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Rhumatologie > Arthropathie microcristalline -194 > Flashcards

Arthropathie microcristalline -194 Flashcards

1
Q

Aspect cristaux d’UMS

A

cristaux fins allongés
pointus
fortement biréfringents

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Q

Aspect cristaux de PPC

A

cristaux courts
carrés ou rectangulaires
négativement ou faiblement biréfringents

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3
Q

Où se situent les dépôts de micro-cristaux dans les arthropathies microcristallines ?

A

en INTRA ou PERI articulaire

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4
Q

Quels sont les 3 types de tableaux cliniques ?

A

Asymptomatiques
Accès inflammatoires intenses
Arthropathies chroniques

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Q

Quels sont les différents types de microcristaux ?

A

◻ Goutte: micro-cristaux d’urate monosodique (= urate de sodium = acide urique = UMS)
◻ Chondrocalcinose: micro-cristaux de pyrophosphate de calcium (= MC-PPC)
◻ Rhumatisme apatitique: micro-cristaux d’apatite en péri-articulaire

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6
Q

Tableau clinique commun aux accès microcristallins ?

A

Début brutal / douleur intense et inflammatoire / résolution spontanée en quelques jours-semaines / restauration ad integrum de l’articulation

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7
Q

Facteurs déclenchants des accès microcristallins ?

A

traumatisme / postopératoire / infarctus ou infection à distance / médicaments / boissons ou aliments pour la goutte

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8
Q

GOUTTE

Épidémiologie

A

● p = 1% de la population mais 2% des > 60ans
sex ratio: H > F: x20 (!)
● Rhumatisme inflammatoire le plus fréquent dans les pays industrialisés

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9
Q

GOUTTE

seuil de précipitation de l’urate de sodium ?

A
  • uricémie > 360 μmol/L (60mg/L) → seuil de précipitation de l’urate de sodium à 35°C,température des extrémités !
  • autre seuil : 420 μmol/L = à 37°C
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10
Q

GOUTTE

Mécanismes de l’hyperuricémie chronique

A

◻ ↓ excrétion rénale d’acide urique +++ (85% des cas)

◻ ↑ production endogène d’acide urique (15%)

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11
Q

GOUTTE

Quelles sont les conséquences de l’hyperuricémie chronique ?

A

= lésions goutteuses =
◻ Accès goutteux = par dépôt intra-articulaire de MC-US: synovite
◻ Tophus goutteux = par dépôts intra-tissulaires (sous-cutanés) de MC-US
◻ Arthropathie chronique = par dépôt intra-osseux et extra-synoviaux de MC-US
◻ Coliques néphrétiques ou néphropathie goutteuse = précipitation acide urique dans les urines

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12
Q

GOUTTE

Quel % des sujets atteints d’hyperuricémie développent une goutte ?

A

10 %

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13
Q

GOUTTE

Quel % des gouttes sont primitives ?

A

< 95 %

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14
Q

GOUTTE

Quels sont les facteurs de risque de goutte primitive ?

A 
◻ Age, sexe masculin, ménopause
◻ Alimentation: hyperprotidique, boissons riche en fructose (bière sans alcool !!)
◻ Antécédents familiaux de goutte
◻ Syndrome métabolique
◻ Alcool
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15
Q

GOUTTE

Quelles sont les causes de goutte secondaires ?

A

● Insuffisance rénale chronique: sur PKAD, diabète…
● Iatrogénique: diurétiques (thiazidique et furosémide ou acide étacrinique , acétalozamide ) / aspirine (< 2g/J) / IS / Pyrazinamide-Ethambutol /ciclosporine / tacrolimus
● Hémopathies: SMP (Vaquez, LMC) / hémolyse chronique (drépanocytose)
● Autres: hypothyroïdie / glycogénose hépatique / intolérance au fructose..
● Par dysfonction enzymatique (ex: déficit en HGPRT = syndrome de Lesch-Nyhan) < 1% des cas = goutte sévère et précoce / lithiases rénales / encéphalopathie sévère si déficit complet

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16
Q

GOUTTE
Crise de goutte (« accès gouteux »)
Forme typique ?

