Pneumonias Adquiridas Na Comunidade (PAC) - MED

Question 1

Qual a principal Fisiopatologia da Pneumonia Adquirida na comunidade (PAC)?

Answer 1

• Microaspiração** (principal)
• Inalação
• Hematogenica
• Extensão direta

Question 2

Quais agentes etiológicos da PAC? (6)

Answer 2

• Pneumococo (típico)
• Micoplasma (atípico)
• C. pneumoniae (atípico)
• Virus (atípico)
• Haemophilus (típico)
• Legionella (atípico)

Question 3

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Agentes etiologicos:
Streptococcus pneumoniae (típico - diplococo gram +)

Answer 3

• Mais comum
• Diagnóstico: antígeno urinário 
• Pode causar:
- Derrame pleural
- PNM redonda pseudotunoral 
• Risco de Resistência aumentado se:
- ATB < 3 meses
- Comorbidades
- Imunossupressão

Question 4

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Agentes etiologicos:
Mycoplasma pneumoniae (atípico - não tem parede celular)

Answer 4

• Síndrome gripal ➕
• Pode ter otalgia + miringite bolhosa
• Anemia hemolítica
• ⬆️IgM
• Pode provocar: Stevens Johnson; Raynaud; Guillain Barré
• Tratamento: Macrolideo

Question 5

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Agentes etiologicos:
Clamydia pneumoniae (atípico intracelular gram -)

Answer 5

• Quadro leve: febre; tosse; sintomas de IVAS

* Tratamento: Macrolideo

Question 6

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Agentes etiologicos:
Virus Influenza

Answer 6

• Clínica: febre; tosse seca; fadiga e algias
• Pode evoluir com SRAG: Sd gripal + Dispneia; desconforto respiratório; queda na SatO2
• Diagnóstico: swab nasofaríngeo + PCR
• Tratamento: Oseltamivir (para SRAG ou risco alto)
• Risco alto:
- Idade (< 5 anos; ≥ 60 anos)
- Imunodepressão
- Comorbidades
- Indígenas
- IMC ≥ 40
- Gestante e puérpera

Question 7

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Agentes etiologicos:
Haemophilus Influenzae (típico - cocobacilo gram -)

Answer 7

• Quadro típico

* PNM bacteriana mais comum na DPOC

Question 8

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Agentes etiologicos:
Legionella (atípico)

Answer 8

• Quadro típico grave ➕
- Sinal de Faget (febre + bpm normal)
- Diarreia e Dor abdominal 
- ⬇️Na; ⬆️Transaminases 
• Diagnóstico: Antígeno urinário 
• Tratamento: Macrolideo

Question 9

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Agentes etiologicos:
Moraxella catarrhalis (típico - diplococo gram -)

Answer 9

• PNM em pacientes DPOC

* Quanto mais tempo de corticoide, maior a chance de PNM por esse agente

Question 10

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Agentes etiologicos:
Klebisiella (típico - bastonete gram -)

Answer 10

• Quadro típico e grave - comumente em etilistas e diabéticos
• Pode causar pneumonia do lobo pesado (infiltrado com incisura parábola pra baixo no RX)

Question 11

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Agentes etiologicos:
Staphylococcus aureus (típico - coco gram +)

Answer 11

• Quadro grave em: 
- Neonatos, lactentes, pós influenza 
- Usuários de drogas IV
- Fibrose cística 
- Bronquiectasias 
• Pode causar pneumatoceles —> complicação: piopneumotorax
• Pode causar Derrame pleural 
• Pode causar PNM necrosante ou abcesso (maior ou igual 2cm)

Question 12

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Agentes etiologicos:
Pseudomonas (típico - vacilo gram -)

Answer 12

• Quadro grave em:

• fibrose cística
• Bronquiectasias
• Neutropenicos
• Corticoide

Question 13

Quando está indicado a pesquisa de agente etiológico de Pneumonia?

Answer 13

1) Investigar agente etiológico se:
- Paciente refratário
- Internados
- Graves/ UTI

2) Como pesquisar:
- Escarro
- Hemocultura
- Antígeno urinário
- Testes moleculares

Question 14

Qual o quadro clínico da Pneumonia Adquirida na Comunidade com APRESENTAÇÃO TÍPICA?

Answer 14

Quadro clínico:
• Febre 
• Tosse produtiva 
• Dispneia 
• Dor torácica pleuritica
• Crepitações 
• ⬆️FTV 
• RX com broncopneumonia x lobar
• ➕ comum: Pneumococo

Question 15

Qual o quadro clínico da Pneumonia Adquirida na Comunidade com APRESENTAÇÃO ATÍPICA?

Answer 15

Quadro clínico:
• Febre baixa 
• Tosse
• Exame respiratório pobre 
• RX intersticial 
• ➕comum: Micoplasma

Question 16

Como realizar diagnóstico de Pneumonia Adquirida na Comunidade?

Answer 16

Quadro clínico ➕ RAIO-X de tórax PA/Perfil/ USG de Tórax/ TC de tórax

Question 17

Quais marcadores de Prognóstico de quadro de Pneumonia?

