Polyarthrite rhumatoïde -192

Question 1

Fréquence

Answer 1

0,3 à 0,8 %

Question 2

Âge moyen de début

Answer 2

50 ans

Question 3

Facteurs favorisants

Answer 3

• terrains génétiques : HLA-DR4 , ATCD familiaux de PR
• tabagisme
• stéroïdes sexuels

Question 4

Lésion élémentaire

Answer 4

synovite inflammatoire

Question 5

2 principales manifestations de la PR débutante

Answer 5

1. Polyarthrite bilatérale, symétrique et “nue”

2. Polyarthrite aiguë fébrile

Question 6

DD de la PR débutante

Answer 6

• Polyarthrite infectieuse
• Polyarthrite microcristalline
• un autre rhumatisme inflammatoire chronique

Question 7

Explorations radiologiques devant une suspicion de PR débutante

Answer 7

• Radios bilatérales et comparatives :
  - mains et poignets de face
  - et des pieds ( 3/4 et de face )
• 1 Radio du bassin
• Radios des autres articulations siège d’une arthrite clinique
• Radios du thorax : F + P

=> Si radios normales (!! le plus souvent)
△ Recherche d’érosions par échographie (++) ou IRM

Question 8

Explorations biologiques devant une suspicion de PR débutante

Answer 8

=> Biologie usuelle :

• NFS, VS, CRP , BHC, créatinémie
• BU ( protéinurie ou hématurie ? )

=> Biologie spécifique :

• Facteur rhumatoïde (IgM)
• Ac anti-CCP (Ac anti-peptides citrullinés cycliques)
• Ac anti-nucléaires (AAN) : pour le DD

=> Rechercher une atteinte extra-articulaire :
△ sérologie virale : VHB, VHC
△ ECG: Recherche un BAV
△ Bilan rénal: créatinine / BU-ECBU et protéinurie des 24h +++

=> Examen du liquide synovial

Question 9

Facteur rhumatoïde

Answer 9

= IgM dirigé contre les IgG humaines ou animales
-produit par les plasmocytes issus de LB activés localement par les lymphocytes T

=> Techniques de détection : néphélométrie laser ou ELISA ( anciennement : Waaler-Rose / Test au Latex )

• au début : positif dans 50-60 % des cas
• PAS de rôle direct ds le dvlpt de la synovite mais dans certaines complications extra-articulaires ( vascularite++= dépôts de complexes immuns FR-IgG sur les parois vasculaires )

-NI indispensable NI suffisant pour le diagnostic

Question 10

Quels anticorps sont intéressants pour le diagnostic précoce de PR ?

Answer 10

anti-CCP

Question 11

Qu’évoquer si on retrouve des Ac anti-ADN natif ?

Answer 11

ils ne sont pas retrouvés au cours de la PR => il faut évoquer un LED

Question 12

Atteinte des mains

Answer 12

• coup de vent cubital
• col de cygne
• bouttonière
• maillet ou marteau
• pouce en Z

Question 13

Signes élémentaires radiologiques

Answer 13

1° Érosions périarticulaires au niveau des zones de réflexion de la synoviale
2° Géodes interosseuses juxta-articulaires
3° Pincement articulaire = destruction cartilage
4° Augmentation de la transparence radiologique épiphysaire

Question 14

Localisations des nodules rhumatoïdes

Answer 14

• crêtes cubitales
• tendons extenseurs des doigts
• tendon d’Achille

Question 15

Vasculaire rhumatoïde

Answer 15

<1 % des cas

lésions cutanées = purpura vasculaire + nécroses digitales ou des orteils + ulcères profonds + livedo reticularis

histo : vasculartite leucocytoclasique ou angéite nécrosante

Signe de gravité = existence d’une neuropathie périphérique associée = TTT en urgence !!!

