Gammapathies monoclonales de signification indéterminée Flashcards
Déf Gammapathies monoclonales de signification indéterminée
Présence des Ig en excès dans le sang ou les urines suite à une lymphoprolifération clonale B, bénigne ou maligne
Circonstances de découverte Gammapathie monoclonale
Découverte souvent fortuite ou symptômes ou signes biologiques amenant à suspecter cette pathologie :
- myélome
- Sd d’hyperviscosité (accident thrombotique, signes neurologiques, ORL, ophtalmiques, CV)
- manifestations auto-immunes
- VS augmentée
- hyperprotidémie totale
- maladie de Waldenström
- signes évocateurs d’une baisse de Ig (infections à répétition)
Définition & Modalités EPS
1er examen à réaliser en cas de suspicion d’Ig monoclonale
Appréciation quantitative/qualitative des principales composantes protéiques sanguines par séparation et analyse des protéines sériques (principe du déplacement des protéines dans un champ électrique dans des conditions définies de force ionique, de pH et de courant électrique appliqué)
Séparation de six fractions de protéines par un tracé électrophorétique : albumine, α1, α2, β1, β2, gamma-globulines.
Réalisé sur gel d’agarose (électrophorèse capillaire en veine liquide +++)
Mise en évidence d’un pic pointu à base étroite dans la zone des gamma-globuline.
Examens possibles pour le diagnostic biologique d’une gammapathie monoclonale
EPS : electrophorèse des protéines sériques
EPU : électroophorèse des protéines urinaires
Immmunofixation
Protéinurie des 24h : systématique en cas de gammapathie monoclonale
Recherche systématique de la chaine légère libre dans les urines
Bilan phosphocalcique
Dosage de la β2-microglobulinémie
Myélogramme
Radiographies osseuses
Bilan rénal
Etiologies des gammapathies monoclonales
MGUS (gammapathies monoclonales de signification indéterminée) : > 50%
Gammapathies monoclonales associées à une hémopathie lymphoïde :
- Tumeurs plasmocytaires : myélome, plasmocytome, amylose AL
- Lymphoproliférations malignes : maladie de Waldenström, LLC, Lymphome non hodgkinien
Gammapathies monoclonales d’accompagnement : infections, MAI, déficits immunitaires, tumeurs solide, hémopathies malignes non lymphoïdes…
Conduite à tenir devant un pic monoclonal associé à une hémopathie lymphoïde symptomatique (myélome, Waldenström)
Exploration et prise en charge spécifique de la maladie
Conduite à tenir devant un pic monoclonal associé à une gamapathie d’accompagnement
Exploration généralement limitée au pic, la conduite à tenir se limite à la maladie causale
Association d’un pic d’IgM à…
S’associe à la présence d’un clone lymphoplasmocytaire dans la moelle osseuse ou un autre site (rate, ganglions) : une maladie de Waldenström ou un autre Sd lymphoprolifératif B (LLC…)
Association d’un pic d’IgG ou IgA à …
S’associe à la présence d’un clone plasmocytaire dans la moelle osseuse, doit faire rechercher un myélome multiple
Caractéristiques MGUS : Gammapathies monoclonales de signification indéterminée
Gammapathie monoclonale isolée
Lymphoprolifération bénigne
MGUS n’est affirmée qu’après un recul d’un an au minimum
Age médian de découverte : 72ans de prédominance masculine
> 5% après 70ans, augmente avec l’âge
Totalement asymptomatique
Risque de progression vers une hémopathie lymphoïde B : surveillance, mais évolution non systémique : MM, Waldenström, Lymphome non Hodgkinien, LLC
Isotype : type IgG (70% des cas) > IgM (15%) > IgA (12%) > gammapathie biclonale (3%) > chaine légère seule (0.7% des cas)
Sans baisse des autres fractions au dosage pondéral des Ig
Critères diagnostiques de MGUS :
- Protéine monoclonale < 30g/l : taux peu élevé du composant monoclonal
- ET plasmocytose médullaire < 10% et plasmocytes non dysmorphiques
- ET absence de critère CRAB ou d’autres symptôme en faveur d’une prolifération B maligne (anémie, signe généraux, hyperviscosité, adénopathie, splénomégalie, hépatomégalie)
Caractéristiques biologiques des MGUS
Ig monoclonale < 30g/l
Protéinurie de Bence-Jones absente ou modérée (<1g/24h) (si protéine de Bence-Jones retrouvé : pronostic péjoratif)
Myélogramme : plasmocytose < 10% faite de plasmocytes non dystrophiques, absence d’infiltration lymphoplasmocytaire
Hypogammaglobulinémie
Immunophénotypage des plasmocytes médullaires : mise en évidence d’une population monoclonale de phénotype aberrant (CD19- / CD56+ ou -) associée à une population normale polyclonale (CD19+ / CD56 -)
Calcémie normale
Créatininémie normale
Absence d’anémie
β2- microglobuline normale
Evolution des MGUS
Risque de transformation de 1% par an, persistant indéfiniment.
