Plaies Flashcards
1
Q
Soins des plaies réservé acte réservé aux ergo?
A
Soins des plaies = Acte réservé pour ergo, mais juste en lien avec ce qu’on peut faire
2
Q
Fonction de la peau
A
- Barrière
- Fct sensoriel
- Régulation thermique
3
Q
Quelles sont les 2 couches de la peau?
A
- Épiderme (surface) –> peu de processus biochimiques
- Derme (profonde) –> ++ de processus (syst circulatoire, glandes, activité cellulaire)
** derme = suivi du tissus adipeux et des muscles
4
Q
Qu’est-ce qu’une plaie?
A
Lésion localisée de la peau et/ou
des tissus sous-jacents généralement situés au-dessus d’une saillie osseuse, résultant d’une pression, ou d’une pression associée à un cisaillement.”
–> Synonyme = ulcère de pression
5
Q
Quels sont les facteurs de risque pour dev une plaie?
A
- Pression
- Friction
- Cisaillement
- Microclimat (humidité)
6
Q
Pourquoi la pression est un facteur de risque?
A
Restreint la circulation sanguine –> diminue apport en O2 –> mort cellulaire –> plaie
7
Q
De quoi la pression dépend-elle?
A
INTENSITÉ et DURÉE :
Une basse pression peut être tolérée sur une grande période
Une grande pression peut être tolérée sur une courte période
8
Q
Pression sanguine précise pour dev plaie?
A
Non! Pas de chiffre magique, chaque personne = différente
9
Q
Effet cône de la pression?
A
Plaie se dév à l’interne et peu à peu elle émerge au niveau de la surface cutanée –>donc faire attention aux rougeurs (rougeur = pointe de l’iceberg seulement –> les plus fortes contraintes internes sont subies par les tissus mous les plus
proches de cette saillie)
10
Q
Effet garrot?
A
Pression et force de cisaillement exercées de part et d’autre d’un objet et limitant l’irrigation des tissus environnants
Application : on n’utilise plus les beignes –> Crée un effet garrot qui bloquerait aussi la circulation
11
Q
Quels sont les sites de pression au lit couché sur le côté?
A
Oreille hanche genoux cheville (maléole) Métatarses
12
Q
Quels sont les sites de pression au lit couché sur le dos?
A
Arrière de la tête Omoplate Processus épineux Ischiions Talons (très peu vascularisés, donc prends pas bcp de P)
13
Q
Qu’est-ce qui génénère bcp de pression?
A
Pas bouger bcp!
14
Q
Quels sont les sites de pression assis?
A
Occiput Omoplates Coudes Processus épineux Grand trochanter Sacrum ISCHIIONS Coccyx Talons
15
Q
Qu-est-ce que le cisaillement?
A
Force parallèle(tangentielle) à la surface d’un objet, tandis que la base de l’objet
reste stationnaire. Le cisaillement entraîne une modification de la forme de l’objet (déformation)
- Glissement des tissus les uns sur les autres
- En superficie, la peau s’attache à la surface.
- En profondeur, les tissus résistent aux forces de déplacement
16
Q
Quand subit-on le plus de cisaillement?
A
En glissant
ex.: Les transferts!! (soulever tête de lit él –> peau bassin reste en place au niveau du siège, mais structures cocys/ischion se déplacent à l’interne
17
Q
Cisaillement ou Pression = + fort?
A
2x - de Force que la pression pour créer une lésion à l’interne
–> on tolère bcp - le cisaillement
18
Q
Qu’est-ce que la friction?
A
Force qui résiste au mouvement relatif de deux objets en contact Force générée par le glissement de 2 surfaces l’une contre l’autre
19
Q
Effet de l’humidité sur la friction
A
Aug le coefficient de friction
20
Q
Qu’est-ce qui influence le coefficient de friction?