Question 16

Syndrome de Felty =

Answer 16

• PR
• Leuconeutropénie
• Splénomégalie isolée

=> AAN positifs
=> Pronostic défavorable

Question 17

Principales causes de mortalité dans la PR

Answer 17

CV

Question 18

Rythme de suivi PR

Answer 18

=> PR débutante :
Rhumatologue AU MOINS tous les 3 mois
Radios tous les 6 mois la première année puis tous les ans pdt 3 ans

=> PR contrôlée ou en rémission :
Rhumatologue tous les 6 mois à 1 an
Radios tous les 2 à 4 ans

+ évaluation régulière du syndrome inflammatoire

Question 19

Délai efficacité des ttt de fond

Answer 19

2 à 3 mois

=> après ce délai arrêt des ttt symptomatiques

Question 20

Mesure ttt par le MTX

Answer 20

Dose : 10 à 20 mg par semaine
Prise jour fixe de la semaine ( PO ou SC)
48 h après : 10 mg d’acide folique
3 premiers mois : NFS toutes les 2 semaines
PUIS tous les deux mois

Question 21

Pourquoi le FR fait des complexes immuns ?

Answer 21

Parceque ce sont des IgM dirigés contre les parties constantes des Ac

Question 22

Dans quel % la PR débutante s’associe à un syndrome inflammatoire ?

Answer 22

90 %

Question 23

Dans quelles situations peut-on retrouver le Facteur Rhumatoïde (FR ) ?

Answer 23

△ sujet sain (> 15% chez les > 70 ans)
△ PR /Gougerot-Sjögren / lupus / sclérodermie / SpA
△ infections chroniques (leischmaniose, endocardite, lèpre, BK, Lyme, VHC…)
△ LLC, lymphome B, Waldenström
△ sarcoïdose, asbestose, silicose, cirrhose.

Question 24

Pseudo-syndrome de Felty = Lymphocytose à larges lymphocytes granulomateux

Answer 24

= prolifération médullaire et sanguine de LT monoclonale

• neutropénie
• splénomégalie + hépatomégalie
• thrombopénie

Question 25

ATTEINTES VISCÉRALES

Atteinte cardiaque:

Answer 25

atteinte des 3 tuniques
péricardite ++ (asymptomatique ++)
IC (amylose)

Question 26

ATTEINTES VISCÉRALES

Atteinte pulmonaire:

Answer 26

• pleurésie rhumatoïde +/- fibrose interstitielle
• nodules pulmonaires rhumatoïdes
• infections plus fréquentes (immunodépression) / bronchectasies

Question 27

ATTEINTES VISCÉRALES

Atteinte rénale:

Answer 27

iatrogène (++) : glomérulonéphrite interstitielle ou extra-membraneuse
ou par amylose AA

Question 28

ATTEINTES VISCÉRALES

Atteinte hémato:

Answer 28

• syndrome de Felty = PR + SMG + leuconeutropénie
• pseudo syndrome de Felty = lymphocytose à larges lymphocytes granuleux + neutropénie + SMG +
  thrombopénie + HMG
• anémie inflammatoire

Question 29

ATTEINTES VISCÉRALES

Atteinte ophtalmo:

Answer 29

sclérite et épisclérite (de mauvais pronostic)

Question 30

Quel est le signe radiographique le plus précoce de PR ?

Answer 30

érosion précoce de la 5ème tête métatarsienne

Question 31

Bilan pré-corticoïdes

Answer 31

◆ infectieux: ECBU / RTx / NFS-CRP / EPS si afrique/antilles / VHB
◆ métabolique: glycémie / EAL / iono-urée-créatinine
◆ imagerie: ECG de repos / ostéodensitométrie (si > 3M)
◆ si femme jeune: hCG plasmatique et contraception

Question 32

Bilan pré-méthotrexate

Answer 32

◆ Hépatique: BHC avec transaminases / sérologies VHB-VHC
◆ Pulmonaire: radiographie thorax / EFR avec DLCO (cf PID)
◆ Tératogène: DDR / contraception / hCG plasmatiques
◆ Hémato: NFS-plaquettes / créatinine / albumine

