Problème 4 Flashcards
Quelles sont les fonctions du système extrapyramidal?
- Tonus
- Posture
- Contrôle et régulation de la motricité
- Initiation du mouvement
- Cognition
- Humeur
Quels sont les deux syndromes pouvant découler d’une lésion aux noyaux gris centraux (système extrapyramidal)?
- Syndrome hypokinétique: diminution de la fréquence ou de l’amplitude des mouvements en absence de contrôle volontaire.
- Syndrome hyperkinétique: Augmentation de la fréquence ou de l’amplitude des mouvements en absence de contrôle volontaire.
Quelle est la voie directe du système extrapyramidal?
C’est une voie activatrice:
- Cortex
- Striatum
- Globus pallidus interne
- Thalamus
- Cortex
Quelle est la voie indirecte du système extrapyramidal?
C’est une voie inhibitrice:
- Cortex
- Striatum
- Globus pallidus externe
- Noyau sous-thalamique
- Globus pallidus interne
- Thalamus
- Cortex
Quelles sont les deux portions de la substance noire?
- Substance noire pars reticulata: séparée du globus pallidus par la capsule interne
- Substance noire pars compacta: contient les neurones dopaminergiques
Quelles sont les structures qui forment le striatum et le noyau lenticulaire?
Striatum: noyau caudé et putamen
Noyau lenticulaire: putamen, globus pallidus interne & externe
Qu’est-ce qui relie le putamen aux noyaux caudés?
Les ponts cellulaires
Quel est le neurotransmetteur excitateur impliqué dans la voie extrapyramidale?
Glutamate
Par quelles voies les efflux sortent-ils des noyaux gris centraux? Quel neurotransmetteur est utilisé?
- Substance noire pars reticulata: transmet l’information du contrôle moteur pour la tête et le cou
- Segment interne du globus pallidus: transmet l’information du contrôle moteur pour le reste du corps
Efflux inhibiteurs qui utilisent le neurotransmetteur GABA
Comment se fait la synthèse de la dopamine?
Tyrosine -> L-DOPA (par l’enzyme tyrosine hydroxylase, étape limitante dans la synthèse de la dopamine)
L-DOPA -> Dopamine (par l’enzyme LAA-décarboxylase)
Dopamine peut ensuite être transformée en NE (enzyme dopamine-hydroxylase)
Quels sont les 3 mécanismes pouvant mettre fin à l’effet de la dopamine?
- Recapture via pompe de recapture
- Dégratation par l’enzyme MAO dans la mitochondrie du cytoplasme
- Dégratation par l’enzyme COMT en extracellulaire
Quelles sont les structures anatomiques qui traversent le sinus caverneux?
- Artère carotide interne
- Nerfs crâniens III, IV, VI, V1, V2
- Fibres sympathiques qui voyagent dans le plexus carotidien en route vers le muscle dilatateur de la pupille
Où est situé le noyau du nerf oculomoteur?
Le noyau oculomoteur est situé dans le mésencéphale
Quelles sont les deux branches formées lorsque le nerf oculomoteur atteint les muscles de l’orbite (passe par la fissure orbitaire supérieure)?
- Divison supérieure: innerve le muscle droit supérieur et l’élévateur de la paupière
- Division inférieure: innerve le muscle droit interne, le droit inférieur et le petit oblique
Quel est le trajet des fibres pré-ganglionnaires et post-ganglionnaires (parasympathique) du nerf oculomoteur?
- Les fibres pré-ganglionnaires originent du noyau d’Edinger-Westfal, situé dans le mésencéphale
- Elles font synapse dans le ganglion ciliaire situé près de l’orbite
- Les fibres post-ganglionnaires se rendent ensuite au muscle constricteur de la pupille et aux muscles ciliaires
Quelles sont les fonctions des fibres parasympathiques du nerf oculomoteur?
- Réflexe photomoteur
- Accommodation
Quelle est l’endroit où un anévrisme causerait une lésion du nerf oculomoteur dans son trajet intra-crânien?
Compression du nerf par un anévrisme intra-crânien souvent à la jonction entre l’artère communicante postérieure et l’artère carotide interne
-> Paralysie douloureuse impliquant la pupille
Quels sont les symptômes observés avec une atteinte du nerf oculomoteur?
- Diplopie oblique
- Pupille en mydriase (pas de réflexe photomoteur ni accomodation)
- Atteinte des 4 muscles extra-oculaires (position de l’oeil au repos en abduction, dépression et intorsion)
- Ptose (atteinte du muscle releveur de la paupière)
Quel est le seul nerf crânien à décusser?
