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PP3 IMQ > Complicaciones crónicas DM, Nefropatía > Flashcards

Complicaciones crónicas DM, Nefropatía Flashcards

1
Q

Cómo se pueden clasificar las complicaciones crónicas de la DM

A

en complicaciones macrovasculares y microvasculares

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Q

complicaciones macrovasculares

A
  • enfermedad coronaria
  • enfermedad cerebrovascular
  • enfermedad vascular periférica
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3
Q

complicaciones microvasculares

A
  • Mefropatía diabética
  • retinopatía diabética
  • neuropatía diabética
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4
Q

complicaciones de la neuropatía diabética

A
  • artropia de charcot
  • pie diabético (junto con la enfermedad vascular periférica
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5
Q

cuál es el único organo que no se afecta con la DM?

A

El oido es practicamente el unico organo que no afecta.

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6
Q

porqué es importante reañizar controles glicémicos (4)

A
  • Disminuye el riesgo de tener una retinopatia
  • Muestra mejoria en neuropatia periferica en DM 1 (mejora un poco la conduccion nerviosa) pero no en DM2
  • Disminuye el riesgo de amputaciones
  • Mejora nefropatia diabetica y previene ERC
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7
Q

Cómo se define la nefropatía diabética

A

Presencia de albuminuria con o sin deterioro de la velocidad de filtración glomerular

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8
Q

Epidemiología DM (2)

A
  • Es la primera causa de ERC terminal en chile y en el mundo
  • Mas del 40% de los diabéticos en diálisis están en diálisis por diabetes.
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9
Q

Segun el minsal, cada cuento deben evaluarse los diabeticos con creatininemia y albuminuria?

A

Al menos una vez al año

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10
Q

Cuanta filtracion glomerular pierden los px con y sin diabetes e HTA?

A
  • Las personas sin diabetes y sin hipertensión, pierden 0,1 o 0,2ml/min de filtración glomerular al año,
  • Un diabético pierde 0,5ml/min al año
  • Los que sufren HTA y de la diabetes pierden 12 a 15ml/min al año.

Si es una persona con VFG 45, puede llegar a diálisis en 3 años.

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11
Q

Cuales son factores que agravan la nefropatia diabetica?

A

Mal control de la diabetes, hipertension, obesidad, enfermedad cardiovascular.

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12
Q

Historia natural de la nefropatía diabética
1. q pasa con la filtración glomerular?
2. q pasa con la albuminuria?

A
  1. La filtración glomerular en los estadios iniciales está aumentada. Luego empieza a caer. el aumento de la filtración glomerular produce daño y al mismo tiempo desarrollo de albuminuria
  2. primero aparece microalbuminuria entre 30-300, luego con
    macroalbuminuria y proteinuria, todo esto a medida que va
    cayendo la velocidad de filtración glomerular.
    (albuminuria normal es tener cero, aumenta con los años, y luego cuando ya es terminal puede disminuir)
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13
Q

Fisiopatología de la nefropatía diabética

A
  • la presencia de AGEs en el endotelio + hiperglicemia generan un aumento de factores inflamatorios (PKC, TGF-beta) y se produce expansión mesengial y fibrosis
  • La hiperactivación de SRAA genera hiperfiltración glomerular y fibrosis tambn

–> Entonces por estas 2 vías se genera fibrosis, (expansión mesengial e hiperfiltración), puros daños q llevan a microalbuminuria, luego albuminuria y daño renal.

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14
Q

Insuficiencia Renal: Clasificación — 5 ETAPAS
- Esto se evalúa y clasifica, según la VFG que toma en cuenta la edad, género y raza del px

A

Etapa 1: VFG normal o aumentada –> > o igual a 90 ml/min
Etapa2: Disminución leve VFG (ya nefropatía según el profe) –> 60 a 89
Etapa 3: disminución moderada VFG –> 30 a 59 ml/min
- 3A: 45-59 ml/min
- 3B: 30-44 ml/min
Etapa 4: disminución severa de VFG –> 15 a 29 ml/min
Etapa 5: falla renal terminal –> <15, ya diálisis

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15
Q

después de medir VFG hay q medir la albuminuria, se puede medir en 24h (difícil) o en muestra aislada

Nefropatía Diabética: Clasificación

A

categoría –> (columna 1) albumina en orina de 24h mg/día, (columna 2) razón albúmina/ creatinina en muestra de orina aislada matinal mg/g

normal –> 1 <30; 2 <30
microalbuminuria –> 1 30-300; 2 30-300
macroalbuminuria o proteinuria –> 1 300-3500; 300-3500
proteinuria en rango nefrótico –> 1 >3500; 2 >3500

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16
Q

RAC: razon albuminuira/creatininuria
Cuanto es lo normal de albuminuria?

