preuves et gestion de l'incertitude

Question 1

la prise de décision clinique prend en considération quoi?

Answer 1

le pt et ses valeurs, les données de la recherche, l’expertise du clinicien

Question 2

La pratique médicale fondée sur les preuves définition

Answer 2

L’utilisation consciencieuse, explicite et judicieuse des meilleures preuves scientifiques disponibles pour décider avec le patient des soins à lui prodiguer
•L’utilisation concomitante de l’expertise clinique et l’intégration des valeurs et des préférences du patient

•L’estimation des bénéfices et des risques des interventions à partir des données de la recherche de bonne qualité chez un échantillon représentatif de patients

Question 3

nommer 3 principes de l’EBM (evidence based medicine)

Answer 3

Les décisions cliniques optimales nécessitent d’être au courant des meilleures évidences scientifiques disponibles
•Il y a une hiérarchie entre les types d’évidence et des critères permettant d’évaluer la confiance que l’on peut avoir dans les résultats des études
•Les évidences sont nécessaires, mais pas suffisantes
pour la prise de décision clinique (bénéfices/risques des différentes options, contexte clinique, valeurs et préférences des patients)

Question 4

hiérarchie des types d’évidence

Answer 4

Revue systématique d’ECR
Essai clinique randomisé
Étude observationnelle
Étude physiologique
Observations non systématiques du clinicien

Question 5

nature probabilistique du savoir médical définition

Answer 5

•Ce traitement a tel effet thérapeutique et tel effet secondaire dans tel pourcentage de cas (situé dans un intervalle de confiance) dans cette population étudiée

Question 6

La méthode EBM « classique » nommer les étapes

Answer 6

Formuler clairement le problème à résoudre pour un patient donné
•Réaliser une revue des données de la littérature
•Apprécier la validité et l’applicabilité des conclusions
•En déduire la conduite à tenir pour une prise en charge personnalisée de chaque patient
•Évaluer la démarche et les conséquences de ses actions afin d’améliorer son expertise clinique

Question 7

commen faire la résolution d’un problème clinique

Answer 7

• Le clinicien doit admettre son ignorance, identifier l’incertitude et la formuler sous forme de question
• Le clinicien apprend à répondre à ses questions de façon méthodique (recherche dans les ressources clés d’information) et à ajuster sa pratique en conséquence

Question 8

nommer 3 caractéristiques de la pratique médicale traditionnelle

Answer 8

• Acquisition d’un savoir basé sur la rationalité physiopathologique et l’expérience clinique
• Résolution d’un problème clinique: connaissances biomédicales, expériences antérieures, consultation d’un manuel de référence ou d’un expert
• Le choix du patient, c’est le choix du médecin

Question 9

nommer 3 limites de la pratique médicale traditionnelle

Answer 9

• La compréhension des mécanismes des maladies et des médicaments est nécessaire, mais pas suffisante pour évaluer l’efficacité et l’innocuité des interventions thérapeutiques
• La rationnalité physiopathologique peut se révéler incorrecte
• L’expertise clinique individuelle est limitée

Question 10

limite de l’expertise clinique

Answer 10

• Champ de pratique limité, contexte de pratique particulier
• Suivi non systématique
• Compilation sélective des données (biais cognitifs)
• Fin observateur de l’évolution des maladies, mais expérimentateur limité pour déterminer l’efficacité thérapeutique

Question 11

pratique médicale moderne (4 caractéristiques)

Answer 11

Essai clinique randomisé (standard de référence pour établir l’efficacité d’un traitement) et Revue systématique (évidence sur les évidences)
•Accès à l’information scientifique
•Droit à l’information et au consentement éclairé
•Participation du patient à la décision

Question 12

défi de la pratique médicale actuelle

Answer 12

• Surabondance de l’information
• Qualité variable de l’information
• Les conflits d’intérêt et les biais
• Le patient consommateur

Question 13

Approche physiopathologique versus approche fondée sur les preuves

Answer 13

•Approche physiopathologique
L’otite moyenne aigüe est une infection bactérienne, l’antibiotique X tue la bactérie Y, donc…
•Approche fondée sur les preuves
Je traite les otites différemment selon la certitude diagnostique, le pronostic et les valeurs/préférences des patients
Les bénéfices du traitement sont-ils supérieurs aux risques?
Approche physiopathologique versus approche fondée sur les preuves

Question 14

utiliser des antbx pour les IAVR?

