Patologia Recto Anal Flashcards
Qué son las hemorrroides?
Son dilataciones excesivas de los plexos hemorroidales. En base a su afectación se clasifican la hemorroides.
Clasificación de las hemorroides de acuerdo al drenaje venoso afectado.
Internas: por afectar el plexo venoso interno (submucoso), el cual drena por encima de la línea dentada o pectinea. Conformado por las venas rectales superiores y medias.
Externas: por afectar el plexo venoso externo (subcutáneo) que drena el canal anal. Formado por las venas hemorroidales o rectales inferiores.
Son las más frecuentes.
Menciona la importancia de recordar el drenaje de los plexos venosos hemorroidales.
Porque tienen un drenaje venoso diferente.
Las venas rectales superiores drenan hacia la vena mesentérica inferior y esta a la vena porta, mientras que las venas rectales inferiores drenan hacia la iliaca interna que conecta a la vena cava.
Por lo que los Cánceres del tercio inferior de recto no dan metástasis hepáticas, si no pulmonares directamente.
A qué se debe la formación de estas dilataciones excesivas de los plexos venosos.
Factores de Riesgo:
- Bipedestacion
- Sedestación
- Estreñimiento
Por qué acude un paciente con hemorroides?
H. Internas: Por rectorragia (causa más frecuente) de color rojo brillante, sensación de protrusion de tejido: prolapso hemorroidal (picor, escozor, ano húmedo, sensación de cuerpo extraño) y trombosis hemorroidal (fuerte dolor anal, hemorroide indurada y azulada).
En las hemorroides externas el dolor si es un síntoma cardinal y pueden sangrar.
Menciona como se clasifican las hemorroides internas:
Grado 1. Hemorroides no prolapsadas que permanecen en el recto
Grado 2. Prolapso durante la defecación y se vuelven a reducir espontáneamente.
Grado 3. Prolapsan ante cualquier esfuerzo precisando reducción manual
Grado 4. Permanentemente prolapsadas, irreductibles.
En que consiste el tratamiento de las hemorroides externas:
-Conservador:
Baños de asiento/ sediluvios: sumergir la región pélvica en agua tibia o caliente.
Dieta con fibra
Pomadas (Corticoides y anestésicos locales)
Laxantes
Tratamiento médico: Flebotonicos. Fármacos que en su mayoria son flavonoides naturales. Se asocian a efectos en la macrocirculacion (mejoran el tono venoso) y sobre parámetros de la microcirculación (disminución de la permeabilidad capilar aumentada):
Diosmina y vesperidina.
-Quirúrgico:
Trombectomia: Indicada en pacientes con sxs <48hrs de evolución. En caso contrario, realizar tratamiento conservador.
En qué consiste el tratamiento de una hemorroide interna?
Grado I y II: Tratamiento conservador
Si no mejoran al tratamiento médico realizar:
1ra elección: Ligadura con bandas elásticas de caucho /bandig:
Se aplica por encima del paquete hemorroidal con el fin de generar necrosis por estrangulamiento.
Otros:
Escleroterapia (inyección submucosa de sustancias que endurecen la base de la hemorroide contando su circulación)
Fotocoagulación (rayos infrarrojos: hace que el tejido cicatrice interrumpiendo el suministro de sangre a la hemorroide, formando una cicatriz en la pared del conducto anal)
Grado III y IV: Hemorroidectomia (extirpación quirúrgica)
Elección:
Técnica cerrada/ de Ferguson. Igual a la abierta solo que la piel se cierra con el mismo material y en forma continua a la herida en la mucosa anal.
Otras: técnica abierta/ Milligan Morgan. Extirpa los componentes internos y externos y ligadura de los pediculos hemorroidales. El defecto de la mucosa se cirrra y la incisión de la piel se deja abierta para que cicatrice por segunda intención en un periodo de 4 a 8 semanas.
Qué es una fisura anal?
Desgarro longitudinal de la piel anal por debajo de la línea pectinea, localizándose frecuentemente en la línea media posterior (rafe medio posterior).
