Abdomen Agudo Flashcards
1
Q
Como se define al abdomen agudo?
A
Sx caracterizado por dolor abdominal no diagnosticado, súbito (generalmente menor a 48 horas) pero menor a 7 días, con susceptibilidad de requerir tratamiento quirúrgico urgente.
2
Q
El dolor abdomnal agudo es causado por desordenes:
A
Intraperitoneales (requerirán tratamiento quirúrgico)
Extraperitoneales (requerirán un tratamiento no quirúrgico)
3
Q
Característica del abdomen agudo de tipo quirúrgico
A
Dolor localizado reproducible a la palpación, de mas de 6 horas de evolución y datos de irritación peritoneal.
4
Q
Menciona los 3 signos más frecuentes de peritonismo
A
- Resistencia muscular involuntaria (contracción muscular creando el conocido abdomen en tabla/madera).
- Rigidez abdominal
- Incremento de la sensibilidad abdominal, con o sin rebote
5
Q
Existen 3 tipos de dolor abdominal agudo, cuáles son?
A
- Visceral
- Parietal
- Referido
6
Q
Es lo mismo el dolor abdominal agudo al sx abdominal agudo?
A
No.
El sx abdominal agudo siempre es intraabdominal
Se manifiesta con DAA
Y se clasifica como Traumático y no Traumático.
7
Q
Causas de dolor abdominal agudo no quirúrgico
A
1. Endocrinometabolicas Uremia Crisis adisoniana Cetoacidosis diabética Porfiria aguda Fiebre familiar del mediterraneo 2. Hematológicas Células falciformes Leucemia aguda 3. Toxinas Plomo Metales pesados Picadura de insectos- viuda negra
8
Q
Signo inequívoco de hemorragia masiva de TGI?
A
Inestabilidad hemodinámica + hematemesis/melena masiva.
9
Q
Tiempo ideal para laparotomia de urgencia?
A
Antes de 6 hrs de ingreso.
10
Q
En que consiste la atención del paciente con abdomen agudo.
A
- Realizar una HC completa.
- Realizar estudios no invasivos
- Realizar estudios invasivos. Valora la conveniencia de una laparotomia exploradora.
11
Q
Fases de evolución de la apendicitis aguda:
A
Catarral o mucosa: Inflamación de la mucosa
Flemonosa: Ulceración de la pared
Gangrenosa: Salida de pus
Perforada: Ruptura de la pared con salida del contenido a cavidad.
12
Q
Fisiopatologia de la apendicitis
A
Comienza con la obstrucción de la luz apendicular que provoca un acúmulo en secreción mucosa, distensión del apéndice, compromiso 1. Linfático, 2. Venoso y sobrecremiento bacteriano ( apendicitis focal aguda). La inflamación y el aumento de la presión de la luz apendicular genera dolor tipo visceral mal localizado que tiene a ser periumbilical o epigástrico: esto es porque el intestino delgado y el apéndice tienen la misma inervación. Para este momento ya aparecen los datos de irritación peritoneal. Posteriormente el proceso infeccioso invade la circulación arterial provocando obstrucción en la misma que lleva a isquemia (apendicitis gangrenosa). El aumento de la presión del apéndice lleva a la perforación de la pared.
13
Q
Es la causa quirúrgica mas frecuente en el servicio de cirugía y ocupa el primer lugar de intervenciones por intervención quirúrgica de abdomen agudo.
A
Apendicitis
14
Q
Etiología en frecuencia por causa de apendicitis
A
Hiperplasia linfoide 60% Apendicolito 20-40% Otras causas de obstrucción: Cuerpo extraño 4% Tumor <1% Parasitosis
15
Q
Menciona los 3 signos que predicen mejor la presencia de apendicitis.
A
Dolor en fosa iliaca derecha
Signos de irritación peritoneal: Rigidez abdominal
Migración del dolor desde la región periumbilical al cuadrante inferior derecho.
16
Q
Localización del apéndice mas frecuente
Irrigación del apéndice
A
Retrocecal
Por la arteria apendicular, rama de la arteria ileocolica que deriva de la mesenterica superior.
17
Q
Cómo identificas a un paciente con apendicitis.
A
- Diagnóstico Clínico 80%
- Analítica: Leucocitosis a expensas de neutrofilia
Aumento PCR - En caso dudoso: TAC (mayor sensibilidad) o USG (preferible en embarazadas y niños).
18
Q
Se da profilaxis antibiótica a un paciente con apendicitis?
Si, No, por qué?
A
Si, previo a cirugía para prevenir complicaciones posquirurgicas.
Recordar que se trata de una herida limpia/contaminada (clase 2).
Antibióticos:
Cefazolina/Cefoxitina (1-2g IV) + Metronidazol (500 mg/IV) DU como profilaxis antibiótica al momento de la inducción anestésica.
