Pneumonias e sepse Flashcards
Quais os mecanismos de desenvolvimento das pneumonias? Há algum agente mais relacionado como cada um?
- microaspiração: No geral, ocorre microaspiração dos germes colonizando a orofaringe. Em pacientes idosos e com comorbidades as defesas do corpo estão reduzidas
- hematogênica = s. aures
- aspiração direta = legionella
- contiguidade
Quais os principais agentes típicos e atípicos?
Típicos: streptoccocus pneumoniae; haemophilus influenza, moraxella, s. aureus…
Atipicos: mycoplasma, chlamydia pneumoniae, legionella
Quais os dois padrões de pneumonia no exame de imagem? Qual mais comum?
- Broncopneumônico = mais comum
- Lobar
Qual definição de pneumonia adquirida na comunidade?
Pneumonia em alguem que não ficou internado >48h nos últimos 90 dias e não usou ATB/QT nos últimos 30 dias
*E não veio de home care etc sem diálise
Quando investigar o agente de uma PAC?
Pacientes refratários; quadros graves de pacientes internados; com fatores de risco para MRSA ou pseudomonas (infecção prévia, uso de ATB recente…)
Que tipo de agente é o streptococcus pneumoniae? Quais as características relacionadas ao quadro?
Diplococo gram +. É o agente mais comum em todas as faixas exceto RN, causa pneumonia típica.
Pode causar quadro de “pseudotumor” = pneumonia redonda
Pode causar derrame pleural
Dx é por antígeno urinário
Pode ter escarro ferruginoso
Imunodeficiência humoral é FR
Que tipo de agente é o mycoplasma pneumonia? Quais as características relacionadas ao quadro?
Não tem parede bacteriana, não cora com gram, atípico. Principalmente 5-40 anos
Quadro de pneumonia atípica arrastada e pode ter manifestações diversas:
-anemia hemolítica por crioaglutinina
-Steve Johnson (eritema multiforme major)
-Fenômeno de Raynaud
-Guillain Barre
-Mirigite bolhosa (bolhas na membrana auditiva)
-Aumentar IgM
Dx com teste fixação complemento, crioaglutinina, ELISA, IF indireta
Que tipo de agente é o haemophilus influenza? Quais as características relacionadas ao quadro?
É um cocobacilo gram -. Principal causador de pneumonia em DPOC (pensar tb em moraxella).
Importante na faixa etária até os 5 anos e idosos >65 anos
Que tipo de agente é a klebsiella? Quais as características relacionadas ao quadro?
Bastonete gram - (enterobacteriaceae). Causa pneumonia grave em diabéticos e etilistas. Pode causar pneumonia do lobo pesado (no lobo superior com abaulamento inferior)
Pneumonia de friedlander
Que tipo de agente é a chlamydia pneumoniae? Quais as características relacionadas ao quadro? E chlamydia psittaci?
Pneumoniae = Atípico. Costuma acometer idosos. Psitacose = transmitida por aves infectadas. Hepatoesplenomegalia
Que tipo de agente é a legionella? Quais as características relacionadas ao quadro?
Atípico, cocobacilo gram -, intracelular obrigatório. É por aspiração direta, pode estar na água do ar condicionado.
Causa quadro típico grave. Pode ter aumento de transaminases, dor abdominal, diarreia, náuseas. Pode ter sinal de Faget (dissociação pulso normal com temperatura aumentada).
Pode fazer hiponatremia por SIADH
Dx por antígeno urinário
O que quer dizer:
- agente típico x atípico?
- pneumonia típica x atípica?
-agente típico x atípico?
Típico = cora pelo gram, responde aos beta lactâmicos
Atípico = não cora, não responde aos beta
-pneumonia típica x atípica?
Típica = agudo, sintomático
Atípica = mais arrastado
Qual tratamento base para as pneumonias típicas e atípicas?
Típicas = beta lactâmico Atípicas = macrolídeo = azitromicina
Que tipo de agente é o staphyloccocus aures? Quais as características relacionadas ao quadro?
Coco gram + em cachos. Está relacionado a disseminação hematogênica (usuários de drogas, endocardite infecciosa) e alterações estruturais (fibrose cística, bronquiectasia)
*comum em <1 ano
Pode causar:
-pneumatocele
-Piopneumotórax
-necrose = pneumonia necrosante (<2cm) ou abscesso (>2 cm)
Que tipo de agente é vírus influenza? Quais as características relacionadas ao quadro?