A
La nature des surfaces/tissus et la présence d’humidité
21
Q
Le le coefficient de friction est élevé, plus la friction est
A
GRANDE
22
Q
Facteurs de risque AVC
A
Arthérosclérose, hypercolestérie
23
Q
Causes d’AVC
A
- Ischémie par thrombus (occlusion artérielle) (70%)
- Ischémie par embolie (15%)
- Par hémorragie (15%)
24
Q
Type d’AVC le plus fréquent?
A
AVC Sylvien (artère moyenne) –> 80% des ischémie
25
What does VITE stand for? Signes AVC?
Visage (affaissé?), incapacité de lever les bras, Trouble de la parole, Extrême urgence
Signes : Engourdissements-Vision-Marche-Céphalée intense-Confusion
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Qu'est-ce qu'une ICT?
Ischémie cérébrale transitoire (˂ 24 h), signe d’une condition de santé fragile. À risque AVC
27
Conséquences possible d'un AVC?
⚫ Troubles moteurs: Hémiparésie (faiblesse, spasticité ou hypotonie,
incoordination) --> asymétrie posture
⚫ Sensoriels (ex.: hypoesthésie tactile)
⚫ Perceptuels (ex.: hémianopsie (Perte d'un champ visuel), héminégligence)
⚫ Communication (ex.: dysarthrie; Broca, Wernicke)
⚫ Psychocognitifs (ex.: agnosie (Incapacité à reconnaitre objet), apraxie (Difficulté à réaliser des mouv, mais pas lié à des pertes motrices), mémoire)
⚫ Psychoaffectifs (ex.: labilité émotionnelle)
⚫ Musculosquelettiques (ex.: subluxation épaule)
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AVC D ou G génère plus souvent hémi-négligence?
AVC D
29
Échelles (outils) possibles avec AVC?
* Fugl-Meyer Assessment
* Chedoke McMaster Stroke Assessment
* Barthel Index
* Functional Independence Measurement
* Berg Balance Scale
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Définition Traumatismes crânio-encéphaliques (TCE)
Lésion au niveau de l’encéphale résultant d’un traumatisme impliquant un choc au niveau du crâne (coup et contre-coup du cerveau ds la boîte crânienne)
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Symptômes généraux TCE?
Difficultés bilatérales
Lenteur
(atteintes + diffuses et globales)
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Mécanisme des TCE
- Coup
- Contrecoup
- Lésions axonales diffuses (accélération/ décélération avec déformations de l’encéphale --> traction/cisaillement tire sur les axones)
- Contusions (Lacérations)
- Hématome intra-crânien (Accumulation de sang + œdème --> Aug PIC)
- Fracture du crâne
- Anoxie (diminution perfusion O2)
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Qu'est-ce que le microclimat?
« La température et les conditions d’humidité à
| l’interface entre la peau et la surface »
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Aug température = risque pour plaie?
OUI --> sudation --> humidité
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Impacts de l'humidité?
L’humidité cause une macération de la
peau ( transpiration et incontinence)
L’humidité augmente la friction
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NPUAP-National Pressure Ulcer Advisory Panel --> stades = évolutifs?
Non! on peut avoir plaie stade 3-4 direct en partant
| Guérison n'est pas évolutif ds le sens inverse non plus (ex.: plaie de stade 4 reste stade 4, mais en cours de guérison)
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Caractéristiques d'une plaie de stade 1
Pas de lésion, juste une rougeur, mais :
- Doit rester plus de 30min
- Qd on touche ça reste rouge (ne devient pas blanc --> crée une circulation)
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Caractéristiques d'une plaie de stade 2
Épiderme atteint(destruction), mais ne va pas plus loin que le derme
Atteinte partielle de la peau avec exposition du derme
Ulcère superficiel
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Caractéristiques d'une plaie de stade 3
“Perte complète de la peau où le tissus
| adipeux est visible” (touche tissus adipeux, mais pas plus loin)
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Caractéristiques d'une plaie de stade 4
“Perte complète de la peau et des
tissus avec exposition ou directe
palpation du fascia, muscle, tendon,
ligament, cartilage ou os dans la plaie”
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Caractéristiques stade de plaie inclassable
" Perte totale non-observable de peau
et des tissus "
- -> Bcp de débris, tissus et cellules mortes--> on voit pas ce qui est touché (noire/verdâtre)
- -> D'autres tissus peuvent s'accumuler
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Caractéristiques d'une lésion de pression des tissus profonds (plus profond que stade 1)
"Décoloration profonde rouge, marron
| ou violet persistante (+ de 30min) et non-blanchissable"
43
Quelles sont les 4 phases du processus de guérison (peuvent se chevaucher)?