Le nerf IV
- > Décusse sur la face postérieure du tronc
- > Nerf crânien avec le plus long trajet intra-crânien et le plus petit diamètre
- > Contient uniquement des fibres motrices
D’où origine le nerf trochléaire?
Il origine du mésencéphale (noyau sous le noyau oculomoteur)
Quel est le trajet du nerf crânien IV?
Quitte son noyau au mésencéphale, après avoir décussé dans son trajet parenchymateux dans le tronc cérébral, il émerge à la face dorsale et contourne le pédoncule cérébral
- Traverse ensuite le sinus caverneux
- Quitte le crâne par la fissure orbitaire supérieure
Quel muscle est innervé par le nerf crânien IV et quel est sa fonction?
Le muscle oblique supérieur
- Regard vers le bas
- Intorsion
Quelles sont les conséquences cliniques d’une lésion au nerf crânien IV?
- Diplopie verticale: pire si le patient regarde en bas, son nez ou penche sa tête du côté atteint. Moins pire si le patient penche sa tête du côté opposé à l’oeil atteint
- Atteinte du muscle grand oblique: position de l’oeil au repos en élévation légère et en extorsion
Quelles sont les causes fréquentes d’une atteinte du nerf trochléaire?
- Traumatisme (car nerf de petit calibre + long trajet)
- Atteinte microvasculaire (car les vaisseaux qui le nourrissent sont très petits et facilement obstrués)
Quel est le trajet du nerf crânien VI?
- Il origine de la partie inférieure de la protubérance
- Il émerge de la face ventrale du tronc cérébral au niveau de la jonction bulbo-protubérantielle
- Il traverse le sinus caverneux
- Il quitte le crâne par la fissure orbitaire supérieure pour atteindre les muscles de l’orbite
Quel muscle est innervé par le nerf crânien VI?
Le muscle droit latéral: abduction de l’oeil
Quelles sont les conséquences cliniques d’une atteinte du nerf crânien VI?
- Diplopie horizontale: pire à l’abduction de l’oeil ou en regardant des objets éloignés. Mieux lorsque le patient penche la tête du côté atteint ou regarde des objets rapprochés de près
- Atteinte du muscle droit latéral: position de l’oeil au repos en déviation légère vers l’intérieur
Quelle est une cause fréquente d’une lésion au nerf VI?
Hypertension crânienne (il a un long trajet au-dessus de la crête tranchante de l’os pétreux)
Que sont des mouvements involontaires brefs, irréguliers et imprévisibles qui changent d’articulation ou de direction? À prédominance distale.
Chorée
Quelles sont les différences entre la chorée et du ballisme?
- Les mouvements du ballisme sont plus rotatoires et plus brusques que la chorée
- Les mouvements du ballisme prédominent à la racine d’un membre (proximal) alors que les mouvements choréiques sont plus distaux
Qu’est-ce que du ballisme? Quelle est la cause la plus fréquente de ballisme?
Ballisme: mouvements involontaires vigoureux et très amples
Forme la plus fréquente: hémiballisme -> souvent dû à un AVC lacunaire du noyau sous-thalamique. Controlatéral à la lésion
Comment définit-on des tremblements?
Oscillation d’un membre autour d’un axe. Mouvement bidirectionnel (contractions rythmiques de muscles antagonistes innervés de façon réciproque). Lents ou rapides
Quel est la façon du patient de tenter d’empêcher la posture anormale causée par la dystonie?
Geste antagoniste
Ex: toucher son menton avec sa main pour diminuer le mouvement anormal en cas de dystonie cervicale
Qu’est qu’un tremblement dystonique?
Tremblement irrégulier et positionnel
- Le tremblement augmente lorsque le patient tente de vaincre sa dystonie
- Le tremblement diminue lorsque le patient effectue un mouvement dans le sens de sa dystonie
Que sont des myoclonies?
Contractions musculaires brèves et soudaines
Différence avec le tremblement: irrégulier
Quel type de mouvement est précédé d’une sensation prémonitoire?
Les tics
-> Mouvements involontaires, brusques, stéréotypés et répétitifs
Comment peut-on ordonner les mouvements anormaux liés au noyaux gris centraux du plus lent au plus vite?
Bradykinésie/hypokinésie -> rigidité -> dystonie -> athétose -> chorée -> ballisme -> tic -> myoclonie
Comment se nomme des mouvements anormaux caractérisés par une activité coordonnée, continue et répétitive?