2da línea: Cefotaxima
3ra: Amikacina
19
Q
Tratamiento de la apendicitis
A
QUIRÚRGICO
Se prefiere laparoscopica (de elección) a cirugía abierta.
Con anestesia general.
La apendicectomía de intervalo sugiere dar antibióticoterapia a los pacientes previa 8 a 12 semanas a la cirugía electiva para tratar de limitar el daño. No recomendada.
20
Q
Menciona en que consiste la escala de Alvarado
A
Ayuda a predecir pacientes con probable apendicitis y que requerirán ser intervenidos quirúrgicamente.
>6 puntos. Se recomienda intervenir qx.
4-6 puntos. Justifica la realización de estudios complementarios.
Evalúa: -Clínica: Dolor FID 2 puntos Fiebre >38 1 punto -Síntomas Nauseas y vomito 1 punto Blumberg + 1 punto Anorexia 1 punto Migración del dolor 1 punto -Laboratorio Leucocitosis 2 puntos Neutrofilia 1 punto
21
Q
Describe los siguientes signos: -Blumberg -Rovsing -Psoas -Obturador -Talopercusion -Dunphy Punto de Mcburney
A
Ambos indicativos de irritación peritoneal:
-Blumberg: Dolor a la descompresión
-Rovsing: Dolor en FID al descomprimir FII
A la exploración:
-Psoas: dolor a la extensión de la pierna derecha
-Obturador: dolor provocado en hipogastrio al flexionar el muslo derecho y rotar la cadera hacia adentro.
-Talopercusion: dolor en FID, en un paciente en decúbito supino al elevar ligeramente el miembro pélvico derecho y golpear el talón.
-Dunphy: incremento del dolor en FID con la tos
Puntos:
Mcburney: unión en el tercio externo con los dos tercios internos de la línea que va del ombligo a espina iliaca antero superior.
22
Q
Contraindicaciones de la cirugía laparoscopica
Absolutas y Relativas
A
Absolutas: Inestabilidad hemodinámica persistente Edo de choque Sepsis Peritonitis Obstrucción intestinal Trastornos graves de coagulación Tumores grandes abdominopelvicos Enfermedades Cardiorespiratoria ASA IV Hernia externa irreductible
Relativas: Cirugía abdominal previa Infección de la pared abdominal Hipertensión portal Obesidad extrema Hernia hiatal Cardiopatía isquemia Trastornos de la coagulación corregida
23
Q
Complicaciones de la apendicitis
A
- Infección del sitio qx. (Más frecuente)
- Perforación (frecuente hasta un 30% en lactantes y niños)
- Peritonitis focal (absceso apendicular)
- Peritonitis difusa
- Pileflebitis. Complicación más grave (rara) de la apendicitis gangrenosa. Desarrollando émbolos sépticos hacía el hígado, originando una tromboflebitis séptica que asciende por la vena porta, pudiendo llegar a formar abscesos hepáticos.
24
Q
Dx diferencial de apendicitis, ya que simulan con tal exactitud una apendicitis aguda que son causa de laparotomia en ocasiones.
A
Adenitis mesentérica (niños). Precedida por una infección respiratoria alta, dolor mas difuso y puede haber linfadenopatia generalizada.
Yersinia produce adenitis mesenterica, apendicitis aguda, ileitis, colitis y apendicitis aguda.
Gastroenteritis aguda
Enfermedad inflamatoria pélvica
Hematoma de la vaina de los rectos. Ocurre en pxs anticoagulados ante un esfuerzo, cursando con datos de irritación peritoneal.
25
Tratamiento de la apendicitis en funcion de la edad y estado del paciente.
Niño <5 años: apendicectomía abierta
Niño >5 años: apendicectomía laparoscopica
Jóvenes: valorar una de la otra
Adulto mayor: con comorbilidad: abierta. Sin comorbilidad valorar una de la otra.
26
Causa mas frecuente de patología quirúrgica en la embarazada.
Apendicitis
27
```
Define:
Diverticulosis
Enfermedad divertícular
Diverticulitis
Diverticulitis complicada
```
Diverticulosis: Presencia de divertículos en el colon
Enfermedad diverticular: Se refiere a la presencia de divertículos sintomáticos, desde el discreto malestar hasta las complicaciones.
Diverticulitis: Inflamación e infección de los divertículos
Diverticulitis complicada: se define a la acompañada de un absceso, fístula, obstrucción, o perforación libre intrabdominal.
28
Clasificación de los diverticulos
Aparición:
- Reales o congénitos: involucran todas las capas de intestino.
- Falsos, pseudodivertículos o adquiridos. Involucran solo la capa mucosa y submucosa del intestino.
Por localización:
-Intestino delgado.
Frecuentes en duodeno y yeyuno. Asintomáticos. No precisan tx.
