Problema 05 Flashcards
Composição da bile
- Água
- Colesterol
- Sais biliares
- Fosfolipídios
- Bilirrubina conjugada
- Proteínas
- Eletrólitos
Quais são os compostos lipídicos da bile e seus potenciais de solubilização
Explique como ocorre a solubilização do colesterol na bile durante seu transporte à vesícula
- Inicialmente, o colesterol agrega-se nas micelas simples e, posteriormente, com a junção do fosfolipídios formam as vesículas unilamelares - que são mais estáveis e com alta capacidade de solubilização do colesterol
- Durante o transporte, há ainda a formação de micelas mistas pelos agregados lipídicos, que aumentam a capacidade de solubilização do colesterol
Desse modo o colesterol é transportado até a vesícula
Como a alteração no transporte do colesterol pode levar a formação de cálculos?
- Se o teor de colesterol na bile exceder a capacidade de solubilização das micelas, ocorrerá a formação da bile supersaturada (litogênica)
- Que possui vesículas multi-lamelares (instáveis) e ricas em colesterol
- Esses colesteróis podem se fundir e fomar cristais mono-hidratados de colesterol
- Processo de nucleação do colesterol
Estão criadas as condições para o desenvolvimento de uma colicistopatia litiásica, a qual, porém, ainda depende de outros fatores para ocorrer
Cite os 3 principais mecanismos de nucleação do colesterol
- Hiperconcentração do colesterol na bile sem o aumento correspondente de sais biliares e/ou fosfolipídios
- Diminuição da motilidade vesicular
- Diminuição no transito intestinal
Explique os mecanimos envolvidos com a contratilidade da vesícula e com o trânsito intestinal à formação de cálculos
- Hipo-contratilidade da vesícula: leva à estase biliar e hiper-saturação do colesterol pelo esvaziamento não satisfatório durante a alimentação após períodos de armazenamento (ex: jejeum)
-
A diminuição da motilidade intestinal pode promover:
- Maior reabsorção do colesterol
- Modificação do pool (reservatório) de sais biliares pela desconjugação do ác. cólico em ác. deoxicólico, aumentando a secreção do colesterol na bile
Cite são os mecanismos fisiopatológicos envolvidos na etiologia multifatorial da formação de cálculos biliares
- Desequilíbrio da secreção do colesterol biliar
- Reação inflamatória do epitélio da vesícula
- Produção de mucina
- Distúrbios da motilidade da vesícula biliar (hipomotilidade)
- Alterações na circulação êntero-hepática dos sais biliares
Implica na combinação de mais de um evento fisiopatológico, culminando na ruptura do equilíbrio entre os principais componentes da bile e nucleação ou cristalização do colesterol
Supersaturação do colesterol + excesso de bilirrubina + hipomotilidade da vesícula
Epidemiologia da colelitíase
- Doença assintomática em 80% dos pacientes
- Descoberta acidentalmente
- Anualmente: manifesta sintomas ou complicações em 1 a 2% dos pacientes
- Em 15 anos: cerca de 20% dos pacientes vão apresentar sintomas
- É capaz de manifestar complicações futuras (taxa de 0,1 a 0,3% /ano):
- Colangite
- Coledocolitíase
- Pancreatite
- Colangiocarcinoma (mais raro)
- Quais são os tipos de pedras biliares mais comuns?
- Cite seus fatores associados (fatores de risco)
Pedras de colesterol (90%)
- Obesidade
- Idade
- Sexo feminino (9% M e 6% H) e gravidez
- Nutrição parenteral total e perda rápida de peso
- Medicações (ACO, análogos da somatostatina)
Pedras pretas ou marrons (2%): ind com alta rotatividade de hemoglobina
- PRETAS: associada à cirrose, doença do Íleo, anemia falciforme e fibrose cística
- MARRONS: população sudeste asiático, associada à estase intra-ductal e colonização bacteriana crônica da bile
Qual a fisiopatologia dos quadro clínico da pedra no:
- Ducto cístico
- Ducto colédoco
O quadro resulta da obstrução derivada da pedra nos ductos
- Cólica biliar: obstrução temporária do cístico (a pedra se aloja no cístico antes do ducto se dilatar e, depois, retorna a vesícula). Em geral, de curta duração → patologia: colelitíase
- Colecistite: obstrução persistente do cístico, podendo levar à colecistite aguda
-
Passagem e alojamento da pedra no colédoco.
- Icterícia obstrutiva.
- Patologia → coledocolitíase.
Qual a fisiopatologia da evolução da colelitíase para:
- Coledocolitíase
- Pancreatite biliar
- Fístula intestinal
- A pedra passa ao colédoco → coledocolitíase
- A pedra se aloja na ampola de Vater (hepato-pancreática) → pancreatite aguda biliar
- Resultante do acúmulo de fluído e consequente aumento de pressão no ducto pancreático ⇒ Ativação in situ das enzimas pancreáticas
- Eventualmente, grandes cálculos podem perfurar a parede da vesícula → formação da fístula
- Intestino delgado ou grosso ⇒ obstipação intestinal ou ileal
Qual o quadro clínico geral da colelitíase?
