Arthropathie microcristalline -194 Flashcards
Aspect cristaux d’UMS
cristaux fins allongés
pointus
fortement biréfringents
Aspect cristaux de PPC
cristaux courts
carrés ou rectangulaires
négativement ou faiblement biréfringents
Où se situent les dépôts de micro-cristaux dans les arthropathies microcristallines ?
en INTRA ou PERI articulaire
Quels sont les 3 types de tableaux cliniques ?
Asymptomatiques
Accès inflammatoires intenses
Arthropathies chroniques
Quels sont les différents types de microcristaux ?
◻ Goutte: micro-cristaux d’urate monosodique (= urate de sodium = acide urique = UMS)
◻ Chondrocalcinose: micro-cristaux de pyrophosphate de calcium (= MC-PPC)
◻ Rhumatisme apatitique: micro-cristaux d’apatite en péri-articulaire
Tableau clinique commun aux accès microcristallins ?
Début brutal / douleur intense et inflammatoire / résolution spontanée en quelques jours-semaines / restauration ad integrum de l’articulation
Facteurs déclenchants des accès microcristallins ?
traumatisme / postopératoire / infarctus ou infection à distance / médicaments / boissons ou aliments pour la goutte
GOUTTE
Épidémiologie
● p = 1% de la population mais 2% des > 60ans
sex ratio: H > F: x20 (!)
● Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent dans les pays industrialisés
GOUTTE
seuil de précipitation de l’urate de sodium ?
- uricémie > 360 μmol/L (60mg/L) → seuil de précipitation de l’urate de sodium à 35°C,température des extrémités !
- autre seuil : 420 μmol/L = à 37°C
GOUTTE
Mécanismes de l’hyperuricémie chronique
◻ ↓ excrétion rénale d’acide urique +++ (85% des cas)
◻ ↑ production endogène d’acide urique (15%)
GOUTTE
Quelles sont les conséquences de l’hyperuricémie chronique ?
= lésions goutteuses =
◻ Accès goutteux = par dépôt intra-articulaire de MC-US: synovite
◻ Tophus goutteux = par dépôts intra-tissulaires (sous-cutanés) de MC-US
◻ Arthropathie chronique = par dépôt intra-osseux et extra-synoviaux de MC-US
◻ Coliques néphrétiques ou néphropathie goutteuse = précipitation acide urique dans les urines
GOUTTE
Quel % des sujets atteints d’hyperuricémie développent une goutte ?
10 %
GOUTTE
Quel % des gouttes sont primitives ?
< 95 %
GOUTTE
Quels sont les facteurs de risque de goutte primitive ?
◻ Age, sexe masculin, ménopause ◻ Alimentation: hyperprotidique, boissons riche en fructose (bière sans alcool !!) ◻ Antécédents familiaux de goutte ◻ Syndrome métabolique ◻ Alcool
GOUTTE
Quelles sont les causes de goutte secondaires ?
● Insuffisance rénale chronique: sur PKAD, diabète…
● Iatrogénique: diurétiques (thiazidique et furosémide ou acide étacrinique , acétalozamide ) / aspirine (< 2g/J) / IS / Pyrazinamide-Ethambutol /ciclosporine / tacrolimus
● Hémopathies: SMP (Vaquez, LMC) / hémolyse chronique (drépanocytose)
● Autres: hypothyroïdie / glycogénose hépatique / intolérance au fructose..
● Par dysfonction enzymatique (ex: déficit en HGPRT = syndrome de Lesch-Nyhan) < 1% des cas = goutte sévère et précoce / lithiases rénales / encéphalopathie sévère si déficit complet
GOUTTE
Crise de goutte (« accès gouteux »)
Forme typique ?
= mono-arthrite aiguë du gros orteil
◆ Douleur inflammatoire: intense / insomniante / à type de broiement / impotence
◆ Tuméfaction de l’hallux et inflammation locale: peau rouge / chaude / luisante
◆ Signes associés: fièvre fréquente / paresthésies / céphalées, etc.
GOUTTE
Formes inaugurales atypiques
◆ Mono ou oligo-arthrite du genou / cheville / du coude..
◆ Tendinite achiléenne ou de la patte d’oie
◆ Touche exceptionnelment rachis, hanche, épaule
◆ Polyarthrite goutteuse : mime une polyarthrite rhumatoïde / articulation normales entre les crises !!
GOUTTE
Tophus goutteux : localisation / description ?
◆ Localisations: autour des articulations atteintes + sites électifs : oreille (hélix) / tendon d’Achille / coude /
IPD / pulpes digitales (patients sous diurétiques)
◆ Aspect: concrétions dures / indolores / blanc-jaunâtre / peau amincie
GOUTTE
Arthropathie uratique chronique : description
= mono ou oligo-arthrite asymétrique d’évolution chronique / conséquences de tophus intra-articulaires
et osseux.
