HIV Flashcards
O HIV é vírus de DNA ou RNA? Quais os tipos?
É um vírus de RNA fita simples
HIV 1 = M, N, P e O. M = major, mais comum. Pandemia
HIV 2 = A-G. Predomina na África
Como é a transmissão do HIV? Quais FR? Quais fluidos contem o vírus? Qual risco em acidente percutâneo? Como é, qual principal fator de risco e qual a taxa de transmissão vertical?
- Principal forma é sexual. Sexo heterossexual é mais comum, mas homossexual (anal) tem mais risco. Homem tem mais risco de transmitir pra mulher que vice versa.
- FR = uso de ACO, DST.
- Proteção = circunsição
- Fluidos que transmitem: sangue, sêmen, secreção vaginal, líquido de serosas, leite materno
- Fluidos que NÃO transmitem = vômito, urina, fezes, catarro, saliva
- Se tiver sangue pode transmitir
- Vertical pode ser na gestação, parto (maior) ou aleitamento. 15-45% no total. CV é fator + importante. Com TARV <1%
- acidente percutâneo risco é 0,3%
Quais proteínas/enzimas/material do HIV?
3 principais enzimas: -Transcriptase reversa -Integrase -Protease GP de membrana = gp120, gp 41. CCR5 (+ comum) e CXCR4 *antígeno p24 = capsídeo
Como é o processo de infecção e replicação do HIV?
O vírus se liga pelo GP120 e GP41 a membrana das células -> expõe receptores pra CCR5 e CXCR4. Vírus penetra -> transcriptase reversa forma DNA viral a partir do RNA -> integrase integra ao núcleo da célula hospedeira -> protease forma o RNA do novo vírus e o RNA mensangeiro pra formar as novas enzimas -> vírus saí e leva pedaço da membrana consigo
*célula precisa estar ativada para ser infectada
Qual alvo do HIV? Que característica não permite que o sistema imune consiga deter a infecção?
Células com CD4 = linf T CD4; macrófagos/monócitos e células dendríticas
-Baixa fidelidade da transcriptase reversa = alto número de mutações. Quando sistema imune produz resposta já não é mais efetivo
O que a ativação imune constante causa?
O que também contribui para
Causa estado inflamatório intenso e constante, com aterosclerose acelerada, maior risco de doença renal, DM, doença cardiovascularm neoplasias, osteopenia = envelhecimento precoce
Também aumentam os fenômenos autoimunes pois há ativação de linf B, hipergamaglobulinemia. Estímulo inflamatório com destruição do GALT também aumenta translocação bacteriana e contribui para quadro inflamatório
Qual mecanismo causa morte celular no HIV?
- As células hospedeiras são destruídas na saída do vírus = citopático direto
- As células hospedeiras infectadas são reconhecidas pelo sistema imune e destruídas
- Anergia = apoptose
- Disfunção celular pela hiperativação inflamatória etc
Como é a história natural do HIV? (as 3 etapas, período, CD4 e carga viral)
- Fase aguda = síndrome retroviral aguda. Carga viral tá muito alta. Geralmente primeiros 30 dias (período da soroconversão)
- carga viral positiva com 10 dias
- Fase “assintomática”. Começa a partir do setpoint, carga viral vai aumentando progressivamente e CD4 caindo. Dura em média 10 anos. (portanto não há latência virológica, apenas clínica)
- AIDS = sintomática, começa quando CD4<200, geralmente paciente morre em 1 ano e 4 meses
Quais os sintomas na fase aguda do HIV (sínd retroviral aguda)?
Síndrome mononucleose like = febre, adenomegalia, cefaleia, mialgia, faringoamigdalite, rash…
Qual o quadro na fase assintomática do HIV?
Geralmente assintomático. Pode ter linfonodomegalia generalizada persistente (2 ou + cadeias extrainguinais > 3 meses). Pode ter plaquetopenia, anemia normo normo, leucopenia
Qual fator indica progressão mais rápida da doença?
Set point alto (alta carga viral) após fase retroviral aguda
*magnitude do pico viral inicial não é fator prognóstico
O que são controladores de elite?
Controladores de elite conseguem manter a carga viral indetectável mesmo sem TARV
O que é a transativação heteróloga?
Qualquer infecção ou vacina, ao causar estímulo ao sistema imune aumenta o número de células ativadas e consequentemente alvos do HIV = piora infecção
O que é a síndrome de reconstituição imune?