Des stéréotypies
Quelle est une bonne façon d’observer un tremblement de repos aux mains?
Observer le patient lorsqu’il marche
Quels sont les trois types de tremblement d’action?
- Tremblement postural: lorsque les membres sont gardés dans une certaine position
- Tremblement cinétique: se produit lorsque le patient bouge son membre vers une cible -> tout au long du mouvement
- Tremblement d’intention: se produit lorsque le patient va atteinte une cible avec son membre -> présent en fin de mouvement (relié avec une atteinte des voies cérébelleuses)
Quels tremblements sont retrouvés dans un tremblement essentiel?
- Tremblement postural
- Tremblement cinétique (caractéristique principale)
Quelle est la survie médiane d’un patient atteint de chorée de Huntington?
- 15 ans; décès souvent d’infections respiratoires
Maladie se manifeste généralement entre 30 et 50 ans
Comment se fait la transmission de la Chorée de Huntington?
- Maladie autosomale dominante
- Gène en cause localisé sur le chromosome 4 (gène encode la protéine huntingtine)
- Anomalie génétique cause une répétition anormale du trinucléotide CAG
Qu’est-ce que l’anticipation paternelle?
- de chance que son enfant (père) ait la maladie que lui, l’enfant est beaucoup plus atteint
Quels facteurs déterminent l’âge de début de la maladie de Huntington?
- Transmission par le père (maladie sera plus précoce; anticipation paternelle)
- Longueur de la répétition du trinucléotide CAG (plus le nombre de répétitions du trinucléotide est grand, plus les symptômes se manifesteront tôt)
Quelle est la gradation du nombre de répétitions anormales du trinucléotide CAG?
6 à 26 -> normal
27 à 35 -> instable durant la méiose (potentiel de développer la maladie et de transmettre les mutations)
36 à 39 -> prémutation (60% de chance d’être symptomatique à 65 ans, enfants à risque)
>39 -> maladie
>50 -> maladie d’apparition juvénile
Quelle est la pathologie au niveau du cerveau de la chorée de Huntington?
Atrophie progressive du striatum, particulièrement au niveau du noyau caudé
-> affecte la voie indirecte, donc l’inhibition du mouvement (explique mouvement hyperkinétique)
Quelle est la triade classique de la chorée de Huntington?
- Chorée (initialement doigts, orteils et visage et évolution progressive)
- Démence sous-corticale: diminution de l’attention, atteinte du jugement, diminution des fonctions exécutives
- Problèmes psychiatriques: dépression très fréquente, trouble obsessif compulsif, irritabilité/anxiété/changement de personnalité/psychose, personnalité impulsive/destructive de type bipolaire
Quels autres symptômes peuvent être associés à la maladie de Huntington?
- Impersistence motrice
- Dysarthrie hyperkynétique
- Difficulté à la marche (Démarche dansante)
- Dystonie
- Bradykinésie, dysphagie, instabilité posturale/chutes -> + tardif
Que voit-on à l’IRM et au TDM cérébral d’un patient avec la chorée de Huntington et pourquoi?
On y voit les ventricules latérales élargis en raison de l’atrophie du striatum
-> Avec la progression de la maladie, une atrophie du cortex cérébral survient
Quel est le traitement symptomatique de la maladie de Huntington?
- Tetrabenazine (déplétion pré-synaptique dopaminergique): C-I sont la dépression active et des antécédents de suicide ou d’idées suicidaires
- Bloqueurs dopaminergiques (olanzapine, risperidone)
Quels sont les 4 traitements globaux de la maladie de Huntington?
- Traitement symptomatique
- Traitements des manifestations psychiatriques (counseling, psychotropes)
- Équipe multidisciplinaire
- Conseil génétique
Quelle est l’étiologie de la maladie de Parkinson?
- Sporadique la majorité du temps
- Génétique: rare
Comment se présente la maladie de Parkinson dans le cerveau?
- Perte des neurones dopaminergiques pigmentés de la susbtantia nigra pars compacta (elle apparaît alors pâle)
- Les neurones dopaminergiques restant contiennent des inclusions cytoplasmiques caractéristiques (corps de Lewy)
Que sont des corps de Lewy?
- Éosinophiliques
- Contiennent de l’ubiquitin et de l’alpha-synucléine
- Halo faible
Quelle est la triade classique du Parkinson?
- Rigidité
- Tremblement de repos
- Bradykinésie (essentiel au diagnostic)
Quels sont les facteurs prédictifs d’une évolution plus lente dans la maladie de Parkinson?
