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Cirugia > Enf. Vesicula Biliar Y De Las Vias Biliares > Flashcards

Enf. Vesicula Biliar Y De Las Vias Biliares Flashcards

1
Q

Define colelitiasis

A

Presencia de litos en la vesícula biliar.

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2
Q

Definición de colecistitis aguda

A

Inflamación de la vesícula biliar a consecuencia de la infección de la misma por microorganismos (principalmente E. Coli) y que el dolor no cede en <6 horas.

90% por impactacion de un lito en el conducto cistico
10% restante se debe por causa alitiasica.

Es la complicación mas frecuente de la colelitiasis.

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3
Q

Define al cólico biliar

A

Dolor causado por la impactacion de un lito en el conducto cistico pero el cual cede cuando este se desimpacta del mismo (efecto válvula) y de duración <6hrs.

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4
Q

Define que es la coledocolitiasis

A

Impactacion de un lito en el conducto coledoco.

Es la 2da causa mas frecuente de complicación de la colelitiasis.

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5
Q

Factores de riesgo para desarrollar colelitiasis.

A

4 Fs:

  • Female
  • Forty
  • Fat
  • Fertile

Otros: anticonceptivos orales y terapia hormonal sustitutiva con estrógenos, antecedentes familiares de litiasis biliar, perdida de peso, nutrición parenteral, DM, cirrosis hepática, dislipidemias

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6
Q

Describe el proceso fisiopatológico de la colecistitis aguda.

A

Inflamación de la vesícula a consecuencia de la proliferación bacteriana dentro de la misma, afectación linfática con la consecuente aparición de edema, incremento de la presión dentro de la vesícula, afectacion del sistema venoso con alteración en el retorno venoso y gangrena. Para terminar afectando el lecho arterial que provocará isquemia y posteriormente perforación.

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7
Q

La colelitiasis es asintomática y se realiza su diagnóstico por imagen de manera incidental por tanto el tratamiento..

A

Es sintomático

No quirúrgico

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8
Q

Composición de los litos en la vesícula

A

80% mixtos
10% colesterol puro
10% pigmentos (pardos y negros). Frecuentes en personas con Hemólisis.

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9
Q

Cuadro clínico característico de la colecistitis aguda

A

Dolor tipo cólico en CSD
Acompañado de nauseas y vomitos, fiebre, hipotensión.
Recidivante a tratamiento farmacológico

Signo de Murphy +

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10
Q

Diagnóstico de colecistitis aguda

A

CLÍNICO

Exploración física: resistencia muscular, signo murphy +.

Analítica: Leucocitosis, aumento PCR

Imagen 1ra Elección: USG hígado y vías biliares

  • Engrosamiento de la pared >5 mm GPC (>4mm guía Tokio)
  • Líquido perivesicular
  • Signo de Murphy USG positivo
  • Alargamiento vesicular 8cm axial y 4cm dm
  • Lito encarcelado
  • Imagen de doble riel
  • Sombra acústica
  • Ecos intramurales.
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11
Q

Clasificación de colecistitis aguda

A

Se clasifica de acuerdo a su gravedad:
CRITERIOS DE GRAVEDAD

Grado I leve: Diagnóstico de colecistitis aguda

Grado II Moderada: Asociada a una de las siguientes condiciones: (3)

  1. Leucocitosis (18000/mm3)
  2. Plastron CSD
  3. Evolución >72 h
  4. Marcada inflamación local (peritonitis biliar, absceso perivesicular, absceso hepático, colecistitis gangrenada, colecistitis enfisematosa).

Grado III Grave: Asociada a disfunción orgánica/sistema (5)

  1. Disfunción CV: Hipotensión que requiere tx con dopamina o dobutamina)
  2. Disfunción neurológica (disminución nivel conciencia)
  3. Disfunción respiratoria (Indice Kirby PaO2/FiO2 <300)
  4. Disfunción renal (oliguria, creatinina >2)
  5. Disfunción hepática (TP-INR >1.5)
  6. Disfunción hematológica (plaquetas <100)
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12
Q

Tratamiento de colecistitis aguda

A

1ra elección: Colecistectomia laparoscopica
Antibioticoterapia:
Leve: Amoxicilina/ac. Clavulanico Tokio
Fluoroquinolonas: Levo o ciprofloxacino GPC

Moderada: Ceftriaxona Tokio
Penicilinas ampicilina con sulbactam GPC.