A

0

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17
Q

RAC: razon albuminuira/creatininuria
Por que en la muestra aislada se relaciona la albuminuria con creatinina en orina?

A

Para relacionar la albuminuria con la masa muscular de la persona

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18
Q

RAC: razon albuminuira/creatininuria
Es patologico eliminar creatinina por la orina?

A

No

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19
Q

Porqué hay que tener ojo con la relación albuminuria/creatininuria

A

Si hay albuminuria >30 mg/g en muestra aislada es patologico de por si, aunque la razon albuminuria/creatininuria de <30.

No importa que al dividirla por la creatinina nos de menos, porque si ya orino 30 mg por litro de albumina en la muestra de la mañana, ya sabemos que durante el día va a orinar más que eso. Entonces la división por la creatinina se hace por si orina menos de 30mg por litro. Nos entrega un valor + real de un px q en esa muestra orinó menos de 30mg.

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20
Q

Entonces para clasificar la nefropatía en que 2 cosas nos debemos fijar

A

nos debemos fijar en VFG y en Albuminuria

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21
Q

Los diabeticos pueden tener nefropatías por otras casuas (por ejemplo por AINES)
- En que casos sopecharlo? (8)

A
  • Ausencia de retinopatia diabetica
  • Rapido deterioro de la funcion renal
  • Cuando tiene bien la glicemia y la presión
  • Cuando aumenta mucho la proteinuria, y no ha empeorado ni la presión ni la glicemia → ver si el px toma AINES
    • Rapido aumento de la proteinuria o proteinuria >5gr/24hrs
  • Hipertensión arterial refractaria
  • Si tiene sedimento de orina con cilindro, hematíes, etc. (presencia de sedimento urinario activo)
  • Si tiene síntomas o signos de enfermedades sistémicas, como el lupus.
  • Si cae demasiado la filtración glomerular posterior a inicio a IECA o ARA II, se observa mucho cuando hay una estenosis de la arteria renal
    • Reduccion de VFG superior al 30% en 2-3 meses posterior al inicio de IECA o ARAII
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22
Q

Cuál es una condición necesaria para poder decir q hay nefropatía diabética?

A

*Para tener nefropatia diabetica hay que tener albuminuria ya que es una nefropatia que cursa con daño en la membarana basal (Kimmelstiel-Wilson) por lo que necesariamente deja escapar proteinas. Puede ser que justo en el minuto del examen no haya tenido albuminuria, pero debe tenerla en algún punto.

(la nefropatía (nefroesclerosis) de px HTA es sin proteinuria. si hay un diabético con HTA puede estar cursando una nefroesclerosis y por eso no tiene proteinuria)

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23
Q

TABLA Relacion VGF con grados de albuminuria → riesgo de dialisis, frecuencia de monitoreo y derivación a nefrología

  • Los colores dan el riesgo de entrar a dialisis y los numeros son cuantas veces al año los px deben hacerse los examenes de control.
  • Tambien permite ver cuando se siguen monitoreando en atención primaria y cuando hay que derivarlo al especialista.
A
24
Q
  1. Cual es la idea de tratar a un px con nefropatía diabética?
A
  1. La idea del tto es no llegar a ERC terminal (dialisis) y prevenir otras enfermedades asociadas que se presentan antes de la ERC terminal. La ERC es un factor de riesgo CV
25
Q

Cuales son las enfermedades asociadas (como consecuencia) a la nefropatia diabetica?