Clasificación de la fisura anal
Fisura aguda:
Desgarro cuyo fondo se ven las fibras del esfínter interno.
Fisura crónica:
Ya esta la papila anal hipertrofica, fisura con fondo blanquecino+ hemorroide centinela.
En qué consiste la triada de Brodie
Manifestación clásica de la fisura anal crónica:
- Papila anal hipertrofica
- Úlcera
- Colgajo cutáneo o hemorroide centinela (centinela señala el sitio de la fisura).
Por qué llega un paciente con fisura anal?
Dolor intenso al defecar y rectorragia.
A la exploración: hipertonia del esfínter interno anal.
Dx diferencial.
Si el paciente presenta hemorroides, rectorragia constante que se acompaña de otros síntomas colorrectales, como tenesmo, moco o pérdida de peso realizar evaluación completa de color (colonoscopia o TAC) para descartar cancer colorrectal.
Tratamiento de las fisuras anales
Fisura aguda: tratamiento conservador, aumentar la ingesta de líquidos,
Laxantes (ablandadores de heces), y analgésicos tópicos: pomadas con nitroglicerina o anestésicos locales, inyección de toxina botulinica o baños de asiento.
Fisuras crónicas: esfinterotomia lateral interna (tratamiento más efectivo >90% de los casos con bajo % <5 de riesgo de incontinencia).
Patología anal que genera más frecuentemente dolor anal intenso?
Fisura anal (anodermo-debajo de la línea pectinea)
Son colecciones de pus en los espacios perianales
Por qué se generan estas colecciones?
Abscesos anales
Se generan por infección del fondo de una cripta o de una fístula anorrectal preexistente. En ocasiones asociados a EII, infecciones, neoplasias, traumatismo.
Menciona las localizaciones de los abscesos perianales por orden de frecuencia.
- 60% Perianal (Mas frecuente)
- 30% Isquiorectal
- 5% Interesfinteriano
- 4% pelvirectal
- 1% Intermuscular alto
Cuándo pensar en un absceso anorectal?
El diagnostico es clínico: el paciente referirá dolor anal súbito, progresivo, fiebre, leucocitosis y malestar general.
Cuando la exploración no resulta concluyente: realizar estudios radiológicos como proctoscopia (causa dolor intenso), anoscopia o ultrasonido endoanal (muy útil en los abscesos complejos).
Tratamiento de los abscesos rectoanales.
GPC: en < 2 años, dar tratamiento conservador. En >2 al igual que en los pacientes adultos requerirán tratamiento quirúrgico: Drenaje del mismo con una puesta a plano (herida abierta).
En los abscesos:
- Perianal o isquiorectal: Drenaje externo ya que son abscesos superficiales y pueden realizarse en la sala de exploración.
- Submucoso (Intermuscular alto), pelvirrectal: Drenaje interno a través del recto en la zona de mayor fluctuación.
- Interesfinteriano: Drenaje interno + esfinterotomia interna.
Con respecto a los abscesos anales, recuerda..
Cualquier recurrencia de un absceso anal en el mismo sitio donde previamente se había presentado, debe considerarse fístula anal y debe ser tratado como tal.
Conducto de paredes infectadas que comunica la piel (orificio secundario o externo) con la luz anal o rectal (orificio primario o interno).
Fístula Anorrectal
La extensión de la infección puede ocurrir en tres direcciones:
1ra. Hacia abajo: Fase aguda, da un absceso perianal. En la fase crónica da la fístula interesfinterica.
2da. Lateral: Fase aguda, da un absceso isquiorectal. En la fase crónica da una fistula transesfinterica.
3ra. Hacia arriba: fase aguda, da un absceso pélvico o intra mural alto .
Clasificación de la fístula anorrectal, menciona las por orden de frecuencia:
Interesfinterianas (las más frecuentes)
Transesfinterianas
Supraesfinterianas
Extraesfinterianas
Por qué acude el paciente con fístulas anales:
Refiere salida de material hemático o purulento por el ano, humedecer la ropa interior y aumento de dolor cuando el orificio secundario se obstruye.
