Prevención CV en DM Flashcards
que incluye el riesgo CV (5)
● Riesgo de muerte
● Muerte cardiovascular.
● Eventos coronarios.
● Eventos cerebrovasculares.
● Insuficiencia cardíaca.
Prevención CV
1. que se debe hacer de base (5)
2. Q se debe manejar (5)
- terapia de cambio estilo de vida, disminución del peso corporal, supresión del tabaco, aumento de la actividad física y consumir una dieta
mediterránea. - los lípidos, la PA, la glicemia. los antidiabéticos y los antiagreantes (aspirina en px de alto riesgo)
- Qué fármacos se usan para los lípidos
- Cuando dar estatinas?
- Cuáles son las metas del TTO de los lípidos
- hasta dónde se puede llegar para alcanzar esta meta?
- se usa estatinas, ezetimibe, IPCSK-9, fenofibrato.
- Para prevenir la hay que darle estatinas a TODOS los pacientes
- meta: de LDL es <100 (todos), 70 (para los con alto o muy alto riesgo cardiovascular) y 50 (riesgo máximo).
- Para alcanzar está meta se puede llegar a la dosis máxima de estatinas, que la más usada es atorvastatina de 80 mg, luego se le agrega ezetimibe (no está en el GES y cuesta como 10-15.000), o se le agrega un iPCSK-9 (inyección dos veces a la semana, 400.000 mensuales), y al gunos casos
cuando los triglicéridos están muy altos se le puede agregar fenofibrato (único fibrato que se puede mezclar con estatinas)
que se usa para la presión arterial?
se usa IECA o ARA II + Amlodipino + Diuréticos, donde la meta para todos
es de <140/90, y para los que tienen enfermedad cardiovascular es <130/80.
Metas de la glicemia en hemoglobina glicosilada
6,0- 8,5% sin hipoglicemias severas
Antidiabéticos con beneficios CV
ISGLT-2, GLP-1RA y metformina.
Recomendaciones del uso de estatinas
Todos los pacientes con diabetes tienen que tomar
estatinas, porque los únicos que pueden no tomar estatinas son
los menores de 40 y sin ningún factor de riesgo, osea: <40 que
tienen LDL <100, sin hipertensión, no fumadores, sin
enfermedad renal, sin albuminuria ni historia familiar de
enfermedad cardiovascular prematura –> difícil
- la dosis y meta del LDL dependen del grupo de riesgo
- cómo se separan los pacientes con diabetes
- factores de riesgo
- Los pacientes con diabetes se separan por grupo etario en <40, 40-75 y >75; y además se separan por factores de riesgo en: No tienen ningún
factor de riesgo, con factores de riesgo, con presencia de
enfermedad cardiovascular establecida. - LDL ≥ 100, HTA, Tabaco, ERC, Albuminuria, Historia familiar de ECVA prematura.
- qué enfermedades entran dentro de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA)
- meta en ECVA y SCA
1.Síndrome coronario agudo (SCA), Infarto al miocardio, Angina estable o inestable, revascularización coronaria o arterial, AVE o AIT, enfermedad
arterial periférica
- ○ Meta en ECVA: LDL < 70
○ Meta en SCA : LDL < 50
edad, factores de riesgo CV y recomendación dosis de estatinas
<40 sin ningun FRCV no se recomienda estatinas. En un px con factores de riesgo una dosis moderada o alte y en uno con ECVA es ALTA la dosis
40-75 con ningun FRCV se usa dosis moderada. Con factores de riesgo al igual q con ECVA dosis alta. Px con SCA y LDL mayor o igual a 50 o ECVA q no tolera estatinas se usa (moderada+ezetimibe o iPCSK9)
> 75 con ningun FRCV dosis moderada. Con factores de riesgo Moderada o alta. con ECVA es alta y con SCA y LDL mayor o igual a 50 o ECVA q no tolera estatinas (moderada+ezetimibe o iPCSK9)
Manejo de dislipidemia en diabetes
que se debe identificar
● Categoría de riesgo del paciente.
● La dosis de estatinas es dependiente del
riesgo del paciente.
● Establecer meta de LDL
● Ver cumplimiento de la meta, si no se
llega intensificamos la terapia, pero
jamás disminuimos –> mientras más dosis más disminuyen el riesgo.
