Polyglobulie Flashcards by Alice Pornin

Q

Définition et caractéristiques Polyglobulie de Vaquez

A

Syndrome myéloprolifératif chronique

Augmentation du volume globulaire

Polyglobulie primitive ou essentielle

Age médian de 60ans, légère prédominance masculine

1 à 3 cas pour 100 000 habitants/an

Pathologie clonale affectant la cellule souche hématopoïétique : prolifération autonome du tissu myéloïde (panmyélose) prédominant sur la lignée érythroblastique

Mutation somatique du gène JAK2

Activation des voies de signalisation dont la voie STAT5 en aval de JAK2 : prolifération et inhibition de l’apoptose

Pousse spontanée des progéniteurs érythroïdes in vitro sans adjonction d’EPO

Evolution de certaines thrombocytémies essentielles (TE) en polyglobulie de Vaquez (PV) puis en myélofibrose secondaire

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Histoire naturelle de la PV

A

Phase prodromale de plusieurs années : polyglobulie absente ou légère, présence d’un clone muté JAK2, mimant parfois une thrombocytémie essentielle
Phase d’état (10-15ans) : augmentation VGM, charge mutationnelle élevée, installation progressive splénomégalie et fibrose
Phase tardive : myélofibrose secondaire, accentuation splénomégalie et fibrose, hématopoïèse inefficace, cytopénies, hématopoïèse extra-médullaire (foie rate)
Transformation possible en LA (10% des cas)

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Signes cliniques Polygobulie de Vaquez

A

Le plus svt le patient est asymptomatique

Erythroses faciale et des extrémités (80-85%)

Crises érythromélalgiques (sensations douloureuses de brûlures des extrémités rouges et gonflées)

Manifestations hémorragiques

Au fond d’œil : pupille rouge sombre, veines dilatées,
Splénomégalie modérée +/- hépatomégalie

Prurit aquagénique inconstant mais évocateur

Hyperviscosité : céphalées, vertiges, acouphènes, troubles visuels, paresthésies, hypertension artérielle, thromboses artérielles et veineuses de localisations inhabituelles, notamment Sd de Budd-Chiari

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Maladie de Vaquez associée à une carence martiale

A

Microcytose sans anémie avec un fer sérique et une ferritine effondrés

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Critères diagnostic de polyglobulie de Vaquez

A

CRITERES MAJEURS

A1 :

Hémoglobine > 165g/l chez l’H, >160g/l chez F

OU

Hématocrite >49% chez l’H ou >48% chez la F

OU

Augmentation du volume globulaire >25% de la valeur théorique

A2 :

Biopsie ostéo-médullaire : Prolifération des trois lignées myéloïdes (panmyélose) avec prolifération mégacaryocytaire pléomorphe

A3 :

Mutation JAK2 ou JAK2 V617F

CRITERE MINEUR B :

EPO sérique basse

–> Diagnostic De PV : si 3 critères majeurs ou les 2 premiers critères majeurs et 1 critère mineur en l’absence de mutation JaK2

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Dans quel cas le critère 2 n’est pas indispensable ?

A

En cas d’érythrocytose absolue si le critère 3 majeur et le critère mineur sont présents.:

Homme –> Hb>18.5g/dL ou Hte > 55.5%
Femme –> Hb >16.5g/dL ou Hte <49.5%

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Hémogramme PV

A

Polyglobulie et Erythrocytose normochrome normocytaire : augmentation de l’hémoglobine et de l’hématocrite

Morphologie normale des GR

ATTENTION : si carence martiale : microcytose et hypochromie masquant la polyglobulie

Hyperleucocytose modérée fréquente : polynucléose+/- myélémie discrète

Thrombocytose dans 60% des cas

Présence de macrothrombocytes

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Marqueurs biochimiques PV

A

VS diminuée, souvent < 2mm
Hyperuricémie
Taux élevée de vitamine B12

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Myélogramme indispensable ou non ?

A

Non systématique : peut être utile en cas d’hyperleucocytose pour éliminer une LMC. Mais se fait peu car de mauvaise qualité à cause de l’hyperviscosité.

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Résultats du myélogramme

A

Hyperplasie des lignées myéloïdes avec prédominance sur les lignées érythroblastiques et mégacaryocytaire

Aucune anomalie cytologique notable

Pas d’excès de blastes

Myélémie discrète, < 5% et inconstante

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

BOM indispensable ou non ?