● Présence de tophus autour des articulations atteintes
● Localisations: MInf. (gros orteil, genou) > MSup. (carpe, MCP, IP)
● Douleurs mixtes: mécaniques (cf dépôt uratiques) et inflammatoires
GOUTTE
Manifestations rénales
◻ Lithiase urique : radiotransparente
Favorisées par : pH acide / uricurie des 24h élevée / faible volume urinaire
◆ Cause rare possible : lyse cellulaire massive en cas de chimiothérapie avec précipitation acide urique
dans structures rénales → anurie calculeuse
◻ Néphropathie uratique : rare / goutte sévère et non traitée / IRC
GOUTTE
Quel examen complémentaire pour le diagnostic positif ?
ponction articulaire
Indications :
◆ systématique devant toute mono-arthrite aiguë (cf arthrite septique)
◆ sauf si accès goutteux typique du gros orteil isolé
GOUTTE
Résultats en faveur d’une goutte à la ponction articulaire =
◆ Liquide articulaire inflammatoire: cellules > 2000/mm3 / protéines > 40g/L
◆ Liquide articulaire stérile: examen bactério (systématique) est négatif
◆ Présence de UMS au microscope à lumière polarisée
△ = cristaux fins « en aiguille » / réfringents (biréfringents) de sens négatif dans la goutte
△ => Leur absence n’élimine pas le diagnostic
GOUTTE
Quel examen complémentaire pour le diagnostic étiologique = recherche d’une cause secondaire ?
- Uricémie
- Bilan inflammatoire: NFS ( avec taux de plaquettes ) -VS-CRP
- Bilan rénal: iono-urée-créatinine + BU
GOUTTE
Quel examen complémentaire pour le retentissement ?
Radiographies standards
GOUTTE
Évolution des radios dans la goutte :
=> Si goutte aiguë débutante
◆ Radios le plus souvent normales / faire en bilatéral et comparatif
=> Si goutte chronique (arthropathie uratique)
◆ Erosions : encoches épiphysaires sur phalanges/métatarses (« en hallebarde »)
◆ Géodes épiphysaires : « à l’emporte pièce » centrales / de taille importante
◆ Ostéophytose marginale : réaction constructrice du tarse (aspect « hérissé » du pied)
◆ Tophus non radio-opaques
◆ !! conservation prolongée de l’interligne articulaire (puis pincement)
GOUTTE
Intérêt de l’échographie articulaire ?
◻ Très utile si radiographies normales
◻ Aspect en “double contour” : dépôts uratiques à la surface du cartilage / tophus goutteux tissulaires visibles
en écho
GOUTTE
Traitement de la crise de goutte
-Mesures physiques
◻ Mise au repos de l’articulation (décharge) / poche de glace
◻ Ponction évacuatrice antalgique en cas d’épanchement articulaire abondant
-Colchicine +++
-AINS
( Glucocorticoïdes )
GOUTTE
Colchicine schéma thérapeutique
◆J1: dose de charge 1mg PO puis 0,5mg une heure après / dose max 2mg/J
◆ J2: 0,5-1mg x3 /J
◆ Dose d’entretien : 0,5-1 mg /J
Durée d’au moins 3 semaines
Réduire les doses si insuffisance rénale
ES: diarrhée ++ (diminuer la dose) ; neutropénie ; thrombopénie ; voire pancytopénie si surdosage ; cutanés ; musculaires
GOUTTE
! interactions de la colchicine
◆ macrolide, pristinamycine → emploi contre indication !!
◆ ciclosporine, AVK, inhibiteurs de protéases, vérapamil → emploi déconseillé
◆ Statines → précautions d’emploi
GOUTTE
AINS schéma thérapeutique
◻ Très efficace dans accès de goutte / en association avec colchicine / ou seuls
◻ Durée de traitement limitée à 2 semaines
GOUTTE
Corticoïdes schéma thérapeutique
◻ Pas utilisé sauf : sujet agé à haut risque digestif ou rénal / avis spécialisé
◻ Infiltration intra-articulaire possible / après élimination arthrite septique +++ / très efficace
GOUTTE
Indications d’un traitement de fond hypouricémiant
◆ Goutte récidivante (>2) ◆ Arthropathie goutteuse ◆ Tophus ◆ Lithiases rénales => recommandée aussi selon EULAR 2016 si : < 40 ans > 80mg/L ou > 480 mmol/L comorbidités ( IRC / HTA / cardiopathie )
GOUTTE
Durée du traitement de fond
à VIE / possible crise de goutte dans premier mois de ttt / co-prescription initiale de colchicine et/ou AINS à faible dose pendant 3-6 premiers mois
GOUTTE
Molécules du traitement de fond
△ Inhibiteurs de la xanthine oxydase
- Allopurinol
- Fébuxostat : en cas d’intolérance ou inneficacité de l’allopurinol
△ Uricosuriques
- Prescription spéciasée en ATU : probénécide / benzbromarone
GOUTTE
Allopurinol : posologies
- 100 mg par jour initialement
- controle uricémie 1-2 semaines après
- augmentation posologie de 50-100 mg avec vérification uricémie après chaque
- augmentation de dose
- dose maxi : 300 mg/j
GOUTTE
Allopurinol : effets secondaires et associations contre-indiquées
- réactions allergiques (éruption, toxidermie, Lyell, DRESS syndrom)
- association contre indiquées : azathioprine, vidarabine, mercaptopurone, chlorpropamide
GOUTTE
Fébuxostat : Modalités d’utilisation
-pas d’adaption de la dose
troubles digestifs fréquents, céphalées, perturbation BH, allergie
- débuté à 80 mg/J puis 120 mg si insuffisant
