Polipose Intestinal e Câncer Colorretal

Question 1

Os pólipos intenstinais podem ser classificado de duas formas de acordo com sua aparência:

Answer 1

PÓLIPOS SÉSSEIS X PEDUNCULADOS
* PÓLIPOS SÉSSEIS: pólipos achatados, base alargada e sem haste
* PÓLIPOS PEDUNCULADOS: Com uma haste e base mais fina, assumindo aparência “alongada”

Question 2

Quais são os pólipos intestinais não neoplásicos?

Answer 2

• HIPERPLÁSICO: tipo mais frequente de pólipos não neoplásicos. Mais comum em idosos
• INFLAMATÓRIO: pseudopólipos inflamatórios (RCU)
• HAMARTAMATOSO: causa de hemorragia digestiva baixa em crianças

Os pólipos não neoplásicos têm uma baixíssima chance de malignização

Question 3

Quais são os pólipos intestinais neoplásicos?

Answer 3

PÓLIPOS ADENOMATOSOS
* o Adenoma: tubular, tubuloviloso e viloso
* o Adenocarcinoma

Adenoma viloso: maior risco de malignização e menos frequentes.

Question 4

Quais são as características que definem um Adenoma avançado? (3)

Answer 4

• Presença de componente viloso
• Tamanho > 10mm
• Presença de displasia de alto grau

Question 5

O que é a sequencia Adenoma-Carcinoma?

Answer 5

Progressão de um pólipo inicialmente benigno que, por meio de alterações genéticas específicas, é conduzido a um processo de transformação epitelial até gerar o câncer invasivo.

Pólipo adenomatoso benigno vira um câncer

Question 6

A sequência adenoma-carcinoma ocorre por uma progressão ordenada de alterações moleculares/mutações genéticas distintas e cumulativas. Quais são elas ? (4)

Answer 6

1º - Mutação no gene APC, um dos principais genes supressores de tumor, mutação mais precoce

2º - Ativação do K-RAS, um protoncogene,promovem crescimento e proliferação celular

3º - Mutação no gene DCC (deleted in colorectal carcinoma), um gene supressor de tumor

4º - Mutação no gene p53, também um gene supressor de tumor, ocorre mais tardiamente na sequência adenoma-carcinoma.

Um carcinoma é considerado invasivo caso as células malignas se estendam através da muscular da mucosa do pólipo .Sem ultrapassá-la, via de regra, não apresentariam chance de metástase

Question 7

Qual a conduta diante a pólipos intestinais?

Answer 7

Colonoscopia + biópsia (polipectomia)
* Histologia: pólipo adenocarcinoma invade até lâmina própria, com margens livres à polipectomia trata + repetir colono em 1 ano

Question 8

Síndromes de polipose intestinais

Qual a definição de Polipose Adenomatosa Familiar e qual sua mutação encontrada?

Answer 8

• Definição: pólipos adenomatosos em todo o TGI (> 100) + história familiar positiva
• Há mutação hereditária do gene APC

Question 9

Qual o tratamento da Polipose adenomatosa familiar?

Answer 9

Tratamento = protocolectomia TOTAL profilática + anastomose ileal

100% de risco até os 40 anos
Clínica: CA colorretal antes dos 20 anos - 70% apresentam Hipertrofia congenita do epitelio retiniano (Retinite pigmentosa)

Question 10

Quais são as principais variantes da Polipose Adenomatosa Familiar?

Answer 10

1) Síndrome de Gardner (gargalho)
+ dentes supranumerários, osteomas, tumor desmoide…

2) Síndrome de Turcot (tem tumor)
+ tumores de SNC (principalmente meduloblastoma)

Question 11

Síndromes de polipose intestinais

Diagnóstico, Clínica e Frequência da Colonoscopia:

Answer 11

Síndrome de Peutz-Jeghers

Pólipos hamartomatosos + manchas MELANOCÍTICAS (pele e mucosas):
Intussuscepção intestinal (no adulto – cabeça de invaginação), melena + anemiaferropriva

Colonoscopia de 2/2 anos a partir do diagnóstico

Question 12

Definição e Clínica:

Síndrome de Cowden

Answer 12

• Pólipos hamartomatosos
  + Ceratose palmoplantar
  + nódulos verrucosos (triquilemomas)

