Plano de Saúde Flashcards
Verdadeiro ou Falso:
É cabível o reembolso de despesas efetuadas por beneficiário de plano de saúde em estabelecimento não contratado, credenciado ou referenciado pela operadora ainda que a situação NÃO SE CARACTERIZE COMO CASO DE URGÊNCIA OU EMERGÊNCIA, limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado.
Falso.
O plano de saúde somente é obrigado a reembolsar as despesas que o usuário teve com tratamento ou atendimento fora da rede credenciada em hipóteses excepcionais, como por exemplo, em casos de:
• inexistência ou insuficiência de estabelecimento ou profissional credenciado no local; e
• urgência ou emergência do procedimento.
STJ. 2ª Seção. EAREsp 1.459.849/ES, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 14/10/2020 (Info 684).
Verdadeiro ou Falso:
Ex-empregado (demitido ou aposentado) pode ter direito de continuar no plano de saúde coletivo que era oferecido aos funcionários (se cumpridas as exigências do art. 30 da Lei 9.656//98); contudo, se a empresa e a operadora rescindirem o contrato para todos, esse ex-empregado também não terá mais direito de continuar.
Verdadeiro.
REsp 1.736.898-RS.
Verdadeiro ou Falso:
A operadora do plano de saúde possui o dever legal de custear as despesas de acompanhante do paciente idoso no caso de internação hospitalar.
Verdadeiro.
STJ, REsp 1.793.840/RJ.
Verdadeiro ou Falso:
A eficácia do contrato de plano de saúde se protrai no tempo até que a operadora seja comunicada do falecimento da beneficiária, descabendo cobranças efetuadas em relação ao período posterior à comunicação e sendo viável que a notificação ocorra nos autos de processo cujo objeto seja o referido contrato. Isso significa que a eficácia do contrato se protrai no tempo até que a operadora seja comunicada do falecimento do beneficiário.
Verdadeiro.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.879.005-MG, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 18/08/2020 (Info 679)
Verdadeiro ou Falso:
Ex-empregado mantido no plano de saúde por mais de dez anos após a demissão, por liberalidade do ex-empregador e tendo o ex-empregado assumido o custeio integral do serviço, não poderá ser excluído da cobertura do seguro,
Verdadeiro.
Em desfavor da empresa ocorreu a supressio.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.879.503-RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 15/09/2020 (Info 680)
Verdadeiro ou Falso:
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro.
Verdadeiro.
STJ. 2ª Seção. REsp 1.809.486-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, julgado em 09/12/2020 (Recurso Repetitivo – Tema 1032) (Info 684)
Verdadeiro ou Falso:
É ABUSIVA cláusula contratual de plano de saúde que impõe à dependente a obrigação de assumir eventual dívida do falecido titular, sob pena de exclusão do plano.
Verdadeiro.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.899.674/SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 16/03/2021 (Info 689)
Verdadeiro ou Falso:
No caso de morte do titular, os membros do grupo familiar - dependentes e agregados - podem
permanecer como beneficiários no plano de saúde coletivo, desde que assumam o pagamento integra.
Verdadeiro.
REsp 1.841.285/DF.
Complete:
1 - O rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar é, em regra, ________;
2 - A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a arcar com tratamento não constante do rol da ANS se ______________________________;
3 - É possível a contratação de cobertura ampliada ou a negociação de aditivo contratual para a cobertura de procedimento extra rol;
4 - Não havendo substituto terapêutico ou esgotados os procedimentos do rol da ANS, pode haver, a título excepcional, a cobertura do tratamento indicado pelo médico ou odontólogo
assistente, desde que:
(i) Não tenha ____________, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol
da Saúde Suplementar;
(ii) Haja comprovação da _________ à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) Haja __________ de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e
(iv) Seja realizado, quando possível, o __________________, _____ deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ________ passiva ad causam da ANS.
STJ. 2ª Seção. EREsp 1.886.929-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 08/06/2022 (Info 740).
Taxativo.
Existe, para a cura do paciente, outro procedimento eficaz, efetivo
e seguro já incorporado ao rol.
(i) não tenha sido INDEFERIDO EXPRESSAMENTE, pela ANS, a incorporação do procedimento ao rol
da Saúde Suplementar;
(ii) haja comprovação da eficácia do tratamento à luz da medicina baseada em evidências;
(iii) Haja RECOMENDAÇÕES de órgãos técnicos de renome nacionais (como CONITEC e NATJUS) e estrangeiros; e
(iv) Seja realizado, quando possível, o diálogo interinstitucional do magistrado com entes ou pessoas com expertise técnica na área da saúde, incluída a Comissão de Atualização do rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde Suplementar, SEM deslocamento da competência do julgamento do feito para a Justiça Federal, ante a ILEGITIMIDADE PASSIVA AD CAUSAM da ANS.
Verdadeiro ou Falso:
A operadora, mesmo após o exercício regular do direito à rescisão unilateral de plano coletivo, deverá assegurar a continuidade dos cuidados assistenciais prescritos a usuário internado ou em pleno
tratamento médico garantidor de sua sobrevivência ou de sua incolumidade física, até a efetiva alta, desde que o titular arque integralmente com a contraprestação devida.
Verdadeiro.
STJ. 2ª Seção. REsp 1.846.123-SP, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 22/06/2022 (Recurso Repetitivo – Tema 1082) (Info 742).
Verdadeiro ou Falso:
É abusiva a exclusão unilateral do usuário, quando seu direito de manutenção tem amparo
contratual, pactuado/firmado no “Termo de Opção”, e o rompimento unilateral do vínculo
somente seria admitido nas hipóteses previstas na RN ANS nº 195/2008.
Verdadeiro.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.940.391-MG, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 21/06/2022 (Info 742)
Verdadeiro ou Falso:
É abusiva a rescisão do contrato de plano de saúde pela operadora com fundamento na inadimplência,
se quando da notificação exigida pela Lei nº 9.656/98 o consumidor não mais se encontra inadimplente,
tendo adimplido todas as parcelas devidas com correção monetária e juros de mora.
Verdadeiro.
STJ. 3ª Turma. REsp 2.001.686-MS, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 16/08/2022 (Info 746).