Aumento do CD4 com tratamento pode levar a ativação de doenças latentes ou efeitos autoimunes ou piora de doença prévia. Quanto mais baixo CD4 prévio maiores as chances. Sinais e sintomas aparecem 4-8 semanas após TARV e temos que excluir toxicidade da droga e falha terapêutica
Qual a definição de AIDS?
AIDS: infecção pelo HIV + CD4<200 e/ou:
- TB extrapulmonar
- LEMP (vírus JC), CMV fora de fígado, baço ou linfonodo
- Candidíase esofageana ou vias aéras; pneumocistose; criptococose extrapulmonar; histoplasmose disseminada…
- CA cervical invasivo, linfoma não hodgkin (primário SNC), sarcoma de kaposi (HHV8)
- Neurotoxoplasmose, Chagas agudo
- > =2 pneumonias/ano, herpes mucocutâneo ou visceral >1 mês…
Até quantos meses de vida não utilizamos anticorpos para diagnosticar AIDS?
18 meses
Como diagnosticar AIDS até os 18 meses de vida?
Não adianta fazer sorologia, pode ser anticorpo da mãe. Vamos fazer biologia molecular, dosando carga viral = RNA. Se criança tá fazendo profilaxia com TARV esperar 2 semanas.
Se + -> repetir imediatamente
Se - -> repetir em 4 semanas
Se os dois resultados positivos com CV>5000 fazer sorologia com 18 meses.
Se dois resultados negativos descartar
Se CV + mas <5000, pesquisar DNA pró-viral, CD4 e clínica.
Se discordantes, fazer terceiro teste
Como diagnosticar AIDS após os 18 meses de vida?
Detectar anticorpo = imunoensaio = pode ser sorologia ou teste rápido (pronto em 30 min, preferimos em situação de risco ou pressa). Têm alta S.
Se resultado positivo, confirmar com teste + específico = PCR viral.
Se ambos positivos = confirma.
Se sorologia - = descarta
Se sorologia - mas alta suspeição = repetir em 30 dias
Se resultados da sorologia e do PCR discordante, ou PCR <5000 cópias, fazer teste ainda mais específico = imunoblot ou western-blot
*janela pra detectar anticorpo é 15 dias
*imunológico + mas PCR negativo pode ser controlador de elite
Quais exames devemos pedir ao diagnóstico de AIDS?
Perfil hepático, perfil lipídico, função renal, glicemia
Sorologias para toxoplasmose, chagas se endêmico, sífilis, HTLV, hepatites, hemograma, EAS
teste tuberculínico (será repetido anualmente e sempre que houver reconstituição imune. Tratar forma latente se PPD>=5mm)
calcular escore de frahmingham
CD4, CV
Rx tórax
Avaliação neurocognitiva 6-12 meses
Qual frequência das consultas, dosagem de CD4 e CV?
- Consultas semestrais
- Dosar CV em toda consulta e 8 semanas após troca TARV
- Dosar CD4 toda consulta (semestral); exceto se CV indetectável, >6 meses de TARV e CD4 > 350 nas duas últimas dosagens = não precisa
Como é a vacinação na AIDS/infecção pelo HIV? Hepatite B fica como? E BCG?
Se CD4 >350 = normal
Se CD4 <200 = não vacinar com agente vivo atenuado
200-350 = avaliar caso a caso
-HepB = 4 doses, doses dobradas. Dosar anti-HBs anualmente e se precisar fazer reforço
-BCG = fazer nas primeiras 12h. Se passar do tempo, avaliar imunodeficiência
Quais neoplasias “normais” além das da imunodepressão tem incidência aumentada na AIDS?
CA pulmão, canal anal, fígado e Linfoma de Hodgkin
Para quem a genotipagem é indicada? Tem alto VPP ou VPN?
- Gestantes
- Falha virológica >500 cópias com >6meses TARV
- Coinfecção HIV/TB
- Pessoas infectadas sabidamente por alguém em uso de TARV
- Crianças e adolescentes
- Alto VPP
Qual método contraceptivo é CI? Como lidar com casair sorodiscordantes que querem gestar?
- Diafragma com espermicida é contraindicado
- Se mulher HIV + e quer gestar = fazer autoinseminação do sêmen. Usar camisinha sempre
- Se homem HIV + e quer gestar = não usar camisinha apenas durante período fértil. Mulher faz PrEP.
Qual quadro e TTO do HIV-2?
