Drépanocytose Flashcards
Drépanocytose définition
Maladie héréditaire de l’hémoglobine : hémoglobinopathies
Transmission autosomique récessive
Mutation β6Glu -> Val portant sur le 6ème acide aminé de la β-globine : remplacement de l’Acide glutamique par Valine
Formation d’hémoglobine anormale : hémoglobine S -> hématies en faucilles (ou formes de faux) ou drépanocytes
Diagnostic dans l’enfance, espérance de vie de 45-50ans dans régions développées contre moins de 5ans en Afrique/Inde
Première cause de maladie génétique en Ile de France
Physiopathologie Drépanocytose
Polymérisation intracellulaire de l‘HbS en situation de basse pression en oxygène -> association de polymères en fibres de désoxy-HbS et déformation irréversible du GR en drépanocytose (falciformation)
Déshydratation, diminution de la déformabilité des GR dans les capillaires et augmentation de l’adhérence à l’endothélium vasculaire : obstruction des petits vaisseaux : accidents vaso-occlusifs
Diminution de la durée de vie des hématies déformées car fragilisation des GR et hémolyse chronique
Susceptibilité aux infections bactériennes
Circonstances favorisantes drépanocytose
Hypoxie Déshydratation Acidose Hyperthermie Refroidissement Stress Corticoïdes Excitant Alcool Tabac Drogues
Différents types de drépanocytose
Trait drépanocytaire : hétérozygotie A/S -> asymptomatiques, porteurs sains
SYMDROMES DREPANOCYTAIRES MAJEURS avec formes symptomatiques :
-Homozygote S/S : forme la + fréquente et la + sévère
Autres mutations de l’Hg, qui associées à l’hémoglobine S, induisent un Sd
drépanocytaire :
- Hétérozygotie composite S/β+ -thalassémie
- Hétérozygotie composite S/β0-thalassémie
- Hétérozygotie composite S/C
- Hétérozygotie S/Dpunjab
Cas particulier : mutation S-Antilles symptomatique à l’état hétérozygote
Technique diagnostic Drépanocytose
Frottis sanguin : hématies falcifomes (drépanocytes) anisocytose, poïkilocytose, corps de Jolly (asplénisme) +/- cellules cibles
Hémogramme : anémie chronique nomochrome, normocytaire régénérative, hyperleucocytose (neutrophilie), augmentation bilirubine, LDH et fer sérique +/- thrombocytose
Diagnostic anténatal
Diagnostic néonatal
Test de falciformation : test d’EMMEL : formation de drépanocytes
Technique d’étude de l’Hg
Isoélectrofocalisation : méthode de référence pour le dépistage
Electrophorèse capillaire
Technique par chromatographie liquide à haute performance
Electrophorèse sur acétate de cellulose à pH alcalin
Electrophorèse sur citrate d’agar à pH acide
Quantification des fractions d’Hg
Test de solubilité de l’HbS (Test d’Itano)
Confirmation génotypique
Présentation clinique caractéristique drépanocytose
Enfant asymptomatique jusqu’à 3-6mois
Anémie hémolytique chronique svt bien tolérée : pâleur cutanéo-muqueuse, asthénie, subictère conjonctival, ictère conjonctival
Crises douloureuses vaso-occlusives : douleurs musculosquelettiques, abdominales ou thoraciques, Sd main-pied typique du petit enfant (mode de révélation fréquent)
Atrophie splénique : splénomégalie initiale puis involution progressive de la rate par crises vaso-occlusives + épisodes de douleurs spléniques
Ulcères de jambe
ATCD infectieux grave
Complications aigues drépanocytose
Susceptibilité aux infections bactériennes à bactéries encapsulées car asplénie fonctionnelle
Anémie mal tolérée : épisodes d’aggravation aiguë de l’anémie par séquestration splénique aiguë (urgence thérapeutique) et érythroblastopénie aiguë (donc anémie normocytaire normochrome arégénérative) si infection à Parvovirus B19
Priapisme
Conséquence de l’hémolyse : Lithiase biliaire pigmentaire
Sd thoracique aigu (infiltrat pulmonaire, toux, douleurs thoraciques, tachypnée, hémoptysies) : urgence thérapeutique
Complications neurologiques : AVC -> risque imposant le dépistage des enfants à risque dès 12-18mois
Crises vaso-occlusives : Douleurs articulaires ou osseuses intenses.
