Cirrose Hepática Flashcards
O que ocasiona a Hipertensão portal?
- O aumento da resistencia ao fluxo sanguineo nos vasos portais
Qual a classificação da Hipertensão Portal? (3)
- Pré-Hepática
- Intra-Hepática
- Pós-Hepática
Quais os vasos que são responsaveis por causar Hipertensao portal pré hepática?
Veia Porta ou Veia esplenica
Cite causas de hipertensao portal pré hepática?
- Trombose da veia porta
- Cirrose
- Disturbios da coagulaçao
- Neoplasia
- Hipertensao portal sinistra
O que é uma hipertensão portal sinistra?
Obstrução da veia esplenica
Trombose da veia esplenica pensar em Pancreatite
Como são subdividos as causas hipertensao portal intra-hepática?
- Pre-sinusoidal
- Sinusoidal
Principal causa de hipertensao portal pré-sinusoidal?
Equistossomose
Principal causa de hipertensao portal sinusoidal?
Cirrose Hepática
Causas de hipertensão portal pós hepática?
- Síndrome de Budd-Chiari
- Causas cardiacas
- Obstrução da veia cava inferior
Causas que aumenta a resistencia do fluxo de saida do figado
O que é a profilaxia primária de sangramento na cirrose hepática?
- São medidas para evitar o primeiro episódio de sangramento
Profilaxia primaria de sangramento na cirrose hepatica para pacientes com ausencia de varizes ou VE de baixo risco:
- Tratar causa da Hepatopatia / Sem indicação para Betabloq
- Eda a cada 1-2 anos (Fibroscan + Plaquetas anualmente)
Profilaxia primaria de sangramento na cirrose hepatica para pacientes com Varizes de alto risco ou Child B ou C:
- Tratar a causa da hepatopatia
- Betabloq não seletivo (Propanolol, Nadolol, carvedilol)
- Intolerancia aos bb´s = Ligadura elastica endoscopica
O que é a profilaxia secundária de sangramento na cirrose hepática?
Medidas para evitar a recorrencia ed sangramento
Como é feita a profilaxia secundária de sangramento na cirrose hepatica?
- Manter BB
- Programa de ligadura elastica endoscopica (Escleroterapia) A cada 6 a 8 semanas.
Qual conduta tomar em relação ao betabloq no momento do sangramento da cirrose hepatica?
- Suspender e trocar por terlepressina ou ocreotide. Só retorno o BB após o quinto dia.
Quando deve ser realizado a parecentese diagnóstica na ascite e qual sua finalidade?
- No primeiro episódio de ascite e em toda piora clínica ou laboratorial
- O líquido ascítico deve ser sempre analisado para diagnóstico diferencial
Causas de GASA:
- Gasa ≥ 1,1g/dL :
- Gasa < 1,1g/dL:
- Gasa ≥ 1,1g/dL = Hipertensão Portal (Cirrose 80%)
- Gasa < 1,1g/dL = Neoplasia (10%), TB, Sd nefrótica
GASA = Gradiente de albumina Soro - Ascite
Qual valor de Proteina total no liquido ascitico pensar em lesão ou obstrução dos sinusoides?
- PTN <2,5g/dl: Pensar em provavel causa hepática
Qual valor de Proteina total no liquido ascitico pensar em maior risco de Infecção por PBE:
Ptn <1,0g/dL : Menor concentração de opsoninas e maior risco de infecção PBE
Quais são os 4 pilares do manejo clinico da ascite?
- Restrição de sódio <2g/dia
- Diuréticos
- Paracentese terapeutica (Alivio): 50 a 80ml/kg
- Reposição de albumina na paracentese
Quais diureticos usar no manejo da ascite?
- Espironolactona (Primeira Escolha
- Furosemida (Nunca isolada)
NUNCA INTRAVENOSOS
Como deve ser feita a reposição de albumina na parecentese de alivio da ascite da cirrose hepática?
- Parecentese >= 5L: Repor 6 a 8g de albumina para cada litro total drenado.
O que é uma periitonite bacteriana espontanea?
- Infecção primaria do liquido ascito, sem foco infeccioso intra-abdominal identificavel
Cite 4 fatores de risco para o desenvolvimento de PBE?
- Proteína do líquido ascitico <1g/dL (Redução das Opsoninas)
- Bilirrubina sérica > 2,5mg/dL
- Evento previo de PBE / Hemorragia varicosa / Cirrose avançada (Child C) / Desnutrição
- Procedimentos invasivos / Uso de IBP
Como é o resultado da paracentese diagnóstica na PBE?