Phase hémostase
Phase inflammation
Phase de prolifération
Phase de remodelage
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En quoi consiste la phase hémostase?-
- Débute dès la perte d'intégrité
- Contrôle du saignement
- Plaquettes = impliquées
- Coagulation
- Dure quelques heures
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En quoi consiste la phase inflammation?
- Durée 1 à 4 jours
- Permet d’enlever tissus morts et bactéries --> NETTOYAGE
- Observe une rougeur, chaleur, gonflement sur la peau avoisinante, œdème, douleur --> Envoyer des nutriments Fer, Zinc, Vit A et C) --> envoie plus de circulation
- Il ne s’agit pas d’une infection
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En quoi consiste la phase prolifération?
RÉPARATION
- Durée de 4 à 21 jours
- Formation des tissus sanguins qui vont apporter les éléments nutritifs et l’oxygène aux tissus --> Apport sanguin ++ pour apporter éléments nutritifs (principalement les protéines, car permettent reconstruction)
- Reconstruction des nouveaux tissus (nouvelle peau = + rosée)
- Apparition d’une surface rouge au fond de la plaie
47
En quoi consiste la phase remodelage?
CICATRISATION
- Durée 21 jours à 2 ans
- Tissus de remodelage, production de
collagène (vrm collagène qui permet de fermer la plaie)
- Après la fermeture de la plaie, la cicatrice
perd son aspect rouge
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Qu'est-ce qui favorise la guérison?
Oxygénation
Circulation
Température (pas trop chaud pour pas suer)
Hydratation (favorise oxygénation et circulation)
Alimentation (pour ingérer nutriments essentiels (impliquer la nutritionniste!))
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Évaluation auprès de la personne pour documenter la plaie?
Localisation --> extrapoler pour savoir quelles occupations sont à investiguer
Dimensions: étendue et profondeur
Forme --> indique si plaie de pression (contour précis) ou cisaillement/friction (contour diffus)
Stade --> quelle étape on est rendu (être vigoureux ds nos interventions ou interventions plus conservatrices)
Phase d’évolution (fermée?)
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3 étapes d'éval auprès de la personne
1. Documenter la plaie (infirmière --> être avec ou lire le dossier)
2. Voir s'il y a eu un dépistage préalable (risque de plaies + mesures mises en place?)
3. Habiletés spécifiques de la personne, éléments de base à documenter
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En quoi consiste l'échelle de Braden?
- Cote sur chacun des 6 éléments
- Permet de déterminer si personne = à risque sévère, modéré ou léger de dév des plaies
- Selon cote/niveau de sévérité --> propose interventions coordonné avec le niveau de sévérité (bon pour nos interventions/moduler (ex.: si déjà mis en action ces interventions et que ça fct pas, va srm falloir être un peu plus agressif OU ex ça dit qu'elle n'était pas à risque mais en a dév --> ns dit d'être plus rigoureux ds processus d'éval pour dét les facteurs qui ont mené à l'apparition d'une plaie))
- Important de le connaître, donc pt que c'est nous qui allons faire passer l'échelle de Braden si on est le premier intervenant
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Quelles sont les habiletés de la personne qu'on évalue?
- Cognitif :
État d'éveil --> À quel point elle est capable de se mettre en action
Compréhension --> Comprendre consignes,
Expression --> exprimer besoins
Capacité d'apprentissage --> retenir info et les mettre en application, intégrer d'autres personnes sinon?
- Moteur :
Posture --> Selon occupations (assis/couché/debout
- Alignement des segments
- Capacité de maintenir posture
- Environnement ds lequel elle effectue la posture
- L'occupations ds laquelle est effectue la posture
AAA/AAP --> Bouge elle-même? Ns on est capable de la bouger assez?