- Jeune âge
- Asymétrie marquée
- Tremblement prédominant
- Absence de démence
Comment évolue le tremblement de repos du Parkinson typiquement?
- Commence aux doigts d’une main
- Atteint la jambe du côté ipsilatéral
- Atteint le côté contralatéral après 2 à 3 ans
Quel est un des symptômes les plus précoces de la maladie?
Anosmie
-> Causée par la dégénération du bulbe olfactif et du noyau olfactif antérieur
Quelles sont des manifestations de la bradykinésie du Parkinson?
- Micrographie
- Hypomimie (diminution du clignement spontané des yeux et diminution de l’expression faciale (faciès figé))
- Voix hypophonique
Quelle substance peut améliorer un tremblement essentiel?
L’alcool
Quelles sont les deux causes principales de tremblement de la tête?
- Dystonie cervicale
- Tremblement essentiel
Qu’est-ce qui peut augmenter un tremblement essentiel?
- Nicotine
- Caféine
- Stress
Comment se fait la transmission du tremblement essentiel?
- Autosomale dominante (histoire familiale > 50%), plurigénique
- Sporadique
Est-ce la maladie de Parkinson ou le tremblement essentiel qui peut donner un tremblement de la voix?
Le tremblement essentiel
Qu’est-ce qui diffère au niveau de l’écriture d’un patient atteint du Parkinson vs un patient avec un tremblement essentiel?
Parkinson: micrographie
Tremblement essentiel: écriture tremblante
Quels sont les points sur lesquels les syndromes parkinsoniens diffèrent du Parkinson?
- Symptômes symétriques
- Pas de tremblement de repos
- Instabilité posturale précoce
- Patients répondent peu aux agents
Quels sont les deux types d’atrophie multisystème (MSA)?
- Type parkinsonisme (MSA-P): parkinsonisme, dysfonction autonome
- Type cérébelleux (MSA-C): dysarthrie, ataxie
- se chevauchent souvent de façon significative
Pourquoi y-a-t’il peu de réponse aux agents dans la MSA?
- > Perte de neurones dopaminergiques dans différentes zones du cerveau (tronc cérébral, cervelet, noyaux gris centraux)
- En raison de la perte neuronale, même si la transmission dopaminergique est améliorée de façon pharmacologique, il y aura toujours une inhibition du thalamus, causant ainsi des symptômes parkinsoniens
Quels sont les critères diagnostiques de MSA?
- Dysfonction autonome (dysfonction érectile, incontinence urinaire, HTO)
- Parkinsonisme avec peu de réponse au Levodopa
- Syndrome cérébelleux
Qu’est-ce que la paralysie supranucléaire progressive (PSP)?
- Parkinsonisme pharmacorésistant au levadopa
- > Dégénérescence de plusieurs structures à la jonction entre le mésencéphale et le diencéphale due à l’accumulation de protéines tau
Quels sont les symptômes précoce du PSP?
- Diminution de l’équilibre, chutes
- Rigidité axiale (rigidité du cou)
- Légers changements de personnalité et atteinte cognitive plus précoce
Quels symptômes peuvent apparaître au fil de l’évolution du PSP?
- Paralysie du regard vertical (vers le bas, puis vers le haut)
- Dysarthrie pseudobulbaire
- Dysphagie
Qu’est-ce que la dégénérescence corticobasale?
- Parkinsonisme pharmacorésistant au levodopa
Symptômes: tableau asymétrique
-> Combinaison d’atteinte corticale (apraxie, agraphesthésie, astéréognosie) ET de troubles du mouvement (parkinsonisme akinéto-rigite (pas de tremblement), dystonie, myoclonie)
Quels sont les symptômes d’une démence à corps de Lewy?
- Démence précoce
- Hallucinations visuelles
- Fluctuation attention/éveil
- Parkinsonisme
- REM-sleep behavior disorder
- Hypersensibilité aux neuroleptiques
Vrai ou faux. L’hyperthyroïdie peut donner des tremblements.
Vrai. L’hyperthyroïdie donne des tremblements fins des extrémités.
Quels médicaments peuvent donner un tremblement postural?
- Sympathicomimétiques: adrénaline, bronchodilatateur, théophylline
- Agents avec action centrale: neuroleptique, TBZ, métoclopramide, antidépresseur, lithium
- Antiarythmiques: amiodarone, mexilétine/procaïnamide
- Hormones: synthroïd, stéroïdes
- Valproate, cyclosporine, vinscristine, citosinarabinoside
Quels médicaments peuvent donner un tremblement cinétique?