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE
- Pathologie fréquente:
10-15% si > 65 ans
30% si > 75 ans
F > H
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE
Physiopathologie
● ↑ de la production de PPC et ↓ activité catabolique des PAL = hyper-PPC primitive
● Réaction inflammatoire par PNN activés = phagocytose des cristaux de PPC (// goutte)
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE
CCA primitive
= 90 % des cas
↑ production de PPC (par hyper-résortion articulaire)
et ↓ catabolisme (↓ PAL)
- Localisations typiques: poignet / symphyse pubienne / genou (« PSG« )
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE
CCA secondaire
● Hyperparathyroïdie (5%)
● Hémochromatose (2%): arthropathie spécifique des 2 et 3ème MCP
● Hypomagnésémie: !! ne pas l’oublier / sous diurétiques ++
● Autres: hypothyroïdie, maladie de Wilson, CCA familiales (rares), hypophosphatasie (= déficit de l’activité des phosphatages alcalines) , alcàptonurîe ( = ochronose )
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE
Tableau clinique
= articulaire mais variable
- Asymptomatique = 25 % des cas
- Mono ou oligo-arthrite aiguë récidivante +
- Polyarthrite subaigue ou chronique
- Monoarthropathie chronique
- Arthropathie destructrice rapide
- Atteinte rachidienne
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE
Mono ou oligo-arthrite aiguë récidivante
◆ Tableau d’arthrite pseudo-goutteuse mais au genou ou poignet
◆ Parfois tableau d’arthrite pseudo-septique avec fièvre
◆ Parfois accompagnée d’une hémarthrose
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE
Examens complémentaires pour le diagnostic positif
Radiographies standards
Echographie articulaire
Ponction articulaire
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE
Radiographies à demander
bassin de face / genou G+D / poignets de face
astuce = “PSG” : poignet/symphyse/genou
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE
Signes radios
calcifications +++
△ des cartilages articulaires: fémoro-tibial / os du carpe (arthrose scaphotrapezienne), arthrose digitale,
etc.
△ des fibro-cartilages: ménisques (méniscocalcinose) / symphyse pubienne/ ligament triangulaire
△ +/- pincement articulaire / géodes / ostéophytes si pseudo-arthrosique
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE
Echographie articulaire
dépôts de pyrophosphate de calcium : fines bande hyperéchogène au sein du cartilage / points
scintillants dans cartilages
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE
Examens complémentaires pour rechercher une étiologie primitive ?
◻ Bilan phospho-calcique + PTH: pour hyperparathyroïdie primaire
◻ CST + ferritinémie: pour hémochromatose
◻ Magnésium: pour hypomagnésiémie chronique
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE
Traitement symptomatique
● Antalgiques: paracétamol +/- tramadol (palier II) / glace sur l’articulation
● AINS: si forme aiguë et douloureuse / !! vérifier l’absence de CI
● Traitement local: infiltration de dérivés cortisonés en intra-articulaire
● Colchicine: à la phase aiguë: efficacité moindre que pour la goutte / 2nde intention
même recommandations : posologie diminuée (1 mg à J1 puis 0,5 mg puis 0,5 à 1 mg x 3 /J à partir de J2)
Bursite aiguë microcristalline à apatite
Description
● Dépôts de cristaux d’apatite (cristaux de phosphate de calcium basique présent dans l’os ou la dentine)
● Dépôts dans les structures péri-articulaires : tendons, tissus sous-cutanés, bourses séreuses / épaule ++ (tendon supra-épineux) / hanche (trochanter, para-acétabulaire)
● Pas de dépots intra-articulaires
Bursite aiguë microcristalline à apatite
Mécanisme
réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuse
Bursite aiguë microcristalline à apatite
Examen clinique
◻ Terrain: femme jeune dans le cadre d’une arthropathie à MC d’apatite
◻ Signes généraux: fièvre modérée fréquente / impotence fonctionnelle totale
◻ Douleur de l’épaule: brutale / intense / insomniante (horaire inflammatoire) / patient non examinable /
attitude du traumatisé du membre supérieur
◻ Epaule chaude et douloureuse +/- bursite palpable en antéro-externe
Bursite aiguë microcristalline à apatite
Examen paraclinique
Radiographies
◆ Recherche une calcification: sous-acromiale ou tendon du supra-tendineux
◆ Si normale: migration de la calcification → faire radio controlatérale et hanche
Bursite aiguë microcristalline à apatite
Traitement
◻ Antalgique selon EVA (palier II à III) / AINS / immobilisation 1 semaine
◻ Infiltrations de dérivés cortisoniques en général efficaces
◻ Si résistant: retrait de la calcification par ponction-aspiration radioguidée ou arthroscopie possible
◻ Resorption des cristaux spontanément possible
