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Rhumatologie > Arthropathie microcristalline -194 > Flashcards

Arthropathie microcristalline -194 Flashcards

1
Q

Aspect cristaux d’UMS

A

cristaux fins allongés
pointus
fortement biréfringents

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Q

Aspect cristaux de PPC

A

cristaux courts
carrés ou rectangulaires
négativement ou faiblement biréfringents

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3
Q

Où se situent les dépôts de micro-cristaux dans les arthropathies microcristallines ?

A

en INTRA ou PERI articulaire

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4
Q

Quels sont les 3 types de tableaux cliniques ?

A

Asymptomatiques
Accès inflammatoires intenses
Arthropathies chroniques

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5
Q

Quels sont les différents types de microcristaux ?

A

◻ Goutte: micro-cristaux d’urate monosodique (= urate de sodium = acide urique = UMS)
◻ Chondrocalcinose: micro-cristaux de pyrophosphate de calcium (= MC-PPC)
◻ Rhumatisme apatitique: micro-cristaux d’apatite en péri-articulaire

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6
Q

Tableau clinique commun aux accès microcristallins ?

A

Début brutal / douleur intense et inflammatoire / résolution spontanée en quelques jours-semaines / restauration ad integrum de l’articulation

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7
Q

Facteurs déclenchants des accès microcristallins ?

A

traumatisme / postopératoire / infarctus ou infection à distance / médicaments / boissons ou aliments pour la goutte

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8
Q

GOUTTE

Épidémiologie

A

● p = 1% de la population mais 2% des > 60ans
sex ratio: H > F: x20 (!)
● Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent dans les pays industrialisés

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9
Q

GOUTTE

seuil de précipitation de l’urate de sodium ?

A
  • uricémie > 360 μmol/L (60mg/L) → seuil de précipitation de l’urate de sodium à 35°C,température des extrémités !
  • autre seuil : 420 μmol/L = à 37°C
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10
Q

GOUTTE

Mécanismes de l’hyperuricémie chronique

A

◻ ↓ excrétion rénale d’acide urique +++ (85% des cas)

◻ ↑ production endogène d’acide urique (15%)

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11
Q

GOUTTE

Quelles sont les conséquences de l’hyperuricémie chronique ?

A

= lésions goutteuses =
◻ Accès goutteux = par dépôt intra-articulaire de MC-US: synovite
◻ Tophus goutteux = par dépôts intra-tissulaires (sous-cutanés) de MC-US
◻ Arthropathie chronique = par dépôt intra-osseux et extra-synoviaux de MC-US
◻ Coliques néphrétiques ou néphropathie goutteuse = précipitation acide urique dans les urines

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12
Q

GOUTTE

Quel % des sujets atteints d’hyperuricémie développent une goutte ?

A

10 %

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13
Q

GOUTTE

Quel % des gouttes sont primitives ?

A

< 95 %

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14
Q

GOUTTE

Quels sont les facteurs de risque de goutte primitive ?

A 
◻ Age, sexe masculin, ménopause
◻ Alimentation: hyperprotidique, boissons riche en fructose (bière sans alcool !!)
◻ Antécédents familiaux de goutte
◻ Syndrome métabolique
◻ Alcool
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15
Q

GOUTTE

Quelles sont les causes de goutte secondaires ?

A

● Insuffisance rénale chronique: sur PKAD, diabète…
● Iatrogénique: diurétiques (thiazidique et furosémide ou acide étacrinique , acétalozamide ) / aspirine (< 2g/J) / IS / Pyrazinamide-Ethambutol /ciclosporine / tacrolimus
● Hémopathies: SMP (Vaquez, LMC) / hémolyse chronique (drépanocytose)
● Autres: hypothyroïdie / glycogénose hépatique / intolérance au fructose..
● Par dysfonction enzymatique (ex: déficit en HGPRT = syndrome de Lesch-Nyhan) < 1% des cas = goutte sévère et précoce / lithiases rénales / encéphalopathie sévère si déficit complet

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16
Q

GOUTTE
Crise de goutte (« accès gouteux »)
Forme typique ?