A

= mono-arthrite aiguë du gros orteil
◆ Douleur inflammatoire: intense / insomniante / à type de broiement / impotence
◆ Tuméfaction de l’hallux et inflammation locale: peau rouge / chaude / luisante
◆ Signes associés: fièvre fréquente / paresthésies / céphalées, etc.

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17
Q

GOUTTE

Formes inaugurales atypiques

A

◆ Mono ou oligo-arthrite du genou / cheville / du coude..
◆ Tendinite achiléenne ou de la patte d’oie
◆ Touche exceptionnelment rachis, hanche, épaule
◆ Polyarthrite goutteuse : mime une polyarthrite rhumatoïde / articulation normales entre les crises !!

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18
Q

GOUTTE

Tophus goutteux : localisation / description ?

A

◆ Localisations: autour des articulations atteintes + sites électifs : oreille (hélix) / tendon d’Achille / coude /
IPD / pulpes digitales (patients sous diurétiques)
◆ Aspect: concrétions dures / indolores / blanc-jaunâtre / peau amincie

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19
Q

GOUTTE

Arthropathie uratique chronique : description

A

= mono ou oligo-arthrite asymétrique d’évolution chronique / conséquences de tophus intra-articulaires
et osseux.
● Présence de tophus autour des articulations atteintes
● Localisations: MInf. (gros orteil, genou) > MSup. (carpe, MCP, IP)
● Douleurs mixtes: mécaniques (cf dépôt uratiques) et inflammatoires

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20
Q

GOUTTE

Manifestations rénales

A

◻ Lithiase urique : radiotransparente
Favorisées par : pH acide / uricurie des 24h élevée / faible volume urinaire
◆ Cause rare possible : lyse cellulaire massive en cas de chimiothérapie avec précipitation acide urique
dans structures rénales → anurie calculeuse
◻ Néphropathie uratique : rare / goutte sévère et non traitée / IRC

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21
Q

GOUTTE

Quel examen complémentaire pour le diagnostic positif ?

A

ponction articulaire
Indications :
◆ systématique devant toute mono-arthrite aiguë (cf arthrite septique)
◆ sauf si accès goutteux typique du gros orteil isolé

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22
Q

GOUTTE

Résultats en faveur d’une goutte à la ponction articulaire =

A

◆ Liquide articulaire inflammatoire: cellules > 2000/mm3 / protéines > 40g/L
◆ Liquide articulaire stérile: examen bactério (systématique) est négatif
◆ Présence de UMS au microscope à lumière polarisée
△ = cristaux fins « en aiguille » / réfringents (biréfringents) de sens négatif dans la goutte
△ => Leur absence n’élimine pas le diagnostic

23
Q

GOUTTE

Quel examen complémentaire pour le diagnostic étiologique = recherche d’une cause secondaire ?

A
  • Uricémie
  • Bilan inflammatoire: NFS ( avec taux de plaquettes ) -VS-CRP
  • Bilan rénal: iono-urée-créatinine + BU
24
Q

GOUTTE

Quel examen complémentaire pour le retentissement ?

A

Radiographies standards

25
Q

GOUTTE

Évolution des radios dans la goutte :

A

=> Si goutte aiguë débutante
◆ Radios le plus souvent normales / faire en bilatéral et comparatif
=> Si goutte chronique (arthropathie uratique)
◆ Erosions : encoches épiphysaires sur phalanges/métatarses (« en hallebarde »)
◆ Géodes épiphysaires : « à l’emporte pièce » centrales / de taille importante
◆ Ostéophytose marginale : réaction constructrice du tarse (aspect « hérissé » du pied)
◆ Tophus non radio-opaques
◆ !! conservation prolongée de l’interligne articulaire (puis pincement)

26
Q

GOUTTE

Intérêt de l’échographie articulaire ?

