Malária - douglas Flashcards
Pré definições da malária
- Doença febril infectoparasitária
- 300-500 milhões de casos
- 1-2 milhões de mortes
- Transmitida por mosquito –> Anopheles
- Esporozoário (duas formas de reprodução)
Mecanismo de transmissão
- picada do mosquito
- Contato com sangue infectado (compartilhar agulha contaminada ou hemotransfusão)
- Transplante de orgãos
- Congênita
Malária congênita
é o diagnóstico do plasmódio em recém-nascidos de até 7 dias, ou mais tardiamente, quando excluídas transmissão vetorial e transfusional.
Vetores
- Anopheles –> An. Darlingi
- são insetos da ordem díptera, família culicidae, gênero Anopheles.
- No Brasil as principais espécies são: An. darlingi (prediminante na região amazônica), An. albitarsis, An. aquasalis, An. kertezia bellator e An. kertezia cruzi.
Agente Etiológico
- P. vivax
- P. falciparum
- P. malariae
- P. ovale
- P. knowlesi (a quinta malária).
- No Brasil, as espécies encontradas são: P. malariae, P. vivax e P. falciparum.
Ciclo Biológico - pré definições
- o ciclo inclui um hospedeiro vertebrado e um mosquito.
- Forma infectante:
- Hospedeiro vertebrado –> esporozoíto
- Hospedeiro invertebrado –> gametócitos
- Eles são injetados na corrente sanguínea dos seres humanos e demais hospedeiros vertebrados durante o repasto sanguíneo e, em menos de 30 minutos, são capazes de invadir os HEPATÓCITOS.
Como são os primeiros estágios intra-hepáticos?
- Infecção pelos esporozoítos
- São estruturas arredondadas uninucleares conhecidas como criptozoítos
- Esses estágios sofrem várias etapas de divisão nuclear (por reprodução assexuada/epizogonia), resultando na formação de uma célula multinucleada conhecida como esquizonte tecidual
- Ao final de um período de 6 a 16 dias (dependendo da espécie de plasmódio), o hepatócito parasitado rompe-se, liberando dezenas de milhares de merozoítos.
Quais os agentes formam as formas latentes conhecidas como hipnozoítos ?
- (1) Na infecção por P. vivax e P. ovale, alguns esporozoítos dão origem a eles ao invadir os hepatócitos.
- (2) Alguns meses depois da infecção primária –> reativação dos hipnozoítos –> criptozoíto–> reinício do ciclo
Quais são as preferências dos principais plasmódios?
(1) P. vivax invade exclusivamente reticulócitos, e somente é capaz de invadir hemácias que expressam o GRUPO SANGUINEO DUFFY, que serve como ligante para uma molécula que os merozoítos expressam em sua superfície. (2) P. falciparum invade hemácias de todas as idades, ainda que apresente preferência por hemácias jovens.
O que é Glicoforina A ?
- Receptor das hemácias
- é provavelmente o principal receptor, mas hemácias que expressam formas variantes ou defeituosas de glicoforina A não são refratárias à infecção.
como são os primeiros estágios intraeritrocitários?
Trofozóitos.
O que acontece nos primeiros estágios intraeritrocitários?
- Merozoítos –> adentram hemácias –> e podem iniciar o ciclo assexuado ou formar gametas
- trofozoítos–> esquizonte eritrocitários –> novos merozoítos
- No interior das hemácias, ocorre nova etapa de multiplicação esquizogônica.
- Os esquizontes eritrocitários maduros apresentam entre 6 e 32 núcleos, que darão origem a igual número de merozoítos.
- Esses merozoítos são liberados na corrente sanguínea no momento em que as hemácias parasitadas se rompem; nesse momento, ocorrem os picos febris periódicos característicos da malária.
- Hemoglobina –> Pigmento malárico
Qual o intervalo entre os picos febris?
- O intervalo entre os picos febris é determinado pela duração da esquizogonia eritrocitária em cada espécie.
- os merozoítos liberados invadem novas hemácias, podem transformar-se em trofozoítos e, posteriormente, em esquizontes, ou alternativamente, podem diferenciar-se em formas de reprodução sexuada, os gametócitos (estágio do plasmódio infectante para os mosquitos vetores).
