Plaies Flashcards
Soins des plaies réservé acte réservé aux ergo?
Soins des plaies = Acte réservé pour ergo, mais juste en lien avec ce qu’on peut faire
Fonction de la peau
- Barrière
- Fct sensoriel
- Régulation thermique
Quelles sont les 2 couches de la peau?
- Épiderme (surface) –> peu de processus biochimiques
- Derme (profonde) –> ++ de processus (syst circulatoire, glandes, activité cellulaire)
** derme = suivi du tissus adipeux et des muscles
Qu’est-ce qu’une plaie?
Lésion localisée de la peau et/ou
des tissus sous-jacents généralement situés au-dessus d’une saillie osseuse, résultant d’une pression, ou d’une pression associée à un cisaillement.”
–> Synonyme = ulcère de pression
Quels sont les facteurs de risque pour dev une plaie?
- Pression
- Friction
- Cisaillement
- Microclimat (humidité)
Pourquoi la pression est un facteur de risque?
Restreint la circulation sanguine –> diminue apport en O2 –> mort cellulaire –> plaie
De quoi la pression dépend-elle?
INTENSITÉ et DURÉE :
Une basse pression peut être tolérée sur une grande période
Une grande pression peut être tolérée sur une courte période
Pression sanguine précise pour dev plaie?
Non! Pas de chiffre magique, chaque personne = différente
Effet cône de la pression?
Plaie se dév à l’interne et peu à peu elle émerge au niveau de la surface cutanée –>donc faire attention aux rougeurs (rougeur = pointe de l’iceberg seulement –> les plus fortes contraintes internes sont subies par les tissus mous les plus
proches de cette saillie)
Effet garrot?
Pression et force de cisaillement exercées de part et d’autre d’un objet et limitant l’irrigation des tissus environnants
Application : on n’utilise plus les beignes –> Crée un effet garrot qui bloquerait aussi la circulation
Quels sont les sites de pression au lit couché sur le côté?
Oreille hanche genoux cheville (maléole) Métatarses
Quels sont les sites de pression au lit couché sur le dos?
Arrière de la tête Omoplate Processus épineux Ischiions Talons (très peu vascularisés, donc prends pas bcp de P)
Qu’est-ce qui génénère bcp de pression?
Pas bouger bcp!
Quels sont les sites de pression assis?
Occiput Omoplates Coudes Processus épineux Grand trochanter Sacrum ISCHIIONS Coccyx Talons
Qu-est-ce que le cisaillement?
Force parallèle(tangentielle) à la surface d’un objet, tandis que la base de l’objet
reste stationnaire. Le cisaillement entraîne une modification de la forme de l’objet (déformation)
- Glissement des tissus les uns sur les autres
- En superficie, la peau s’attache à la surface.
- En profondeur, les tissus résistent aux forces de déplacement
Quand subit-on le plus de cisaillement?
En glissant
ex.: Les transferts!! (soulever tête de lit él –> peau bassin reste en place au niveau du siège, mais structures cocys/ischion se déplacent à l’interne
Cisaillement ou Pression = + fort?
2x - de Force que la pression pour créer une lésion à l’interne
–> on tolère bcp - le cisaillement
Qu’est-ce que la friction?
Force qui résiste au mouvement relatif de deux objets en contact Force générée par le glissement de 2 surfaces l’une contre l’autre
Effet de l’humidité sur la friction
Aug le coefficient de friction
Qu’est-ce qui influence le coefficient de friction?
La nature des surfaces/tissus et la présence d’humidité
Le le coefficient de friction est élevé, plus la friction est
GRANDE
Facteurs de risque AVC
Arthérosclérose, hypercolestérie
Causes d’AVC
- Ischémie par thrombus (occlusion artérielle) (70%)
- Ischémie par embolie (15%)
- Par hémorragie (15%)
Type d’AVC le plus fréquent?
AVC Sylvien (artère moyenne) –> 80% des ischémie
What does VITE stand for? Signes AVC?