Grave: Ceftriaxona + Metronidazol (Tokio y GPC)

Colecistectomia abierta: en colecistitis aguda grave.

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13
Q

Tratamiento en la colecistitis alitiasica

A

Ocurre en pacientes hospitalizados, su dx se realiza tardíamente y el 40% presenta complicaciones por lo que el tratamiento tendrá que ser:

Colecistectomia o drenaje quirúrgico mediante una incisión en el fondo de la vesícula biliar e introducción de una sonda que se exterioriza por una pequeña incisión en la piel en lo que el paciente mejora y pueda realizarse la cirugía total.

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14
Q

Un paciente adulto con DM, dolor en CSD, datos de inestabilidad hemodinámica en qué pensarías:

A

Colecistitis enfisematosa
Provoca necrosis en la pared por isquemia y gangrena por infección por Clostridium perfringens,
En la Rx puede verse aire libre alrededor de la vesícula y aire libre subdiafragmatico si hay perforación.

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15
Q

Complicaciones de la colecistitis

A

Hídricolecisto
Píocolecisto o Empiema
Gangrena y perforación

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16
Q

Que es el hidrocolecisto?

A

Vesícula biliar sobredistendida por una sustancia mucoide, secundaria a un proceso inflamatorio.
Hay un lito que ocluye 100% el conducto cistico
Dx: Dolor CSD + USG longitud >9cm ancho >4cm
Tx. Colecistectomía sin embargo, al realizarse la punción hay salida de agua/moco.

17
Q

Que es el piocolecisto?

A

Infección de la bilis en la vesícula biliar, con formación de pus. A la colecistectomia hay salida de pus.
Clínica presentará fiebre y dolor CSD.

18
Q

Ante la perforación de la vesícula, puede ocasionar derrame del contenido biliar de manera que esto puede llevar a:

  1. Bilioma
  2. Colasco
  3. Fístulizar

Define cada uno de ellos

A

Localizada
1. Bilioma
Tras cuadros de inflamación repetidos, el epiplon se emplastrona sobre la vesícula envolviéndola y al erosionarse la pared de la vesícula por la isquemia y necrosis, se deposita el contenido biliar sobre el epiplon.
Tx. Drenaje percutaneo guiado por USG o TC-1ra elección.

Libre
2. Colasco
Al erosionarse la pared biliar el contenido se derrama sobre el peritoneo.

A un órgano vecino:
3. Fistulas: Sx Mirizzi (I-V tipos)

19
Q

Describe el sx. De Mirizzi
Menciona lo característico de los tipos I-V.
Y la complicaciones del tipo V.

A

5 Grados de fistulizacion
Tipo I. Colecistocoledociana. Erosión del cistico al conducto coledoco

Tipo II-III. Obstrucción parcial del coledoco hasta:

Tipo IV. Al obstruir completamente el coledoco produce clínica de coledocolitiasis como ictericia.

Tipo V. Colecistoenterica (desemboca frecuentemente a duodeno).
Esta última complicará en:

-ILEO BILIAR:
Lito migra por intestino, va y ocluye la válvula ileocecal
Triada de Rigler:
1. Neumobilia (aire en vesícula -rx simple abdomen)
2. Oclusión intestinal. Dilatación de asas de I. Delgado y niveles hidroaereos.
3. Cuerpo extraño en FID. 25% casos calculo calcificado en Rx.
Dx. TC estudio de elección
Tx. Enterotomia y extracción del lito, en 2do tiempo colecistectomia.

-SX BOUVERET
Vesícula fistuliza a duodeno, el lito migra y obstruye completamente el duodeno.
Clínica: Vomitos biliosos (cuadro obstructivo)
Tx. Endoscopia: Ruptura de piedra con láser
Colecistectomia y cierre de fistula (valorar).

20
Q

Depósito de sales de calcio en la pared de la vesícula por procesos infecciosos. Se palpa a la exploración física dura y movible. Se le denomina:

A

Vesícula en porcelana

Requerirá tx qx Colecistectomia ya que implica un riesgo alto para desarrollar cancer de vesicula.

21
Q

Menciona las características del cancer de vesícula

A

Alta mortalidad, 98% a los 5 años.
>70 años, 4:1 M:H
86% Asociado a litiasis
40-70% dx en estadios avanzados.