Answer 17

• Procalcitonina (⬆️ —> ⬆️grave/bacteriana)

* Proteína C reativa (⬆️ —> ⬆️ inflamação —> ⬆️ indicação de CTC associado à terapia)

Question 18

Algoritmo que define Abordagem Terapêutica. (Internação X Ambulatório)
CURB65

Answer 18

CURB 65
C - confusão mental - 1 ponto
U - Ureia ≥ 43 (50)mg/dl - 1 ponto
R - FR ≥ 30 irpm - 1 ponto 
B - Baixa PA (PAS ≤ 90 ou PAD ≤ 60 - 1 ponto 
65 - Idade ≥ 65 - 1 ponto 

• • 0-1 ponto: tratamento ambulatorial
• • 2 pontos: considerar internação
• • ≥ 3 pontos: internação
• • 4-5: avaliar UTI

Question 19

Algoritmo que define Abordagem Terapêutica (Internação em UTI ou não)
IDSA/ATS

Answer 19

Critérios maiores
• Necessidade de ventilação mecânica
• Choque séptico

Critérios menores 
• CURB
• Temperatura < 36
• Relação P/F  ≤  250
• Multilobar 
• Leucócitos < 4.000
• Plaquetas < 100.000

** 1 critério maior OU 3 critérios menores = UTI

Question 20

Como tratar Pneumonia Adquirida na Comunidade? ANTIBIOTICOTERAPIA

Answer 20

Tratamento:
1)Paciente hígido (ambulatorial):
• B-lactâmico: Amoxicilina +/- Clavulanato por 7 dias
OU
• Macrolídeo: Azitromicina (3-5 dias) ou Claritromicina (7 dias)
OU
• Doxiciclina

2)Paciente com Comorbidades/ ATB prévio / ➕Grave (ambulatorial):
• B-lactamico (Amoxicilina +/- Clavulanato) ➕ Macrolideo por 5-7 dias

3) Paciente (2) Se alergia à B-lactamico E Macrolideo:
• Quinolona Respiratória (Moxi/Levofloxacino por 5-7 dias)
@atentar para tendinite; neuropatia; alterações psíquicos; aneurisma de aorta

4) Paciente a ser internado em enfermaria: Tratar por 7-10 dias
- ASSOCIAÇÃO:
• B-lactamico (Cefalosporina de 3ª ou Ampi+Sulbactam) ➕ Macrolideo
- MONOTERAPIA:
• Cefalosporina de 3ª (Ceftriaxona ou Cefotaxima)
• Amoxicilina + Clavulanato
• Quinolona respiratória

5)Paciente a ser internado em UTI: tratar por 7-14 dias

ASSOCIAÇÃO:
• B-lactamico (Cefalosporina de 3ª ou Ampi+Sulbactam) ➕ Macrolideo
OU
• B-lactamico (Cefalosporina de 3ª ou Ampi+Sulbactam) ➕ Quinolona respiratória

> > > Se possibilidade de MRSA:
* ADICIONAR Vancomicina ou Linezolida

> > > Se possibilidade de Pseudomonas:
* MUDAR PARA: Piperacilina ou Cefepime ou Imipinem ➕ Levofloxacino ou Ciprofloxacino

Question 21

Quando está indicada a introdução da corticoterapia na PAC?

Answer 21

• Quadro mais graves, mais inflamado

* PCR pode ajudar

Question 22

Como avaliar controle terapêutico da PAC?

Answer 22

• Avaliação do quadro clínico em 48-72 horas

* Controle radiológico

Question 23

Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Agentes etiologicos:
Anaeróbicos

Answer 23

• Fatores de risco para aspiração:
- Dentes em mão estado 
- Microaspiração 
- Alcoólatra
- ⬇️consciência 
- Distúrbios de deglutição 
• Evolução lenta 
• Polimicrobiana 
• Tratamento: 
ATB:  Clindamicina ou Amoxicilina/Clavulanato por 3 semanas 
CIRURGIA: Sem melhora em 7-10 dias OU > 6-8cm

Question 24

Complicações da Pneumonia. 
Derrame Pleural
1)Abordagem diante de um derrame pleural 
2)Análise do líquido 
3)Manejo terapêutico

Answer 24

1)Toracocentese segura se derrame no Perfil com altura > 5cm E/OU decúbito lateral com altura > 1cm

2)Análise do líquido:
• Derrame simples: exsudato (ptn pleural/sérica > 0,5 | ldh pleural/sérica 0,6| ldh pleural > 2/3 do lsn)
• Derrame complicado: exsudato (bacteriologia +/ LDH ⬆️ >1000 / pH < 7,2 / glicose ⬇️ 40-60
• Empiema: exsudato (líquido purulento)

3)
• Derrame simples: manter ATB
• Derrame complicado/Empiema: manter ATB ➕ Drenagem Torácica
*Se não melhora: reavaliar ATB e drenagem
** Se não melhora: Pleuroscopia + Lise de aderências OU tPA +/- DNase intrapleural +/- novo dreno

Question 25

Complicações da Pneumonia.
Abcesso Pulmonar:

1) Definição
2) Fator de risco
3) Clínica
4) Tratamento

Answer 25

1)Nível hidroaéreo no pulmão maior ou igual a 2cm (se menor, é PNM necrosante)
2)
- Macroaspiração (cuidado com anaeróbicos)
*se horas de evolução: Pneumonite química (Sd.de Mendelson —> não faz ATB)
*vai para pulmão direito posterior

3) Evolução lenta, dias de evolução, secreção fétida
4) Clindamicina ou Amoxicilina/clavulanato