Polipose Intestinal e Câncer Colorretal Flashcards
Os pólipos intenstinais podem ser classificado de duas formas de acordo com sua aparência:
PÓLIPOS SÉSSEIS X PEDUNCULADOS
* PÓLIPOS SÉSSEIS: pólipos achatados, base alargada e sem haste
* PÓLIPOS PEDUNCULADOS: Com uma haste e base mais fina, assumindo aparência “alongada”
Quais são os pólipos intestinais não neoplásicos?
- HIPERPLÁSICO: tipo mais frequente de pólipos não neoplásicos. Mais comum em idosos
- INFLAMATÓRIO: pseudopólipos inflamatórios (RCU)
- HAMARTAMATOSO: causa de hemorragia digestiva baixa em crianças
Os pólipos não neoplásicos têm uma baixíssima chance de malignização
Quais são os pólipos intestinais neoplásicos?
PÓLIPOS ADENOMATOSOS
* o Adenoma: tubular, tubuloviloso e viloso
* o Adenocarcinoma
Adenoma viloso: maior risco de malignização e menos frequentes.
Quais são as características que definem um Adenoma avançado? (3)
- Presença de componente viloso
- Tamanho > 10mm
- Presença de displasia de alto grau
O que é a sequencia Adenoma-Carcinoma?
Progressão de um pólipo inicialmente benigno que, por meio de alterações genéticas específicas, é conduzido a um processo de transformação epitelial até gerar o câncer invasivo.
Pólipo adenomatoso benigno vira um câncer
A sequência adenoma-carcinoma ocorre por uma progressão ordenada de alterações moleculares/mutações genéticas distintas e cumulativas. Quais são elas ? (4)
1º - Mutação no gene APC, um dos principais genes supressores de tumor, mutação mais precoce
2º - Ativação do K-RAS, um protoncogene,promovem crescimento e proliferação celular
3º - Mutação no gene DCC (deleted in colorectal carcinoma), um gene supressor de tumor
4º - Mutação no gene p53, também um gene supressor de tumor, ocorre mais tardiamente na sequência adenoma-carcinoma.
Um carcinoma é considerado invasivo caso as células malignas se estendam através da muscular da mucosa do pólipo .Sem ultrapassá-la, via de regra, não apresentariam chance de metástase
Qual a conduta diante a pólipos intestinais?
Colonoscopia + biópsia (polipectomia)
* Histologia: pólipo adenocarcinoma invade até lâmina própria, com margens livres à polipectomia trata + repetir colono em 1 ano
Síndromes de polipose intestinais
Qual a definição de Polipose Adenomatosa Familiar e qual sua mutação encontrada?
- Definição: pólipos adenomatosos em todo o TGI (> 100) + história familiar positiva
- Há mutação hereditária do gene APC
Qual o tratamento da Polipose adenomatosa familiar?
Tratamento = protocolectomia TOTAL profilática + anastomose ileal
100% de risco até os 40 anos
Clínica: CA colorretal antes dos 20 anos - 70% apresentam Hipertrofia congenita do epitelio retiniano (Retinite pigmentosa)
Quais são as principais variantes da Polipose Adenomatosa Familiar?
1) Síndrome de Gardner (gargalho)
+ dentes supranumerários, osteomas, tumor desmoide…
2) Síndrome de Turcot (tem tumor)
+ tumores de SNC (principalmente meduloblastoma)
Síndromes de polipose intestinais
Diagnóstico, Clínica e Frequência da Colonoscopia:
Síndrome de Peutz-Jeghers
Pólipos hamartomatosos + manchas MELANOCÍTICAS (pele e mucosas):
Intussuscepção intestinal (no adulto – cabeça de invaginação), melena + anemiaferropriva
Colonoscopia de 2/2 anos a partir do diagnóstico
Definição e Clínica:
Síndrome de Cowden
- Pólipos hamartomatosos
+ Ceratose palmoplantar
+ nódulos verrucosos (triquilemomas)
Principalmente em face
Paciente que procura o clínico preocupado com a enorme incidência de neoplasias (principalmente câncer colorretal e câncer de endométrio) entre os seus familiares, sem que haja menção da ocorrência de polipose. Principal suspeita e seu critério diagnóstico:
Câncer colorretal não polipoide hereditário ou síndrome de Lynch
Diagnóstico através dos critérios de Amsterdã:
* História familiar (3 ou > familiares com 1 parente de 1º grau)
* Autossômica dominante
* Idade baixa (< 50 anos)
* Acometer 2 gerações seguidas
* Não associada a polipose
Qual o segundo câncer mais prevalente em homens e mulheres?