A
  • Anemia (deficiencia de EPO mas nutricional)
  • Enfermedad oseo-metabolica
  • Hiperfosfemia (alteraciones vasculares y valvulares)
  • Acidosis metabolica
  • Hipoalbuminemia
  • HTA
26
Q

Por qué puede darse la enfermedad óseo-metabólica?

A
  • Falla en la hidroxilacion de vit D (riñon activa la vitamia D)
  • Hiperparatiroidismo secundario
  • Osteoporosis
  • Hiperparatiroidismo terciario → hiperplasia de la paratiroides
27
Q

Con que VFG se empiezan a producir estas enfermedades asociadas?

A

<90 ml/min. cuando es <60 la prevalencia de estas enfermedades es mucho + alta, lo q disminuye mucho la calidad de vida de los px.

28
Q

Px con nefropatía diabética tienen un riesgo muy alto de tener que cosa?

A

los pacientes con nefropatía tienen un altísimo riesgo cardiovascular.
En un estudio se muestra que el riesgo de tener un infarto o morir
cardiovascularmente, es mayor en los pacientes con nefropatía que en aquellos que ya han tenido un infarto. Entonces detrás de la nefropatía diabética si o si hay una enfermedad cardiovascular presente.

29
Q

Tratamiento y prevencion de la nefropatia diabetica
- En que se basa el tto? (6)

A
  • Optimizar el control glicémico (glicemia lo mas baja posible sin producir hipoglicemia)
    • Optimizar el control de la presión arterial
    • Controlarse seriadamente la albuminuria y la proteinuria
    • Modificar el estilo de vida
    • La detección de albuminuria
    • Manejo de la dislipidemia
30
Q

control glicémico óptimo

A
  • HbA1c < 7-6,5 %
  • Da beneficios microvasculares (aunque no esta claro si disminuye los eventos CV) → no hay que volverse loco bajando la glicemia a la gente, no queremos producir hipoglicemia, pero el control glicemico ayuda a mejorar o prevenir la ERC.
31
Q

+control presión arterial

A

ojala presión menor a 140/90 para todos y menor a 130/80 para los nefrópatas

32
Q

Modificar el estilo de vida (5)

A
  • Control o baja de peso
  • Dejar habito tabaquico
  • Reducir ingesta de sal (moderar consumo de carnes porque se asocia a alta cantidad de sal)
  • Comer cantidad normal de proteinas (1,3-0,8 gr/kg/dia), se restringuen cuando cuando comienza a aumentar el BUN q sería con VFG <30
  • Moderar consumo de OH
33
Q
  • Manejo de la dislipidemia
A
  • LDL <100 mg/dL
34
Q
  • cuales son farmacos especificos que se pueden utilizar para el TTO y prevención de la nefropatía?
A
  • IECA o ARAII
    Estos disminuyen la presion del glomerulo contrayendo la arteriola aferente por lo que va a disminuir la albuminuria y aumentar la creatininemia → disminuye la filtracion. Hay que estar atentos a que no se produzca hiperkalemia, que no suba mucho el BUN (uricemia) y ojo con medicamentos con metabolizacion renal. En cualquier px con microalbuminuria sin importar si tiene HTA o no se da IECA
  • Espironolactona (antagonistas del receptor de mineralocorticoides)
    - Ojo con la hiperkalemia porque es ahorrador de K
  • Antidiabeticos (sulfonilureas, analogos GLP1, metformina, iDPP4, iSGLT2)
  • Estatinas - Simvastatina y atorvastatina
35
Q

Sirve bajar de peso para prevenir nefropatia diabetica?

A

Si, ya que si hay nefropatia diabetica solo por obesidad

36
Q

Uso de IECA o ARAII –> 1era línea en nefropatía
en todo px con albuminuria tenga o no HTA

A
  1. evaluar siempre ortostatismo, función renal, Eletrolitos plasmáticos.
  2. presión diastólica < 70 y <60 aumenta el riesgo CV y progresión nefropatía asique hay q tener cuidado con hipotensión asociada a estos fármacos.
  3. < 120 tuvo beneficios pero aparecen los riesgos de hipotensión, ortostatismo, caídas y aumento kalemia