(História e exame físico)
Tipicamente apresenta sintomas como cólica biliar (dor em pontada intermitente em hipocôndrio direito), frequentemente associada a náuseas e vômitos, pode haver diaforese. Os exames laboratoriais costumam ser normais.
Exame físico:
Deve ser feito minuciosamente: útil à distinção entre Colecistite aguda e colelitíase não complicada ou outras complicações
Na cólica biliar não complicada: pct é afebril e tem um exame abdominal benigno sem rebote ou outros sinais
Explique como é a característica da cólica biliar
É geralmente causada pela contração da vesícula em resposta a alguma estimulação, forçando a pedra através da vesícula na abertura do cístico. Havendo:
- Aumento da tensão e pressão na parede da vesícula à dor em cólica
Com o relaxamento da parede, as pedras geralmente caem de volta dentro da vesícula. A dor melhora dentro de 30 a 90 min.
Qual a influência da alimentação gordurosa na colelitíase?
É um gatilho comum para contração da vesícula. A dor, em geral, inicia-se dentro de 1 hora após a comida gordurosa, sendo frequentemente descrevida como:
- Intensa
- Maçante (extenuante)
Podendo durar de 1 a 5 horas. Contudo, essa associação com as refeições não é para todos os pacientes. Outra porção significativa possui dor noturna, sem a dor diurna
Como é o quadro clássico da colecistite aguda?
Ocorre quando há persistência da pedra alojada no ducto cístico, tornando a vesícula biliar distendida e inflamada. O paciente pode também apresentar:
- Febre
- Dor em hipocôndrio direito
- Sensibilidade no local da vesícula biliar
- Sinal de Murphy: paciente suspende a inspiração por dor a compressão do rebordo costal direito
- O que é a colangite ?
- Como é o quadro clássico da colangite?
É desencadeada pela colonização bacteriana na vesícula biliar e crescimento excessivo na bile estática acima da obstrução do ducto. Isso produz inflamação purulenta do fígado e da árvore biliar.
-
Tríade de Charcot
- Consiste em alta sensibilidade em hipocôndrio direito com febre e icterícia – sinal clássico de Colangite.
- Tratamento: remoção cirúrgica e antibioticoterapia IV
- Pode levar à sepse grave ⇒ choque séptico
Como é o diagnóstico de colelitíase?
A avaliação inicial laboratorial pode conter: normais
- Hemograma
- Painel metabólico (bioquímicos): glicose, eletrólitos, etc.
- TAP e INR
- Lipase e amilase
- Fosfatase alcalina
- BTF
- Urina 1
A USG é a 1° linha e a melhor modalidade de escolha para diagnóstico de cálculos biliares:
- Sensibilidade: 84% e Especificidade; 99%
- LR+: 84 (muito forte) e LR-: 0.1 (forte)
- ´Como é a USG na colelitíase?
- Como é a USG na colecistite aguda?
Pedras ao ultrassom:
- Hiperecoicas dentro da vesícula com sombra acústica distal.
- Lama vesicular também pode ser vista, possui características hiperecóicas à USG, mas sem sombra acústica.
Sinais de Colecistite aguda:
- Parede anterior da vesícula biliar espessa > 3mm
- Presença de pericolecistite (inflamação dos tecidos em volta da vesícula)
- Sinal de Murphy
Outros métodos de imagem que podem ser empregados no diagnóstico e no diagnóstico diferencial da colelitíase?
Tomografia do abdome:
não aumenta sensibi ou especif para dx de cálculos biliares ou Colecistite, pode ser útil para visualizar dilatação, inflamação ou complicações pancreáticas (massas, pseudo-cistos).
Colangio-pancreato-grafia endoscópica (CPRE) e magnética (CPRM)
- Pcts com icterícia, dilatação do ducto ou suspeita de Colangite
- CPRE: procedimento invasivo, necessita de contraste, mas tem a vantagem de permitir a intervenção se a patologia já for diagnosticada
- CPRM: não é invasivo e nem necessita de corante
Tratamento dos pacientes com colelitíase assintomática
- Aconselhamento do paciente sobre os sintomas da cólica biliar e, se ocorrer, procurar um médico
- Colelitíase sem complicações:
- Pode ser tratada de forma aguda com analgésico oral ou parenteral no PS, antiespasmódicos são opções
Devem também receber conselhos dietéticos para reduzir a chance de ep recorrentes e encaminhados ao cirurgião geral para fazer a retirada por colecistectomia laparoscópica eletiva
Cite pelo menos 3 diagnósticos diferenciais da colelitíase
- Pancreatite (aguda ou crônica)
- Apendicite
- Estenose de colédoco
- Tumor de colédoco
- Cetoacidose diabética
- Espasmo esofágico
- CA de vesícula biliar
- DRGE
- Hepatite
- Síndrome do intestino irritável
- CA pancreático
- Doença da úlcera péptica