Visage (affaissé?), incapacité de lever les bras, Trouble de la parole, Extrême urgence
Signes : Engourdissements-Vision-Marche-Céphalée intense-Confusion
Qu’est-ce qu’une ICT?
Ischémie cérébrale transitoire (˂ 24 h), signe d’une condition de santé fragile. À risque AVC
Conséquences possible d’un AVC?
⚫ Troubles moteurs: Hémiparésie (faiblesse, spasticité ou hypotonie,
incoordination) –> asymétrie posture
⚫ Sensoriels (ex.: hypoesthésie tactile)
⚫ Perceptuels (ex.: hémianopsie (Perte d’un champ visuel), héminégligence)
⚫ Communication (ex.: dysarthrie; Broca, Wernicke)
⚫ Psychocognitifs (ex.: agnosie (Incapacité à reconnaitre objet), apraxie (Difficulté à réaliser des mouv, mais pas lié à des pertes motrices), mémoire)
⚫ Psychoaffectifs (ex.: labilité émotionnelle)
⚫ Musculosquelettiques (ex.: subluxation épaule)
AVC D ou G génère plus souvent hémi-négligence?
AVC D
Échelles (outils) possibles avec AVC?
- Fugl-Meyer Assessment
- Chedoke McMaster Stroke Assessment
- Barthel Index
- Functional Independence Measurement
- Berg Balance Scale
Définition Traumatismes crânio-encéphaliques (TCE)
Lésion au niveau de l’encéphale résultant d’un traumatisme impliquant un choc au niveau du crâne (coup et contre-coup du cerveau ds la boîte crânienne)
Symptômes généraux TCE?
Difficultés bilatérales
Lenteur
(atteintes + diffuses et globales)
Mécanisme des TCE
- Coup
- Contrecoup
- Lésions axonales diffuses (accélération/ décélération avec déformations de l’encéphale –> traction/cisaillement tire sur les axones)
- Contusions (Lacérations)
- Hématome intra-crânien (Accumulation de sang + œdème –> Aug PIC)
- Fracture du crâne
- Anoxie (diminution perfusion O2)
Qu’est-ce que le microclimat?
« La température et les conditions d’humidité à
l’interface entre la peau et la surface »
Aug température = risque pour plaie?
OUI –> sudation –> humidité
Impacts de l’humidité?
L’humidité cause une macération de la
peau ( transpiration et incontinence)
L’humidité augmente la friction
NPUAP-National Pressure Ulcer Advisory Panel –> stades = évolutifs?
Non! on peut avoir plaie stade 3-4 direct en partant
Guérison n’est pas évolutif ds le sens inverse non plus (ex.: plaie de stade 4 reste stade 4, mais en cours de guérison)
Caractéristiques d’une plaie de stade 1
Pas de lésion, juste une rougeur, mais :
- Doit rester plus de 30min
- Qd on touche ça reste rouge (ne devient pas blanc –> crée une circulation)
Caractéristiques d’une plaie de stade 2
Épiderme atteint(destruction), mais ne va pas plus loin que le derme
Atteinte partielle de la peau avec exposition du derme
Ulcère superficiel
Caractéristiques d’une plaie de stade 3
“Perte complète de la peau où le tissus
adipeux est visible” (touche tissus adipeux, mais pas plus loin)
Caractéristiques d’une plaie de stade 4
“Perte complète de la peau et des
tissus avec exposition ou directe
palpation du fascia, muscle, tendon,
ligament, cartilage ou os dans la plaie”
Caractéristiques stade de plaie inclassable
” Perte totale non-observable de peau
et des tissus “
- -> Bcp de débris, tissus et cellules mortes–> on voit pas ce qui est touché (noire/verdâtre)
- -> D’autres tissus peuvent s’accumuler
Caractéristiques d’une lésion de pression des tissus profonds (plus profond que stade 1)
“Décoloration profonde rouge, marron
ou violet persistante (+ de 30min) et non-blanchissable”
Quelles sont les 4 phases du processus de guérison (peuvent se chevaucher)?