● No se miden pruebas de coagulación para prescribir aspirina
Categorías de riesgo de diabetes
● ALTO:
○ Uno o ningún factor de riesgo tradicional.
● MUY ALTO:
○ Dislipidemia Genética (C-LDL > 190 mg/dl)
○ HTA Refractaria (usan 3 fármacos y no logran la meta).
○ ERC 3B-5 y/o Albuminuria
○ 2 o más factores de riesgo tradicionales: Tabaco, HTA, Historia familiar, Edad.
● MÁXIMO:
○ Enfermedad Cardiovascular Aterosclerótica Establecida (ECVA)
Por cada 20mg de reducción del px, cuanto se reduce el riesgo de eventos CV
10-15%
- A q se refiere con dosis intensiva de estatinas
- La dosis intensiva de estatinas es la que logra bajar un 50% el LDL del paciente
intensidad terapia estatinas
TERAPIA INTENSIVA:
● Atorvastatina de 40 a 80 mg.
● Rosuvastatina de 20 a 40 mg.
● Combinación estatina (puede ser simvastatina, atorvastatina o rosuvastatina) + ezetimibe.
● IPCSK9.
TERAPIA MODERADA
● Atorvastatina de 10 a 20 mg.
● Rosuvastatina de 5 a 10 mg.
● Simvastatina 20 a 40 mg.
- fluvastatina XL 80mg
- Pravastatina 40-80mg
- Pitavastatina 2-4mg
- El ezetimibe solo no disminuye el riesgo cardiovascular.
en la prevención Cv de diabetes cual de todos estos fármacos es el q + se usa
- Atrovastatina
● En enfermedad cardiovascular establecida o riesgo máximo: 40 a 80 mg de Atorvastatina. Luego ver LDL-C: si mayor de 50 mg/dl, llegar a 80 mg de atorvastatina o agregar ezetimibe.
● Si es riesgo muy alto, meta LDL-C< 70 mg/dl: subir Atorvastatina o agregar ezetimibe. En px de alto riesgo y TG > 200 y HDL < 35 se puede agregar fenofibrato, pero no si VFG < 60 ml/min.
● En px sin enfermedad cardiovascular y sin alto riesgo: atorvastatina 10- 20 mg. Luego ver LDL-C: meta < 100 mg/dl siesq no se cumple se puede subir hasta 40mg o/+ ezetimibe
Riesgos de los triglicéridos
Los triglicéridos tienen dos aspectos:
- 1 que aumentan el riesgo cardiovascular
- 2 que aumentan el riesgo de pancreatitis.
El riesgo cardiovascular se produce con niveles mayores a 150 y el riesgo de pancreatitis se considera en Chile sobre 500 y en USA/EUR sobre 1000.
Fibratos
1. para qué se usan
2. cuáles hay
3, cuál es el q + se da
- Los fibratos se utilizan para bajar los triglicéridos. Estos no disminuyen mucho el riesgo cardiovascular y el riesgo de morir, entonces los
pacientes con RCV alto tienen que usar estatinas siempre. - Gemfibrozilo (contra pancreatitis), Fenofibrato y Bezafibrato (internacionalmente) Ciprofibrato (en Europa y Chile)
- Fenofibrato. Único que se puede combinar con estatinas sin aumentar el riesgo de rabdomiolisis. Asique al final es el único q se puede dar
Tabla de categorías de los niveles plasmáticos y su TTO
- Normal / <150mg/dl / sin intervención
- Límite alto / 150-199 / dieta, ejercicio, peso
- Alto / 200-499 / intensificar estatinas, agregar fibratos o ácido nicotínico
- Muy alto 7 / >500 / fibratos- ac. nicotínico para evitar pancreatitis
gemfibrozilo vs estatinas
si nos llega un paciente con los triglicéridos altos, que además es DM y
con enfermedad cardiovascular, si hay que elegir entre darle gemfibrozilo o estatinas, se priorizan las estatinas porque es más probable que le de un infarto a que le de una pancreatitis. Además la mayoría de las pancreatitis son por transgresión alimentaria, por lo que si el paciente cuida su dieta no debería tener riesgo.