Cólon e reto
Câncer colorretal. Manifestações Clínicas:
- Cólon Direito:
- Cólon Esquerdo:
- Reto:
Cólon D:
* Anemia ferropriva (sangramento crônico), melena
* Massa palpável somente na doença avançada…
Cólon E:
* Alteração do hábito intestinal (diarreia, constipação)
* Lúmen menor e mais infiltrativo
* Hematoquezia
Reto:
* Tenesmo
* Dor retal
* Fezes em fita
A maioria dos cânceres colorretais localiza-se à:
Esquerda
40% de todas as lesões malignas do cólon se situam no reto e cólon descendente distal
Rastreio CCR - População Normal. Quando iniciar e sua frequência:
Idade de início: 50 anos
Colonoscopia a cada 10 anos
Pesquisa de sangue oculto nas fezes: anual
US Preventive Services Task Force que propõe redução da idade de início de rastreio da população de risco médio para 45 anos
Se história familiar Positiva para CCR, quando deve ser realizado o inicio do rastreio e sua frequencia?
Rastreio CCR
Intervalo para seguimento - portadores de adenomas colorretais?
Adenoma simples: Repetir colonoscopia em 5 a 10 anos
Adenoma avançado: Repetir colonoscopia em 1 a 3 anos
Ressecções fatiadas: Repetir colonoscopia em 3 a 6 meses
Intervalo e inicio para seguimento de rastreio na Síndrome de Lynch e PAF:
o Lynch
* ≥ 20 anos
* Inicialmente, 2/2 anos à após os 35, anual
o PAF (Gardner, Turcot…)
* ≥ 10 anos (pode iniciar com retoscopia*) ANUAL
Cancer Colorretal
A depender da história clínica pode ser diferenciado em:
* Esporádico
* Herditário Associado a Pólipos
* Hereditário não-polipose
Qual é o mais comum seus fatores de risco e sua mutação?
Esporádico:
Mutação APC esporádica/adquirida
Fatores de risco: Idade é o principal fator de risco, História familiar +, Doença inflamatória intestinal, Dieta + hábitos de vida
Síndrome de Lynch: Clínica, Tratamento e Acompanhamento.
Clínica: CA colorretal < 50 anos +/- endométrio, ovário, pâncreas, urológico…
* Tipo I: somente colorretal
* Tipo II: também em outros locais (como ovários, endométrio, estômago…)
Tratamento: colectomia total (poupa reto) = acompanhar com retoscopia
Ocorre por mutação com instabilidade de microssatélites
Exame e Provável diagnóstico:
Enema baritado com duplo contraste. Sinal da maçã mordida
Provável CCR
Verdadeiro ou Falso:
O CEA não é um marcador específico para o câncer colorretal, sua dosagem não tem valor para o rastreio/diagnóstico do CCR.
Verdadeiro. Entretanto,níveis acima de 10ug/mL ao diagnóstico sugerem maior possibilidade de metástases ou de tumor localmente muito avançado
Tratamento Câncer de Cólon e reto alto (>10cm ânus)
Colectomia com margem de segurança e linfadenectomia
QT adjuvante se: linfonodo + ou T3/T4 de alto risco ou fáscia mesorretal, < 12 linfonodos retirados, invasão linfovascular
A radioterapia não tem nenhuma indicação no contexto do câncer de cólon não retal devido à proximidade com o intestino delgado
Tratamento do Câncer Colonico metastático?