Quadro mais arrastado porém com maior mortalidade
TTO = TDF, 3TC, DRV/r (radunacivir/ritonavir)
Quais os princípios gerais do tratamento da AIDS? Pra quem fazer? até quando manter? Qual a meta? Com quantas drogas começar?
- Fazer tratamento para todos
- Começou não para mais
- Pelo menos 3 drogas
- Meta é CV indetectável em 6 meses = “intransmissível”
O que é falha virológica, falha clínica e falha imunológica?
Falha virológica é CV detectável >6 meses com TARV. Confirmar com 4 semanas
Falha clínica é presença de sintomas
Falha imunológica é aumento em <30% do CD4 após 1 ano de TARV
Como conduzir gestante com HIV? Qual indicação de parto, tratamento, profilaxia, aleitamento?
- Todas devem fazer genotipagem
- Todas com TARV
- Esquema preferencial é Tenofovir, lamivudina e raltegravir
- Se CV indetectável com TARV via de parto é escolha obstétrica
- > 1000 de CV = cesárea
- Fazer profilaxia com AZT (zidovudina) durante trabalho de parto e também para RN
- Mães que estão com carga viral >1000, má adesão, CV desconhecida, com outra IST etc = bebê recebe nevirapina
- Aleitamento é CI (inclusive cruzado)
Quais as classes de tratamento para HIV?
- Inibidor de transcriptase reversa
- Inibidor de integrase
- Inibidor de protease
- Novos
Quais os inibidores de transcriptase reversa? E seus efeitos colaterais
- TDF = Tenofovir. Colateral = renal e perda de massa óssea. CI se TFG < 60
- 3TC = Lamivudina. Poucos colaterias
- EFZ = Efavirenz. Colaterais = neuropsiquiátricos, rash (costuma melhorar com anti-histamínico)
- AZT = zidovudina = mielotoxicidade
Quais os inibidores de integrase?
DTG = Dolutegravir = colateral cefaleia, costuma melhorar com 4 semanas; intolerância GI RAL = Raltegravir = seriar perfil hepático
Quais os inbidores de protease? Em que contexto usar?
ATV/r = atazanavir/r = droga de resgate após falha
Qual esquema padrão para maioria dos pacientes? O que fazer se intolerância a uma das drogas?
TDF + 3TC + DTG = tenofovir, lamivudina e dolutegravir
Se intolerância ao TDF (DRC, ClCr <60) -> Fazer ABC (abacavir) se a pesquisa para HLAB5701 for negativa. Se for positiva, fazer AZT
Qual esquema padrão para gestantes?
Tenofovir + lamivudina + raltegravir
Qual esquema padrão para TB?
Tenofovir + lamivudina + efavirenz ou
Tenofovir + lamivudina + dolutegravir em doses dobradas
Até quando podemos fazer a PEP? Qual esquema indicado? Se intolerância, qual opção?
Até 72h
Esquema: tenofovir, lamivudina e dolutegravir por 28 dias. Opção é atazanavir no lugar do dolutegravir se cefaleia muito intensa
Em que situações vale a pena fazer a PEP? Quando devemos repetir o exame sorológico?
Exposta soronegativa e agressor positivo ou sem status sorológico
Repetir com 30 e 90 dias
Para quem é indicado fazer a PrEP?
Avaliar individualmente:
- Profissionais do sexo
- Trans
- Homens que fazem sexo com homens
- Casais sorodiscordantes
- maior risco se faz muito uso de PEP, outras DSTs etc
Qual esquema da PrEP? Quais cuidados temos que tomar com esses pacientes? Em quanto tempo eles estão protegidos
Tenofovir + entricitabina
-Protegidos para sexo anal em 7 dias e vaginal em 20
Consultas clínicas + teste rápido trimestral
-Se for suspender, cuidado com possível flare de hep B (tenofovir também trata Hep B)
A
A
Qual a principal causa de pneumonia no paciente com AIDS? e de pneumonia bacteriana?
Causa mais comum de pneumonia é pneumocistis jirovecii
Causa mais comum bacteriana é pneumococo
Qual CD4 esperamos em pacientes com pneumocistose? Qual condição normalmente associada?
CD4 < 200
Presença de candidíase
Qual agente da pneumocistose?
Pneumocistis jirovecii
Qual quadro da pneumocistose? Lab? Imagem?
