Principe de financement des soins en France (cours2) Flashcards
memorize
PROTECTION SOCIALE
C’est l’ensemble des mécanismes de prévoyance collective permettant de faire face aux conséquences financières des risques sociaux
LES 4 RISQUES SOCIAUX + 1 NOUVEAU =
- santé
- vieillesse
- travail
- famille
- dépendance
AVANT LE 19ÈME SIÈCLE
Solidarité restreinte exercée dans le cadre familial ou dans le cadre des métiers.
AU COURS DU 19ÈME SIÈCLE
Premières formes d’assurances sociales collectives liées au travail et à l’industrialisation
- Sociétés de secours mutuel (ancêtres des mutuelles)
Fondées sur la prévoyance collective volontaire. Limitées à quelques activités ou à quelques entreprises
* Premières formes d’aides sociales.
DÈS LE DÉBUT DU 20ÈME SIÈCLE
Tentatives en faveur d’une assurance obligatoire pour certains risques sociaux. A la veille de la seconde guerre mondiale : la France dispose dans les textes d’un système de protection complet mais fragile.
LE RÔLE DU CONSEIL NATIONAL DE LA RÉSISTANCE (CNR) MARS 1944
Proposition d’un plan complet de sécurité sociale Objectif : lutter contre l’insécurité :
- Assurer, à tous les citoyens, des moyens d’existence dans les cas où ils seraient incapables de se les procurer par le travail (notion d’universalité bien qu’elle ne s’appliquait au départ qu’aux travailleurs et leur famille) cf article 1er 10min du cours
- Avec une gestion appartenant aux représentants des Intéressés et de l’Etat. Pierre Laroque, père de la Sécurité Sociale française, a pour mission de préparer la réforme pendant le 1er gouvernement provisoire présidé par le Général de Gaulle.
LA SÉCURITÉ SOCIALE EN FRANCE (creation 1945)
2 ordonnances instituant la Sécurité sociale : les 4 et 19 octobre 1945
(LA SÉCURITÉ SOCIALE EN FRANCE): DROIT A LA PROTECTION
Octobre 1946 :
- Reconnaissance dans le préambule de la Constitution de la IVème République du
droit à la protection de la santé (alinéa 11)
- Repris dans le préambule de la Constitution de la Vème République (Constitution
de 1958).
- Repris dans la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme adoptée le 10
décembre 1948 par l’Assemblée Générale des Nations-Unies
PRINCIPE N°1 : UNITÉ DE CAISSE
L’ordonnance du 4 octobre 1945 prévoit un réseau coordonné de caisses se substituant à de multiples organismes.
Dans les faits : l’unité administrative n’est toujours pas réalisée
- Car la gestion est assurée par des caisses primaires, des caisses régionales et une caisse nationale de sécurité sociale, sans hiérarchie mais avec une répartition des tâches.
PRINCIPE N°2 : UNIFORMITÉ DE PRESTATIONS (mêmes droits, mêmes obligations)
Dans les faits : refus de certaines professions de s’intégrer dans le régime général
- Les professions agricoles : conservent la mutualité sociale agricole (MSA)
- Les professions non salariées non agricoles (artisans et commerçants) s’opposent à
leur intégration et vont avoir un régime Indépendant
- Certaines catégories professionnelles (fonctionnaires, marins, cheminots)
conservent leurs régimes spéciaux, plus favorables que les dispositions de droit commun.
PRINCIPE N°3 : UNIVERSALITÉ DE LA PROTECTION SOCIALE
La loi du 22 mai 1946 pose le principe de la généralisation de la Sécurité Sociale à l’ensemble de la population.
Dans les faits :
- A l’origine, limitation de l’obligation de couverture aux salariés, soit 2/3 de la population
- Les risques couverts sont les risques maladie, maternité, invalidité, décès, famille, accidents du travail mais exclusion du risque chômage institué plus tardivement et dont le régime d’indemnisation n’est pas intégré au cadre de la Sécurité Sociale
PRINCIPE N°4 : AUTONOMIE DE GESTION EXTRA- ÉTATIQUE
Gestion paritaire avec des conseils d’administration des caisses primaires composés de représentants élus des travailleurs et des employeurs
Financement assuré par des cotisations sociales, à la charge de l’assuré et de l’employeur.
D. LES AUTRES MODÈLES DE PROTECTION SOCIALE EN EUROPE (Model Anglais)
Modèle dit « beveridgien ».
Système de protection sociale mis en place au Royaume-Uni en 1948
Principe modèle Anglais
Les 3 U :
- Universalité de la protection sociale couverture de toute la population et de tous les risques.
- Uniformité des prestations.
- Unité de gestion étatique
- Avec un financement basé sur l’impôt.
Modèle Allemand
Modèle dit « bismarckien ».
Système de protection sociale mis en place en Allemagne à la fin du 19ème siècle
Protection modèle Allemand
Protection obligatoire fondée uniquement sur le travail.
Système géré par les employeurs et les salariés par l’intermédiaire de caisses.
Système financé par des cotisations à la charge des employeurs et des salariés.
EN FRANCE : INFLUENCE DES MODÈLES ANGLAIS & ALLEMAND
En 1945 : modèle de sécurité sociale d’inspiration plus « bismarckienne » que le modèle porté par le CNR (qui tendait plus vers le modèle beveridgien).
