Problema 3 - Dor crônica e lombalgia Flashcards
Dor aguda
- Transitória
- Associada à lesão de tecidos
- Autolimitada (cura do dano)
- Menos de 3 meses
Definição Clássica de dor aguda
Resposta fisiológica, normal e previsível aos estímulos térmicos, químicos ou mecânicos adversos, caracterizada por curta duração e reversão total com a interrupção do estímulo
Quais receptores estão envolvidos na dor aguda
AMPA e NK
NMDA fechado
Fisiopatologia da dor aguda
Lesão tecidual → Inflamação → Liberação de substâncias algogênicas → Nociceptores de alto limiar → Baixo limiar
Dor crônica
- Prolongada
- Tratamento especializado
- Não responde AINEs e opioides
- Mais de 3 meses
Dor crônica Primária
- Mais de três meses
- Cessa com a resolução da injúria
Dor crônica Secundária
- Mais de três meses
- Persiste mesmo após a resolução da causa
Definição clássica de dor crônica
Entidade patológica do sistema somatossensorial.
Fatores de Cronificação da Dor
- Lesão cirúrgica (amputações, toracotomias, mastectomias, herniorrafias).
- Patologias crônicas.
- Disfunção do SNC.
- Fenômenos psicopatológicos
Dor neuropática
Resulta de lesão ou disfunção do sistema nervoso somatossensorial em qualquer nível (nervos periféricos, medula espinhal ou cérebro)
Características da dor neuropática (6)
- Parestesia
- Hipoestesia
- Disestesia
- Dor espontânea: Sem estímulo evidente
- Dor evocada: alodínia ou hiperalgesia
- Distribuição dermatomérica: Segue o trajeto do nervo afetado
Etiologia da dor neuropática
Resulta de atividade eferente (dor de manutenção simpática) ou interrupção da atividade aferente (dor de desaferentação).
Classificação de dor neuropática
- Localização
- Distribuição
- Etiologia
- Mecanismos
Fisiopatologia da dor neuropática
Envolve alterações nas terminações nervosas, nervos periféricos, vias de condução e centros de processamento central
Sensibilização Periférica da dor neuropática (6)
- Redução do limiar de ativação dos nociceptores
- Descargas ectópicas
- Alteração na expressão dos canais de sódio e cálcio
- Crescimento neuronal anormal
- Ativação de neurônios adjacentes
- Infiltração de macrófagos
Hiperpatia
Reação álgica intensa e exagerada após estímulos repetitivos
Sensibilização Central da dar neuropática (5)
- Alterações na medula espinhal
- Brotamento anormal de fibras Aβ
- Ativação do receptor NMDA
- Proliferação da micróglia
- Ineficácia do sistema descendente inibitório
Redução do limiar de ativação dos nociceptores
Mediadores inflamatórios diminuem o limiar de ativação o que leva à alodínea
Descargas ectópicas
Lesões nervosas reduzem o limiar de ativação neuronal, resultando em impulsos espontâneos ou evocados por estímulos normalmente não dolorosos (alodínea e hiperalgesia)
Alterações na medula espinhal (dor neuropática)
Atividade persistente dos nervos lesados facilita sinapses no corno posterior da medula, levando a alterações neuroplásticas e aumento de neurotransmissores excitatórios
Brotamento anormal de fibras Aβ
Fibras normalmente proprioceptivas invadem regiões do corno posterior da medula, fazendo com que estímulos inócuos sejam percebidos como dor
Ativação do receptor NMDA
Despolarização prolongada pela atividade nervosa persistente mantém o receptor NMDA ativado, intensificando a resposta a estímulos repetitivos
Proliferação da micróglia (dor neuropática)
Após lesão neuronal, a micróglia se prolifera, ativando o sistema imunológico e liberando citocinas inflamatórias
Fenômenos de Wind-Up (dor neuropática)
A ativação repetitiva das fibras C resulta em respostas progressivamente maiores, amplificando a percepção da dor
Neurônios WDR (wide dynamic range)
Recebem fibras C, A delta e A beta na lâmina V
Fisiologia da Ativação de Receptores NMDA
- Estimulação de Fibras C, que liberam glutamato, e estimula AMPA e NMDA. NMDA inibido
- Despolarização repetitiva resulta em despolarização constante da membrana
- Despolarização constante no neurônio WDR leva a ativação do NMDA
- Efeitos da Ativação do NMDA. Entrada de Ca+2 ativa PKs, que mantêm ativação do NMDA e despolarização
PKs e Suas Funções
PKC:
* Fosforila NMDA (ativação)
* Fosforila canais de K+ sensíveis a voltagem (VGKC), prolongando despolarização
* Transloca receptores AMPA para a membrana, aumentando receptores nas sinapses
PKG: Fosforila receptores inibitórios de GABA, contribuindo para a dor crônica
PKA: Ativada por receptores CGRP, também inibe receptores GABAa
O que ocorre com o aumento de Ca+2 intracelular nos neurônios?
Ativa síntese de NO, que inibe enzimas com efeito analgésico e estimula a liberação de neurotransmissores
Hipopalestesia
Quando há redução da percepção da vibração
Dor paroxística
Dor desencadeada por estímulos ou toques que normalmente não causam dor.
Surtos rápidos e curtos que passam em alguns segundos e voltam
Dor superficial
Tipo de dor somática que é bem localizada e definida
Diagnóstico da dor neuropática
Avaliação clínica baseada em sintomas típicos e histórico de lesão nervosa.
Utilização de exame neurológico e estudos eletrofisiológicos para confirmação.
Tratamento da dor neuropática
Terapia multimodal:
* métodos físicos
* fármacos (antidepressivos, anticonvulsivantes)
* psicoterapia
* neuromodulação
Fármacos mais utilizados na dor neuropática
- Gabapentina
- Pregabalina
- Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, nortriptilina, desipramina)
- Duloxetina e venlafaxina (inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina)
Definição de lombalgia
Dor de origem musculoesquelética da última costela até a região glútea, podendo estender-se até a coxa.
Manejo da lombalgia
Complexo devido a múltiplas origens e fatores fisiopatológicos
Avaliação do Paciente com lombalgia
Excluir causas específicas através de anamnese e exame físico, identificando sinais de alarme (red flags).
Sinais de alarme ou red flags da lombalgia (10)
- Idade > 70 anos e < 20 anos
- Histórico de câncer
- Perda de peso inexplicada
- Imunossupressão
- Permanência recente em UTI, usuários de drogas, febre e calafrios
- Histórico de trauma
- Uso prolongado de corticosteroides
- Retenção ou incontinência urinária/fecal
- Anestesia em sela, nível sensitivo
- Perda de força em membros inferiores ou superiores
Tratamento da lombalgia
- Terapia Comportamental
- Tratamento Não Farmacológico
- Tratamento Farmacológico
- Infiltrações e Intervenções
- Cirurgia
Escada analgésica da OMS
Impacto da dor crônica na qualidade de vida
- Impacto Físico: Redução da Mobilidade, Alterações no Sono, Problemas Secundários
- Impacto Emocional: Depressão e Ansiedade, Estresse e Irritabilidade
- Impacto Social: Isolamento Social, Impacto nas Relações
- Impacto Funcional: Desempenho no Trabalho, Autocuidado
