Pioartrite Flashcards
1
Q
Artrite infecciosa
Definição
A
- Infecção da membrana sinovial e dos componentes do espaço articular por diferentes patógenos e na interação destes com o hospedeiro
- Causa diferentes graus de atividade inflamatória e destrutiva
- A intensidade da agressão e a extensão do acometimento –> depende do microorganismo e tempo
2
Q
Epidemiologia
A
- Sexo masculino (1,5:1)
- Crianças
- A artrite gonocócica é mais frequente em mulheres durante:
- Período menstrual
- Gestação
- Pós-parto
- 2 a 10 casos/100.000 hab
- Taxas mais altas em pacientes com AR ou próteses articulares (30 a 70/100,000 hab)
- Taxa de mortalidade de 5 a 15%, com aumento em caso de artrite séptica poliarticular (>50%; mais frequente é o Staphylococcus aureus na AR) subjacente a AR e em estados de imunocomprometimento
3
Q
Fatores de risco
A
- Extremos etários
- Presença de lesões cutâneas
- Diabetes
- Doenças autoimunes como LES e AR
- Usuáriso de drogas
- Lesão articular prévia/Artropatia crônica
- Prótese articular
- Imunossupressão
4
Q
Divisão das pioartrites
A
- Gonocócica
- Não-gonocócica
5
Q
Etiologia
Não-gonocócicas
A
- A maioria é Gram-positiva
- O Staphylococcus aureus (60% das artrites infecciosas em adultos)
- Estreptococo beta-hemolltico (mais observado em pacientes debilitados)
6
Q
Vias de disseminação
A
- O acesso da bactéria para a articulação,3 vias:
- Hematogênica: Foco infeccioso à distância (pneumonia, endocardite, infec. urinária, etc)
- Contiguidade, Infecção adjacente (lesões cutâneas e osteomielite)
- Inoculação direta (infiltrações, traumas perfurantes, procedimentos cirúrgicos articulares, colocação de prótese, etc)
7
Q
Pioartrite não gonocócica
Agentes etiológicos
A
- Infecção é hospitalar:
- S. aureus
- Bactérias Gram-negativas - raro
- Infecção na comunidade:
1. Estreptococo é o mais frequente.
8
Q
Pioartrite não gonocócica
Agentes etiológicos nas crianças 6 meses a 5 anos
A
- H. influenzae (mais comum) , se não for vacinado
- Kingella kingae
- Nessa faixa etária, pode haver concomitância de osteomielite no osso adjacente ao foco infeccioso
9
Q
Pioartrite não gonocócica
Agentes etiológicos nos idosos
A
- Predominam infecções por bactérias Gram-negativas, “imunodepressão” –> agentes atípicos
- sequelas articulares prévias aumentam a chance
- Fatores predisponentes:
- Diabetes
- Enfermidades reumáticas prévias (artrite reumatoide, artrose e gota)
- Ombro sítio comum de traumas passados é frequentemente acometido em idosos
10
Q
Pioartrite não gonocócica
Agentes etiológicos nos usuários de drogas/imunossuprimidos
A
- Podem apresentar infecções por patógenos oportunistas como:
- Micobactérias
- Fungos
- S. aureus ainda é o mais isolado nessas populações de risco
11
Q
Pioartrite não gonocócica
Articulações mais acometidas
A
- Joelho (40 a 50%)
- Quadril (13 a 20%)
- Ombro (10 a 15%)
- Punho (5 a 8%)
- Tornozelo (6 a 8%)
- Cotovelo (3 a 7%)
- Pequenas articulações da mão ou do pé (5%)
12
Q
Pioartrite não gonocócica
Quadro clínico
A
- Febre
- Calafrios
- Queda do estado geral
- Bloqueio articular
- Dor na articulação
- Podem não cursar com manifestações sistêmicas:
- Imunossuprimidos
- Diabéticos
- Debilitados
- O tratamento precoce é essencial!
