PD.4 - Behandeling van epilepsie Flashcards
wat doen anti-epileptica? wat is een lastigheid?
herstellen verstoorde balans tussen excitatie en inhibitie
Cellulair:
- langdurige depo voorkomen
- hoogfrequent, synchroon vuurgedrag vooromen
Bais mechanismen:
- vrijwel alle anti-epileptica hebben meerdere aangrijpingspunten
- vrijwel alle voorgeschreven anti-epileptica werken anders
- de bijwerkingen bepalen vaak de keuze
Lastigheid: zo min mogelijk normale ingrijpen in het normale synaptische verkeer om bijwerkingen zo veel mogelijk te vermijden
in welke groepen kan je de anti-epileptica indelen?
- Modulatie spanningsafhankelijke ion kanalen
a) remming Na-kanalen: fenytoine, carbamazepine, lamotrigine, oxacarbazepine (+ valproaat)
b) remming Ca-kanalen: ethosuximide (1e keus bij absences), (gabapentine)
c) openen K-kanalen: retigabine - Versterken inhibitie
a) GABA-concentratie: vigabatrine, tiagabine
b) stimuleren GABA-A receptor kanalen (Cl kanalen di opengezet worden door GABA waardoor balans meer naar inhibitie): benzodiazepines, barbituraten (bumetanide, remmer NKCC1)
- verhogen serotonine werking: fenluramine - Remmen excitatie
a) AMPA-R remming: perampanel
b) NMDA-R remming: felbamaat - Remmen transmitter afgifte
a) levetiracetam - Remming metabolisme
a) stiripdentol (oa LDH-antagonist)
( 6. corrigeren gendefect)
hoe werkt de modulatie van Na-kanalen?
Door:
- fenytoine
- carbamazepine
- lamotrigine
Verminderen tijd dat de Na kanalen open staan
- remmen activatie: activatie curve naar Re –> grotere depo nodig om te openen
- versnelde inactivatie
- vertraagd herstel van inactivaie (verandert spanningsafhankelijkheid inactivatie)
Door: oa binding aan het open kanaal met als gevolg een use-dependent block (dus als kanaal open staat kan GNM naar binnen en binden) –> werken dus vooral als veel kanalen open staan (bvb tijdens aanval)
Effect: werkt vooral bij hoogfrequent vuren en niet goed op 1 AP (dan niet genoeg tijd om naar binnen te gaan)
hoe werkt stimuleren van de GABA-A R?
Is een Cl-kanaal die opent als GABA bindt –> Cl naar binnen of buiten (afhankelijk Ep)
Benzo’s: verhoogt de affiniteit van GABA voor de GABA-AR waardoor al bij lage concentraties GABA de kanalen open gaan staan –> versterkt GABA werking
- benzo’s
- barbituraten
- alcohol
- anesthetica
hoe werkt verhogen van de GABA-concentraties?
- tiagabine: remt GABA Transporter in het membraan –> heropname duurt langer –> langer in synaptische spleet –> werkt langer
- Vigabatrine: remt mitochondriale GABA transaminases –> meer GABA in cytoplasma van neuron –> meer GABA In vesicles gepompt –> meer afgifte GABA
Kan een aanleg voor epilepsie gezien worden op een EEG?
Mensen met aanleg voor epilepsie kunnen ook al grote stromen laten zien op een EEG
waarvoor is een EEG belangrijk?
1.Bepalen herhalingsrisico na 1e aanval
2. tijdens aanval bepalen of het epileptisch is
3. epilepsiesyndroom diagnose
4. Bepalen aanleg voor epilepsie
wanneer stellen we de diagnose epilepsie?
1 aanval + hoog herhalingsrisco
wat kan je zeggen over het herhalingsrisico?
- 1e aanval: 50% kans op volgende in 4-6 mnd erna
- afwijking EEG: 80% kans –> hoog herhalingsrisico dus diagnose
- 2x normaal EEG: herhalingskans ong 10%
wat zijn beperkingen van een EEG?
- bij epilepsie maar in 40-50% in 1x gevangen
- kan ook afwijkend zijn bij gezonde mensen
welke beeldvorming doen we naast een EEG?
MRI: correleren aan EEG
NIET bij bekend kinder epilepsie syndroom
wat: focale corticale dysplasie –> gespecialiseerde radioloog in MRI en epilepsie waardoor sens van 39 naar 91% gaat
standaard MRI niet adequaat om kleine dysplasie uit te sluiten
Welk ander onderzoek doen we naast beeldvorming en EEG?
Genetisch onderzoek
bij kinderen is 30-40% genetisch
- targeted
- WES
- WGS
Hoe behandel je een insult?
- Rustig blijven, tijd opnemen, zorgt dat patiënt zich niet bezeert en bloed of slijm uit de mond kan lopen
- aanval duurt meestal niet langer dan 3 min
- als > 5 min: kans op status –> noodmedicatie toedienen = Benzo
- Bij geen effect: 112
Wat doe je bij een status epilepticus?
- ABC, glucose, temp, vitale functies, NO, O2
- Midazolam: 0,1 mg/kg (5 mg) IV of 0,2 mg/kg (10 mg) nasaal
- evt nogmaals 5 mg IV - Als niet werkt: IV (snelwerkende)
- levetiracetam
- of fenytoine
- of valproinezuur - Als refractaire status: IC opname want respiratoir insufficient
wat is algemeen belangrijk bij de behandeling van epilepsie?
