Pneumologia Flashcards
ASMA
Definição | clínica | diagnóstico
Definição: inflamação crônica da VA + sintomas e obstrução com variabilidade
Clínica: dispneia, sibilância, tosse, desconforto torácico
- Sintomas variáveis e intermitentes, que pioram a noite e com gatilhos
Diagnóstico: obstrução reversível
- Espirometria
* Inicial: padrão obstrutivo, Tiffeneau < 0,75
* Pós prova broncodilatadora: melhora da VEF1 > 12%
- Peak flow (PFE) por 2 sem na ausência de espirometira ou suspeita de asma ocupacional
ASMA
Manejo | avaliação do controle
Manejo
- Aderência ao tto e técnica
- Controlar ambiente + cessar tabagismo + vacinação influenza + exercício físico
- Steps
* > 12 anos: base é CI + LABA; aumenta dose CI e adiciona LAMA conforme gravidade; resgate com CI baixo + LABA
* 6-11 anos: base é CI; aumenta dose CI e adiciona LABA conforme gravidade; resgate com CI + SABA
* < 5 anos: base é CI; aumenta dose conforme gravidade; resgate com SABA
Avaliação do controle
- Critérios
* Limitação de atividades
* Uso de B2 de curta > 2x/semana
* Despertares noturnos
* Sintomas diurnos > 2x/semana
- Controlada: nenhuma resposta sim → se manter por 3 meses, tentar reduzir step
- Parcialmente controlada: até 2 respostas sim
- Descontrolada: 3-4 respostas sim OU internação com crise
ASMA
Crise asmática - leve-moderada | grave | muito grave | após a alta
Leve-moderada
- Fala frases; PF > 50%
- SABA 20/20min 3x + corticoide VO ou IV + O2 SN
Grave
- Fala palavras; PF < 50%, FC > 120, FR > 30, satO2 < 90%
- SABA + corticoide + O2 + LAMA + considerar sulfato de Mg IV e/ou CI em dose alta
Muito grave
- Sonolento, confuso, acidose, tórax silencioso
- SABA + corticoide + O2 + LAMA + sulfato de Mg IV e/ou CI em dose alta + preparar IOT + internar UTI
Após a alta: tto de manutenção ou aumentar step + corticoide VO 5-7 dias
DPOC
Definição | tipos | clínica | diagnóstico | classificação
Definição: destruição da VA + sintomas e obstrução persistentes e progressivos
Tipos
- Enfisema pulmonar
- Bronquite crônica obstrutiva
Clínica
- Tosse crônica intermitente
- Expectoração crônica
- Dispneia progressiva, piora com exercício
Diagnóstico
- Espirometria
* Inicial: padrão obstrutivo, com Tiffeneau < 0,7
* Pós prova broncodilatadora: sem melhora
Classificação
- GOLD: VEF1 pós-PBD
* 1: VEF1 > 80%
* 2: VEF1 > 50%
* 3: VEF1 > 30%
* 4: VEF1 < 30%
- ABCD/ABE
* A: pouco sintomas e 0-1 exacerbações/ano
* B: muitos sintomas e 0-1 exacerbações ano
* E: > 2 exacerbações/ano OU internação
DPOC
Manejo | indicações O2 domiciliar
Manejo
- Aderência ao tto + cessar tabagismo + vacinação + atividade física (+ reabilitação pulmonar se B ou E)
- Paciente A: um broncodilatador (LABA ou LAMA)
- Paciente B: dois broncodilatadores de longa (LAMA + LABA)
- Paciente E: dois broncodilatadores de longa (LAMA + LABA) +
* CI se eosinofilia > 300
* Roflumilast se VEF1 < 50% e bronquítico
* AZT se ex-tabagistas
Indicações de O2 domiciliar: PaO2 < 55 ou satO2 < 88% em repouso OU PaO2 56-59 + Ht > 55% OU cor pulmonale
- Alvo: satO2 > 90%
DPOC
Descompensação - definição | causa | manejo
Definição: aumento da dispneia e/ou tosse com escarro que piora em < 14 dias
Causa: infecção pulmonar
- Agentes: vírus, h. influenzae, pneumococo
- Pensar em pseudomonas se grave ou ATB recente
Manejo
- ATB: amoxi + clavu ou macrolídeos por 5-7 dias
- Broncodilatadores de curta (SABA ou SAMA)
- Corticoide VO por 5 dias
- Oxigênio → alvo: 88-92%