Affections « pré-néoplasiques »
MGUS à IgG ou IgA :
Risque d’évolution en myélome, plasmocytome et amylose AL
MGUS à IgM : Risque d’évolution en maladie de Waldenström ou une autre lymphoprolifération maligne de type B
Facteurs pronostiques d’évolution des MGUS
Taux du pic monoclonal
Isotype de la chaine lourde : risque de progression plus important pour les MGUS à IgM ou IgA par rapport aux MGUS à IgG
Anomalies immunophénotypiques, cytogénétiques et moléculaire
Infiltration médullaire ou non
Ratio kappa/lambda anormal
Baisse des Ig normales
Protéinurie de Bence-Jones
Plasmocytose > 5% et plasmocytes circulants ou anormaux
- Hypogammaglobulinémie associée ou non
Surveillance MGUS
1 à 2fois/an à vie
Examen clinique & Examen biologie
Electrophorèse des protéines sériques avec quantification du pic (EPS) : avec la même technique, dans le même labo
Répétition de l’immunofixation inutile
Si progression de plus de 25% de la concentration du pic en g/L ou apparition de signes cliniques d’appel ou d’anomalies des examens biologiques de suivi : avis complémentaire
Caractéristiques Amylose AL
Dépôt de protéines insolubles dans les tissus
Secondaire svt à une gammapathie monoclonale
Amylose à dépôt de chaînes légères d’immunoglobuline est la seule à entraîner un pic monoclonal sur l’EPP
Diagnostic se fait sur l’histologie : biopsie des glandes salivaires accessoires : dépôts amyloïdes apparaissant en vert-jaune après coloration au Rouge Congo
Signes cliniques Amylose AL
AEG, Atteinte rénale, neurologique, cardiaque, digestive, cutanée, arthralgie
Complications Amylose AL
Cardiaques (IC terminale, mort subite), rénales (IR), articulaires (arthropathies)
Hypogammaglobulinémies caractéristiques
Taux de gammaglobuline < 5g/L
Infections bactériennes récidivantes
EPP : taux effondré de gammaglobulines, tracé plat dans les gammaglobulines
Causes Hypogammaglobulinémies
Sd lymphoprolifératif (MM à chaines légères)
Déficit immunitaire B primitif
Immunosuppression acquise (plasmaphérèse récente, IS dont corticoïdes), atteinte médullaire, carence nutritionnelle (fuite rénale)
Caractéristiques Hypergammaglobulinémies polyclonales
Augmentation des gammaglobulines qui concerne tous les types de gammaglobulines
Consécutive à une stimulation polyclonale des LB
Augmentation en dôme des gammaglobulines avec parfois un aspect de bloc β-gamma
Causes Hypergammaglobulinémies polyclonales
Stimulation polyclonale des LB par affection hépatique chronique, infection bactérienne chronique, infection parasitaire, infection virale, MAI, maladie tumorale, autres (médicaments, DT1)
