donnée probante très limité, TRÈS RARE!
ex.
- dyspepsie : parfois antiH2, IPP
- SCI : modifier diète, probiotique, modificateur transit parfois…
antidepresseur… extrême rare!
constipation en péd…
très fréquent…
pic 2-4 ans (G>F)
très souvent : idiopathique (fctnelle)
parfois : conso insuffisante fibre, facteur psy, routine bousculé etc.
dx de constipation fcnelle?
> = 2 critères chez l’enfant qui ne cote pas pour un SCI :
rencontré min 1x/sem pour min 2 mois avant le dx :
1- <= 2 défécation à la toilette/sem
2- >= 1 épisode d’incontinence fécale (après avoir acquis la propreté)
3- histoire excessive de rétention de selle.
4- histoire de selle dlr ou dure
5- masse fécale au rectum
6- histoire de selle tlm volumineuse qu’elle bouche toilette.
encopérise ?
cest une incontinence fécale avec rétention des selles.
déf : enfant >4 ans qui émet des selles dans un endroit inapproprié (aka ses bobette surtout) min 1x/mois pour min 3 mois consécutif.
souvent associé : dlr abdo, énurésie, infetion uri.
2,5 % G et 1,5% F 7 ans
mécanisme encoprésie…
- 95% d’entre eux ont un fécalome au TR
cercle vicieux :
- se retienne (changement routine, apprentissage propreté, difficulté d’aller au toilette etc)
- défécation dlr (fissure, expérience -)
- se retiennent encore + (contracte anus, distension ampoule rectal, selle + dure, fécalome)
- débordement
comportement se rétention –> selles dures –> fissure/dlr –> rétention ++++ –> débordement dans bobettes.
3 période critique de la constipation?
- intro des céréales et solides
- entrée à l’école
- acquisition propreté
causes organique de constipation
- allx prot lait
- aN anal (sténose, imperforation, anus antérieur, fissure)
- métabolique (hypoT4, DB, hyperCa, kypoK)
- défaut paroi intestinale
- FKP
- insuffisance d’apport eau, fibre
- coeliaque
- mx tissus conjonctif
- rx : fer, antidep, antiHTA, opicacé
- mx neuromuscu : pseudoobstruction ,hirshsprung,
- médullopathie
histoire constipation?
- 1e méconium (N
red flags constipation ?
- méconium passé >48h
- constipation qui débute tot
- dlr abdo
- perte poids ou anorexie
- vo/fièvre
- diarrhée
- sang dans selle
- selles explosif
- sx uri ou extra GI
Ep constipation ?
- EG, X
- thyroïde, peau
- abdo : masse, ballonement
- neuro sommaire (ex. ROT + regarder le dos pour AN RACHIS!!)
- examen périné + rectal!!!! : position anus, fissure, marisque
- TR: tonus, sténose, distention, fécalome, consistance selle, explosion
causes non organique de constipation?
- développement (déficit attention, handicap cognitif)
- situationnel (entrainement difficile, phobie toilette, abus sexuel)
- dépression
- constitutionnelle (génétique, inertie coliquw)
investigation de la constipation ?
selon la clinique…
- RX abdo : pas nécessaire
- lavement baryté si doute hirsprung
autre selon clinique…
tx constipation?
1- expliation et éducation
2- VIDANGE DE L’AMPOULE RECTALE
3- tx d’entretient
4- modifier habitudes
vidange ampoule (tx)
a faire avant le tx d’entretient
- voie orale ou rectal (++, vraiment + efficace)
- oral = moins invasif, + compliant. : PEG3350
- voie rectal = + invasif mais + rapide et + efficace surtout si encoprésie et rétention selle : LAVEMENT HUILEUX (3X 3J)
tx entretient constipation?
- PEG3350 (le + utiliser) : 1g/kg
- huile minérale (le 2e +) : 1-3 ml/kg/j (pas chez les
modification des habitudes (constipation)?
- profiter du reflexe gastro-colique
- routine de défécation (5 min su rtoilette après les repas)
- renforcement +(ne pas chicane, tableau des caca)
- bonne position, petit banc pour pied
- ENCARDREMENT FAMILIALE DE LA ROUTINE!
point clé pour PEC constipation?
- suivi trè important
- il faut persister avec le tx d’entretient!!!