A

Plus contributif que le myélogramme mais non systématique

-> à la recherche d’une hyperplasie des trois lignées myéloïdes

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Résultats de la BOM

A

Excès de mégacaryocytes pléïomorphes

Myélofibrose absente ou modérée au diagnostic apparaissant progressivement avec l’évolution de la PV

Densification de la réticuline (20% des cas)

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Etude isotopique de la masse sanguine

A

Mesure isotopique du volume globulaire couplé à la mesure isotopique du volume plasmatique

Affirmer une polyglobulie + éliminer les fausses polyglobulies par hémoconcentration

NB : polyglobulie vraie : VG supérieur à 125% de la valeur théorique attendue

NB2 : Si sujet non-obèse, polyglobulie vraie définie par un VG>36ml/kg pour l’H et >32 ml/kg pour la F

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Dans quels cas l’étude isotipique de la masse sanguine est-elle inutile ?

A

Si Hématocrite >60% chez l’H ou >56% chez la F ou tableau clinique caractéristique (splénomégalie, thrombocytose, hyperleucocytose) : polyglobulie certaine dans ce cas

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Caryotype médullaire

A

Augmentation du nb d’anomalies avec l’évolution

Absence de chromosome Philadelphie

Absence d’anomalies spécifiques de la PV

Anomalie les + fréquentes : délétion 13q et 20q, trisomie 8, 9, 1q

How well did you know this?

1

Not at all

2

3

4

5

Perfectly

Q

Culture des progéniteurs érythroïdes in vitro

A

Culture clonogénique en méthylcellulose avec et sans EPO

Pousse spontanée de BFU-E sans adjonction d’EPO -> caractéristique des SMP

PV, thrombocytémie essentielle (TE), myélofibrose primitive (MFP)

Réalisation délicate, standardisation difficile

Q

Sd myélodysplasiques

A

PV

Thrombocytémie essentielle

Myélofibrose primitive

LMC

Q

Définition et caractéristiques Protéine JAK2

A

Protéine tyrosine kinase

Associée au récepteur de l’EPO et autres cytokines
Impliquée dans la voie de signalisation menant au renouvellement des cellules sanguines

Mutations ponctuelles

Dans > 95% des PV

Non spécifique

Q

Définition et caractéristiques de la mutation de JAK2 V617F

A

Mutation acquise et clonale dans 95 à 98% des PV.

Substitution d’une valine par une phénylalanine en position 617

Charge mutationnelle (ration JAK2 V617F/JAK2 total) : élevée dans les PV

Clone homozygote avec recombinaison mitotique -> duplication de l’allèle muté présente dans la PV

Recherche de cette mutation par discrimination allélique en chimie Taqman

Q

Autres examens pour éliminer une polyglobulie secondaire

A

DOSAGE D’EPO SERIQUE

Normal ou abaissé dans PV alors que élevée dans les polyglobulies vraies secondaires (diag différentiel)

GAZOMETRIE ARTERIELLE

Une saturation artérielle en O2 >92% exclut une polyglobulie vraie réactionnelle à l’hypoxie

ECHOGRAPHIE ABDOMINALE

Recherche splénomégalie infraclinique : diagnostic différentiel des polyglobulies vraies secondaires à une tumeur sécrétrice d’EPO (rein, foie)

Q

Pronostic PV et factteurs de mauvais pronostic

A

Evolution lente : médiane de survie de plus de 10ans

Influence des traitements administrés : risque leucémogène

Facteurs de mauvais pronostic : >60ans, leucocytose >15G/l, ATCD de thromboses et autres facteurs de risque CV

Q

Les différentes types d’évolutions et complications (pour chacune dire si c’est sur le long terme ou court terme)

A

Complications thrombotiques artérielles ou veineuses : risque à court terme

Risque hémorragiques (car anomalies qualitatives des plaquettes) : risque à court terme

Evolution en myélofibrose secondaire : risque à long terme et commune à tous les SMP

Transformation en LAM : risque à long terme et commune à tous les SMP

Hyperuricémie : complication à long terme

Q

Caractéristiques des Complications thrombotiques artérielles ou veineuses

A

1ère cause de décès dans cette affection

Risque à court terme

Favorisés par les FDR associés

Du à l’hyperviscosité, à l’hypovolémie et au Sd d’activation plaquettaire

Q

Prévention des thromboses

A

Maintien de l’hématocrite à un taux < 45%

Prise en charge des autres facteurs de risque
CV

TTT par aspirine au long cours

Caractéristiques de l'évolution en myélofibrose secondaire

Présentation superposable à la myélofibrose primitive Evolution naturelle de la PV après un long délai d’observation MO : fibrose réticulinique et collagénique Hématopoïèse inefficace : pancytopénie progressive Erythromyélémie et dacryocytes Accentuation de la splénomégalie Signes cliniques d’évolutivité : perte de poids, sueurs nocturnes, fièvre Favorisée par une carence martiale prolongée due aux saignées et l’absence de normalisation de la numération plaquettaire