Tipo más frecuente: Adenocarcinoma (76%), papilar (6%), mucinoso (5%).

Clínica. Dolor CSD + Colelitiasis (se piensa en un cuadro de colecistitis)
Tx Colecistectomia laparoscopia
Pero al reporte de patología: Ca vesicula

Otras ocasiones: Masa palpable no dolorosa, cuadro constitucional e ictericia. Es frecuente la colangitis asociada.

Tx. T1a Tumor limitado a lamina propia: Colecistectomia curativa 90%
T1-T3 Colecistectomia radical + quimioterapia Gencitabina + copecitabina + Linfadenectomia
>T3 Quimioterapia paliativa

22
Q

Clasificación de la coledocolitiasis

A

Primaria: El lito se forma en el coledoco
Secundaria: Migra el lito de la vesicula y se impacta en el coledoco (MÁS FRECUENTE)
Residual: Presencia de lito poscolecistectomia <2 años.

23
Q

Clínica Coledocolitiasis

A

Dolor CSD, irradiado a brazo derecho
Ictericia (no dolorosa pensar en cancer)
Acompañado de nauseas y vomitos.

24
Q

Diagnóstico de coledocolitiasis

A

1.Clínica
2.Analítica: Patrón colestacico
Aumento bilirrubina total a expensas de la directa
Aumento de Fosfatasa alcalina
Aumento GGT
3.Imagen
USG transabdominal (poco S por que lo precede el gas intestinal)
Dilatación del conducto coledoco >6mm

CEPRE: Gold standard Diagnóstico-terapéutica (invasivo)
ColangioRM en pacientes con riesgo intermedio (no invasivo).
USG endoscopico. Útil en litos <6mm y detecta lodo biliar
Colangiofrafia transoperatoria
Exploración de la vía biliar.

25
Q

Determinación del riesgo en pacientes de tener coledocolitiasis.
Describe los predictores: muy fuertes, fuertes y moderados:
Y para que funcionan.

A

Predictores muy fuertes:
Calculo en el CBC en la ecografía transabdominal
Colangitis aguda clínica
BT >4mg/dl

Predictores fuertes:
CBC dilatado (>6mm en pacientes con VB in situ)
BT 1.8-4 mg/dl

Predictores moderados
Alteración de otra PFH, no BT
Edad>55 años
Pancreatitis biliar clínica.

En base a los PREDICTORES SE CLASIFICA EN: (ayudan a determinar el tipo de manejo).

Alto riesgo: (>50% de probabilidad de coledocolitiasis)
Al menos 1 de los muy fuertes y/o ambos fuertes
Tx. CEPRE y colecistectomia laparoscopica

Riesgo intermedio: (10-50% de probabilidad)
1 fuerte y/o al menos 1 moderados
Tx. ColangioRM (1ro) vs USG endoscopico
(+) = CEPRE, colecistectomia laparoscopica
(-) = Colecistectomia laparoscopica si se visualizan piedras en vesicula.
(-)= pero los laboratorios no mejoran= USGE, CEPRE.

Riesgo bajo:
Sin predictores.
Litos y/o lodo en la ecografía transabdominal y el paciente es buen candidato qx= colecistectomia laparoscopica
Terapia de disolución.

26
Q

Complicaciones de la coledocolitiasis

A
  • Colangitis aguda

- Pancreatitis aguda

27
Q

Inflamación más infección del conducto biliar (obstruccion, colestasis e infección).

A

Colangitis

28
Q

Causas de colangitis

A

Coledocolitiasis, estenosis benignas de la vía y obstrucción maligna. Mirizzi raro.

Son causa de colangitis:
Adenocarcinoma de la cabeza de páncreas
Colangiocarcinoma
Ampuloma
Adenocarcinoma de duodeno dif klatsquin 
Linfomas
29
Q

Clínica característica de colangitis

A

Triada de charcot:
Dolor CSD, ictericia, fiebre
Pensada de Raynolds:
Fiebre, ictericia, dolor abdominal CSD + hipotensión y confusión mental.

30
Q

Método diagnostico de elección y gold standard para colangitis.