Tem tipo A (+ mutagênico) B ou C
Causa quadro gripal que pode complicar com SRAG
Pode se associar a infecção pulmonar bacteriana
Dx = swab nasofaríngeo e PCR
Qual a definição de SRAG?
Quadro gripal +:
- dispneia ou desconforto respiratório
- SatO2 <95%
- Piora da doença de base
Qual tratamento específico para o vírus influenza e quando ele está indicado?
Oseltamivir ou Zanamivir. Pode ser usado em qualquer momento do quadro mas idealmente precoce. Indicados se SRAG ou prevenção em pacientes de risco:
- Gestantes e puerpéras
- Indígenas
- <2 anos ou >60 anos
- Obesidade mórbida
- Imunodeprimidos/comorbidades (exceto HAS)
- discute-se utilidade para ser usado como profilaxia pós contato, dentro de 48h
Que tipo de agente é a pseudomonas? Quais as características relacionadas ao quadro?
Bacilo gram -. Associado a pacientes neutropênicos, uso de corticoide e alterações estruturais como bronquiectasia, DPOC e fibrose cística
Que tipo de agente é o streptococcus pyogenes Quais as características relacionadas ao quadro?
Coco gram +. Geralmente abre quadro com faringoamigdalite purulenta. Broncopneumonia com derrame
O que é sinal de Faget e com qual agente ela ocorre?
Dissociação pulso (normal) temperatura (aumentada) = legionella
Como diagnosticar o agente de uma pneumonia?
Se tiver indicação de investigar o agente:
- antígeno urinário para pneumococo e legionella
- cultura do escarro
- hemocultura
- PCR para vírus (molecular)
Qual tratamento para PAC não complicada?
Beta lactâmico = amoxicilina +/- clavulonato (7 dias) OU macrolídeo = azitromicina 5 dias ou claritromicina 7 dias
*diretriz americana bota doxiciclina
Qual tratamento para PAC grave/comorbidade?
Beta lactâmico = amoxicilina +/- clavulonato + macrolídeo
Qual tratamento para PAC em alérgicos a beta lactamico e azitromicina? Qual risco?
Fluoroquinolona respiratória = levo ou moxifloxacino
*risco de tendinite, neuropatia, alterações psíquicas, aneurisma aorta
Qual tratamento para PAC em que foi necessário internamento?
Beta lactâmico = cefa de 3 (ceftriaxone, cefotaxima) OU bactrim OU tasozin OU clavulin mesmo
+
macrolídeo OU fluroquinolona respiratória
Qual critério de prognóstico/decisão de tratamento ambulatorial x hospitalar na PAC? Quais critérios ele usa e como interpretar?
C = Confusão mental U = Ureia (>43 ou >50) R = FR >30 B = hipotensão (PAS <90 ou PAD <60) 65 Se 0 ou 1 = ambulatorial 2 = considerar internar 3 = a partir daí interna 4 ou 5 = UTI *CRB65 1 e 2 ambulatorial, 3-4 internar
Qual critério de decisão de tratamento da PAC em UTI?
IDSA/ATS = 1 critério maior ou 3 menores: Maior = necessidade de VM ou choque séptico Menores = -CURB65 -Hipotermia -Leucopenia -Plaquetopenia -Pneumonia multilobar -Relação P/F <=250
Como investigar derrame pleural na PAC?
Toracocentese para todos sempre
Quais os critérios de Light e o que eles indicam?
Relação proteína derrame / soro >0,5
Relação LDH derrame / soro >0,6
LDH derrame > 2/3 LSN
= Indica que é exsudato
Qual diferença entre derrame exsudativo simples, complicado e empiema? Qual conduta tomar?
-Simples: pH >7,2, Glicose >40, LDH <1000 sem agente encontrado (só processo inflamatório que causou) -> Só ATB
-Complicado: pH <7,2, Glicose <40, LDH >1000 ou presença de bactérias -> ATB + drenagem
Empiema: Pus -> ATB + drenagem
*Se não melhorar = reavaliar ATB e técnica
-tPA +/- DNAse intrapleural +/- novo dreno
*Se loculado = um dreno em cada
*Opção de remover = pleuroscopia + lise das aderências
Qual mecanismo de pneumonia por anaeróbios? Quais fatores de risco? Onde costuma ocorrer (lobo?)
Macroaspiração. É necessário aspirar maior quantidade deles pra causar doença. É polimicrobiana
FR = dentes em mau estado de conservação (ausência de dentes não é FR); alteração do nível de consciência; etilistas; dificuldades na deglutição…
-Se 0 graus = parte post do lobo superior
-Se cabeceira elevada = parte superior lobo inferior
Qual quadro de pneumonia por anaeróbios?