* VNI se pH < 7,35 e PaCO2 > 45 OU refratário ao O2
- Vit. D: repor se deficiência
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR - FR | clínica | TEP maciço | exames complementares (5) | exame padrão-ouro | Escore de Wells | manejo
FR: tríade de Virchow (hipercoagulabilidade, lesão endotelial e estase), hereditários (trombofilias), pós-operatório, neoplasias, medicamentos, imobilização
Clínica: taquipneia, dispneia, dor torácica pleurítica, hemoptise, sibilância
TEP maciço (impactado na art. pulmonar): hipotensão → choque obstrutivo; cor pulmonale (IVD)
Exames complementares → não confirma diagnóstico
- Gasometria: hipoxemia e hipocapnia
- ECG: taquicardia sinusal + padrão S1Q3T3
* Onda S em D1, onda Q em D3, inversão de onda T em D3
- RX TX: Westermark, Hampton (hipotransparência triangular)
- Ecocardiograma: disfunção VD indica pior prognóstico
- Marcadores
* Aumento de BNP e tropo indicam pior prognóstico
* D-dímeros: triagem de TEP
Exame padrão-ouro: arteriografia pulmonar
Escore de Wells
- Pontuação:
* Clínica de TVP: 3 pontos
* Outro diagnóstico menos provável: 3 pontos
* Taquicardia: 1,5 pontos
* Imobilização ou cx recente: 1,5 pontos
* Episódio prévio: 1,5 pontos
* Hemoptise: 1 ponto
* Câncer: 1 ponto
- Estratificação de risco
* Wells < 4 (TEP improvável) → d-dímero (se < 500, exclui diagnóstico)
* Wells > 4 (TEP provável) OU d-dímero > 500 → angio-TC + iniciar terapia
~ Alternativas: cintilografia, doppler MI, arteriografia
Manejo
- Anticoagulação por 3 meses
* Heparina + warfarina → iniciar juntos e suspender heparina com 2 INRs entre 2-3
* NOACs: rivaroxabana, apixabana
- Filtro de VCI se anticoag. contraindicada ou falha
- Se TEP maciço ou instabilidade hemodinâmica: trombolítico
* Alteplase (pode fazer até o 14º dia do início do quadro)
* Embolectomia se trombólise contraindicada ou falha
CÂNCER DE PULMÃO - epidemio | FR | rastreamento | tipos histológicos | clínica | MTX | sd. paraneoplásicas | manejo
Principal causa de óbito por câncer
FR: tabagismo
Rastreamento: TC de baixa dosagem anual
- Idade: 50-80 anos
- Carga: > 20 maços-ano
- População: tabagista ou ex-tabagista há < 15 anos
- Se nódulo pulmonar (< 3 cm):
* Avaliar tamanho, crescimento
* Bx se características de malignidade
Tipos histológicos
- Não pequenas células
* Adenocarcinoma: mulher jovem não fumante; periférico, derrame pleural
* Epidermoide (escamoso): central, cursa com cavitação; diagnóstico diferencial com TB
* Grandes células (anaplásico)
- Pequenas células ou oat-cell: central; pior prognóstico; origem neuroendócrina; sd. paraneoplásicas importantes
Clínica
- Tosse, hemoptise, dispneia, dor torácica
- Sd. de Pancoast → mais no epidermoide
* Erosão do 1º e 2º arcos costais
* Dor em ombro e face ulnar do braço
* Sd. de Horner: miose + ptose + enoftalmia + anidrose facial
- Sd. da VCS → mais comum no oat-cell
* Cefaleia e turgência jugular
* Edema de face e MS
* Eirculação colateral
Metástases (FOCA): fígado, ossos, cérebro, adrenal
Síndromes paraneoplásicas
- CEC: hipercalcemia → produz peptídeo PTH-like
- Adenocarc.: osteoartropatia pulmonar hipertrófica
- Oat-cell → principal causador de sd. paraneoplásica
* Sd. de Cushing por ACTH ectópico
* SIADH
* Sd. de Eaton-Lambert (miastênica)
Manejo
- Não pequenas células: cx + QT (exceto N3 ou M1)
* N3: LFN contralateral e/ou supraclavicular
* Se mutação EGFR, indicação de erlotinibe