Question 33

Bilan pré-anti-TNFα

Answer 33

◆ Antécédents: [BK / néoplasie / SEP / IC / auto-immunité] / foyer infectieux
◆ BK: IDR et radiographie thorax +/- BK-tubage ou ECBC si crachat (à savoir), recherche de lymphocyte T activé par l’interferon gamma (T-Spot, Quantiferon)
◆ Bilan infectieux: EPP-NFS / VHB-VHC et VIH / ECBU +/- sinus-panoramique

Question 34

Facteurs pronostiques = sévérité de la PR

Answer 34

● pour le pronostic structural
◻ des érosions précoces en imagerie (+++)
◻ début aigü polyarticulaire
◻ la quantité du FR IgM (critère quantitatif)
◻ la présence d’Ac anti-CCP (qualitatif seulement)
◻ VS-CRP: un syndrome inflammatoire intense et persistant
◻ existence de lésions structurales
● pour le pronostic fonctionnel
◻ un score HAQ ≥ 0,5 (Health Assessment Quality)
◻ nombre de synovites (NAG + NAD)
◻ une maladie active: DAS 28 > 3,2
● pour le pronostic vital
◻ les manifestations systémiques
● Autres (non mentionnés par la HAS)
◻ Retard à l’introduction du traitement de fond
◻ Contexte socio-économique défavorable
◻ Terrain génétique (HLA-DRB1)
◻ Sexe masculin
◻ Age de survenue < 35ans

Question 35

DAS 28 (Disease Activity Score)

Answer 35

◻ Nombre d’articulations gonflées (NAG / sur 28)
◻ Nombre d’articulations douloureuses (NAD / sur 28)
◻ Evaluation de l’activité globale à l’aide d’une EVA par le patient
◻ Syndrome inflammatoire biologique: VS à H1 (ou CRP)

Question 36

Suivi

Answer 36

● Clinique +++ (4)
◻ Activité: DAS 28 (NAD-NAG-EVA-CRP) – réveils nocturnes – temps de dérouillage
◻ Sévérité: échelle HAQ / érosions / déformations / manifestations systémiques
◻ Retentissement: social / professionnel / psychologique / handicap fonctionnel / asthénie
◻ Tolérance: effets secondaires du MTX / de l’anti-TNF / des corticoïdes-AINS
● Paraclinique
◻ Evolutivité: radiographies (mains, poignets, pieds) = /6M la première année ; puis 1/an pendant 3 ans ; puis
tous les 2-4 ans
◻ Tolérance: NFS-P, VS-CRP / bilan hépatique (TA-GGT-PAL) / bilan rénal (créat/iono)
● !! Arrêt immédiat du MTX si
◻ Cytopénie: P < 100 000/mm3 ou leucocytes < 4000/mm3
◻ Clinique: fièvre / toux / dyspnée

Question 37

Stratégie thérapeutique

Answer 37

◻ PHASE 1 = PR certaine
◆ en 1ère intention : MTX ou association de DMARD
◆ si CI MTX : Léflunomide (LFN), Sulfasalazine (SSZ) seuls ou en asso (+/- corticoïdes)
◆ +/- en association aux glucocorticoïdes à faible dose

◻ PHASE 2 = cible thérapeutique non atteinte au bout de 6 mois de phase 1
◆ Si absence de facteurs de mauvais pronostic : changer le traitement de première intention (MTX ou LFN
ou SSZ seuls ou en asso +/- corticoïdes)
◆ Si présence de facteurs de mauvais pronostic ou absence de réponse adaptée après changement de
DMARD : ajout agent biologique ( Anti-TNF, Abatacept, Tocilizumab, Rituximab )

◻ PHASE 3 = cible thérapeutique non atteinte au bout de 6 mois de phase 2
◆ Changement de biothérapie (switch autre anti TNF,…) +/- en asso avec un DMARD
◆ Changement de classes ou de molécules jusqu’à succès thérapeutique