(respecto a los otros fibratos - Se concluyó que las estatinas disminuyen el riesgo de pancreatitis y los fibratos aumentan el riesgo, esto debido a que los fibratos aumentan el riesgo de colelitiasis que es una gran causa de pancreatitis) Riesgo de Pancreatitis con Estatinas: las estatinas disminuyen el riesgo de hacer pancreatitis >20%. Riesgo de Pancreatitis con Fibratos: los fibratos aumentan el riesgo de pancreatitis en un 40%.
resumen uso de fibratos en px diabéticos
1. cuándo se justifica el uso de Gemfibrozilo
2. q usar en hipertrigliceridemia severa sin historia de pancreatitis
3. cual es el fibrato q mas se usa
4. cuando no esta recomendados los fibratos
- El uso de Gemfibrozilo solo se justifica en pacientes con historia de pancreatitis por hipertrigliceridemia y colecistectomizados, cuando no se dispone de fenofibrato.
- En Hipertrigliceridemia severa, sin historia de pancreatitis, se debe usar atorvastatina en dosis altas y luego adicionar fenofibrato.
- El fenofibrato es el único fibrato con estudios de beneficios cardiovasculares que además se puede combinar con estatinas.
- El uso de fibratos no está recomendado en VFC <60 ml/min, por el riesgo de rabdomiólisis. Evaluar uso de omega-3 en altas dosis.
Manejo práctico de HTA en diabetes en chile
1, q hay q vigilar
2. Metas y fármacos a utilizar
- Vigile ortostatismo y potasio
2.
● Meta inicial < 140/90. En enfermedad cardiovascular o nefropatía < 130/80. Menos de 120 sistólica solo en alto riesgo de AVE. Lo más importante es la sistólica
● Se utiliza IECA o ARA II en dosis máximas (no combinados).
● Si no se llega a la meta: + Amlodipino.
● Luego + diuréticos: HCTZ, indapamida y clortalidona. Si proteinuria: espironolactona (es el mejor).
● Furosemida si VFC < 30 ml/min.
● Beta bloqueadores solo en cardiopatías (CC, ICC)
Rol de la aspirina
La aspirina en pacientes con diabetes, pero sin enfermedad cardiovascular prácticamente no tiene ningún efecto. Disminuye el riesgo de accidente isquémico transitorio, pero aumenta muchísimo el riesgo
de sangrado; por lo que hoy en día no es necesario dar aspirina a los pacientes con diabetes, sobre todo en adultos mayores hombres y delgados. La aspirina se utiliza solo en pacientes con eventos cardiovasculares previos.
Bajar la glicemia disminuye el riesgo CV?
NO. lo q lo reduce es buen control de colesterol y presión.
- En estudios previos sólo los px q usaban metformina bajaron el riesgo CV, no los q usaron sulfonilureas o insulina.
- En otros estudios se dieron cuenta q cuando se usa estatinas, se controla bien la presión y el colesterol el riesgo cardiovascular baja y q queda con riesgo residual.
- En otro estudio no se logró q el control glicémico disminuyera el RCV
- el control de la glicemia ayuda a reducir nefropatía y retinopatía
TTO farmacológico y meta del control glicémico
1, cuál es el TTO ideal
2. fármacos ideales
- lo ideal es bajar la glicemia con fármacos que no produzcan hipoglicemia y que no hagan engordar, ya q estos 2 aumentan el riesgo CV.
- Los únicos fármacos que no producen hipoglicemias severas son la metformina, ISGLT-2, IDPP4 o GLP-1RA y las glitazonas que no están
disponibles en Chile. META Hba1c <6-7 - Si se tienen que usar las sulfonilureas, usar la glimepirida o la glipizida, no la glibenclamida, y con dosis bajas llegar 7,2 a 8. no puede llegar a 7 pq ahi empiezan las hipoglicemias.
- insulinas: usar las mejores como la degludec, tresiba y la glargina U300; con esas puede estar cerca de 7,1 con algunas hipoglicemias pero pocas. Si se le agrega la ultra rápida se puede llegar a hemoglobinas de 7,5 u 8. La única forma de controlar la diabetes es usando una bomba de insulina, con sensor integrado e inteligencia artificial.