- ajuster prn
- persévéré sur dans les comportements
** si doute prob organique ou réfractaire : référence en gastro péd.
% enfant qui mouille lit a 5 ans?
15%
énurésie ?
déf : enfant qui mouille sont lit >1x/sem le jour (>4 an) et la nuit (>5 ans)
1- énurésie nocturne monosx : pas de sx le jour!
grosse tendance fam (45% 1 parent, 75% 2)
à 5 ans : 15% puis diminue de 15%/an (donc a 15 ans : 1%)
2- énurésie nocturne polysx : sx urinaire (incontinence) le jour et autres prob d’élimination
incontinence diurne primaire
cause
1- vessie neurogène (spina bifida, paralysie céré)
2- aN congénitale
3- DB sucré, insipide
incontinence diurne 2o
cause
vessie hyperactive, rétention miction, conspitation, infection, synéchie ou fusion petite lèvre, dyssynergie vésico-sphinctérienne, incontinence de stress/de rire.
énurésie monosx 1o ?
- variante de la N (ca va tjrs rentrer dans l’ordre, meme sans tx)
- ce n’est PAS une mx !
- combinaison de facteur : génétique, petite capacité vésicale, délais de maturation, hyperactivité détrusor.
- habituellement, pas de sx (autre incontinence de nuit)
mais IMPACT varié.
histoire énurésie monosx 1o?
sx :
- de jour : pollakiurie, dysurie, urgence
- nycturie
- jet N ou doit forcer
- polyurie, polydipsie, polyphagie
- sx infection urinaire
- sx de constipation
- journal apport liquidien : boit il et quand ?
- couleur urine
- histoire FAM énurésie et IMPaCT sur enfant, famille
- sx apnée sommeil
EP énurésie?
habituellement N.
- GI : selle dans quadran G?
- dos : malformation sacrum,, lésion etc.
- tonus anus
- réflexe bulbo-caverneux
- sensibilité sacré, périnéale
- ROT, force, sensibilité MI
- absence de globe vésical
- OGE : sténose méat G ou synéchie lèvre F
examen complémentaire énurésie?
habituellement on fait juste : SMUDCA
- si sx diurne :
- écho abdo : vessie épaisse suggère prob neuro
- +/- cysto mictionnelle
- bilan uro dyn
- irm sacré
outil primordial en énurésie?
CALENDRIER MICTIONNEL
- permet de documenter les habitudes (capacité, fréquence, incontinence)
3 jours complet ou on récolte info pour tout les pipi
1- heure : évaluer fréquence
2- volume (faire pipi dans tasse) : évaluer capacité
3- grader le degré urgence
4- incontinence : estimation du volume
** une réduction de la capacité fonctionnelle oriente vers : cystite, constiper, sténose, prob neuro (vessie hyperactive)
débuter un tx énurésie?
on tx si l’enfant est dérangé.
Ceci va se ‘‘résoudre’’ mais meme juste 1x/mois, énurésie est associé à une estime moindre.
le tx est guidé par intérêt et motivation de l’enfant.
énurésie : 1e ligne tx
1- modifier les comportements
- redonner des bonnes habitudes d’élimination (faire calenrier)
- bonne hydratation (3o ml/kg) et limité après le souper
- miction régulière
- corriger la constipation prn
–> les parents doivent supporter +++, motivation, patience.
énurésie : 2e ligne tx ?
2- alarme nocturne
- ->enfant doit être motivé!
- on doit le tenter pour 1-2 mois avant de conclure a une inéfficacité.
- très efficace : 75% succès!
- rechute fréquente, mais 20% succès au2e essai.
TOUJOURS ESSAYER AVANT DE PRESCRIRE UN RX .
énurésie : tx 3 ligne
3- médicament (jamais 1e)
1e choix = desmopression
- voie orale (intra nasale CI car risque hyponat)
- 30% efficace long terme mais svt efficace courte période
2e possible = imaprime (anti dép tricyclique)
pour les court terme!!!! 80% efficace court terme et 25% long terme (attention toxicité)
les antichol pourrait améliorer la capacité vésicale.
tx incontinence diurne ?
- tx cause
- miction régulière (y aller q 60-90 min)
- antichol et vessie neurogène
- référence uro si sx persistant.