Diagnóstico es clínico.
A la exploración se puede encontrar la salida de material por el orificio, se puede palpar el trayecto fistuloso cuando este es superficial.
Menciona el tratamiento para las fistulas anorrectales.
Tratamiento de Elección en fístulas simples:
-Fistulotomia con marsupielizacion de los bordes (fistulas superficiales).
En todos los pacientes programados para realizarla deberá valorarse la continencia fecal.
-Fistula compleja: Colgajos de avance endoanal con colación de setones.
Cuando la fístula afecta de manera importante el esfínter anal se puede producir incontinencia por lo que se deberá recurrir a técnicas mas complejas:
Colgajo de avance rectal o el LIFT (no de uso rutinario).
Al realizar el procedimiento si se encuentra con mucha inflamación es recomendable colocar un seton de drenaje (hilo que se deja puesto en la fistula para que drene el contenido purulento), lo que permite que disminuya dicho proceso y se realiza una 2da cirugía más adelante.
En los pacientes con EII (Crohn) y una fistula anorrectal que se sugiere como tratamiento:
En pacientes asintomáticos se da tratamiento conservador.
En pacientes sintomáticos y la fístula es superficial se realiza fistulotomia.
En fístulas complejas: Una buena opción es colocar un seton de drenaje para controlar el proceso infeccioso y comenzar tratamiento dirigido para la EII como metronidazol, inmunomoduladores o incluso fármacos biológicos.
Cancer de ano y sus características
1-2% de los tumores malignos del intestino grueso
Tipo: Epidermoide (más frecuente) y cloacogenico.
Se manifiesta con hemorragias, dolor, prurito y sensación de masa con adenopatias inguinales (si metastatiza).
Toda ulceración crónica en ano que no cicatriza debe considerarse un cancer mientras no se demuestre lo contrario.
Tx. Radioterapia + cirugía.
Definición de incontinencia fecal
Incapacidad de retener las heces por una alteración funcional y/o anatómica.
La causa más frecuente de incontinencia fecal es..
La causa obstétrica, durante el parto se producen lesiones en el esfínter anal externo que con el paso del tiempo los esfínteres pierden fuerza manifestándose como incontinencia fecal en la 6 y 7ma década de la vida. Siendo más común en las mujeres.
Describe la Escala deJorge Wexner y su utilidad.
Realiza una valoración de continencia fecal en los pacientes a partir del conté de los episodios de incontinencia y el tipo de fuga de las heces (sólidas, liquidas, gas, uso de apositos, y alteración en el estilo de vida) que van de una puntuación cada una de 0 a 4 en base a su frecuencia al dia, mes o semana.
20 puntos= incontinencia total
0 puntos= continencia perfecta
Métodos diagnósticos que permiten identificar la incontinencia fecal.
Se deben de realizar 3 tipos de estudios:
-Ecografía endorrectal:
Estudia la morfología y la integridad de los esfínteres. En caso de disfunción, da la medida en grados de separación qué hay entre ambos extremos del esfínter.
-Medidas electrofisiologicas:
Valoran la funcionalidad de la inervación (nervios pudendos)
-Manometria anal
Cuantifica la presion que puede hacer el esfínter externo e interno e indica cual esta mas afectado.
Tratamiento en los pacientes con incontinencia fecal:
Lesión esfinteriana : Tratamiento quirurgico
Lesión nerviosa o muscular: Tratamiento conservador.
Si la alteración es funcional:
Terapias de reeducación esfinteriana y/o estimulación nerviosa:
-Biofeedback: Ejercicios pélvicos utilizando un detector para comprobar que los realiza correctamente, de esta manera reeduca su aparato esfinteriano y recibe un refuerzo positivo.
-Estimulación nerviosa.
Se estimula el nervio tibial anterior o bien sus raíces sacras. Dicha estimulación mejora el tono del esfínter al mejorar la inervacion.
Si la alteración es anatómica:
Quirúrgico: Esfinteroplastia como tratamiento de elección.