- terapias no seguras: glibenclamida o insulinas humanas (NPH y regular) llegar de 8 a 8,5
- Los únicos fármacos que no producen hipoglicemias severas son la metformina, ISGLT-2, IDPP4 o GLP-1RA y las glitazonas que no están
Metas de Control Glicémico centrada en el paciente ADA/EASD 2020
guía americana de diabetes, a partir del año 2010 aprox, dijo que la
meta de la hemoglobina glicosilada era ojala tener 7, pero en verdad es un rango entre 6 y 8%.
Está determinada por:
● Riesgo de hipoglicemia y otros efectos adversos.
● Duración de la enfermedad.
● Expectativa de vida.
● Comorbilidades relevantes.
● Enfermedad vascular establecida
● Aptitud y capacidades del paciente.
● Financiamiento y soporte del sistema.
META DE CONTROL GLICÉMICO EN DM MINSAL 2010
● Estudios recientes han demostrado que un control glicémico más exigente, Hba1c < 6.5%, no se asocia a mayor reducción en el riesgo cardiovascular que lo obtenido con Hba1c <7%, y produce 2-3
veces más hipoglicemia y tiene mayor riesgo de mortalidad especialmente en pacientes de mayor edad y con enfermedad cardiovascular previa.
● De manera que, en esta Guía, y de acuerdo a la evidencia, se ha mantenido la recomendación de Hba1c <7%.
GUÍAS MANEJO FARMACOLÓGICO MINSAL 2017
ADULTO MAYOR
META DE HBA1C EN ADULTOS MAYORES FRÁGILES
● La meta es menos de 7-7,5% y en el adulto mayor. En el adulto mayor frágil 8-8,5%.
Definiciones:
● Adulto mayor: > 65 años
● Criterios de Fragilidad (basta uno):
○ > 75 años.
○ Comorbilidades crónicas significativas.
○ Desnutrición (IMC<23)
○ Dependencia para las actividades básicas de la vida diaria (Índice de Barthel < 60).
○ Expectativa de vida menor a 5 años.
○ Caídas frecuentes.
○ Depresión severa.
○ Deterioro cognitivo moderado a severo.
○ Alto riesgo social o económico.
● Puede considerarse una meta menor en pacientes saludables, con expectativa de >10 años, sin tendencia a hipoglicemia y que la meta se logre con terapia simple y uso de fármacos con bajo riesgo de hipoglicemia.
entonces resumen
la meta es variable y va de 6% a 8,5% dependiendo el riesgo de hipoglicemia de la terapia administrada, riesgo de llegar a una complicación microvascular terminal y la sobrevida estimada.
Como el control glicemico disminuye el riesgo de una
complicación microvascular, si el paciente está en riesgo de diálisis
o de hacer una complicación microvascular terminal hay que tratar de llevarlo a una hemoglobina glicosilada más baja y para eso hay
que ser un esfuerzo del sistema o del paciente por usar fármaco más seguro.
el control glicemico no disminuye el riesgo cardiovascular, incluso puede aumentarlo si se produce hipoglicemia, por lo tanto la meta de hemoglobina glicosilada es variable y depende del medicamento que esté utilizando. Si usa NPH y glibenclamida se puede fijar una meta de 8-8,5%. Pero si se utiliza de los medicamentos más nuevos se puede establecer una meta de incluso 7%. Con insulinas análogas la meta puede ser de 7,5-7,2% pero menos de 7 no
Antidiabéticos con seguirdad CV
1. Pioglitazona
2. insulinas
3. inhibidores de PPT4
● Pioglitazona: Neutro, pero aumenta el riesgo de insuficiencia cardiaca 200% más.
● Insulinas:
○ Glargina: Neutra.
○ Degludec: Neutra.
● Inhibidores de PPT4: todos Neutros (se contradice)
○ Saxagliptina: Neutro, aumentó el riesgo de insuficiencia cardiaca en 27%, está casi retirada del mercado.