Phase hémostase
Phase inflammation
Phase de prolifération
Phase de remodelage
En quoi consiste la phase hémostase?-
- Débute dès la perte d’intégrité
- Contrôle du saignement
- Plaquettes = impliquées
- Coagulation
- Dure quelques heures
En quoi consiste la phase inflammation?
- Durée 1 à 4 jours
- Permet d’enlever tissus morts et bactéries –> NETTOYAGE
- Observe une rougeur, chaleur, gonflement sur la peau avoisinante, œdème, douleur –> Envoyer des nutriments Fer, Zinc, Vit A et C) –> envoie plus de circulation
- Il ne s’agit pas d’une infection
En quoi consiste la phase prolifération?
RÉPARATION
- Durée de 4 à 21 jours
- Formation des tissus sanguins qui vont apporter les éléments nutritifs et l’oxygène aux tissus –> Apport sanguin ++ pour apporter éléments nutritifs (principalement les protéines, car permettent reconstruction)
- Reconstruction des nouveaux tissus (nouvelle peau = + rosée)
- Apparition d’une surface rouge au fond de la plaie
En quoi consiste la phase remodelage?
CICATRISATION
- Durée 21 jours à 2 ans
- Tissus de remodelage, production de
collagène (vrm collagène qui permet de fermer la plaie)
- Après la fermeture de la plaie, la cicatrice
perd son aspect rouge
Qu’est-ce qui favorise la guérison?
Oxygénation
Circulation
Température (pas trop chaud pour pas suer)
Hydratation (favorise oxygénation et circulation)
Alimentation (pour ingérer nutriments essentiels (impliquer la nutritionniste!))
Évaluation auprès de la personne pour documenter la plaie?
Localisation –> extrapoler pour savoir quelles occupations sont à investiguer
Dimensions: étendue et profondeur
Forme –> indique si plaie de pression (contour précis) ou cisaillement/friction (contour diffus)
Stade –> quelle étape on est rendu (être vigoureux ds nos interventions ou interventions plus conservatrices)
Phase d’évolution (fermée?)
3 étapes d’éval auprès de la personne
- Documenter la plaie (infirmière –> être avec ou lire le dossier)
- Voir s’il y a eu un dépistage préalable (risque de plaies + mesures mises en place?)
- Habiletés spécifiques de la personne, éléments de base à documenter
En quoi consiste l’échelle de Braden?
- Cote sur chacun des 6 éléments
- Permet de déterminer si personne = à risque sévère, modéré ou léger de dév des plaies
- Selon cote/niveau de sévérité –> propose interventions coordonné avec le niveau de sévérité (bon pour nos interventions/moduler (ex.: si déjà mis en action ces interventions et que ça fct pas, va srm falloir être un peu plus agressif OU ex ça dit qu’elle n’était pas à risque mais en a dév –> ns dit d’être plus rigoureux ds processus d’éval pour dét les facteurs qui ont mené à l’apparition d’une plaie))
- Important de le connaître, donc pt que c’est nous qui allons faire passer l’échelle de Braden si on est le premier intervenant
Quelles sont les habiletés de la personne qu’on évalue?
- Cognitif :
État d’éveil –> À quel point elle est capable de se mettre en action
Compréhension –> Comprendre consignes,
Expression –> exprimer besoins
Capacité d’apprentissage –> retenir info et les mettre en application, intégrer d’autres personnes sinon? - Moteur :
Posture –> Selon occupations (assis/couché/debout- Alignement des segments
- Capacité de maintenir posture
- Environnement ds lequel elle effectue la posture
- L’occupations ds laquelle est effectue la posture
AAA/AAP –> Bouge elle-même? Ns on est capable de la bouger assez?
Force –> Avec ou sans gravité?