- Polimorfo >= 250/mm3 + Cultura monobacteriana
Germes mais comuns na PBE no adulto?
- E.Coli e Klebsiella Pneumoniae
Germes mais comuns na PBE na criança?
Streptoccocus pneumoniae
Tratamento da PBE?
- Cefalosporina de terceira geração:
- Ceftriaxona 2gIV 1x ao dia
- Cefotaxima 2g IV 8/8h
- Cefuroxima 1,5g IV 8/8 horas
- ATB por 7 dias. Se hemocultura positiva estender por 14 dias.
Como é o protocolo de reposição de albumina na PBE?
- Albumina 1,5g/kg no primeiro dia
- Albumina 1g/kg no terceiro dia
Qual a finalidade do protocolo de reposição de albumina na PBE?
Protocolo obrigatório para evitar a síndro hepatorrenal
Quais medicamentos devem ser suspenso no momento da PBE?
- Diuréticos e Betabloq
Como é realizado a profilaxia da PBE?
- Ela é realizada com uma profilaxia primária de PBE, quando o paciente ainda não sangrou. Podendo essa ser por tempo definido ou indefinido a partir do Grau do paciente.
- Ou ela pode ser uma profilaxia secundária a aqueles que já tiveram episódio prévio de PBE
Como é realizado a profilaxia primária da PBE?
PROFILAXIA PRIMÁRIA DE PBE POR TEMPO DEFINIDO:
- Após HDA por ruptura de varizes de esôfago
- Norfloxacina 400mg VO 12/12h ou Ceftrixona EV 1g/dia por 7d
PROFILAXIA PRIMÁRIA DE PBE POR TEMPO INDETERMINADO:
- Cirrótricos com proteína total do liqudido do ascítico <1g/dL
- PTN do líquido ascítico <1,5g/dL + disfunção renal ou hepática
Qual a taxa de recorrencia do paciente com episodio previo de PBE e como é feita sua profilaxia?
- Recorrencia 70% em 1 ano
- Atb por tempo indeterminao (Bactrim, Norfloxacino, Ciprofloxacino)
Qual a principal substancia neurotoxica responsavel pela encefalopatia hepatica?
- Amonia
- Fisiopatologia (Edema Cerebral, Vasodilatação, Neuroinibição)
Quais são os graus de encefalopatia hepática segundo os crirtérios de West Haven?
Como é o tratamento da encefalopatia hepática?
- Lactulona
- Rifaxima
- Neomicina/ Metro
Primeira escolha de atb para tratamento de encefalopatia hepatica?
Primeira escolha de atb → Rifaximina
Qual medicamento utilizar para pacientes que não responderam a Lactulona na encefalopatia hepática?
L-Aspartato. Aumenta a detoxificação da Amonia.
Verdadeiro ou Falso?
Todo paciente cirrótico que apresenta HDA deve receber profilaxia antibiótica para previnir a peritonite bacteriana espontanea.
Verdadeiro. Ceft IV casos mais graves ou Orflaxacina Oral casos mais leves.
Verdadeiro ou Falso?
Sempre que estamos frente a um paciente com cirrose cursando com piora da função renal os primeiros passos são suspensão de diuréticoes e drogas nefrotoxicas e expansão com albumina.
Verdadeiro
Frente a um paciente com quadro de disfunção hepática com Sindrome de Budd-Chiari ja submetido a derviação portossistemica a melhor conduta agora seria?
Transplante Hepatico
Pacientes com cirosse hepatica podem ter como achado uma equimose?
Sim. Devido a consequencia da plaquetopenia.
Verdadeiro ou Falso?
Diureticos sao fatores que precipitam o aparecitmento da encefalopaita hepaitca.
Verdadeiro. (Tiazidicos ou de alça)
Qual a complicação mais grave da hipertensão porta?
Hemorragia digestiva por ruptura de varizes de esofaga.
Qual gradiente de pressão venosa define a hipertensao portal?
Pressão venosa hepatica ≥ 6
O que é uma cirrose Hepática?
> Lesão Hepática crônica → Ativação da célula estrelada (Fibroblastos e fibrócitos circulantes)
- Produção e expansão de matrix extracelular
- Colageno, fibronectina, acido hialuronico, proteoglicanos, glicosaminoglicanos) → Fibrose
Quais são as dois mecanismos de alterações hemodinamicos na cirrose que provocam ascite?