Complications chroniques drépanocytose
Atteintes ostéo-articulaires : ostéonécrose aseptique, surtout de la tête fémorale & complications osseuses infectieuses
Ulcère cutané
drépanocytaire
Atteintes rénales
Complications cardiopulmonaires : HTAP surtout
Atteintes hépatiques et biliaires
Atteintes ORL et ophtalmiques
Diagnostic biologique drépanocytose homozygote S/S
HEMOGRAMME :
Anémie normochrome normocytaire régénérative, érythroblastémie,
Drépanocytes
Hématies cibles
Anisocytose
Polychromatophilie
Corps de Howell-Jolly (asplénie fonctionnelle), Polynucléose neutrophile surtout pendant les crises, plaquettes normales ou légèrement augmentées
BILAN D’HEMOLYSE :
Hyperbilirubinémie libre
LDH augmenté
Haptoglobine baissé +/- hémoglobinémie
Hémolyse intratissulaire et intravasculaire
ELECTROPHORESE DE L’HEMOGLOBINE :
Présence d’HbS (80-95%)
Absence d’HbA
HbA2 normale (<3.5%)
HbF +/- augmentée (2-20% : taux à déterminer avec précision -> un taux >10% suffirait à inhiber partiellement la polymérisation et retarder la falciformation
TEST DE SOLUBILITE D’ITANO :
Faible solubilité de l’HbS à l’état désoxygéné
Diagnostic biologique Traits drépanocytaires : hétérozygotes A/S
Patients asymptomatiques
Intérêt du diagnostic pour le conseil génétique
Hémogramme normal
Test de falciformation provoqué positif
A l’électrophorèse de l’Hg :
- Présence d’HbS
- HbA présente mais diminuée
- HbF normale
- HbA2 normale
Test de solubilité d’Itano positif
Mesures préventives Sd drépanocytaires majeurs
Supplémentation en acide folique
Hydratation abondante
Echanges transfusionnels
Exsanguino-transfusion préventive en cas d’intervention chirurgicale
Eviction des facteurs favorisant les crises vaso-occlusives
Prévention des infections : antibioprophylaxie au long court (car asplénie) par pénicilline V (antipneumococcique) dès 2mois jusqu’à au moins 5ans
Antibioprophylaxie en prévention de l’endocardite lors des soins dentaires et des actes chirurgicaux
Vaccination à jour : antipneumococcique, antigrippale tous les ans à partir de 6mois, antiméningococcique, antihaemophilus influenzae, et pour les voyages en zone d’endémie, vaccin contre la typhoïde et l’hépatite A
Traitement de la crise
Hospitalisation en fonction de la gravité
Arrêt du ou des facteurs déclenchant(s)
Repos au chaud
Antalgiques non morphiniques et hydratation abondante
Acide folique et poursuite du ttt de fond
ABthérapie si fièvre
Exsanguino-transfuion si symptômes persistants
Prise en charge des complications
Prise en charge des crises vaso-occlusives : antalgiques, hydratation abondantes, repos au chaud
ABthérapie probabiliste à large spectre si fièvre
Prise en charge du Sd thoracique aigu : oxygénothérapie, antalgiques, ABthérapie, hydratation, transfusion, bronchodilatateurs, spirométrie
Prise en charge des complications ostéo-articulaires par ttt orthopédique, cardiopulmonaires, rénales, hépatobiliaires…
Transfusions sanguines en cas d’anémie aiguë
Echanges transfusionnels en cas de crise vaso-occlusive hyperalgique résistante à la morphine, de Sd thoracique aigu ou d’AVC (objectif : HbS < 30%)
Citer les 3 traitements spécifiques
Hydroxyurée
Allogreffe de CSH
Thérapie génique à l’étude
Mécanisme d’action, inducation et EI de l’hydroxyurée
Mécanisme d’action :
Inducteur de la synthèse d’HbF
Augmente le nb de GR contenant de l’Hg F et la concentration d’HbF dans les drépanocytes pour prévention des crises vaso-occlusives douloureuses récurrentes et des Sd thoraciques
Diminue la leucocytose
Réduction de l’hyperadhésivité des GR à l’endothélium, Améliore la déformabilité des GR
Indications :
Pour drépanocytose sévère
EI
Dermatologiques (ulcérations cutanés douloureuses, sécheresse cutanée, coloration noire des ongles)
Hématologique (myélotoxique, macrocytose)
Gastro-intestinaux (NV)
Gonadique (aménorrhée rare, térotogène)
Surveillance au long cours chez l’adulte
Surveillance annuelle
- Hémogramme avec réticulocytes
- Recherches d’agglutinines régulières
- Ionogramme sanguin
- LDH
- Bilan hépatique
- Bilan rénal : créatinine, bandelette urinaire, protéinurie sur échantillon ou micro-albuminurie
- Echographie abdominale en l’absence de cholécystectomie
- Consultation stomatologique
- Consultation ophtalmologique + fond d’œil
- ECG
Surveillance au long cours chez l’enfant
Surveillance annuelle
- Bilan biologique comme chez l’adulte avec en plus une sérologie du parvovirus B19 1/an jusqu’à positivation
- Mesure de la saturation en oxygène
- A partir de 12-18mois : échographie-doppler transcrânienne
- A partir de 3ans : échographie abdominale et radiographie de thorax
- A partir de 6ans : une radiographie de bassin et une échographie cardiaque, un bilan ophtalmique ac éventuellement une angiographie rétinienne, des épreuves fonctionnelles respiratoires