–> óptimo sería 130-120/80-70

37
Q

Control glicémico y reducción de complicaciones

A

El control glicemico si disminuye el riesgo de desarrollar nefropatías, en todos los estudios de control glicemico llevar la hemoglobina a menos de 7% tiene beneficios en más de un 30% en los estudios de ACCORD, ADVANCE y VADT.
KDIGO 2012:
● Recomendamos HbA1c < 7% para prevenir desarrollo y
progresión de nefropatía
● No recomendamos HbA1c < 7% en pacientes en riesgo
de hipoglucemia, comorbilidades o limitada expectativa de vida. En ellos >7%

38
Q

Farmacos para el control de la glicemia (antidiabeticos en insuficiencia renal)

  • Cuales son? 6
A
  • Sulfonilureas
  • Metformina:
  • iDPP-4: autorizados hasta en diálisis, no producen hipoglicemias. Son los de elección. Ajuste Sitagliptina, Saxagliptina y Vildagliptina. No hay ajuste en Linagliptina.
  • iSGLT-2:
  • GLP-1RA: Autorizados hasta VFG 30 ml/min.
  • Insulina
39
Q

Sulfonilureas

A

a. Necesito VFG >60. Si no disminuye su metabolismo renal y aumenta su vida media, lo q nos da riesgo de hipoglicemia. (en especial glibenclamida)
b. Glimepiride, Gliclazida, Glipizide 30 a 60 ml/min, dosis bajas con precaución.
c. En < 30 ml/min no usar ninguna.

40
Q

Metformina

A

no es nefrotoxica ni cardiotoxica pero va aumentando el riesgo de acidosis lactica y no se usa x eso con VFG <30

○ Usarla en Dosis habitual (2000 mg/día) hasta 45ml/min.
○ 1000 mg/día entre 45 a 30 ml/min. –> algunos dicen q esto sí pero el profe dice que no, porq ante cualquier caso de deshidratación el paciente
va a hacer una insuficiencia renal aguda y un episodio de acidosis láctica.
○ No usar < 30 ml/min

41
Q

iSLGT2

A

actuan en el riñon excretando azucar y sal por lo que cuando baja la fx renal no hacen mucho efecto (bajo 60 hacen poco efecto, bajo 45 casi nada)
- Hasta VFG 45 sirve para disminuir glicemia
- Hasta CFG 30 sirve para proteger el riñón

42
Q

*Dif de GLP con iSGLT2

A

es que los segundos benefician al px aunque no tenga diabete

43
Q

en que se parece la insulina con el iDPP4

A

ambos se pueden ocupar con cualquier VFG, incluso en diálisis

44
Q

Estatinas → Manejo de las dislipidemias

A

Simvastatina y atorvastatina
- se dan porq el px diabético con nefropatía tiene alto riesgo CV. Además la atorvastatina disminuyen la albuminuria
- Hacen bien al riñon, excepto la rosuvastatina
- La mejor es Ezetimibe-simvastatina porque permite usar menos dosis de simvastatina → reduce eventos CV en personas con diabetes y hace bien al riñon

45
Q

Fibratos

A
  • los fibratos no han demostrado protección CV en nefrópatas. incluso pueden ser deletéreos (causar la muerte) sobre la función renal.
46
Q

fibratos con estatinas

A

Por ningún motivo usar gemfibrozilo con estatinas, pueden desarrollar rabdomiólisis y caer en
insuficiencia renal violentamente.
● En caso excepcionales (TG > 1000 mg/dl) puede justificarse el uso de fibratos, en especial fenofibrato.

47
Q

Empaglizofilm (iSGLT2) vs glimperida (sulfonilurea)

A

mejora + la función renal el iSGLT2)
- Todos los iSGLT2 han mostrado beneficios renales, más del 40-50% de mejoría, incluso en pacientes sin diabetes, con nefropatías de otras
causas como por enfermedad de igA o nefroesclerosis por hipertensión

48
Q

Recomendaciones de cuidado del riñon

A

Px con nefropatia diabetica tienen alto riesgo CV por lo que se recomienda que usen terapia anticoagulante → aspirina en general, que usen estatinas, que hagan ejercicio, que dejen de fumar, bajen de peso, supriman la sal, tengan buen control glicémico, controlen los lípidos.
- la mayoría usa bloqueador SRAA y iSGLT2 independiente del control glicémico

49
Q

Recomendaciones para pacientes con enfermedad
cardiovascular establecida, insuficiencia cardiaca:

A

Se recomienda usar metformina con VFG entre 45
y 30, pero descontinuar con menos de 30 o en
diálisis.