A

= mono-arthrite aiguë du gros orteil
◆ Douleur inflammatoire: intense / insomniante / à type de broiement / impotence
◆ Tuméfaction de l’hallux et inflammation locale: peau rouge / chaude / luisante
◆ Signes associés: fièvre fréquente / paresthésies / céphalées, etc.

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17
Q

GOUTTE

Formes inaugurales atypiques

A

◆ Mono ou oligo-arthrite du genou / cheville / du coude..
◆ Tendinite achiléenne ou de la patte d’oie
◆ Touche exceptionnelment rachis, hanche, épaule
◆ Polyarthrite goutteuse : mime une polyarthrite rhumatoïde / articulation normales entre les crises !!

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18
Q

GOUTTE

Tophus goutteux : localisation / description ?

A

◆ Localisations: autour des articulations atteintes + sites électifs : oreille (hélix) / tendon d’Achille / coude /
IPD / pulpes digitales (patients sous diurétiques)
◆ Aspect: concrétions dures / indolores / blanc-jaunâtre / peau amincie

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19
Q

GOUTTE

Arthropathie uratique chronique : description

A

= mono ou oligo-arthrite asymétrique d’évolution chronique / conséquences de tophus intra-articulaires
et osseux.
● Présence de tophus autour des articulations atteintes
● Localisations: MInf. (gros orteil, genou) > MSup. (carpe, MCP, IP)
● Douleurs mixtes: mécaniques (cf dépôt uratiques) et inflammatoires

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20
Q

GOUTTE

Manifestations rénales

A

◻ Lithiase urique : radiotransparente
Favorisées par : pH acide / uricurie des 24h élevée / faible volume urinaire
◆ Cause rare possible : lyse cellulaire massive en cas de chimiothérapie avec précipitation acide urique
dans structures rénales → anurie calculeuse
◻ Néphropathie uratique : rare / goutte sévère et non traitée / IRC

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21
Q

GOUTTE

Quel examen complémentaire pour le diagnostic positif ?

A

ponction articulaire
Indications :
◆ systématique devant toute mono-arthrite aiguë (cf arthrite septique)
◆ sauf si accès goutteux typique du gros orteil isolé

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22
Q

GOUTTE

Résultats en faveur d’une goutte à la ponction articulaire =

A

◆ Liquide articulaire inflammatoire: cellules > 2000/mm3 / protéines > 40g/L
◆ Liquide articulaire stérile: examen bactério (systématique) est négatif
◆ Présence de UMS au microscope à lumière polarisée
△ = cristaux fins « en aiguille » / réfringents (biréfringents) de sens négatif dans la goutte
△ => Leur absence n’élimine pas le diagnostic

23
Q

GOUTTE

Quel examen complémentaire pour le diagnostic étiologique = recherche d’une cause secondaire ?

A
  • Uricémie
  • Bilan inflammatoire: NFS ( avec taux de plaquettes ) -VS-CRP
  • Bilan rénal: iono-urée-créatinine + BU
24
Q

GOUTTE

Quel examen complémentaire pour le retentissement ?