Caractéristiques de la transformation en LAM

Risque à long terme et commune à tous les SMP Concerne 15% des patients après une 10aine d’année Svt favorisé par le ttt par radiophosphore 32 et par les agents alkylant type Vercyte Précédée svt par une phase de SMD Mauvais pronostic Anomalies cytogénétiques Favorisée par certains traitements myélofreinateurs

Objectifs du traitement de MV

Normalisation de l’Hématocrite - <45% chez l’H - <42% chez la F Normalisation de la numération plaquettaire (<450G/l) Réduire le risque thrombotique Contrôler les FDR CV

Traitements symptomatiques

ASPIRINE à faible dose en continu : ttt systématique ANTICOAGULANTS : Indiqués en cas d’ATCD de thrombose SAIGNEES : ttt d’urgence (300ml toutes les 48h) jusqu’à correction de l’hématocrite et diminution de l’hyperviscosité TTT d’attaque de 2-3 saignées par semaine, puis entretien avec une saignée tous les 1 à 3 mois Induction d’une carence martiale à ne pas corriger car elle permet de freiner l’érythropoïèse. A proscrire au long court car stimulation de la mégacaryopoïèse Augmentation du risque de thrombose et d’évolution en myélofibrose TTT de fond des patients d’âge inférieur à 60ans, sans ATCD vasculaires ni myéloprolifération des autres lignées. CORRECTION DES FACTEURS DE RISQUE CV (arrêt tabac par ex)

Mesures spécifiques

HYDROXYUREE Ttt d’attaque puis ttt d’entretien continu à vie Ttt de référence de la PV : si haut risque vasculaire, ATCD vasculaire, CI aux saignées, âge supérieur à 60ans. EI : risque de leucémie aiguë secondaire, aphtes, ulcères de jambe PIPOBROMAN Utilisation exceptionnelle (risque leucémogène plus important que pour l’hydroxyurée) INTERFERON ALPHA Non leucémogène Ttt de choix chez les <50ans avec effet ciblé sur le clone porteur de la mutation JAK2 Intérêt des formes pégylées car permet de diminuer les EI PHOSPHORE 32 Par IV en 1 seule injection : rémission hématologique en 2 à 3 mois persistant pdt 1 à 2 ans Risque leucémogénèse élevé Indications actuelles très limitées : sujets âgés, chez qui la surveillance est impossible, ou échec des ttt oraux RUXOLITINIB Inhibiteurs spécifiques de JAK2 : efficace sur le contrôle des paramètres biologiques et les symptômes cliniques ainsi que sur la diminution du transcrit JAK2. Sera bientôt en 2ème ligne de ttt

Critères de réponse thérapeutique dans la maladie de Vaquez

REPONSE COMPLETE ``` Hte < 45% sans saignées Plaquettes < 400g/L Leucocytes < 10 G/L Absence de signes liés à la maladie Taille splénique normale à l’imagerie ``` REPONSE PARTIELLE Patients ne répondant pas à tous les critères de réponse complète Hte < 45% sans saignées ou réponse à 3 ou + des autres critères ABSENCE DE REPONSE Patients ne répondant pas aux critères de réponse partielle REPONSE COMPLETE HISTOLOGIQUE (BOM) Richesse médullaire normale et absence de fibrose réticulinique

Citer les autres causes de polyglobulie : diagnostic différentiel

FAUSSE POLYGLOBULIES (PSEUDO POLYGLOBULIE) - hémoconcentration - Pseudo-polyglobulie microcytaire des thalassémies mineures - Sd de Gaisbock – état de pléthore POLYGLOBULIES VRAIES COMPENSATRICES (HYPOXEMIQUE) - BPCO, Sd de Pickwick - Cardiopathies congénitales cyanogènes - séjours prolongés en altitude - Tabagisme excessif - Anomalie de l’affinité de l’Hémoglobine pour l’O2 POLYGLOBULIE VRAIES NON COMPENSATRICES (TUMORALES) - cancers du rein - hépatocarcinome - hémangioblastome du cervelet - fibromes utérins - tumeurs endocrines POLYGLOBULIES VRAIE LORS D'UN AUTRE SD MYELOPROLIFERATIF - Thrombocytémie essentielle - myélofibrose primitive essentielle ERYTHROCYTOSES PURES - Erythrocytose pure idiopathique - Erythrocytoses familiales pures (mutations du récepteur à l’EPO)