A

1ra elección USG

Gold standard CEPRE

31
Q

Menciona los criterios diagnósticos (GUÍAS TOKIO,2018)

A

A. Inflamación sistémica
- A-1. Fiebre (>38), escalofríos
- A-2. Datos de laboratorio: evidencia de respuesta inflamatoria. (Leucopenia o leucocitosis y PCR >=1)
B. Colestasis
- B-1. Ictericia (BT>2 mg/dl)
- B-2. Datos de laboratorio: pruebas de función hepatica anormal
(FA, yGTP, AST, ALT >1.5 sobre el valor de referencia)
C. Imagenologia
- C-1. Dilatación biliar
- C-2. Evidencia de la etiologia en las imágenes (estenosis, lito, stent,etc)

SOSPECHA: 1 A + 1 B o 1 C
Dx DEFINITIVO: A + B + C

32
Q

Clasificación de la severidad de la colangitis aguda:

A

GRADO I Leve: No cumple con criterio II ni III.
GRADO II Moderada: Se asocia con cualquiera de las siguientes condiciones:
-Recuento de leucocitos: >12000, <4000
-Fiebre alta >39.5
-Edad >= 75 años
-Hiperbilirrubinemia (BT >= 5 mg/dl)
-hipoalbuminemia

GRADO III. Grave:

  1. Disfunción CV
  2. Disfunción neurologica
  3. Disfunción respiratoria
  4. Disfunción renal
  5. Disfunción hepatica
  6. Disfunción hematologica
33
Q

En base al grado de severidad de colangitis que tratamiento se indica:

A

I. Leve: Puede responder solo con antibióticos
Tratar la causa
II. Moderada. Estabilizar, dar antibióticos y posteriormente drenar
III. Urgente drenar + antibióticos

Opciones de drenaje:
CEPRE + Esfinterotomia 
Catéter percutaneo
Cirugía, drenar y colocar sonda en T
Estenosis benigna: dilatarlo, endoprotesis
Ca: Whipple, endoprotesis.

Antibioticoterapia

  1. Amoxi + Ac. Clavulanico
  2. Ceftriaxona + Metronidazol
  3. Ceftriaxona + Metronidazol
34
Q

Tumor de la vía biliar más frecuente.
Recuerda que es más frecuente en H, 5 a 7 década.
De crecimiento lento e infiltrativo.

A 
COLANGIOCARCINOMA
Se localiza:
70% Hiliar o tumor de Klaskin (en la bifurcación de los conductos hepáticos, produce sxs obstructivos)
20-30% Extrahepatico
10% Intrahepatico
35
Q

Factores predisponentes para colangiocarcinoma

A

-25-50% Parasitosis biliar, clonorquianesis (clonorchis sinensis)
-Anomalias congénitas
Quistes de coledoco
Enfermedad de Caroli
Atresia biliar. Tratamiento Qx de Cassai (unión intestino con vía), termina en trasplante hepatico.
-EII (CUCI)
-Litiasis intrahepatica
-Colangitis esclerosante primaria (2/3 de estos pacientes cursan EII)

36
Q

Clínica debida al colangiocarcinoma

Diagnóstico

A 
Ictericia obstructiva indolora
Acolia, coluria,
Sx. Constitucional
Hepatomegalia
Signo Cuvoisier. (Vesícula palpable no dolorosa) No en Klaskin.

USG: dilatación de la vía extra hepática.
TC y USG permiten guiar con biopsia mediante aspiración con aguja fina de las lesiones sospechosas.

Colangiografia es en la actualidad el procedimiento radiológico mas importante para determinar resecabilidad de un tumor.
CPTH y CPRE se realizan pero la elección de una sobre otra dependerá de la localización sospechada.

37
Q

Tratamiento del colangiocarcinoma

A

Resección quirurgica con resección de las vías biliares y hepatoyeyunoanastomosis/ hepatectomia parcial.

Paliativo en tumores irresecables.

38
Q

Malformación congénita mas frecuente de las vías biliares

A

Quistes del coledoco
Existen varios tipos (I-V)-Clasificación de Todani y Col.
11% Riesgo de malignidad

Tipo I: Mas frecuente. Dilatación quistica de todo el coledoco.
Tx. Extirpación o derivación biblio-digestiva

Tipo V: también denominado Enfermedad de Caroli. Dilatación limitada a los conductos intrahepaticos.
Estasis biliar, colangitis, litiasis intrahepatica.
Tx. Hepatectomia de la zona afectada + Antibioticoterapia

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