Atténuation de ces traits au cours des décennies suivantes :
- Logique constante d’universalisation et d’extension de la couverture à toute la population (généralisation qui a été rendue possible par la très forte croissance de la richesse nationale pendant les « 30 glorieuses »)
- Puis ralentissement économique et croissance continue des dépenses de santé entraînant une situation de crise financière permanente -> Processus progressif d’étatisation de la Sécurité sociale tant sur le plan de la gouvernance que du financement
A. CONFIGURATION ACTUELLE (REGIME)
Désigne, pour une population donnée, les règles spécifiques à la couverture d’un risque ainsi que l’organisation juridique et comptable chargée de gérer ce risque
- les régimes peuvent être professionnels (régime des Mines, SNCF, RATP, industrie électrique et gazière, MSA), pluri professionnels ou universels ou proches d’universalité (branche famille)
CONFIGURATION ACTUELLE (BRANCHE)
Correspond à un risque social (au nombre de 4) dont la couverture est assurée selon les modalités prévues par un régime donné
- la branche « maladie »
- la branche « accidents du travail-maladies professionnelles »
- la branche « famille »
- la branche « vieillesse »
CONFIGURATION ACTUELLE (DES RÉGIMES MULTIPLES):
Multiplicité de régimes associés à de multiples organismes gestionnaires des différents risques
- caisses organisées à l’échelon local (caisses primaires), régional et national. Tendance à l’atténuation des différences de prestations et de cotisations
CONFIGURATION ACTUELLE
(LE RÉGIME GÉNÉRAL):
Couvre 90 % de la population (salariés, inactifs, indépendants et professions libérales pour le risque maladie depuis janvier 2018)
- La disparition du RSI (Régime social des indépendants, 2ème régime de protection sociale en France) a été programmée par la loi de financement de la Sécurité Sociale pour 2018. Le RSI s’est intégré progressivement au régime général entre le 1er janvier 2018 et le 1er janvier 2020.
- Les personnes affiliées bénéficieront des mêmes prestations que les salariés mais elles conserveront des règles adaptées en matière de cotisation, ce qui est justifié par la spécificité de leurs situations.
Représente environ 80% des charges de l’ensemble des régimes de base.
CONFIGURATION ACTUELLE
(LES AUTRES RÉGIMES DE BASE):
Le régime agricole : MSA Mutualité sociale agricole. Les régimes spéciaux :
- Fonctionnaires, SNCF,RATP, etc.
B. ORGANISATION DU RÉGIME GÉNÉRAL
- Ordonnance de Jeanneney du 21 août 1967 jusqu’en 2020 (il y a eu l’ajout de la 5ème branche)
- Loi du 7 août 2020 : création de la branche « risque de perte d’autonomie ». La gestion de cette nouvelle ranche de la Sécurité sociale se fait par la Caisse Nationale de Solidarité pour l’Autonomie et les premières mesures pour organiser son fonctionnement ont été inscrites dans la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2021.
C.LA BRANCHE MALADIE DU REGIME GENERAL
(RINCIPALE MISSION):
Assurer le versement de :
- Prestations en nature : remboursement des soins
- Et en espèces : indemnités journalières.
C.LA BRANCHE MALADIE DU REGIME GENERAL
(GESTION):
Par les principaux régimes d’assurance maladie :
- Le régime général (CNAM) : la CNAM définit les orientations et pilote le réseau des
organismes chargés de les mettre en œuvre
- Le régime agricole (MSA=Mutualité Sociale Agricole)
C.LA BRANCHE MALADIE DU REGIME GENERAL (PILOTAGE AU NIVEAU NATIONAL)
Pour la branche maladie, ces régimes sont pilotés par l’Union nationale des caisses d’assurance maladie (UNCAM).
Instance créée par la loi de réforme de l’Assurance Maladie du 13 août 2004.
Le rôle de l’UNCAM est de :
- Conduire la politique conventionnelle qui détermine les liens entre assurance
maladie et les professionnels de santé libéraux
- Définir le champ des prestations admises au remboursement
- Fixer le taux de prise en charge des soins.
Le directeur général de l’UNCAM est le Directeur Général de la CNAM
1.PRINCIPE DE L’AFFILIATION OBLIGATOIRE
OBJECTIF
La Sécurité Sociale s’est construite avec comme objectif de couvrir l’ensemble de sa population au travers d’une affiliation obligatoire aux régimes de sécurité sociale qui s’impose depuis 1945.
Ce principe s’accompagne d’un monopole de droit des organismes de sécurité sociale.
- PRINCIPE DE L’AFFILIATION OBLIGATOIRE
2TYPES DE SOLIDARITÉ
Deux types de solidarité s’exercent au travers de ce principe :
- une solidarité horizontale entre les différentes catégories d’assurés : solidarité
intergénérationnelle entre actifs et retraités, solidarité entre bien portants et
malades, solidarité entre familles et ménages sana enfants
- une solidarité verticale entre les hauts et les bas revenus « De chacun selon ses revenus, à chacun selon ses besoins »
2.
EXTENSION DE LA COUVERTURE MALADIE
(À la Majorité de la population):
Intégration progressive de la quasi-totalité de la population (98%) : deux lois en 1975 et 1978 ont posé le principe de la généralisation de la Sécurité sociale et ont sorti la France de la règle bismarckienne d’assurance sociale en ne faisant plus référence à une activité professionnelle pour être bénéficiaire des prestations en nature
2.EXTENSION DE LA COUVERTURE MALADIE
LA CMU (1999
Création de la Couverture Maladie Universelle de base (CMU) par la loi du 27 juillet 1999, permet aux personnes qui résident en France de manière stable et régulière de bénéficier d’une assurance maladie, si elles ne peuvent pas être affiliées à un autre titre.
En fonction des revenus, l’intéressé peut être redevable d’une cotisation.
- L’Aide Médicale d’Etat (AME) permet l’accès aux soins sous conditions de résidence
et de ressources pour les étrangers en situation irrégulière.