- Pequenas células: QT + RT para doença limitada, QT paliativa pra doença avançada
* Estadiamento: limitada (um hemitórax) X avançada (bilateral)
TUBERCULOSE PULMONAR
Primária X pós-primária - epidemio | clínica | RX | transmissão | complicação
Diagnóstico - > 10 anos | < 10 anos | latente
TB primária
- Mais em crianças
- Clínica: pneumonia arrastada, sem resposta a ATB
- RX: adenopatia hilar unilateral
- Transmissão: criança é paucibacilífera
- Complicação: TB miliar
* Replicação em todos os tecidos corporais
* Quadro similar a sepse
* Mais comum em < 2 anos, imunodeprimidos ou sem BCG
TB pós-primária
- Mais em adolescentes e adultos jovens
- Clínica: tosse > 3 semanas, febre vespertina, sudorese noturna e perda ponderal
- RX: cavitação/escavação nos lobos superiores pulmonares
- Transmissão: bacilífera
* Cessa após 15 dias de tto
- Complicação: bola fúngica (aspergillus) → hemoptise
Diagnóstico
- > 10 anos: 2/3 critérios autorizam o início do tto
* Clínica: TB pós-primária
* RX: cavitação em ápices
* Escarro: TRM-TB, BAAR 2 amostras, cultura
- < 10 anos: se > 40 pontos, obrigatório iniciar o tto
* Clínica: TB primária
* RX: adenomegalia hilar
* História de contato com TB
* Prova tuberculínica
* Desnutrição
- Alternativa para < 10 anos: cultura do lavado gástrico
- TB latente: PPD ou IGRA
* PPD < 5 mm: não infectado → repetir em 8 semanas
* PPD > 5 mm: infectado → tratar infecção latente
TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR
TB pleural - epidemio | clínica | RX | toracocentese | diagnóstico
TB meníngea - epidemio | clínica | diagnóstico
TB pleural
- Epidemio: forma extra-pulmonar mais comum no BR
- Clínica: sintomas resp. arrastados, febre e perda ponderal
- RX: derrame pleural
- Toracocentese
* Exsudato; aumento de proteínas, glicose < glicemia
* Linfomononuclear sem eosinófilos ou cél. mesotelial
* ADA >40
- Diagnóstico: bx pleural
TB meníngea
- Epidemio: forma que mais gera sequelas
- Clínica: quadro subagudo, cefaleia leve, acometimento de n. cranianos (mais no 6º)
- Diangóstico
* Presunção: PL com proteinorraquia e redução de glicose, linfomononuclear
* Confirmação: cultura
TUBERCULOSE
Manejo - esquemas | acompanhamento | EA fármacos | cuidados especiais | TB latente | controle
Esquemas
- Básico: 2 meses de RIPE + 4 meses de RI
* Se < 10 anos, sem E
- Meníngea/osteoarticular: 2 meses de RIPE + 10 meses de RI
* Corticoide por 1-3 meses para reduzir sequelas
Acompanhamento
- Tto diretamente observado (TDO)
- Baciloscopia mensal ou no 2º, 4º e 6º mês
EA
- Todos podem ter intolerância gástrica
- R: gripe, citopenias, alergias (NIA, asma), suor alaranjado
- I: depleção de piridoxina (vit. B6) → neuropatia periférica
- P: hiperuricemia → gota
- E: neurite óptica
Cuidados especiais
- Lesão hepática: suspender RIPE por 30 dias se
* Icterícia, TGO/TGP > 3x + sintomas ou TGO/TGP > 5x
* Se melhora, reintroduzir na sequência RE + I + P
* Se não melhora, trocar para CEL (capreomicina, etambutol, levofloxacino)
- Gestantes: RIPE + piridoxina
- HIV+: RIPE + TARV 2-8 semanas após
TB latente
- Escolha: isoniazida + rifapentina 12 doses
- Alternativas: isoniazida 270 doses ou rifampicina 120 doses
Controle
- Tto dos bacilíferos: principal medida
- Avaliação dos contactantes
* Sintomático e/ou RX alterado: TRM, BAAR, escore
* Assintomático com RX normal: PPD e IGRA
PAC - pneumococo | m. pneumoniae | clamidia pneumoniae | vírus influenza | identificação do germe | clínica | diagnóstico