Principalmente em face

Question 13

Paciente que procura o clínico preocupado com a enorme incidência de neoplasias (principalmente câncer colorretal e câncer de endométrio) entre os seus familiares, sem que haja menção da ocorrência de polipose. Principal suspeita e seu critério diagnóstico:

Answer 13

Câncer colorretal não polipoide hereditário ou síndrome de Lynch

Diagnóstico através dos critérios de Amsterdã:
* História familiar (3 ou > familiares com 1 parente de 1º grau)
* Autossômica dominante
* Idade baixa (< 50 anos)
* Acometer 2 gerações seguidas
* Não associada a polipose

Question 14

Qual o segundo câncer mais prevalente em homens e mulheres?

Answer 14

Cólon e reto

Question 15

Câncer colorretal. Manifestações Clínicas:

• Cólon Direito:
• Cólon Esquerdo:
• Reto:

Answer 15

Cólon D:
* Anemia ferropriva (sangramento crônico), melena
* Massa palpável somente na doença avançada…

Cólon E:
* Alteração do hábito intestinal (diarreia, constipação)
* Lúmen menor e mais infiltrativo
* Hematoquezia

Reto:
* Tenesmo
* Dor retal
* Fezes em fita

Question 16

A maioria dos cânceres colorretais localiza-se à:

Answer 16

Esquerda

40% de todas as lesões malignas do cólon se situam no reto e cólon descendente distal

Question 17

Rastreio CCR - População Normal. Quando iniciar e sua frequência:

Answer 17

Idade de início: 50 anos
Colonoscopia a cada 10 anos
Pesquisa de sangue oculto nas fezes: anual

US Preventive Services Task Force que propõe redução da idade de início de rastreio da população de risco médio para 45 anos

Question 18

Se história familiar Positiva para CCR, quando deve ser realizado o inicio do rastreio e sua frequencia?

Answer 18

Question 19

Rastreio CCR

Intervalo para seguimento - portadores de adenomas colorretais?

Answer 19

Adenoma simples: Repetir colonoscopia em 5 a 10 anos

Adenoma avançado: Repetir colonoscopia em 1 a 3 anos

Ressecções fatiadas: Repetir colonoscopia em 3 a 6 meses

Question 20

Intervalo e inicio para seguimento de rastreio na Síndrome de Lynch e PAF:

Answer 20

o Lynch
* ≥ 20 anos
* Inicialmente, 2/2 anos à após os 35, anual
o PAF (Gardner, Turcot…)
* ≥ 10 anos (pode iniciar com retoscopia*) ANUAL

Question 21

Cancer Colorretal

A depender da história clínica pode ser diferenciado em:
* Esporádico
* Herditário Associado a Pólipos
* Hereditário não-polipose

Qual é o mais comum seus fatores de risco e sua mutação?

Answer 21

Esporádico:
Mutação APC esporádica/adquirida
Fatores de risco: Idade é o principal fator de risco, História familiar +, Doença inflamatória intestinal, Dieta + hábitos de vida

Question 22

Síndrome de Lynch: Clínica, Tratamento e Acompanhamento.

Answer 22

Clínica: CA colorretal < 50 anos +/- endométrio, ovário, pâncreas, urológico…
* Tipo I: somente colorretal
* Tipo II: também em outros locais (como ovários, endométrio, estômago…)

Tratamento: colectomia total (poupa reto) = acompanhar com retoscopia

Ocorre por mutação com instabilidade de microssatélites

Question 23

Exame e Provável diagnóstico:

Answer 23

Enema baritado com duplo contraste. Sinal da maçã mordida
Provável CCR

Question 24

Verdadeiro ou Falso:

O CEA não é um marcador específico para o câncer colorretal, sua dosagem não tem valor para o rastreio/diagnóstico do CCR.

Answer 24

Verdadeiro. Entretanto,níveis acima de 10ug/mL ao diagnóstico sugerem maior possibilidade de metástases ou de tumor localmente muito avançado

Question 25

Tratamento Câncer de Cólon e reto alto (>10cm ânus)

Answer 25

Colectomia com margem de segurança e linfadenectomia

QT adjuvante se: linfonodo + ou T3/T4 de alto risco ou fáscia mesorretal, < 12 linfonodos retirados, invasão linfovascular

A radioterapia não tem nenhuma indicação no contexto do câncer de cólon não retal devido à proximidade com o intestino delgado

Question 26

Tratamento do Câncer Colonico metastático?