A

Radiographies standards

25
GOUTTE | Évolution des radios dans la goutte :
=> Si goutte aiguë débutante ◆ Radios le plus souvent normales / faire en bilatéral et comparatif => Si goutte chronique (arthropathie uratique) ◆ Erosions : encoches épiphysaires sur phalanges/métatarses (« en hallebarde ») ◆ Géodes épiphysaires : « à l’emporte pièce » centrales / de taille importante ◆ Ostéophytose marginale : réaction constructrice du tarse (aspect « hérissé » du pied) ◆ Tophus non radio-opaques ◆ !! conservation prolongée de l’interligne articulaire (puis pincement)
26
GOUTTE | Intérêt de l'échographie articulaire ?
◻ Très utile si radiographies normales ◻ Aspect en "double contour" : dépôts uratiques à la surface du cartilage / tophus goutteux tissulaires visibles en écho
27
GOUTTE | Traitement de la crise de goutte
-Mesures physiques ◻ Mise au repos de l’articulation (décharge) / poche de glace ◻ Ponction évacuatrice antalgique en cas d'épanchement articulaire abondant -Colchicine +++ -AINS ( Glucocorticoïdes )
28
GOUTTE | Colchicine schéma thérapeutique
◆J1: dose de charge 1mg PO puis 0,5mg une heure après / dose max 2mg/J ◆ J2: 0,5-1mg x3 /J ◆ Dose d'entretien : 0,5-1 mg /J Durée d'au moins 3 semaines Réduire les doses si insuffisance rénale ES: diarrhée ++ (diminuer la dose) ; neutropénie ; thrombopénie ; voire pancytopénie si surdosage ; cutanés ; musculaires
29
GOUTTE | ! interactions de la colchicine
◆ macrolide, pristinamycine → emploi contre indication !! ◆ ciclosporine, AVK, inhibiteurs de protéases, vérapamil → emploi déconseillé ◆ Statines → précautions d'emploi
30
GOUTTE | AINS schéma thérapeutique
◻ Très efficace dans accès de goutte / en association avec colchicine / ou seuls ◻ Durée de traitement limitée à 2 semaines
31
GOUTTE | Corticoïdes schéma thérapeutique
◻ Pas utilisé sauf : sujet agé à haut risque digestif ou rénal / avis spécialisé ◻ Infiltration intra-articulaire possible / après élimination arthrite septique +++ / très efficace
32
GOUTTE | Indications d'un traitement de fond hypouricémiant
``` ◆ Goutte récidivante (>2) ◆ Arthropathie goutteuse ◆ Tophus ◆ Lithiases rénales => recommandée aussi selon EULAR 2016 si : < 40 ans > 80mg/L ou > 480 mmol/L comorbidités ( IRC / HTA / cardiopathie ) ```
33
GOUTTE | Durée du traitement de fond
à VIE / possible crise de goutte dans premier mois de ttt / co-prescription initiale de colchicine et/ou AINS à faible dose pendant 3-6 premiers mois
34
GOUTTE | Molécules du traitement de fond
△ Inhibiteurs de la xanthine oxydase - Allopurinol - Fébuxostat : en cas d'intolérance ou inneficacité de l'allopurinol △ Uricosuriques - Prescription spéciasée en ATU : probénécide / benzbromarone
35
GOUTTE | Allopurinol : posologies
- 100 mg par jour initialement - controle uricémie 1-2 semaines après - augmentation posologie de 50-100 mg avec vérification uricémie après chaque - augmentation de dose - dose maxi : 300 mg/j
36
GOUTTE | Allopurinol : effets secondaires et associations contre-indiquées
- réactions allergiques (éruption, toxidermie, Lyell, DRESS syndrom) - association contre indiquées : azathioprine, vidarabine, mercaptopurone, chlorpropamide
37
GOUTTE | Fébuxostat : Modalités d'utilisation
-pas d'adaption de la dose troubles digestifs fréquents, céphalées, perturbation BH, allergie - débuté à 80 mg/J puis 120 mg si insuffisant
38
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE
- Pathologie fréquente: 10-15% si > 65 ans 30% si > 75 ans F > H
39
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE | Physiopathologie
● ↑ de la production de PPC et ↓ activité catabolique des PAL = hyper-PPC primitive ● Réaction inflammatoire par PNN activés = phagocytose des cristaux de PPC (// goutte)
40
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE | CCA primitive
= 90 % des cas ↑ production de PPC (par hyper-résortion articulaire) et ↓ catabolisme (↓ PAL) - Localisations typiques: poignet / symphyse pubienne / genou (« PSG« )
41
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE | CCA secondaire