13
Q
Pioartrite não gonocócica
Características do acometimento articular
A
-
Monoarticular (80 a 90% dos casos)
* A artrite é bem dolorosa, de início abrupto, e acompanhada dos demais sinais flogisticos: - Calor local
- Edema
- Derrame articular
- Limitação de movimentos
- Sensibilidade moderada à grave à palpação
- Restrição ao movimento (passivo e ativo)
- Apresentações mais indolentes (micobactérias ou fungos) são observadas em pacientes com doenças reumáticas preexistentes ou estados imunocomprometidos.
14
Q
V ou F?
A bursite, especialmente do olecrânio ou pré-patelar, pode ser a primeira manifestação de artrite séptica em pacientes com AR
A
Verdadeiro
15
Q
Pioartrite não gonocócica
Características em crianças
A
- Joelho é a articulação mais acometida, seguida pela do quadril
- Monoarticular (>90% dos casos)
- Apresenta-se:
- Febril
- Posição antiálgica
- Na busca de foco primário, deve-se pesquisar infecção no ouvido médio ou no aparelho respiratório
16
Q
Pioartrite não gonocócica
Características em idosos
A
- Alta mortalidade e morbidade
- Pouca expressividade das manifelitações clinicas:
- Ausência de febre e de leucocitose no sangue periférico
17
Q
Pioartrite não gonocócica
Neonatos
A
- Rara
- Natureza hospitalar, geralmente associada a alguma condição mórbida
- Intensa manifestação sistêmica (febre e toxemia)
18
Q
Pioartrite não gonocócica
Exame físico
A
- Deve determinar se a fonte de inflamação e dor é articular ou periarticular (especificamente, localizada na pele, na bursa sinovial ou em tendões)
- Todas as articulações devem ser examinadas em busca de:
- Calor
- Edema
- Deformidade
- Amplitude de movimento
- Dor ao movimento
- Sensibilidade
- A artrite séptica da articulação sacroilíaca (SI) –> difícil diagnóstico
- articulações profundas ( ombro e quadril)–> exame difícil
19
Q
V ou F?
As infecções da articulação esternoclavicular ocorrem com mais frequência em usuários de drogas injetáveis; um abscesso da parede torácica ou no espaço extrapleural intratorácico irá desenvolver-se em 20% dos pacientes com artrite séptica da articulação esternoclavicular.
A
Verdadeiro!
20
Q
Pioartrite não gonocócica
Exames para orientação do tratamento
A
- Realiza-se a artrocentese –> cultura + antibioticoterapia empírica
- A bacterioscopia com realização do Gram pode orientar o tratamento
21
Q
Pioartrite não gonocócica
Diagnóstico diferencial
A
- Artrite reumatoide
- Gota
- Pseudogota
- Artropatia por hidroxiapatita
- Artrite reativa
- Artrile psoriásica
- Anemia falciforme
- Sinovite transitória do quadril
- Carcinoma metastático
- Hemartrose
- Artropatia neuropática
22
Q
Pioartrite gonocócica
Etiologia
A
- Neisseria gonorrheae
23
Q
Pioartrite gonocócica
Epidemiologia
A
- Jovens sadios com vida sexual ativa
- Mulheres, em razão das dificuldades diagnósticas
- A disseminação ocorre em 1 a 3% das infecções genitais não tratadas
24
Q
Pioartrite gonocócica
Vias de disseminação
A
- Inicia-se a partir do aparelho genitourinário (às vezes oral ou anal), por via hematogênica.
25
Q
Pioartrite gonocócica
Quadro clínico
A
- Sintomas iniciais:
- Febre
- Calafrios
- Lesões cutâneas múltiplas (pápulas eritematosas, vesículas hemorrágicas, lesões necróticas ou eritema multiforme)
- O acometimento articular, ao contrário das artrites não gonocócicas, tem início:
- Poliarticular
- Migratório ou
- Aditivo
- Frequentes tenossinovites de pequenas articulações de mãos, punhos, tornozelos e cotovelos
- Durante a evolução clínica, a artrite tende a ser mono ou oligoarticular, por vezes com tendência a cronificação
- Neste estágio, a hemocultura é positiva em cerca de 13% dos casos.