Quadro arrastado
Comumente causa abscesso
Qual tratamento para pneumonia por anaeróbios?
ATB = clindamicina ou amix + clavulonato
Se não melhorar com ATB em 7-10 dias OU abscesso >6-8cm = fazer cirurgia = lobectomia ou pneumectomia
Qual definição de pneumonia nosocomial e pneumonia associada a ventilação mecânica?
Nosocomial: internação por >48h em 90 dias PAVM: após >48-72h em uso de VM Infiltrado pulmonar com -Leucopenia ou leucocitose -Hipertermia ou hipotermia -Piora da função pulmonar -Secreção purulenta
Quais principais agentes da PN e da PAVM?
Bastonetes gram - e cocos gram + = pseudomonas, s. aureus; MRSA, germes MDR…
Como diagnosticar PN e PAVM? (quais fontes para cultura?)
2 hemoculturas
Cultura do escarro (espontâneo ou induzido)
Na VM, usar aspirado traqueal
Qual tratamento da PN e PAVM se ausência de FR para MRSA, bacilos gram - MDR e alta mortalidade?
Cefepime ou tasozin ou quinolona respiratória ou meropenem/imipenem (carbapenêmicos)
*sempre cabeceira elevada
Qual tratamento da PN e PAVM se FR para MRSA? (Quais FR são eles?)
Cefepime ou tasozin ou quinolona respiratória ou meropenem
+ vancomicina ou linezolida (FR = colonização >20% no hospital ou se for desconhecida)
Qual tratamento da PN e PAVM se FR bacilos gram - MDR? (Quais FR são eles?)
Cefepime ou tasozin ou quinolona respiratória ou meropenem
+ aztreonam OU cipro/levofloxacino OU aminoglicosídeo (gentamicina)
FR = presença de bacilos gram - nas amostras, ou fibrose cística ou bronquiectasia
Qual tratamento da PN e PAVM FR alta mortalidade? (Quais FR são eles?)
Usar uma droga de cada grupo
FR = choque séptico ou VM ou ATB IV <90 dias
Qual definição multidrogaresistente, panresistência e resistência extensa
MDR = resistência a 2, 4, 6 ou 8 drogas
resistência extensa = gram - só sensível a colistina = polimixina, tigeciclina ou aminoglicosídeos
Panresistência = a todas
Como tratar produtores de beta lactamase de espectro extendido (ESBL)?
Carbapenêmico = meropenem…
Como tratar agentes produtores de carbapenemase? Ex KPC
Polimixina
Qual tempo de tratamento preconizado para PN e PAVM?
7 dias
Quais marcadores de prognóstico nas pneumonias?
Procalcitonina (mais pras bacterianas) e PCR
Qual definição de sepse? e choque séptico?
Infecção com resposta exacerbada e disfunção orgânica = infecção + sofa >=2
Choque séptico: sepse + uso de drogas vasoativas para manter PAM >=65 e lactado >2 a despeito da reposição volêmica
Quais os critérios avaliados no SOFA?
- Glasgow
- Bilirrubina
- Plaquetas
- Uso de drogas vasoativas para manter PA
- PaO2/FiO2
- Cr ou DU
Quais os critérios avaliados no quick sofa?
- FR >=22
- Alteração do sensório
- PAS <= 100
Quais exames devem ser pedidos nos primeiros 45 minutos do choque séptico? E qual o tempo para tratar e intervir? Por quanto tempo ATB?
- Lab geral
- Hemocultura 2 e cultura de sítio específico se suspeita
- Gaso arterial
- Lactato
- Imagem
Tratar em 1h e intervir (ex drenar abscesso) em 6-12h
ATB em média 7-10d
Qual conduta em relação a reposição volêmica no choque séptico?
Fazer RL ou SF 500-1000ml em bolus repetidamente até no max 30-50ml/kg nas primeiras 3h
Alvo: PAM >= 65; normalizar lactato e diurese >0,5ml/kg/h
Se não atingir, DVA
Qual conduta em relação ao uso de drogas vasoativas no choque séptico? Quais usar?
Se metas não forem atingidas com reposição volêmica fazer:
-Noradrenalina
Se refratário:
-Adrenalina ou vasopressina
Qual conduta após reposição volêmica e uso inicial de drogas vasoativas no choque séptico?
Considerar uso de corticoides ou inotrópicos (dobutamina)
O que é a sínd de Meldeson?
Pneumonite química asipirativa = aspiração do vômito. Não usamos ATB, ocorre horas depois