● Hyperparathyroïdie (5%) ● Hémochromatose (2%): arthropathie spécifique des 2 et 3ème MCP ● Hypomagnésémie: !! ne pas l’oublier / sous diurétiques ++ ● Autres: hypothyroïdie, maladie de Wilson, CCA familiales (rares), hypophosphatasie (= déficit de l'activité des phosphatages alcalines) , alcàptonurîe ( = ochronose )
42
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE | Tableau clinique
= articulaire mais variable - Asymptomatique = 25 % des cas - Mono ou oligo-arthrite aiguë récidivante + - Polyarthrite subaigue ou chronique - Monoarthropathie chronique - Arthropathie destructrice rapide - Atteinte rachidienne
43
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE | Mono ou oligo-arthrite aiguë récidivante
◆ Tableau d’arthrite pseudo-goutteuse mais au genou ou poignet ◆ Parfois tableau d’arthrite pseudo-septique avec fièvre ◆ Parfois accompagnée d'une hémarthrose
44
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE | Examens complémentaires pour le diagnostic positif
Radiographies standards Echographie articulaire Ponction articulaire
45
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE | Radiographies à demander
bassin de face / genou G+D / poignets de face | astuce = "PSG" : poignet/symphyse/genou
46
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE | Signes radios
calcifications +++ △ des cartilages articulaires: fémoro-tibial / os du carpe (arthrose scaphotrapezienne), arthrose digitale, etc. △ des fibro-cartilages: ménisques (méniscocalcinose) / symphyse pubienne/ ligament triangulaire △ +/- pincement articulaire / géodes / ostéophytes si pseudo-arthrosique
47
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE | Echographie articulaire
dépôts de pyrophosphate de calcium : fines bande hyperéchogène au sein du cartilage / points scintillants dans cartilages
48
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE | Examens complémentaires pour rechercher une étiologie primitive ?
◻ Bilan phospho-calcique + PTH: pour hyperparathyroïdie primaire ◻ CST + ferritinémie: pour hémochromatose ◻ Magnésium: pour hypomagnésiémie chronique
49
CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE | Traitement symptomatique
● Antalgiques: paracétamol +/- tramadol (palier II) / glace sur l’articulation ● AINS: si forme aiguë et douloureuse / !! vérifier l’absence de CI ● Traitement local: infiltration de dérivés cortisonés en intra-articulaire ● Colchicine: à la phase aiguë: efficacité moindre que pour la goutte / 2nde intention même recommandations : posologie diminuée (1 mg à J1 puis 0,5 mg puis 0,5 à 1 mg x 3 /J à partir de J2)
50
Bursite aiguë microcristalline à apatite | Description
● Dépôts de cristaux d'apatite (cristaux de phosphate de calcium basique présent dans l'os ou la dentine) ● Dépôts dans les structures péri-articulaires : tendons, tissus sous-cutanés, bourses séreuses / épaule ++ (tendon supra-épineux) / hanche (trochanter, para-acétabulaire) ● Pas de dépots intra-articulaires
51
Bursite aiguë microcristalline à apatite | Mécanisme
réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuse
52
Bursite aiguë microcristalline à apatite | Examen clinique
◻ Terrain: femme jeune dans le cadre d’une arthropathie à MC d’apatite ◻ Signes généraux: fièvre modérée fréquente / impotence fonctionnelle totale ◻ Douleur de l’épaule: brutale / intense / insomniante (horaire inflammatoire) / patient non examinable / attitude du traumatisé du membre supérieur ◻ Epaule chaude et douloureuse +/- bursite palpable en antéro-externe
53
Bursite aiguë microcristalline à apatite | Examen paraclinique
Radiographies ◆ Recherche une calcification: sous-acromiale ou tendon du supra-tendineux ◆ Si normale: migration de la calcification → faire radio controlatérale et hanche
54
Bursite aiguë microcristalline à apatite | Traitement
◻ Antalgique selon EVA (palier II à III) / AINS / immobilisation 1 semaine ◻ Infiltrations de dérivés cortisoniques en général efficaces ◻ Si résistant: retrait de la calcification par ponction-aspiration radioguidée ou arthroscopie possible ◻ Resorption des cristaux spontanément possible

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