A

◻ Très utile si radiographies normales
◻ Aspect en “double contour” : dépôts uratiques à la surface du cartilage / tophus goutteux tissulaires visibles
en écho

27
Q

GOUTTE

Traitement de la crise de goutte

A

-Mesures physiques
◻ Mise au repos de l’articulation (décharge) / poche de glace
◻ Ponction évacuatrice antalgique en cas d’épanchement articulaire abondant
-Colchicine +++
-AINS
( Glucocorticoïdes )

28
Q

GOUTTE

Colchicine schéma thérapeutique

A

◆J1: dose de charge 1mg PO puis 0,5mg une heure après / dose max 2mg/J
◆ J2: 0,5-1mg x3 /J
◆ Dose d’entretien : 0,5-1 mg /J
Durée d’au moins 3 semaines

Réduire les doses si insuffisance rénale

ES: diarrhée ++ (diminuer la dose) ; neutropénie ; thrombopénie ; voire pancytopénie si surdosage ; cutanés ; musculaires

29
Q

GOUTTE

! interactions de la colchicine

A

◆ macrolide, pristinamycine → emploi contre indication !!
◆ ciclosporine, AVK, inhibiteurs de protéases, vérapamil → emploi déconseillé
◆ Statines → précautions d’emploi

30
Q

GOUTTE

AINS schéma thérapeutique

A

◻ Très efficace dans accès de goutte / en association avec colchicine / ou seuls
◻ Durée de traitement limitée à 2 semaines

31
Q

GOUTTE

Corticoïdes schéma thérapeutique

A

◻ Pas utilisé sauf : sujet agé à haut risque digestif ou rénal / avis spécialisé
◻ Infiltration intra-articulaire possible / après élimination arthrite septique +++ / très efficace

32
Q

GOUTTE

Indications d’un traitement de fond hypouricémiant

A 
◆ Goutte récidivante (>2)
◆ Arthropathie goutteuse
◆ Tophus
◆ Lithiases rénales
=> recommandée aussi selon EULAR 2016 si : 
< 40 ans
> 80mg/L ou > 480 mmol/L
comorbidités ( IRC / HTA / cardiopathie )
33
Q

GOUTTE

Durée du traitement de fond

A

à VIE / possible crise de goutte dans premier mois de ttt / co-prescription initiale de colchicine et/ou AINS à faible dose pendant 3-6 premiers mois

34
Q

GOUTTE

Molécules du traitement de fond

A

△ Inhibiteurs de la xanthine oxydase
- Allopurinol
- Fébuxostat : en cas d’intolérance ou inneficacité de l’allopurinol
△ Uricosuriques
- Prescription spéciasée en ATU : probénécide / benzbromarone

35
Q

GOUTTE

Allopurinol : posologies

A
  • 100 mg par jour initialement
  • controle uricémie 1-2 semaines après
  • augmentation posologie de 50-100 mg avec vérification uricémie après chaque
  • augmentation de dose
  • dose maxi : 300 mg/j
36
Q

GOUTTE

Allopurinol : effets secondaires et associations contre-indiquées

A
  • réactions allergiques (éruption, toxidermie, Lyell, DRESS syndrom)
  • association contre indiquées : azathioprine, vidarabine, mercaptopurone, chlorpropamide
37
Q

GOUTTE

Fébuxostat : Modalités d’utilisation

A

-pas d’adaption de la dose
troubles digestifs fréquents, céphalées, perturbation BH, allergie
- débuté à 80 mg/J puis 120 mg si insuffisant

38
Q

CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

A
  • Pathologie fréquente:
    10-15% si > 65 ans
    30% si > 75 ans
    F > H
39
Q

CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

Physiopathologie

A

● ↑ de la production de PPC et ↓ activité catabolique des PAL = hyper-PPC primitive
● Réaction inflammatoire par PNN activés = phagocytose des cristaux de PPC (// goutte)

40
Q

CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

CCA primitive

A

= 90 % des cas
↑ production de PPC (par hyper-résortion articulaire)
et ↓ catabolisme (↓ PAL)
- Localisations typiques: poignet / symphyse pubienne / genou (« PSG« )

41
Q

CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

CCA secondaire

A

● Hyperparathyroïdie (5%)
● Hémochromatose (2%): arthropathie spécifique des 2 et 3ème MCP
● Hypomagnésémie: !! ne pas l’oublier / sous diurétiques ++
● Autres: hypothyroïdie, maladie de Wilson, CCA familiales (rares), hypophosphatasie (= déficit de l’activité des phosphatages alcalines) , alcàptonurîe ( = ochronose )