- Sintomas geniturinários ou faríngeos de infecção precedente de mucosa (25% dos casos)
- TRÍADE: DERMATITE + POLIARTRITE + TENOSSINOVITE
26
Q
Pioartrite gonocócica
Exame físico
A
- A artrite gonocócica supurativa em geral atinge uma ou duas articulações, com joelhos, punhos, tornozelos e cotovelos sendo acometidos com frequência decrescente.
- Calor
- Derrame
- Eritema
- Dor à amplitude de movimento ativa e passiva
- Quando há tenossinovite, observa-se:
1. Sensibilidade à palpação nas regiões periarticulares dos punhos, dedos das mãos e pés e tornozelos. - Lesões cutâneas:
- Frequentemente assintomáticas
- Pápulas ou máculas são as mais comuns, seguidas por lesões pustulares em uma base eritematosa, quase sempre com um centro necrosado
- O exantema tipicamente no tronco e extremidades distais (incluindo dedos), em uma distribuição relativamente esparsa (10 a 25 lesões em geral são encontradas no total).
- Bolhas hemorrágicas, eritema multiforme e lesões vasculíticas também foram relatadas.
27
Q
Pioartrite gonocócica
Métodos diagnósticos
A
- O isolamento do agente etiológico no aparelho geniturinário acontece em 50 a 80% dos pacientes.
- O gonococo é de dificil isolamento das articulaçôcs (44%), das lesões cutâneas e do sangue.
- A PCR tem se mostrado útil no diagnóstico de infecção gonocócica quando falham as técnicas de cultivo.
- Se houver suspeita pioartrite gonocócica, relizar culturas:
- Uretrais
- Cervicais
- Faríngeas
- Retais
- Geniturinárias (positivas em 70 a 90% dos pacientes)
28
Q
Pioartrites
Exames laboratoriais
A
- Hemograma:
- Leucocitose
- Com ou sem desvio à esquerda
- Hemocultura positiva em metade dos pacientes com artrite não gonocócica
- O ensaio da PCR pode ser útil nos casos em que o microrganismo tem crescimento lento ou de difícil isolamento
29
Q
Pioartrites
Punção articular
A
- Diante da suspeita de artrite séptica, deve-se realizar punção articular para a coleta do fluido sinovial e pesquisa da:
- Viscosidade
- Celularidade
- Quantificação proteica
- Dosagem de glicose
- Cultura com antibiograma
- Liquido torna-se progressivamente turvo, com diminuição da viscosidade pela diminuição da concentração do ácido hialurõnico
- A dosagem proteica encontra-se elevada, >3 g/dL
- Taxa de glicose varia entre 30 e 40 mg/dL
- O número totaI de células em geral é >40.000/ml, com predomínio de polimorfonucleares
- Esfregaços corados pelo Gram fornecem importantes pistas quanto ao agente etiológico e auxiliam na escolha de antibióticos, mesmo antes que as culturas estejam prontas
30
Q
V ou F?
A artrocentese estará indicada mesmo se a agulha tiver de passar através de uma área de celulite, de lesões cutâneas maciçamente colonizadas (p. ex., placas psoriáticas) ou de infecção de qualquer tipo, não tendo risco de introduzir bactérias no espaço articular
A
Falso!
- Está contraindicada a artrocentese nestes casos, com o risco de introduzir bactérias no espaço articular
- A bacteriemia também é uma contraindicação relativa para a realização de artrocentese
31
Q
Pioartrites
Pesquisa de foco infeccioso primário
A
- Muito importante!
- Lesões de pele próximo à articulação infectada
- História de ferimentos perfurantes
- Realização de culturas de:
- Urina
- Orofaringe
- Secreção uretra, vaginal etc.