Bases biológicas da virulência do P. falciparum?
- Produção de grande número de merozoítos ao final da esquizogonia hepática
- Merozoítos invadirem hemácias de todas as idades.
- O PRINCIPAL FATOR DE virulência do P. falciparum está na capacidade de adesão das hemácias parasitadas por estágios maduros ao endotélio de pequenos vasos sanguíneos, particularmente de vênulas pós-capilares (citoaderência), bem como de adesão a hemácias não parasitadas (rosetas).
Ciclo biológico no mosquito
- 3 a 15 dias após o início dos sintomas –> gametócitos
- Gametócitos ingeridos “pela mosquita” –> estômago (Formas sexuadas não sofrem digestão)
- Microgametócito –> 4 - 6 gametas flagelados
- Formação do zigoto –> oocineto –> oocisto –> esporozoíto –> glândulas salivares “da mosquita”
Classificação das áreas malarígenas no Brasil
- Alto risco - 70/1000 habitantes
- Médio risco - 5 / 1000 habitantes
- Baixo risco - 0,1 / 1000 habitantes
Grupos de risco para malária
- Trabalhadores
- Caminhoneiros, garimpeiros e agricultores
- Moradores de regiões próximas à áreas de risco
Fisiopatologia da malária
Sempre tem dois pontos comuns
- Crises febris
- Anemias
- Inflamação ( Hemozoína + lesão tecidual –> TNF- alfa e IL-1)
- Hemólise intravascular –> “explosão” das hemácias pelos merozoítos
- Hemólise extravascular –> Hemácias parasitadas tem defeitos –> destruídas no baço ( inflamação também aumenta a função do baço)
- Carência de ácido fólico –> exacerba anêmia–> anemia megaloblástica
- TNF - alfa prejudica função medular –> reduz liberação de eritropoetina no rim
- P. falciparum –> sequestro de hemácias no leito microvascular
Bloqueio microvascular, principal fator
TNF-alfa
Fatores que favorecem a gravidade da malária P. falciparum
- 1,5- 2 milhões morrem por ano
- Principal fator é o grau de parasitemia
- Superior a 250 mil por mm3
- 5% das hemácias parasitadas
- Mais hemácias rompem –> mais inflamação
- Grande consumo de glicose –> hipoglicemia e aumento do lactato
são relativamente resistentes à malária
- Portadores de hemoglobinopatias como hemoglobina S (anemia falciforme) e hemoglobina fetal (talassemia ou anemia do Mediterrâneo)
Grupos de risco para forma grave da malária
- Crianças entre três meses e cinco anos
- Gestantes
- Indivíduos provenientes de regiões não malarígenas
resistentes à malária por P. vivax.
Indivíduos que são grupo sanguíneo Duffy negativos
malária por P. falciparum X malária por P. vivax.
QUADRO CLÍNICO
- P. vivax, pelo P. malariae ou pelo P. ovale são benignas e com mortalidade praticamente ausente.
- P. falciparum são malignas, apresentam quadro clinico grave, com inúmeras complicações e excessiva mortalidade, particularmente em hospedeiros não imunes.
Quadro clínico geral - malárias
Prodrómos + manifestações específicas (ACESSOS FEBRIS E COMPLICAÇÕES )
Pródromo da malária
- Mal-estar
- Fadiga
- Náuseas
- Febrícula
- Discreta cefaleia
Crises febris estágios iniciais
- Início –> diariamente
- Amadurece –> dias alternados
- Febre terçã, quartã
malária em indivíduo não imune. QUADRO CLÍNICO
- Três períodos: frio, calor e suor
- FRIO: sintomas começam repentinamente com período de frio intenso e calafrios marcados por tremores generalizado com duração de 15 a 60 minutos..
- CALOR: a face fica hiperemiada, o pulso cheio e a pele seca e quente. Existe uma intensificação da cefaleia e persistência das náuseas e dos vômitos. Segue o período de sudorese intensa com duração de 2 a 4 horas. A febre cede rapidamente, com melhora do desconforto.