- Hipertensão portal por fibrose perisinusoidal → Vasodilatação dos vasos esplacnicos → Extravasamento de liquido para o peritônio (Ascite).
- Redução do volume intravascular efetivo → Ativação do SRAA e SNS → Liberação de ADH → Piora da ascite e disnfunção Renal
Por que a perda da função hepatica gera o alargamento do TP/RNI?
- Porque o figado é o principal local de produção dos fatores de coagulação
Qual a consequencia da não metabolização do estrogenio devido a ins. hepatica?
- Ginecomastia, Rarefação de pelos e hipogonadismo, Telangectasias.
Em qual orgão é produzida a albumina?
Fígado
iNS hepatica = Hipoalbuminemia
Quais os parametros clinicos/laboratoriais avaliados no Child Pugh?
- Bilirrubina
- Encefalopatia
- Albumina
- TP/RNI
- Ascite
Quais são as classificações Child baseado nas pontuações e sua sobrevida?
- 5 a 6 pontos → Child A (Sobrevida de 80-100%)
- 7-9 pontos - Child B ( Sobrevida 80-60%)
- 10-15 pontos → Child C: cirrose descompensada (Sobrevida 45 a 35%)
Qual a classificação utilizada para fila de transplante hepatico e quais são os parametros avaliados?
Classificação Meld:
Bilirrubina; Creatinina; RNI
Meld > 10
Quais são as 3 principais causas de Cirrose hepatica no Brasil?
- Hepatite C cronica
- Doença hepatica alcoolica
- Doença hepatica gordurosa não alcoolica
Quais Erros Inatos do Metabolismo responsavel por causar cirrose Hepatica?
Deficiencia de Alfa1-antitripsina e Galactosemia
Diagnóstico padrão ouro para Cirrose hepática?
PADRÃO OURO ⇒ BIOPSIA HEPÁTICA
Raramente indicada hoje em dia
Quais exames de imagens não invasivos mais utlizados no dx da cirrose hepática?
USG de abdome e elastografia hepatica.
Sugere cirrose pelo usg → Figado diminuido, contorno irregulares e textura heterogenia, detecta ascite, se utilizado com doppler consegue avaliar HP, pesquisa de nodulos de CHC
Verdadeiro ou Falso:
A cirrose hepática é um quadro irreversível.
Falso. É reversivel em raros casos, quando no inIcio em cirroses por hepatite C e ou alcoolica.
Verdadeiro ou Falso.
O paciente cirrotico tende a ser desnutrido, sarcopenica, portanto a dieta hipocalorica e hipoproteiica aumenta a morbimortalidade
Verdadeiro.
Entretanto pode diminuir o consumo de carne especificamente carne vermelha
Liquido Ascitico com LDH do liquido ascitico maior que o limite superior do LDH sérico e protéina total do liquido ascitico >1g/dl. Hipotese diagnóstico e conduta.
- Peritonite Bacteriana Secundária.
- Avaliação de possivel ruptura de viscera oca.
Aspecto macroscópico do liquido ascitico Hemorrágico. Principais Hipoteses diagnósticas.
- Tuberculose ou Neoplasia
Quais são as principais causas de Ascite Quilosa?
- Linfoma e Lesão dos vasos linfáticos.
Verdadeiro ou Falso:
Pacientes com ascite secundária à carcinomatose peritoneal devem receber reposição de albumina quando o volume da paracentese for superior a 5 litros.
Falso. A recomendação de reposição de albumina após paracentese extensa é específica para pacientes com ascite relacionada à cirrose. Mudando o manejo na carcinomatose peritoneal
Em quais pacientes a restrição de agua é indicada no manejo da ascite na cirrose?
- É indicada apenas em casos de hiponatremia significativa (Na abaixo de 130), não sendo uma medida universal.
Quais são os principais fatores preciptantes da Encefalopatia Hepática?
- Infecções (PBE,ITU, pele)
- Hemorragia digestiva
- Abuso de álcool
- Constipação
Lembrar de: Alcolose metabolica, Hipoxia, Hipocalemia ou hiponatremia
Dentre os tratamentos para hipertensão porta e potenciais consequências da hepatite B e C / cirrose, está a chamada TIPS, um tipo de derivação utilizada para descompressão do sistema porta, sem intervenção cirúrgica, que cria um desvio entre quais das seguintes estruturas?
- Veia porta e veia hepática/ veia cava inferior