Tonus –> peut influencer recommandation routine de positionnement
musculaire
Sensibilité/douleur –> ressent douleur?, où a mal –> confort
- Affectif :
Humeur/affect
Engagement –>
- Est-ce que la personne réalise que pt la plaie est apparue à cause des habitudes de vie/occupations problématiques- Est-ce qu’elle a un soucis de modifier ces habitudes/occupations pour favoriser guérison?
- Désengager a/n de ses actions?
- Est-ce qu’elle a un soucis de modifier ces habitudes/occupations pour favoriser guérison?
Évaluation de l’environnement physique?
• Surface lit/ fauteuil –> matelas mousse, gèle? FR de repos? Chaise de cuisine?
• Matériel utilisé lors des
transferts –> alèse glissante (frotte)? Lève personne? Par elle-même avec ses pieds/bras?
• Aménagement des pièces –> encombré?
• Type de vêtements –> facteur de risque de micro climat (respire bien?), type de matériel pour gestion incontinence, friction?
Évaluation de l’environnement social?
- Personnes disponibles –> Vit seule (elle seule qui peut s’occuper de sa plaie) ou d’autres personnes autour peuvent aider/dispo? Ou est-ce que c’est tjrs la même personne qui doit fournir les soins de plaie?
- Horaire de disponibilités –> ex.: mari = juste la de soir pour aider ou personne a accès à des soins 24h/24?
Évaluation de l’environnement culturel et institutionnel?
Culturel : plaie peuvent avoir différentes significations
Institutionnel : prestation de services
Évaluation de l’occupation?
Horaire occupationnel: type
d’occupations, durée des séjours au lit et au fauteuil et fréquence d’alternance, etc.
Occupations générant des facteurs de risque, méthode utilisée pour réaliser les occupations (ex.: Sommeil, position assise, transfert) -> mises en situation pour confirmer qu’il y a pression, friction, cisaillement, microclimat –> identifier occupations à l’origine plaie
Alimentation et Hygiène car la nutrition et le contrôle de l’humidité ont un impact sur le processus de guérison des plaies –> favoriser l’autonomie ou palier pour faire en sorte que la personne ait une bonne hydrat/alim)
–> Hygiène : façon optimale, durée convenable –> contrôle humidité (impact guérison et formation de plaie)
But de l’évaluation
Déterminer les risques de plaies pour mieux prévenir ou favoriser guérison
Interventions a/n des habitudes de vie?
AT pour soins de plaie
Modifier les activités
Comment agir sur la pression? (Général)
- Augmenter la surface de contact
2. Enlever la pression au site lésé (surface dynamique)
Quelles sont les méthodes de redistribution de la pression?
Surface thérapeutique qui :
Immersion : surface absorbe assez pour immerger ds surface (rentrer dans le coussin)
Enveloppement : fait le contour des forme (souvent avec la housse qu’on joue avec enveloppement)
Soulagement partiel : modifier forme du coussin (dessiner forme du relief fessier)
Soulagement complet : ouverture où aucune force n’est exercée, donc aucune pression, mais attention –> d’autre surface en contact donc éviter effet garrot (limite circulation sanguine) si Force = + importante ailleurs
Comment déterminer la fréquence de changement de posiiton (routine de positionnement)?
- Niveau d’activité (autonomie)
- Tolérance de la peau et tissu
- État de santé général
- Confort et douleur
- Pression: redistribution ou décharge (Immersion/enveloppement vs soulagement complet (on peut srm réduire fréquence des changement de positionnement))
- Type de surface
Fréquence normale pour changer les position?
au lit = aux 2h
au FR = aux 15-30min
Décubitus dorsal caractéristiques/choses à penser?
- Décharger les talons en utilisant support tout au long des jambes
pour redistribuer la pression (oreillers) - Si insuffisance artérielle –> dur d’envoyer sang aux extrémités, donc qd surélevées = plus dur, donc à proscrire
Décubitus latéral caractéristiques/choses à penser?