- PAROXISMO: o paciente experimenta um período de melhora importante, . A duração total do paroxismo é de 6 a 12 horas. Em geral, o indivíduo apresenta como sintoma único febre continua, subcontínua, remitente ou intermitente com remissões
Quadro clínico frio - Sintomas que podem estar presentes
- Cefaleia
- Náuseas
- Vômitos.
O pulso está fino e acelerado, a pele, seca, e os lábios, cianóticoS
Quadro clínico calor - Sintomas que podem estar presentes
- Convulsões
- Delirium
Quadro clínico Paroxísmo - Sintomas que podem estar presentes
- Síntomas Inespecíficos
- Cefaleia leve
Infecções por P. vivax (febre terçã beningna)
- Período de incubação varia de 12 a 16 dias.
- Ataca quase exclusivamente os reticulócitos.
- Grau da parasitemia baixo (10 a 20 mil parasitas por mm3 de sangue, mas pode, em raras ocasiões, exceder 50.000/mm3
- Acessos febrisa cada 48h, mas no início é um pouco diferente
- Recaídas –> hipnozoítos
Sintomas do paciente com malária por P. vivax
Ordem de frequência
- Esplenomegalia
- Hepatomegalia
- Palidez cutãneomucosa
- Icterícia
- Vômitos
- Cefaleias
- Diarreia
- Dispneia
- Complicação citada : Rotura esplênica espontânea
Laboratório do paciente com malária por P vivax
- Anemia
- Leucopenia, as vezes, desvio para esquerda
- Hiperbilirrubinemia indireta
- Aumento do LDH
- Haptoglobina
Infecção por P. falciparum (Febre terça maligna)
- Período de incubação de 8-12 dias
- Formas graves –> perniciosas
- Pode haver confusões e convulsões
- Acomete hemácias de todas as idades
- Recrudescência
- Muitas complicações
Laboratório do paciente com malária por P. Falciparum
- Anemia é mais grave
- Leucopenia
- Trombocitopenia
- Hepatoesplenomegalia
*
Complicações da malária grave
- Malárias cerebral
- Malária renal
- Malária hepática
- Malária intestinal
- Malária pulmonar
- Hipoglicemia
- Acidose lática
- Outras complicações
- CID
- Sepse
- Outras infecções
Complicações da malária
Malária cerebral
- 30 % dos casos
- Cefaleia
- Delirium
- Convulsões
- Coma
- Exame neurológico alterado –> encefalopatia
- Letalidade entre 20-50% dos casos
- Lesões cerebrais reversíveis
Complicações da malária
Malária renal
- 65 % dos casos
- Geralmente em adultos
- Oligúria e elevação da ureina e creatinina
- Pode haver insuficiência renal aguda por múltiplos fatores
Complicações da malária
Malária Hepática
- Icterícia é comum
- Hepatite malárica –> necrose centrolobular
- Elevação das aminotransferases
- Hiperbilirrubinemia, Fração conjugada
- Insuficiência hepática é rara
Complicações da malária
Malária intestinal
- Malária algida
- Extenso comprometimento do tubodigestivo
- Tende a ser afebril
- Diarreia profusa, as vezes, sanguinolenta
- Pode haver colapso circulatório
Complicações da malária
Malária Pulmonar
- Rara
- Edema pulmonar não cardiogênico
- Taquipneia e insuficiência respiratória
- Radiografia –> infiltrados pulmonares bilaterais
- Pode haver necessidade de ventilação mecânica
- Mortalidade de 80 %
Complicações da malária
Malária Hipoglicemia
- Crianças –> “Disfunção” hepática + aumento do consumo
- Adultos –> Hiperinsulinemia + aumento do consumo
Complicações da malária
Malária Acidose Lática
- Oferta reduzida de oxigênio aos tecidos
- Metabolismo anaeróbico do plasmodium
- Redução do clearence hepático
- Aumento do lactato pela inflamação
Diagnóstico da malárica