50
Q

Conclusiones
1. cada cuando debe ser evaluada la nefropatía
2. que hay q evaluar también en nefropatas
3. cundo hay q estudiar otras causas posibles de la albuminuria
4. cual es la base del manejo de la nefropatía

A
  1. La nefropatía debe ser evaluada regularmente en todos los pacientes diabéticos (VFG al menos anual, RAC (razón albúmina creatinina) al menos semestral)
  2. Evaluar enfermedades asociadas
  3. Estudiar otras causas en casos especiales (Albuminuria > 2g/d en pacientes sin retinopatía, pobre mrespuesta al tratamiento).
  4. Base del manejo: menor ingesta de sal, baja de peso, Hba1c menor posible sin hipoglicemias, presión arterial menor 130/80 o menos según tolerancia
51
Q

conclusiones
1. que remedio se puede usar como todo el rato
2. comparación iSGLT-2 y GLP-1RA
3. hasta que caída del VFG se puede usar q tipo de remedio

A
  1. IECA o ARA II para todos en todas las etapas (chequear K, BUN)
  2. Beneficios directos de los iSGLT-2 y probablemente indirectos de los GLP-1RA
  3. iDPP-4 siempre, Metformina hasta 30 ml/min, iSGLT-2 hasta 30 ml/min, GLP-1RA hasta 30 ml/min, Sulfonilureas hasta 60 ml/min
52
Q

complicaciones crónicas de la diabetes
resumen de examenes de evalucación
1. Enf CV
2. nefropatía

A

● Enfermedad Cardiovascular:
○ Electrocardiograma y/o Test de Esfuerzo
○ En sintomáticos: Cintigrama, Coronariografía, Angiotac EVNI, etc
● Nefropatía:
○ Razón albuminuria/Creatinuria muestra aislada
○ Creatinemia

53
Q

complicaciones crónicas de la diabetes
resumen de examenes de evalucación
1. neuropatía
3. retinopatía

A

○ Evaluación Pie MINSAL
○ En sospecha:
■ Velocidad de conducción(Electromiografía)
■ Pruebas autonómicas

● Retinopatía:
○ Evaluación oftalmológica agudeza visual
○ Fotos de fondo de ojo (2 a 7) con o sin dilatación
○ Más de 10 años de evolución:
■ Angiografía con fotografías de 7 campos dilatada

54
Q

conclusiones generales

A

● La nefropatía, la neuropatía y la retinopatía diabética son complicaciones frecuentes, severas, invalidantes y de alto costo
● A medida que disminuya la mortalidad por otras causas, su prevalencia aumentará.
● El control glicémico y el manejo multifactorial puede prevenirlas y revertirlas parcialmente.
● Ese buen control debe ser alcanzado sin riesgo de hipoglicemias
● Los nuevos fármacos parecen tener un efecto directo, al menos en nefropatía

55
Q

TABLA
ETAPAS DE COMPLICACIONES MICROVASCULARES
- Como esta la VGF y RAC en nefropatia, retinopatia y neuropatia en las etapas: sin complicacion, complicacion inicial, moderada, severa y terminal?

A

nefropatía (1), retinopatía (2), Neuropatía (3)
sin complicaciones: (1) VFG >90, RAC <30; (2) SIN; (3) SIN

complicaciones iniciales: (1) VFG 90-60 o RAC 30-300; (2) leve; (3) leve a moderda

complicaciones moderadas: (1) VFG 60-45 0 RAC 300-3500; (2) RD moderada; (3) severa sin ulcera

Complicación severa; (1) VFG 45-15 o RAC >3500; (2) Severa o EMC; (3) Ulcera

Complicación Terminal; (1) VFG <15 o diálisis; (2) ceguera; (3) Amputación

PP3 IMQ (7 decks)

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