Force --> Avec ou sans gravité?
Tonus --> peut influencer recommandation routine de positionnement
musculaire
Sensibilité/douleur --> ressent douleur?, où a mal --> confort
- Affectif :
Humeur/affect
Engagement -->
- Est-ce que la personne réalise que pt la plaie est apparue à cause des habitudes de vie/occupations problématiques
- Est-ce qu'elle a un soucis de modifier ces habitudes/occupations pour favoriser guérison?
- Désengager a/n de ses actions?
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Évaluation de l'environnement physique?
• Surface lit/ fauteuil --> matelas mousse, gèle? FR de repos? Chaise de cuisine?
• Matériel utilisé lors des
transferts --> alèse glissante (frotte)? Lève personne? Par elle-même avec ses pieds/bras?
• Aménagement des pièces --> encombré?
• Type de vêtements --> facteur de risque de micro climat (respire bien?), type de matériel pour gestion incontinence, friction?
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Évaluation de l'environnement social?
* Personnes disponibles --> Vit seule (elle seule qui peut s'occuper de sa plaie) ou d'autres personnes autour peuvent aider/dispo? Ou est-ce que c'est tjrs la même personne qui doit fournir les soins de plaie?
* Horaire de disponibilités --> ex.: mari = juste la de soir pour aider ou personne a accès à des soins 24h/24?
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Évaluation de l'environnement culturel et institutionnel?
Culturel : plaie peuvent avoir différentes significations
| Institutionnel : prestation de services
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Évaluation de l'occupation?
Horaire occupationnel: type
d'occupations, durée des séjours au lit et au fauteuil et fréquence d'alternance, etc.
Occupations générant des facteurs de risque, méthode utilisée pour réaliser les occupations (ex.: Sommeil, position assise, transfert) -> mises en situation pour confirmer qu'il y a pression, friction, cisaillement, microclimat --> identifier occupations à l'origine plaie
Alimentation et Hygiène car la nutrition et le contrôle de l’humidité ont un impact sur le processus de guérison des plaies --> favoriser l'autonomie ou palier pour faire en sorte que la personne ait une bonne hydrat/alim)
--> Hygiène : façon optimale, durée convenable --> contrôle humidité (impact guérison et formation de plaie)
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But de l'évaluation
Déterminer les risques de plaies pour mieux prévenir ou favoriser guérison
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Interventions a/n des habitudes de vie?
AT pour soins de plaie
| Modifier les activités
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Comment agir sur la pression? (Général)
1. Augmenter la surface de contact
| 2. Enlever la pression au site lésé (surface dynamique)
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Quelles sont les méthodes de redistribution de la pression?
Surface thérapeutique qui :
Immersion : surface absorbe assez pour immerger ds surface (rentrer dans le coussin)
Enveloppement : fait le contour des forme (souvent avec la housse qu'on joue avec enveloppement)
Soulagement partiel : modifier forme du coussin (dessiner forme du relief fessier)
Soulagement complet : ouverture où aucune force n'est exercée, donc aucune pression, mais attention --> d'autre surface en contact donc éviter effet garrot (limite circulation sanguine) si Force = + importante ailleurs
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Comment déterminer la fréquence de changement de posiiton (routine de positionnement)?
- Niveau d'activité (autonomie)
- Tolérance de la peau et tissu
- État de santé général
- Confort et douleur
- Pression: redistribution ou décharge (Immersion/enveloppement vs soulagement complet (on peut srm réduire fréquence des changement de positionnement))
- Type de surface
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Fréquence normale pour changer les position?
au lit = aux 2h
| au FR = aux 15-30min
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Décubitus dorsal caractéristiques/choses à penser?
- Décharger les talons en utilisant support tout au long des jambes
pour redistribuer la pression (oreillers)
- Si insuffisance artérielle --> dur d'envoyer sang aux extrémités, donc qd surélevées = plus dur, donc à proscrire
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Décubitus latéral caractéristiques/choses à penser?