- Clínica
- Exames
- Esfregaço
- Gota espessa
- Imunotestes rápidos
- Testes moleculares
Diagnóstico diferencial
- Outras síndromes febris
- Nas formas graves ictéricas –> hepatites
Tratamento do P. vivax
Cloroquina VO/ 3 dias + Primaquina VO / 7 dias
- Cloroquina 25 mg/kg no total de 3 dias
- 10 mg/kg dose inicial
- 5 mg/ kg depois de oitos horas
- 5mg/kg/ dia nos outros dois dias
- Não atua nos hipnozoítos
- Primaquina
- 0,5 mg/kg/ dia durante 7 dias
- Não deve ser utilizado na gestação
Tratamento do P. falciparum
Não grave
- Maioria das cepas resistentes a cloroquina
- Grau I- desaparecimento das cepas, porem com recrudescencia
- Grau II- redução da parasitemia
- Grau III- faz nada
- Sufadoxina + pirimetamina / 60% resistentes
- 2 esquemas pra primeira escolha
- 2 esquemas para segunda escolha
Tratamento de primeira escolha para malária por P. Falciparum
Forma não grave
- Artemeter + Lumefantrina VO 3 DIAS
- Artemisina
- Inibição da ATC
- Esquizonticida potente
- Efeito adverso –> síndrome do chinchonismo
- Cuidar com glicemia e arritimias
- Artemisina
- Artesunato + mefloquina VO 3 DIAS
- Mefloquina
- efeitos gastrointestinais, prurido e bradiarritmias e, mais raramente, distúrbios psiquiátricos
- Não pode ser usado em alguns grupos de pacientes
- Mefloquina
Tratamento de segunda escolha para malária por P. Falciparum
Forma não grave
Sulfato de quinina por 3 dias VO
+
Doxicilina por 5 dias VO
+
Primaquina VO dose única no sexto dia
Tratamento para malária por P. Falciparum
Forma grave
Primeira escolha
- Artesunato EV
- 2,4 mg / kg dose de ataque
- 1,2 mg/ kg depois de doze horas
- 1,2 mg/kg por mais 6 dias
- Artesunato IM
- 3,2 mg/ kg (dose de ataque )
- 1,6 mg/ kg por dia durante mais 4 dias
- Sempre que o paciente puder deglutir, a dose diária, é feita VO
Tratamento para malária por P. Falciparum
Forma grave
Segunda escolha
- Quinina endovenosa associada a clindamicina
- 20 mg/ kg, dose de ataque
- 10 mg/ kg a cada 8 horas até que o paciente possa deglutir
- VO - 10 mg/ kg a cada 8 horas por 7 dias
- Diluir quando EV
- Clindamicina
- 20 mg/ kg/ dia / 7 dias
- Diluir quando EV
- Quando o paciente consegue degluitr, VO
- Esquema para gestantes
- Crianças <1 mês, não usar clindamicina
Tratamento de suporte para malária grave
- Reposição de glicose
- Se ht<20 % ou hb <5 –> concentrado de hemácias
- Reposição volêmica moderada
- Hemodiálise, se insuficiência renal
- Ventilação mecânica, se pulmonar
- Proteção cerebral
- Anticonvulsivantes
- Tratamento da hipertemia
- Tratamento do hipoglicemia
- Correção de distúrbios eletrolíticos
- Sedação adequada
- Decúbito a 30 º
Ação dos medicamentos no parasita
- Cloroquina - esquizonticida eritrocitário
- Primaquina - Atua em todos quase
- Derivados Artemisina - esquizonticida eritrocitário
- Mefloquina - esquizonticida eritrocitário
- Quinina - esquizonticida eritrocitário
- Clindamicina - esquizonticida eritrocitário
Profilaxia da malária
- Medidas gerais
- Roupas
- Telas
- Repelentes
- Moradia em lugares não maláricos
- Quimioprofilaxia
- Sem grupos específicos de indicação, mas viajantes que viajaram áreas de risco para P. falciparum, que vão ficar muito tempo e em áreas isoladas.
- AREA A, B , e C- risco de P. falciparum
- A e B -> Cloroquina
- C->Mefloquina / Doxicilina
- Alto risco, pode haver associação com primaquina