○ Sitagliptina: Neutro
○ Linagliptina: Neutro
Antidiabéticos con seguridad CV
1. inhibidores SGLT2
2. agonistas GLP-1
● Inhibidores de SGLT2: Mostraron beneficios cardiovasculares
○ Empagliflozina: no disminuye ACV ni infartos, sino q la mortalidad, parece q produce menos IC y arritmias
○ Canagliflozina
○ Dapagliflozina
● Agonistas de GLP-1:
○ Liraglutide (Infartos), dulaglutide (ACV) y semaglutide (ACV): Mostraron beneficios cardiovasculares.
○ Glimepiride: Neutro
○ Metformina: se supone que disminuye el RCV un poco según el estudio UKPDS.
Resumen fármacos y reducción de riesgo
- empagliflozina que disminuye la muerte total y la
insuficiencia cardiaca, - la dapagliflozina que disminuye la insuficiencia cardiaca,
- el liraglutide, dulaglutide y semaglutide que disminuyen los eventos cardiovasculares, fundamentalmente disminuyendo el infarto o el ACV
EN resumen
1. cómo separamos a los px
2. estatinas
3. metas
4, fármacos q deberíamos usar
- En resumen, para prevenir la enfermedad cardiovascular y los eventos cardiovasculares separamos a nuestros pacientes en:
○ Riesgo máximo con una enfermedad cardiovascular establecida.
○ Riesgo muy alto con varios favores de riesgo
○ Riesgo alto. - Se le da una dosis de estatinas dependiendo del nivel de riesgo
- La meta de LDL y de presión, y el uso de aspirina también será de acuerdo al riesgo.
- Deberíamos usar los fármacos con beneficios cardiovasculares en los pacientes: inhibidores de SGLT2, agonista de GLP 1 y metformina.
○ Si la glicemia sigue alta usar ojala una sulfonilurea o una insulina que tenga seguridad cardiovascular: glimepiride, glargina o degludec.
○ En los pacientes que no tienen un alto riesgo cardiovascular deberíamos usar otros fármacos pero lo ideal siempre es inhibidores de SGLT2, agonista de GLP1, inhibidores de DPP-4, metformina, glimepirida, glargina o degludec.
- q mejora el manejo de la glicemia
- bajar la PA q disminuye
- q disminuye bajar el colesterol
- y el manejo del peso
- fármacos q disminuyen nefropatía x sí solos
- El manejo de la glicemia disminuye la nefropatía, retinopatía, el riesgo de amputación de pie diabetico. No disminuye el riesgo cardiovascular
- Bajar la presión arterial disminuye la nefropatía, retinopatía, el riesgo
de amputación de pie diabetico y la enfermedad cardiovascular. Bajo
120 también disminuye el riesgo de ACV. - El colesterol disminuye la nefropatía, el riesgo de amputación de pie diabetico y la enfermedad cardiovascular.
- El manejo del peso disminuye la nefropatía y los eventos cardiovasculares.
- Los fármacos que disminuyen la nefropatía por sí solos son: iSGLT2, IECA o ARA II y los ARM (antagonistas del receptor de mineralocorticoides, conocido como espironolactona), los fenofibratos disminuyen el riesgo de retinopatía; y las estatinas, iSGLT2, IRA y la aspirina (en los pacientes que han tenido eventos cardiovasculares) disminuyen el riesgo cardiovascular.
TABLA Algoritmo de TTO farmacológico centrado en el paciente universidad de antofagasta-hospital félix bulnes
MInisterio de salud
algoritmo de tto 2017
Algoritmo Guia Chilena 2017:
● Metformina en 1ra línea
○ Si no es tolerada, iDPP-4
○ Si IMC > 30 (en obesidad o enfermedad cardiovascular) considerar iSGLT-2 o GLP-1RA
● En 2da línea (adicionar a metformina): iDPP-4
○ Si IMC > 30 considerar iSGLT-2 o GLP-1RA.
○ Si enfermedad cardiovascular considerar iSGLT-2 o GLP-1RA
● En 3ra (después de metformina más iDPP-4):
○ Sulfonilureas (Glimepirida o Glicazida)
○ Si IMC > 30 considerar iSGLT-2 o GLP-1RA
○ También si hay alto riesgo de hipoglicemias
● *NO SE HACE MENCIÓN A LA INSUFICIENCIA
RENAL. ALGUNAS RECOMENDACIONES SE
BASAN SOLO EN EL COSTO (A CORTO
PLAZO
algoritmo ADA/EASD 2022
- Sacaron a la metformina de 1ra línea, y pusieron a los pacientes con enfermedad cardiovascular, con insuficiencia cardiaca o con enfermedad renal crónica en un grupo aparte. Todos estos pacientes deberían tomar iSGLT2 y los que tienen enfermedad cardiovascular aterosclerótica (han tenido un infarto o ACV) ademas deberían recibir agonistas de GLP 1.