32
Q
Pioartrites
Exames de imagem
A
- Ultrassonografia: útil para detectar coleções líquidas em:
- Tendões
- Bursas
- Articulações
- Em geral os exames de imagem têm indicação restrita nos casos de artrite infecciosa
- Alterações radiológicas da articulação são geralmente tardias e surgem a partir da 2ª semana, como:
- Osteopenia justa-articular
- Pinçamento articular
- Erosões ósseas
- O tratamento deve ser instituldo precocemente, antes do surgimento das alterações radiológicas, pois as lesões são irreversíveis
- Articulações profundas ou de difícil semiologia, como as da coluna, sacroilíacas, sínfise púbica e esternoclavicular, podem ser abordadas por meio da cintilologralia óssea ou da RM
33
Q
Pioartrites
Conduta
A
- Deve ser precoce, pois o retardo na administração de antibióticos pode levar à destruição articular
- Tão logo haja suspeita clinica de artrite infecciosa, deve-se puncionar a articulação e enviar o liquido sinovial para análise:
- Citológica
- Bioquímica
- Bacterioscopia
- Cultura
- A seguir, instituem-se antibióticos, com dados do:
- Gram
- Presença de foco a distância
- Condições cllnicas do paciente
- O esquema antibiótico pode ser modificado com o resultado da cultura e antibiograma
- Tratamento cirúrgico
- A drenagem do liquido sinovial purulento
- Lavagem continua da articulação com soro fisiológico
- Colocação de dreno para lavagem contínua de 24 a 48 h.
- Articulações profundas como a coxofemoral, a sacroiliaca e a esternodavicular devem ser acessadas cirurgicamente
- O tempo de tratamento varia de 2 a 6 semanas e depende do agente etiológico e do tempo de demora para instituir a antibioticoterapia.
- Inicio tardio dos medicamentos leva à destruição articular com graves sequelas.
- Alguns pacientes evoluem com sinovite crônica, mesmo após a erradicação da bactéria
- A mobilização passiva e precoce é gradualmente feita
34
Q
Pioartrite não gonocócica
Antibioticoterapia
A
- Na prática –> Oxacicilina + Ceftriaxona
- Cocos gram-positivos:
- Oxacilina ou maxicilina, 2g IV de 4/4h
- Formas resistentes usar Vancomicina IV, 10 a 15 mg/kg 8/8 ou 12/12h
-
Bacilos gram-negativos:
1. Gentamicina, IV, 1mg/kg 8/8h, ou tobramicina, 1,5mg/kg 8/8h em combinação com ticarcilina 4g IV 4/4h ou piperacilina 4g IV 4/4h ou ceftazidima 2g IV 8/8h - Usuário de droga IV:
- Oxacilina
- Vancomicina caso haja staphylococcus resistente à meticilina
- Adultos jovens come esfregaço negativo:
- Tratar como pioartrite gonocócica
- Ceftriaxona, 1g IV a cada 24h
-
RN e crianças <2 meses:
1. Oxacilina/Vancomicina + Ticarcilina/Piperacilina + Gentamicina/Tobramicina
35
Q
Pioartrite gonocócica
Particularidades da antibioticoterapia
A
- O início da administração resulta em melhora muito rápida (em 24 a 48 h) dos sinais e sintomas
- A menos que seja complicada por manifestações sistêmicas como cardite, meningite, endocardite ou osteomielite, a duração do tratamento da IGD é de apenas 10 a 14 dias
- A terapia IV em geral é administrada por 2 a 4 dias, seguida por 7 a 10 dias de terapia oral
- O tratamento em geral requer tratamento adicional para Chlamydia trachomatis (p. ex., azitromicina ou doxiciclina).
36
Q
Pioartrite gonocócica
Antibioticoterapia
A
- Ceftriaxona ig IV/IM 1x/dia
- Espectinomicina 2g IV 12/12h (Alergia aos betalactâmicos)
37
Q
Pioartrite
Tratamento em infecções de prótese articular
A
- Infecção aguda (até 4 semanas pós-cirurgia)
- Desbridamento
- Antibioticoterapia
- Infecção tardia (>4 semanas)
- Remoção da prótese
- Desbridamento e Antibioticoterapia (tem se tornado mais comum, isoladamente)
- Retirada da prótese com desbridamento + antibioticoterapia + artroplastia de revisão (mais utilizado)
- Antibioticoterapia
- Ciprofloxacina
- Ciprofloxacina + Rifampicina