Pneumococo: diplococo gram + → mais comum
- Diagnóstico: Ag urinário
- Pode causar: derrame pleural, pneumonia redonda
M. pneumoniae: atípico
- Sd. gripal + otalgia + miringite bolhosa
- Anemia hemolítica, aumento de IgM
Clamydia pneumoniae: intracelular gram –
- Febre, tosse, VAS (faringite, laringite, sinusite)
- C. trachomatis: LGV, tracoma
- C. psitaci: pássaros, pneumonia
Vírus influenza
- Febre, tosse seca, fadiga, algias
- SRAG: sd. gripal + dispneia, satO2 < 95%, piora na doença de base, redução de PA
- Diagnóstico: swab nasofaríngeo
- Oseltamivir se risco alto de evoluir para SRAG
* Idade < 5 ou > 60 anos
* Imunodeprimidos/ comorbidades
* Indígena
* IMC > 40
* Gestante e puérpera
H. influenza: cocobacilo gram- → mais comum da DPOC
Legionella: bacilo gram –
- Quadro típico grave: sinal de Faget, diarreia, dor abdominal, hiponatremia, elevação de transaminases
- Diagnóstico: Ag urinário
- Manejo: macrolídeos ou levofloxacino
S. aureus: coco gram + em cachos
- Quadro grave em RN, pós influenza, usuários de drogas IV, fibrose cística
- Pode causar
* Pneumatoceles
* Derrame pleural
* Pneumonia necrosante (< 2 cm) ou abcesso (> 2 cm)
Anaeróbios
- FR: dentes em mau estado, macroaspiração (alcoólatras, redução de consciência, distúrbios da deglutição)
- Clínica: evolução lenta, polimicrobiana
- Manejo: clindamicina ou amoxi/clavu por 3 semanas
Identificação do germe
- Indicações: refratários ou internação
- Métodos
* Escarro: exame direto
* Culturas: escarro, sangue, aspirado
* Antígeno urinário: pneumococo, legionella
* Testes moleculares
PAC - clínica | diagnóstico
Clínica
- Apresentação típica
* Febre, tosse produtiva, dispneia, dor torácica, crepitações, aumento do FTV, broncofonia
* Rx: broncopneumonia ou pneumonia lobar
- Apresentação atípica
* Febre baixa, tosse, exame físico pobre
* Rx: intersticial
Diagnóstico: clínica + imagem
- RX tórax PA e perfil
- USG tórax mais sensível e específica que Rx
- TC tórax mais sensível que USG
PAC - manejo | controle
Manejo
- CURB 65 ou CRB 65
* 0 – 1 pontos: ambulatorial
* 2: considerar internação
* > 3: internação
* 4 – 5: considerar UTI
- Ambulatorial: amoxi+clavu ou claritro 7 dias OU AZT 3-5 dias
- Comorbidades, ATB prévio ou grave: BL + macrolídeos por 5-7 dias
* Se alergia: quinolona respiratória
- Internação em enfermaria: tratar por 7-10 dias
* Cefalosporina de 3ª OU ampi+sulba + macrolídeo
* Cefalosporina de 3ª OU amoxi+clavu OU quinolona respiratória
- Internação em UTI: tratar por 7-14 dias
* Cefalosporina de 3ª ou ampi+sulba + macrolídeos ou quinolona respiratória
- Corticoide se quadros mais graves e mais inflamados
Controle pós-tto
- Clínico em 48-72h
- Radiológico: individualizar
* Tabagistas > 50 anos: repetir em 6-8 semanas
PNEUMONIAS HOSPITALARES - definições | diagnóstico | agentes | identificação do germe | manejo
Definições
- Nosocomial ou adquirida no hospital: > 48h de internação
- Associada a VM: > 48h de IOT + VM
Diagnóstico: infiltrado novo ou progressivo a imagem + 2 sinais de infecção
Agentes: s. aureus, pseudomonas, acinetobacter, gram – em geral
Identificação do germe: SEMPRE
Manejo
- Duração: 7 dias, responde em 48-72h
* Sempre avaliar culturas
- Terapia tripla: 2 contra pseudomonas + 1 contra MRSA
* Cefalosporina de 4ª OU BL/inibidor (pipe+tazo) OU carbapenêmico (mero) +
- Aminoglicosídeo (genta) OU quinolona (cipro, levo) +
- Glicopepetídeo (vanco) OU linezolida