42
Q

CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

Tableau clinique

A

= articulaire mais variable

  • Asymptomatique = 25 % des cas
  • Mono ou oligo-arthrite aiguë récidivante +
  • Polyarthrite subaigue ou chronique
  • Monoarthropathie chronique
  • Arthropathie destructrice rapide
  • Atteinte rachidienne
43
Q

CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

Mono ou oligo-arthrite aiguë récidivante

A

◆ Tableau d’arthrite pseudo-goutteuse mais au genou ou poignet
◆ Parfois tableau d’arthrite pseudo-septique avec fièvre
◆ Parfois accompagnée d’une hémarthrose

44
Q

CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

Examens complémentaires pour le diagnostic positif

A

Radiographies standards
Echographie articulaire
Ponction articulaire

45
Q

CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

Radiographies à demander

A

bassin de face / genou G+D / poignets de face

astuce = “PSG” : poignet/symphyse/genou

46
Q

CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

Signes radios

A

calcifications +++
△ des cartilages articulaires: fémoro-tibial / os du carpe (arthrose scaphotrapezienne), arthrose digitale,
etc.
△ des fibro-cartilages: ménisques (méniscocalcinose) / symphyse pubienne/ ligament triangulaire
△ +/- pincement articulaire / géodes / ostéophytes si pseudo-arthrosique

47
Q

CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

Echographie articulaire

A

dépôts de pyrophosphate de calcium : fines bande hyperéchogène au sein du cartilage / points
scintillants dans cartilages

48
Q

CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

Examens complémentaires pour rechercher une étiologie primitive ?

A

◻ Bilan phospho-calcique + PTH: pour hyperparathyroïdie primaire
◻ CST + ferritinémie: pour hémochromatose
◻ Magnésium: pour hypomagnésiémie chronique

49
Q

CHONDROCALCINOSE ARTICULAIRE

Traitement symptomatique

A

● Antalgiques: paracétamol +/- tramadol (palier II) / glace sur l’articulation
● AINS: si forme aiguë et douloureuse / !! vérifier l’absence de CI
● Traitement local: infiltration de dérivés cortisonés en intra-articulaire
● Colchicine: à la phase aiguë: efficacité moindre que pour la goutte / 2nde intention
même recommandations : posologie diminuée (1 mg à J1 puis 0,5 mg puis 0,5 à 1 mg x 3 /J à partir de J2)

50
Q

Bursite aiguë microcristalline à apatite

Description

A

● Dépôts de cristaux d’apatite (cristaux de phosphate de calcium basique présent dans l’os ou la dentine)
● Dépôts dans les structures péri-articulaires : tendons, tissus sous-cutanés, bourses séreuses / épaule ++ (tendon supra-épineux) / hanche (trochanter, para-acétabulaire)
● Pas de dépots intra-articulaires

51
Q

Bursite aiguë microcristalline à apatite

Mécanisme

A

réaction inflammatoire secondaire à une calcification tendineuse

52
Q

Bursite aiguë microcristalline à apatite

Examen clinique

A

◻ Terrain: femme jeune dans le cadre d’une arthropathie à MC d’apatite
◻ Signes généraux: fièvre modérée fréquente / impotence fonctionnelle totale
◻ Douleur de l’épaule: brutale / intense / insomniante (horaire inflammatoire) / patient non examinable /
attitude du traumatisé du membre supérieur
◻ Epaule chaude et douloureuse +/- bursite palpable en antéro-externe

53
Q

Bursite aiguë microcristalline à apatite

Examen paraclinique

A

Radiographies
◆ Recherche une calcification: sous-acromiale ou tendon du supra-tendineux
◆ Si normale: migration de la calcification → faire radio controlatérale et hanche

54
Q

Bursite aiguë microcristalline à apatite

Traitement

A

◻ Antalgique selon EVA (palier II à III) / AINS / immobilisation 1 semaine
◻ Infiltrations de dérivés cortisoniques en général efficaces
◻ Si résistant: retrait de la calcification par ponction-aspiration radioguidée ou arthroscopie possible
◻ Resorption des cristaux spontanément possible

Rhumatologie (12 decks)

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