- oreiller entre les jambes pour éviter que poids d'en haut soit sur tout sur l'autre jambe + dégager les talons
- rouleau ou autre support dans le dos pour aider à rester sur le côté
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Pourquoi on prendrait décubitus semi-lat?
Permet de réduire la pression sur le trochanter de 30-50%
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Comment réduire le cisaillement quand on veut monter la tête de lit?
1. Élever le pied du
lit à 20-30 degrés
2. Leverla tête de 30 degrés ou moins (ou plus pour s'assoir)
--> Jambes surélevées maintient plus le bassin en place
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Comment relâcher la pression en position assise?
- Push up
- Transfert de poids latéral
- Flexion tronc vers l’avant de 20 degrés pour déplacer la mise en charge sur les
cuisses
- Bascule antéro-postérieure
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Pourquoi faire une bascule antéro-postérieure?
- Compenser atteinte de la force musculaireet équilibre
- Augmenter l’endurance assise
- Redistribuer la pression au siège et au dos
- Compenser l’incapacité à effectuer des
ajustements posturaux
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Basculer de quel angle pour la bascule antéro-postérieure?
- Angle entre 15-30 degré: permet de corriger posture à la tête et au tronc
- Angle entre 20-45 degré: permet de réduire la pression au
siège
--> Varier l'angle à chaque 15-30min = routine de positionnement (ex.: 15, 20, 30 degrés)
70
Comment intervenir sur l'hygiène-habillage?
Choix du matériel d'incontinence
Textile à faible coefficient de friction
soulever les talons lors des transfert pour éviter friction
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Type de surface thérapeutique?
- Réactif (Statique): aucun déplacement
d’air
- Actif (Dynamique): déplacement d’air
continu
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Type de matériaux pour surface réactive?
Mousse, air, gel, viscose
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Caractéristiques des mousses?
- + la mouse est dense, +
la qualité et la durabilité =meilleures,
moins d’affaissement avec le temps
- Compression: Degré de fermeté --> + l’indice est élevé, + la mousse est
ferme --> - d'immersion
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Types de surfaces actives?
- Alternance de pression: cellules qui se gonflent et se dégonflent en alternance --> Décharge certaines portions du corps et ensuite les recharger
- Flottaison: circulation flot d’air constant calibré selon le poids
- Air fluidisé: microsphères de silicone activées par de forts courants d’air
- Faible perte d’air: flot d’air qui s’échappe de la surface --> Ne vise pas réduction pression --> pour contrôler micro-climat en réduisant l'humidité par flot d'air qui sort par des micro-ouvertures
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Critères qui font en sorte qu'on donne une surface réactive
- Plaie stade 1 et 2
- Score entre 10 et 18 à l’échelle de Braden
- Usager pouvant changer de position sans s’appuyer sur sa plaie
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Critères qui font en sorte qu'on donne une surface active
- Risque très élevé ( Braden ≤ 9)
- Plaie stade 3 et 4
- Plaie de stade <3 qui ne présente aucun signe d’amélioration après 2 à 4 semaines avec surfaces statiques et routine de
positionnement.
- Plus de 20 heures au lit/jour
- Client ne peut se mobiliser seul
- Post-opératoire pour greffe de peau
- Humidité importante justifiant une surface à perte d’air
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Autres facteurs qui influencent le choix de surface?
Poids-taille du client (surface avec poids max des fois)
Mobilité au lit
Transferts --> Comment? Par elle-même, pivot, aides techniques, levier?
Maladies
Présence de douleur
Qualité recherchée selon les besoins
Lit utilisé si à domicile
Dimension du matelas
Soins donnés au lit? --> pt surface + ferme pour favoriser l'aide des aidants
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Pk réévaluer et faire des suivis?
Fermeture de la plaie (guérie)
Qualité de vie/Contrôle des symptômes
S'il n'y a pas de progrès en 2 semaines,
réévaluation requise --> revoir nos interventions, srm devoir être + aggressifs
** Suivi MAX aux 2 semaines