- Quadro de pneumonia arrastada, com febre, perda de peso, tosse seca, dor retroesternal, dispneia. Exame físico costuma ser discreto.
- Lab = Aumento de LDH significativo (>500). Pode ter leucocitose discreta com desvio à esquerda
- Hipoxemia (pO2<70) chama muito atenção; alcalose respiratória pela taquipneia
- Imagem: infiltrado bilateral intersticial difuso. Pode ter pneumatoceles. Não costuma ter adenopatia hilar ou derrame pleural
Como diagnosticar pneumocistose?
Pesquisar no escarro ou lavado broncoalveolar com coloração metenamina/Grocott ou giemsa
Como tratar pneumocistose?
Bactrim 21 dias VO ou IV se grave +/- corticoide se PaO2 <70 pra reduzir inflamação
Quando e como fazer profilaxia para pneumocistose?
Fazer profilaxia com bactrim se:
- CD4<200
- Presença de candida
- Febre >2 semanas de origem indeterminada
- profilaxia secundária também com bactrim
Qual ddx diferencial de penumocistose, qual diferenças? Como diagnosticar? Quando tratar?
TB pode ocorrer com qualquer CD4, geralmente é apical exceto se CD4 baixo (pode ter manifestações atípicas). Se PT>=5mm ou contato com paciente, tratamos infecção latente com isoniazida por 9 meses + piridoxina (vit B6) pra previnir neuropatia.
-Diagnóstico é com baciloscopia/teste rápido + cultura
Na TB, como coordenar o TTO com a TARV?
No geral, começamos TARV 8 semanas depois do início da TB (evitar ativação heteróloga). Se o CD4 <50 ou sinais de imunossupressão intensa, começar TARV 2 semanas depois. Se TB na forma de meninge, começar após 8 semanas porque reativação seria muito brutal
*Se já usava TARV acredito que mantém
Quais principais manifestações neurológicas na AIDS?
- Meningite = neurocriptococose
- Encefalite Focal = Neurotoxoplasmose > linf 1 SNC > LEMP
- Encefalite difusa = complexo demencial da AIDS
Qual principal causa de meningite na AIDS? Qual CD4 esperado?
Neurocriptococose, geralmente com CD4 <100
Qual quadro da neurocriptococose?
Sinais meníngeos podem não ser muito significativos. Febre, dor de cabeça holocraniana pelo aumento da HIC, náuseas, vômitos, paralisia 6 par
-Pode ter forma pulmonar do criptococo
Como diagnosticar neurocriptococose?
No exame do LCR, pressão de abertura vai estar elevada (>70-80), aumento das proteínas, redução da glicose, pleocitose linfocítica (mononuclear).
Pesquisar criptococo com tinta nanquim; cultura; pode pesquisar antíngeno no LCR ou na hemocultura
*aumento da pressão liquórica é por antígenos obstruindo drenagem
Como tratar neurocriptococose?
Tratamento de indução com anfotericina B e de consolidação e manutenção com Fluconazol
+ punção de alívio lombar se P>25mmH20 = retirar 20-30ml diariamente
Qual profilaxia da neurocriptococose?
Profilaxia com fluconazol se CD4<100
Qual quadro da neurotoxoplasmose? Qual CD4 esperado?
Quadro de lesões neurológicas focais, como hemiparesia. Convulsão, cefaleia, febre. CD4<100
Qual aparência na imagem da neurotoxoplasmose?
Na imagem nós temos lesões hipodensas (escuras) circundadas por áreas de alta captação de contraste (claras) = reforço anelar, principalmente em núcleos da base. Costumam ser múltiplas
-Edema perilesional
Como tratar neurotoxo?
Tratamos neurotoxoplasmose com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico por pelo menos 6 semanas
*corticoide se edema cerebral importante (desvio de linha média)
Qual profilaxia da neurotoxo? Qual indicação
- Profilaxia primária é com bactrim. Indicada pra todo mundo com IgG + pra toxoplasmose e CD4<100.
- Profilaxia secundária é com sulfadiazina, pirimetamina e ácido folínico
- Pra quem é IgG negativo, evitar contaminação pelo contato com fezes de gato, alimentos crus etc
Quais principais causas de encefalite focal na AIDS em ordem de prevalência?
Neurotoxoplasmose > linf 1 SNC > LEMP
Qual quadro e quando suspeitar de linfoma primário do SNC?
Suspeitamos de linfoma primário quando tratamos para neurotoxoplasmose e não observamos melhora em 14 dias. Quadro é parecido.