Answer 26

Abordagem cirúrgica agressiva, tanto para o tumor primário quanto para as metástases, sendo necessária a quimioterapia sistêmica em conjunto

Estádio IV considerada
irressecável, o tratamento será paliativo

Question 27

Tratamento para Cancer de reto baixo. (< 10 cm do ânus ou sentido no toque retal) – extraperitoneal

Answer 27

Até T1 (submucosa), N0, <3-4cm, <40% da cirunferência e até 8cm da margem anal = Excisão local endoscópica

Tratamento Padrão = QT e RT NEOadjuvantes + ressecção radical com margem de segurança + QT
adjuvante (Folfox)
* Se reto alto E T1 ou T2, ausência de comprometimento do esfincter E com linfonodos negativos = não precisa de neoadjuvância

Os 10cm distais do reto são acessíveis transanalmente

Uma excisão local é geralmente realizada transanalmente. Uma excisão radical é realizada transabdominalmente,
com um procedimento poupador de esfíncter ou uma ressecção abdominoperineal

Question 28

Tratamento para Cancer de reto baixo. Escolha de técnica cirúrgica para ressecção radical: (2)

Answer 28

RAB = ressecção abdominal baixa (sigmoide E reto superior)+ excisão total do mesorreto – ETM (linfadenectomia)
* Anastomose cólon-anal (mantém a continência) + ostomia de proteção temporária
* > 5 cm da margem anal (distante do esfíncter)

Miles = ressecção/amputação abdominoperineal ou RAP
(sigmoide E reto total) + excisão total do mesorreto – ETM
* ≤ 5 cm da margem anal (tocando o esfíncter)
* Colostomia definitiva terminal

Regressão completa após QT+RT neoadjuvante: watch and wait (acompanhar por 3 meses de perto)

Question 29

Tratamento Câncer retal metastático:

Answer 29

Pode ressecar – aumenta a sobrevida!!!!
* Sempre: TC de tórax +/- abdome (se CEA > 10)
* Metástase irresecável = QT paliativa

Question 30

Diferença de Metástase Sincrônicas e Metacrônicas?

Answer 30

METÁSTASES SINCRÔNICAS: são aquelas diagnosticadas antes, ao mesmo tempo ou até seis meses após a detecção do tumor
primário

METÁSTASES METACRÔNICAS: são aquelas detectadas mais de seis meses após o diagnóstico do tumor primário

Question 31

Principal metástase do CCR e conduta?

Answer 31

• Metástase Hepática
• Definir se é ressecável, doença
  potencialmente ressecável e doença considerada irressecável

Ressecável:* a possibilidade de exérese total das lesões (macro
e microscópica), preservando pelo menos 20% a 25% de parênquima (em fígados não doentes) com efetiva
drenagem biliar, vascularização e drenagem venosa.*

Question 32

Cancer colorretal

Para metástases hepática irressecável ou potencialmente ressecável foi criada uma abordagem de “quimioterapia de conversão” Cite um exemplo.

Answer 32

EMBOLIZAÇÃO PORTAL E HEPATECTOMIA EM DOIS TEMPOS:

Induzir atrofia do hemifígado a ser ressecado atráves de embolização portal e hipertrofia compensatória do fígado remanescente, aumentando
tanto a ressecabilidade quanto a segurança da cirurgia

MÉTODOS ABLATIVOS: A ablação tumoral é uma alternativa à quimioterapia de conversão.A ablação por radiofrequência
(RFA) é o método ablativo mais utilizado

Question 33

Qual é o tumor maligno mais frequente do intestino delgado?

Answer 33

Tumores neuroendócrinos

Até a sua última edição (20ª), o Tratado de Cirurgia do Sabiston ainda considerava o adenocarcinoma como tumor maligno mais prevalente no intestino delgado (30-50% das neoplasias), estando o tumor neuroendócrino
em segundo lugar (25-30%).
Isso acaba reverberando nas questões de prova