Sympathicomimétiques: bronchodilatateur
Quels médicaments peuvent donner un tremblement de repos?
- Agents avec action centrale: neuroleptique, TBZ, métoclopramide, lithium
- Antiarythmiques: amiodarone
Quel médicament peut donner un tremblement de repos, posture, intention et myoclonies?
Lithium
Quel tremblement est présent chez tous les individus?
Tremblement physiologique: tremblement postural
* Possibilité d’un tremblement physiologique exacerbé (plusieurs causes)
Quel tremblement peut être provoqué par un sevrage d’alcool?
Tremblement postural ou d’intention
Quels sont les deux causes de chorée les plus fréquentes?
- Déficience motrice cérébrale: forme athétosique de paralysie cérébrale chez l’enfant
- Chorée de Huntington
Quel est le médicament le plus efficace pour le Parkinson et comment est-il le plus fréquemment utilisé?
Levodopa
-> Levodopa est convertie en dopamine au cerveau et emmagasinée dans les neurones pour pallier la perte de dopamine
Le plus utilisé en combinaison avec le carbidopa
-> Le carbidopa est un inhibiteur de la dopa décarboxylase périphérique, donc elle inhibe la transformation du levodopa dans les tissus périphériques, ce qui augmente la quantité de levodopa disponible pour la conversion en dopamine au SNC.
-> L’ajout du carbidopa réduit les effets secondaires associés à la dopamine
Quels sont les effets secondaires du levodopa?
- Effets gastro-intestinaux (nausées, vomissements)
- HTO
Quel autre médicament peut être ajouté au levodopa+carbidopa et pourquoi?
L’entacapone
-> Diminue la dégradation de la dopamine (par COMT en périphérie)
Quel est l’avantage des agonistes dopaminergiques (autre traitement initial) en comparaison avec le levodopa?
- Délai initial dans l’apparition des fluctuations motrices
* mais plus d’effets secondaires
Quels sont des prototypes d’agonistes dopaminergiques?
- Ropinorole
- Pramipexole
- Rotigotine
Quels autres traitements peuvent être utilisés pour le Parkinson?
- Agents anticholinergiques (benztropine mesylate, trihexyphenidyl): traitement des tremblements
- Agent antiviral (amantadine): traitement de la dyskinésie ou traitement initial -> augmente la libération de la dopamine dans le striatum
- Inhibiteur MAO-B (rasagiline, selegiline): inhibiteur de la dégradation de la dopamine, traitement initial ou d’appoint, pourrait modifier l’évolution clinique de la maladie
Quels sont les difficultés de la thérapie au levodopa?
- Fluctuations motrices: épuisement de fin de dose
- Dyskinésies: au moment où le levodopa a une efficacité clinique et une concentration plasmatique maximales
Quelles sont des méthodes pour minimiser les épuisement de fin de dose causés par la lévodopa?
- Ajouter entacapone ou lévodopa/carbidopa/entacapone
- Ajouter rasagiline
- Ajouter agoniste dopaminergique
- Augmenter la fréquence des doses de levodopa
Quelles sont des méthodes pour minimiser les dyskinésies causées par la lévodopa?
- Diminuer la dose et augmenter la fréquence de lévodopa
- Ajouter amantadine
- Diminuer le lévodopa et ajouter un agoniste de la dopamine
- Cesser rasagiline, entacapone, stalevo (combinaison de lévodopa/carbidopa/entacapone
Commence commence-t-on par traiter un patient atteint du Parkinson avec des symptômes légers peu ou pas incapacitants?
- Rasagiline
- Amantadine
- Anticholinergique pour tremblements
- Attendre avant de traiter (chez < 55-60 ans)
Quels sont les traitements chirurgicaux possibles pour le Parkinson?
- Stimulation cérébrale profonde du noyau sous-thalamique ou du globus pallidus interne
- Infusion intestinale de gel de levodopa/carbidopa
Quels sont les agents utilisés en première ligne pour le tremblement essentiel?
Attention: cas légers -> aucun traitement
- Propranolol
- Primidone
Quels sont les agents utilisés en 2e ligne pour les tremblements essentiels ou autres traitements?
2e ligne: anticonvulsivants (gabapentin, topiramate, clonazépam)
Autres traitements: injection toxine botulinique (tête, voix), DBS (deep brain stimulation) au thalamus