Abordagem cirúrgica agressiva, tanto para o tumor primário quanto para as metástases, sendo necessária a quimioterapia sistêmica em conjunto
Estádio IV considerada
irressecável, o tratamento será paliativo
Tratamento para Cancer de reto baixo. (< 10 cm do ânus ou sentido no toque retal) – extraperitoneal
Até T1 (submucosa), N0, <3-4cm, <40% da cirunferência e até 8cm da margem anal = Excisão local endoscópica
Tratamento Padrão = QT e RT NEOadjuvantes + ressecção radical com margem de segurança + QT
adjuvante (Folfox)
* Se reto alto E T1 ou T2, ausência de comprometimento do esfincter E com linfonodos negativos = não precisa de neoadjuvância
Os 10cm distais do reto são acessíveis transanalmente
Uma excisão local é geralmente realizada transanalmente. Uma excisão radical é realizada transabdominalmente,
com um procedimento poupador de esfíncter ou uma ressecção abdominoperineal
Tratamento para Cancer de reto baixo. Escolha de técnica cirúrgica para ressecção radical: (2)
RAB = ressecção abdominal baixa (sigmoide E reto superior)+ excisão total do mesorreto – ETM (linfadenectomia)
* Anastomose cólon-anal (mantém a continência) + ostomia de proteção temporária
* > 5 cm da margem anal (distante do esfíncter)
Miles = ressecção/amputação abdominoperineal ou RAP
(sigmoide E reto total) + excisão total do mesorreto – ETM
* ≤ 5 cm da margem anal (tocando o esfíncter)
* Colostomia definitiva terminal
Regressão completa após QT+RT neoadjuvante: watch and wait (acompanhar por 3 meses de perto)
Tratamento Câncer retal metastático:
Pode ressecar – aumenta a sobrevida!!!!
* Sempre: TC de tórax +/- abdome (se CEA > 10)
* Metástase irresecável = QT paliativa
Diferença de Metástase Sincrônicas e Metacrônicas?
METÁSTASES SINCRÔNICAS: são aquelas diagnosticadas antes, ao mesmo tempo ou até seis meses após a detecção do tumor
primário
METÁSTASES METACRÔNICAS: são aquelas detectadas mais de seis meses após o diagnóstico do tumor primário
Principal metástase do CCR e conduta?
- Metástase Hepática
- Definir se é ressecável, doença
potencialmente ressecável e doença considerada irressecável
Ressecável:* a possibilidade de exérese total das lesões (macro
e microscópica), preservando pelo menos 20% a 25% de parênquima (em fígados não doentes) com efetiva
drenagem biliar, vascularização e drenagem venosa.*
Cancer colorretal
Para metástases hepática irressecável ou potencialmente ressecável foi criada uma abordagem de “quimioterapia de conversão” Cite um exemplo.
EMBOLIZAÇÃO PORTAL E HEPATECTOMIA EM DOIS TEMPOS:
Induzir atrofia do hemifígado a ser ressecado atráves de embolização portal e hipertrofia compensatória do fígado remanescente, aumentando
tanto a ressecabilidade quanto a segurança da cirurgia
MÉTODOS ABLATIVOS: A ablação tumoral é uma alternativa à quimioterapia de conversão.A ablação por radiofrequência
(RFA) é o método ablativo mais utilizado
Qual é o tumor maligno mais frequente do intestino delgado?
Tumores neuroendócrinos
Até a sua última edição (20ª), o Tratado de Cirurgia do Sabiston ainda considerava o adenocarcinoma como tumor maligno mais prevalente no intestino delgado (30-50% das neoplasias), estando o tumor neuroendócrino
em segundo lugar (25-30%).
Isso acaba reverberando nas questões de prova