- dagelijks leven
- beroep
- vrije tijd
- anticonceptie
- ZS
Rijgeschiktheid
- 1e insult; 6 mnd geen rijbewijs
- eenmalig insult met normaal EEG: 3 mnd geen rijbewijs
- als > 1 insult: moet een jaar aanvalsvrij voordat rijbewijs
- bij stoppen medicatie: > 2 jaar blijft rijbewijs geldig
- Uitzondering: uitsluitend in slaap of geen invloed op rijgeschiktheid
- groep 2: 10 jaar aanvalsvrij zonder medicatie of 5 jaar met 2x EEG en MRI
wanneer geven we geen Anti-epileptica?
Wanneer wel?
Wat bij een epilepsie syndroom?
NIET:
- koorts convulsies
- acuut symptomatische aanvallen (of alleen kortdurend) bij bepaalde ziektes of bvb hersenschudding
- gelegenheidsinsult: bij extreme slaap deprivatie of tgv inname van iets
WEL:
- alle andere mensen met de diagnose epilepsie
- epileptische encefalopathie: moeite met ontwikkeling
LO: streven naar mono-therapie
Epilepsiesyndroom: als weinig aanvallen of consequenties op lange termijn kan je overwegen het niet te doen
wat zijn de effecten van anti-epileptica?
50% aanvalsvrij op 1e middel
70% op 2e en 3e
wat zijn bijwerkingen van anti-epileptica?
bij 15%
- 1 op 2000 SUPED risico VW = sudden death in epilepsie biJ VW –> vooral VW Mannen met tonisch-clonische aanvallen die alleen wonen
- 1 op 5000 SUPED risico bij kinderen
wat zijn bepalende factoren voor de keuze van het middel?
- Karakteristieken epilepsie:
a) focaal: levetiracetam, lamotrigine, carbamazepine, lacosamide, valproinezuur
b) gegeneraliseerd: levetiracetam, lamotrigine, valproinezuur
c) absences: ethosuximide, lamotrigine, valproinezuur
Of etiologie, epilepsie syndroom - Karakteristieken patient: man/vrouw, afkomst, vruchtbaarheid, complicatie, nier en lever, psychiatrie
- Lamotrigine spiegel beïnvloed door OAC
- valproinezuur is teratogeen dus niet in vruchtbare levensfase geven (15-45 jr) –> tenzij andere dingen niet werken en vrouw niet zwanger wil worden - bijwerkingen
a) ernstige rash bij carbamazepine bij 15% (HLA-B*1502 veel in ZO-Azie)
b) snel opbouwen lamotrigine risico op ernstige huidreactie
c) benzo’s: risico op sufheid, kwijlen, slijm
d) levatiracetam: agressie, boosheid bij daarvoor gevoelige personen
e) lacosamide kan soms eufoor gevoel geven en verslaving
f) vigabatrin: bij langdurig schade aan retina geven waardoor koker visus
aantal middelen neemt toe maar aantal mensen met lastige te behandelen epilepsie blijft gelijk
wat is het effect van valproaat op de foetus?
Foetus valproaat syndroom
- NBD
- Verminderd IQ, ADHD, ASD
- hartafwijkingen
- dysmorfe kenmerken
wanneer stoppen we met anti-epileptica?
- op groepsniveau neemt de kans op een recidief niet meer af na 2 jaar aanvalsvrij –> tool om uit te rekenen en moment om over te denken om te stoppen
Recidiefkans na 2 jaar aanvalsvrij en normaal EEG
- VW: 40%
- Kind: 30% (want kunnen nog eroverheen groeien)
Recidief kans na 0,5 of 1 jaar aanvalsvrij
- VW: niet bekend
- kind: 50%
NIET te vroeg stoppen
Afbouwen in 4-8 weken
wat is de relatie tussen de kans op aanvalsvrijheid en het aantal geprobeerde middelen?
kans op aanvalsvrijheid steeds kleiner naarmate meer geprobeerd
Vooral als 2-3 midden geprobeerd dan nadenken oer andere opties
wat zijn nog andere opties voor de behandeling van epilepsie?
- Epilepsie chirurgie
- 1 focus
- goed te identificeren op EEG en liefst op MRI
- veilig te reseceren
- 70-90% goed resultaat (aanvalsvrij of zo goed als en medicatie stoppen) - ketogeen dieet: hersenen geen energievoorraad waardoor glucose gebruiken uit bloed
Ketonen uit vetverbranding –> geeft hersenen een signaal om rustiger aan te doen waardoor alle processen (ook in metabolisme) enigszins geremd worden - neuromodulatie:
a) n vagus stimulatie: signaal naar hersenen vanuit linker n vagus (mild effect)
b) deep brain stimulation: elektroden in hersenen (vaak thalamus of hypocellulaire kernen) om te remmen
wat moet je doen bij een ketogeen dieet?
- vasten kan het ook
- voeding: veel vet, weinig KH
- toevoegen MCT (medium chain triglyceriden)
Bijwerkingen:
- hypoglycaemie
- groeivertraging
- vitamine def
- osteoporose
50% kans op succes = 50-100% aanvalsreductie