Como diagnosticar linfoma primário do SNC? Qual conduta? Qual CD4 esperado?
- CD4 <50, PCR + para EBV no LCR é altamente sugestivo
- Na imagem, temos lesões hipodensas em menor quantidade (1-3). Biópsia é diagnóstico definitivo. Conduta é RT paliativa
Qual quadro da leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP)?
Quadro de déficits neurológicos focais progressivos (tipo sucessivos AVCs).
Qual agente da LEMP?
Vírus JC
Como diagnosticar LEMP? Como tratar?
Hiperintensidade em T2 na RM (nesse corte líquor fica branco). Na TC não capta contraste
PCR líquor
-TTO com TARV mas não costuma regredir se já instalado
Qual quadro da encefalopatia pelo HIV/complexo demencial da AIDS? E na imagem?
Quadro de alterações cognitivas, comportamentais e motoras
Na imagem, cérebro atrofiado com sulcos profundos, tipo idoso
Como tratar complexo demencial da AIDS?
Tratamos com TARV, mas não costuma reverter as alterações que já ocorreram
Quais são as micobactérias atípicas? Qual quadro? E dx?
Micobacterias do complexo aviarium = MAC. Quadro inespecífico, com febre, sudorese, perda de peso, linfadenopatia, dor abdominal, diarreia, hepatoesplenomegalia…
Hemocultura + em 85% dos casos
Como tratar e qual profilaxia das micobactérias atípicas?
TTO com claritomicina (macrolídeo) + etambutol por mais de 1 ano
Profilaxia com azitromicina se CD4 <50
Quais alterações cardiovasculares mais comuns na AIDS?
Doença coronariana obstrutiva é a mais comum. Cardiomiopatia direta etc
Quais alterações no esôfago mais comuns na AIDS?
- Candida
- CMV = lesões grandes. Células com olhos de coruja. Inclusão intranuclear/citoplasmática. TTO com ganciclovir
- Herpes = lesões pequenas e múltipas. TTO com aciclovir
- sarcoma de kaposi e linfoma
Quais alterações na orofaringe mais comuns na AIDS?
- Candida = placa branca, removível, não dolorosa. TTO com nistatina tópica ou fluconazol sistêmico
- Leucoplasia pilosa = não é pré-neoplásica. Não é removível. Relação com EBV
- Úlcera aftosa = muito dolorosa. Anestésico tópico e talidomida
Quais tipos de neoplasia comuns no paciente imunossupresso na AIDS?
- Linfoma não hodgkin = primário do SNC, grandes celulas B, Burkitt
- Sarcoma de Kaposi
- cervical invasivo
Qual agente relacionado ao sarcoma de Kaposi? Qual quadro?
HHV8 = herpes virus associado ao sarcoma de kaposi
Quadro de infiltração principalmente em pele (geralmente áreas expostas), linfonodos e pulmões e TGI. Dx com bx e tto com tarv
Quais lesões renais podem ocorrer na AIDS?
GESF. Rim pode ficar aumentado
Quais lesões genitourinárias podem acontecer na AIDS?
Forma mais comum da sífilis é secundária (condyloma lata)
Como é o rastreio de CA de colo de útero nos pacientes com HIV?
Semestral no primeiro ano e depois anual (colpocitologia)
Se CD4 <200 sempre semestral
Qualquer alteração -> biópsia
Qual profilaxia de doença as crianças expostas verticalmente ao HIV devem fazer?
Zidovudina (AZT)
Como é a incidência e mortalidade no BR e no mundo?
No mundo homens = mulheres
No BR, tem caído incidência no SUL e sudeste, mas aumentado no NO/NE.
Tem aumentado incidência em jovens gays (homens)
A velocidade de surgimento de AIDS nas crianças é maior ou menor?
Maior
Qual principal causa de morte na AIDS?
TB (pacientes tb tem 30x + chances de ter)
Quais fungos são comuns na AIDS?
Paracoccidiodomicose (+ comum), criptococose e histoplasmose
*aspergillus não é comum a menos que neutropenia. Candida também não
Qual quadro de reativação de chagas? Como dx?
Meningoencefalite aguda. Dx procurando tripomastigota em sangue ou líquor
Quais alterações oculares no HIV?
Retinopatia não infecciosa
Retinite por CMV = perda visual progressiva, indolor, CD4 <50, bilateral inicialmente assimétrica.