- 1ra línea:
- ASCVD: iSGLT2 + agonista GLP 1
- IC y ERC: iSGLT2
- Si no llegan a la meta, se les agrega como 2da línea: GLP 1
- Se les agrega como 3ra línea: Metformina
- en hemoglobina glicosilada muy alta, se pueden usar 2 remedios combinados al mismo tiempo q no causen hipoglicemia. como: metformina + iSGLT2, metformina + GLP 1, metformina + DPP4, o iSGLT2 + GLP 1
Cuadro resumen guias 2022 de TTo en px
1. Insuf cardiaca
2. Enfermedad CV establecida
- 1era línea indeoendiente de Hba1c: iSGLT-2+
2da línea sobre meta Hba1c: Metformina
3ra y 4ta y 5ta línea sibre meta Hba1c: según otras comorbilidades (excepto tiazidas y saxagliptina)
2.
1era línea independiente de Hba1c: iSGLT-2 y/o GLP-RA
2da: iDGLT-2 o GLP-RA
3,4, 5 línea: metformina/ según otras comorbilidades
Cuadro resumen guias 2022 de TTo en px
1 MUY alto riesgo CV
2. nefropatía RAC>200 0 VFG <60
1
1era línea independiente de Hba1c: iSGLT-2 y/o GLP-RA
2da: iDGLT-2 o GLP-RA
3,4, 5 línea: metformina/ según otras comorbilidades
2.
1era línea independiente de Hba1c: iSGLT-2
2da: GLP-1RA
3,4, 5 línea: metformina según VFG/ según otras comorbilidades
Cuadro resumen guias 2022 de TTo en px
1. obesidad
2. minimizar riesgo de hipoglicemia
1.
1era: Metformina?
2da: GLP-1RA
3,4,5: iSGLT-2/iDPP-4
2.
1: metformina?
2: iDPP-4/iSGLT-2/TZD/GLP-1RA
3,4,5: iDPP-4/iSGLT-2/TZD/GLP-1RA
Estudios de Seguridad Cardiovascular Resultados en Peso,
Hba1c y MACE
- DPP4 no tienen beneficios CV
- iSGLT2 tienen un efecto protector CV directo (tambien protegen en pxs sin DM)
- Está la duda de si GLP 1 tiene un efecto CV directo. Profe dice que sí porque estos fármacos hacen bajar de peso y la hemoglobina glicosilada sin producir hipoglicemia.
- Se sabe que un paciente mientras más baje de peso y más baje la hemoglobina, más beneficios CV tiene
Resumen
1. que produce la obesidad
2. cuando es efectiva la reducción de peso
3. cuál es el IMC óptimo
- La evidencia epidemiológica muestra que la obesidad aumenta aún más el riesgo de muerte y complicaciones cardiovasculares y microvasculares, por lo tanto el bajar de peso reduce estos riesgos.
- Este beneficio depende de la magnitud y duración de la baja de peso y debiese ser mayor de 7% del peso mantenido por un mínimo de 4 años o de 25% por un mínimo de 2 años
- El IMC óptimo para reducir ese riesgo está entre 26 a 29 kg/m2
Resumen
1. cuáles son las intervenciones que se ha visto q son efectivas para bajar el riesgo CV
2. q pasa con las sulfonilueras y la insulina?
- Las intervenciones que han mostrado este beneficio son la terapia intensiva de cambio de estilo de vida, la cirugía bariátrica y los agonistas del receptor de GLP-1. También han mostrado beneficios los iSGLT-2 y la metformina.
- El uso de sulfonilureas e insulina para mejorar el control glicémico solo implica reducción de complicaciones microvasculares. El uso de estas para mejorar el control glicémico se justifica con Hba1c superiores a 8% y siempre cuando no se induzca ni aumento de peso ni hipoglicemias severas.