Answer 14

L’utilisation des antibiotiques pour traiter les IAVR est, en général, de l’ordre de 60% à 70%. Toutefois…
1.La prévalence bactérienne de certaines IAVR est beaucoup plus basse
•Bronchite: 10%
•Rhinosinusite: 15%
•Pharyngite: 20% (5-20% adultes/20-30% enfants)
2.Pour l’otite moyenne aiguë, la prévalence bactérienne est élevée. CEPENDANT, la majorité des patients guérissent sans l’utilisation des antibiotiques

Question 15

PICO

Answer 15

patient
intervention
comparaison
outcome

Question 16

formulation de la question clinique pour OMA

Answer 16

Chez les enfants ayant une OMA,
•quelle est l’efficacité comparative des différentes options de traitement:
 prescription immédiate
 prescription retardée
 observation attentive
•en terme de
soulagement des symptômes
prévention des complications
effets secondaires

Question 17

dx de l’OMA

Answer 17

Le diagnostic repose sur la présence combinée de: début subit des symptômes, épanchement dans l’oreille moyenne et inflammation de la membrane tympanique
•Un bombement du tympan, une opacité du tympan et la coloration hémorragique ou jaunâtre
sont les signes les plus spécifiques
•La diminution de la mobilité du tympan démontrée à l’aide d’un otoscope pneumatique est le signe le plus sensible

Question 18

bénéfices associés aux atbx pour oma

Answer 18

•La proportion de patients qui tire ce bénéfice:
Otite moyenne: absence de douleur après 2-3 jours
…est à peu près la même:
•Avec antibiotique: environ 80%
•Sans antibiotique: environ 70%
•Différence absolue: 10%
•Réduction des symptômes d’une demi-journée à une journée en moyenne

Question 19

risques associés aux atbx oma

Answer 19

•La proportion de patients qui ont:
- vomissements, diarrhée, maux de ventre, rash
…est à peu près la même:
•Sans antibiotique: environ 15%
•Avec antibiotique: environ 20%
•Différence absolue: 5%
Smith

Question 20

ce qui aide à la décision médicale

Answer 20

•Connaissance du diagnostic/pronostic
•Connaissance des conséquences des traitements
conséquences positives et négatives
quantifiables ou non
•Valeurs et préférences des patients:
en général/en particulier
•Incertitude scientifique + variabilité contexte impliquent flexibilité

Question 21

stratégies de gestion de l’incertitude

Answer 21

• Consolider la relation médecin-patient
• Reconnaître la légitimité de la demande
• Exprimer son désir d’aider
• Évaluer le problème
• Expliciter son analyse
• Convenir du plan d’investigation et de traitement
• S’engager à réévaluer le problème
• Planifier le suivi (filet de sécurité)
• Connaître notre besoin de sécurité
• Rechercher un niveau plus élevé d’expertise
• Atteindre un niveau d’incertitude raisonnable (approche probabilistique)
• Partager l’incertitude avec les collègues/patients

Question 22

avantages de l’incertitude

Answer 22

• Ouverture à soi, pratique réflexive
• Stimulation, défi, créativité
• Occasions d’échanges avec les autres
• Gestion et intégration de l’incertitude améliore la compétence professionnelle

Question 23

avantages de la pratique fondée sur les preuves

Answer 23

• Humilité, ouverture
• Scepticisme éclairé, curiosité
• Développer son esprit critique et ses habiletés en lecture critique/ gestion de l’information scientifique
• Outils d’analyse et ressources clés d’information