- oreiller entre les jambes pour éviter que poids d’en haut soit sur tout sur l’autre jambe + dégager les talons
- rouleau ou autre support dans le dos pour aider à rester sur le côté
Pourquoi on prendrait décubitus semi-lat?
Permet de réduire la pression sur le trochanter de 30-50%
Comment réduire le cisaillement quand on veut monter la tête de lit?
- Élever le pied du
lit à 20-30 degrés - Leverla tête de 30 degrés ou moins (ou plus pour s’assoir)
–> Jambes surélevées maintient plus le bassin en place
Comment relâcher la pression en position assise?
- Push up
- Transfert de poids latéral
- Flexion tronc vers l’avant de 20 degrés pour déplacer la mise en charge sur les
cuisses - Bascule antéro-postérieure
Pourquoi faire une bascule antéro-postérieure?
- Compenser atteinte de la force musculaireet équilibre
- Augmenter l’endurance assise
- Redistribuer la pression au siège et au dos
- Compenser l’incapacité à effectuer des
ajustements posturaux
Basculer de quel angle pour la bascule antéro-postérieure?
- Angle entre 15-30 degré: permet de corriger posture à la tête et au tronc
- Angle entre 20-45 degré: permet de réduire la pression au
siège
–> Varier l’angle à chaque 15-30min = routine de positionnement (ex.: 15, 20, 30 degrés)
Comment intervenir sur l’hygiène-habillage?
Choix du matériel d’incontinence
Textile à faible coefficient de friction
soulever les talons lors des transfert pour éviter friction
Type de surface thérapeutique?
- Réactif (Statique): aucun déplacement
d’air - Actif (Dynamique): déplacement d’air
continu
Type de matériaux pour surface réactive?
Mousse, air, gel, viscose
Caractéristiques des mousses?
- la mouse est dense, +
la qualité et la durabilité =meilleures,
moins d’affaissement avec le temps
- la mouse est dense, +
- Compression: Degré de fermeté –> + l’indice est élevé, + la mousse est
ferme –> - d’immersion
Types de surfaces actives?
- Alternance de pression: cellules qui se gonflent et se dégonflent en alternance –> Décharge certaines portions du corps et ensuite les recharger
- Flottaison: circulation flot d’air constant calibré selon le poids
- Air fluidisé: microsphères de silicone activées par de forts courants d’air
- Faible perte d’air: flot d’air qui s’échappe de la surface –> Ne vise pas réduction pression –> pour contrôler micro-climat en réduisant l’humidité par flot d’air qui sort par des micro-ouvertures
Critères qui font en sorte qu’on donne une surface réactive
- Plaie stade 1 et 2
- Score entre 10 et 18 à l’échelle de Braden
- Usager pouvant changer de position sans s’appuyer sur sa plaie
Critères qui font en sorte qu’on donne une surface active
- Risque très élevé ( Braden ≤ 9)
- Plaie stade 3 et 4
- Plaie de stade <3 qui ne présente aucun signe d’amélioration après 2 à 4 semaines avec surfaces statiques et routine de
positionnement. - Plus de 20 heures au lit/jour
- Client ne peut se mobiliser seul
- Post-opératoire pour greffe de peau
- Humidité importante justifiant une surface à perte d’air
Autres facteurs qui influencent le choix de surface?
Poids-taille du client (surface avec poids max des fois)
Mobilité au lit
Transferts –> Comment? Par elle-même, pivot, aides techniques, levier?
Maladies
Présence de douleur
Qualité recherchée selon les besoins
Lit utilisé si à domicile
Dimension du matelas
Soins donnés au lit? –> pt surface + ferme pour favoriser l’aide des aidants
Pk réévaluer et faire des suivis?
Fermeture de la plaie (guérie)
Qualité de vie/Contrôle des symptômes
S’il n’y a pas de progrès en 2 semaines,
réévaluation requise –> revoir nos interventions, srm devoir être + aggressifs
** Suivi MAX aux 2 semaines