El divertículo de Meckel (persistencia del conducto onfalomesentérico/vitelino-verdadero) se localiza en el borde antimesentérico del íleon y es revestido por la mucosa ileal 50%, resto: pancreática, gástrica, duodenal o colonica. Son asintomáticos frecuentemente o inflamarse tras su infección, es único.
-Colón
Divertículos colonicos y son pseudodiverticulos.
29
Epidemiología de los divertículos de colon
Incidencia:
5-10% a los 40 años
70-80% en >80 años
10-25% desarrollarán diverticulitis a los 62 años.
La prevalencia de un absceso pericolonico o intramesenterico en pacientes con diverticulitis aguda es de 15%.
Afectan
95% al sigmoides
35% pueden localizarse en cualquier otra parte del colon
Raro por debajo de la reflexión peritoneal
30
Se cree que existe una híperpresión localizada en los pacientes afectos por esta patología, encontrándose un aumento considerable de elastina de las bandeletas longitudinales. Esto pudiera producir una contracción exagerada de la musculatura circular.
Diverticulitis
31
Fisiopatología de la divertículitis
Elevación de la presión intraluminal colónica aunada a una contracción muscular excesiva, aislando segmentos del sigmoides tabicados. En el interior de estos segmentos se desarrollan fuerzas de pulsión muy elevadas favoreciendo una hernia de mucosa en los puntos débiles de la pared intestinal (zonas de penetracion vascular), asociado a alteraciones del patrón vascular intramuros, predisponiendo a la pared colonica a traumatismos vasculares con la consiguiente isquemia.
32
Complicación más frecuente de los diverticulos
| A qué se debe?
La diverticulitis aguda. Infección e inflamación de los diverticulos.
El factor inicial responsable parece ser el secuestro de un coprolito intradiverticular, lo que conlleva a edema y a una erosión parietal, aumento de la presión intradiverticular, disminución del flujo sanguíneo parietal y aumento de la población bacteriana. La debilidad del saco divertícular hace que aparezcan micro perforaciones, con la contaminación de los tejidos circundantes, que en su evolución, pueden dar lugar a las demás complicaciones (obstrucción, fistulizacion, perforación).
33
Diagnóstico y tratamiento de la divertículosis y de la enfermedad divertícular.
Diverticulosis:
Diagnosticada regularmente por coincidencia.
La GPC recomienda el consumo de de 20 a 35 g de fibra al día, proveniente de vegetales y frutas así como disminuir el consumo de carnes rojas y grasas.
Recomienda evitar y tratar la obesidad.
Enfermedad diverticular.
-Infección: Antibióticos con acción intraluminal para disminuir dolor.
Rifaximina, 400mg cada 12 horas por 7 días.
Alt. Mesalazina (antiinflamatorio, inhibe PG y LCX) 800mg cada 12 hrs por 10 días.
Consumo de probióticos.
34
Clínica de la diverticulitis característica
Dolor abdominal localizado en FII o hipogastrio, fiebre y signos de irritación peritoneal (apendicitis izquierda), acompañado de nauseas, vomito, disúria o urgencia micción al.
35
Diagnóstico de la diverticulitis
Clínica - apendicitis izquierda.
Analítica - Leucocitosis con neutrofilia.
Imagen - TC de abdomen y pelvis contrastada IV (ya que aumenta su precisión con la utilización de medio de contraste oral, intravenoso y rectal).
Realizar a las 24 hrs de ingreso. Permite visualizar engrasamientos de la pared, alteraciones de la grasa pericolica o abscesos peridiverticulares.
El enema opaco o la colonoscopia no se deber de realizar en este momento debido al riesgo de perforación.
36
Explica la escala de Hinchey y para qué patología se utiliza.
La escala de Hinchey clasifica a los pacientes con diverticulitis aguda en base a los resultados de la TC contrastada, permitiendo determinas a los pacientes candidatos a tratamiento quirúrgico y predice el riesgo de complicaciones posteriores al tratamiento conservador en función de la extensión de la enfermedad.
37
Describe la clasificación de Hinchey.
Hinchey 0. Diverticulitis leve
Hinchey Ia. Inflamación pericolica y flegmon.
Hinchey Ib. Absceso localizado (pericolonico) <5cm en la proximidad del proceso inflamatorio primario (limitado al mesenterio)
Hinchey II. Absceso pélvico, intra o retroperitoneal. Distante al sitio inflamatorio primario.
Hinchey III. Peritonitis purulenta generalizada
Hinchey IV. Peritonitis fecal (derrame de la materia fecal a la cavidad abdominal).
38
Tratamiento de la diverticulitis no complicada
Hinchey 0
Tratamiento conservador, ambulatorio. Indidicado en:
Paciente sin fiebre, vomito, peritonitis marcada y pueda citarse a seguimiento. Tolera la VO.
Reposo intestinal, líquidos y antibioticoterapia.
-Ciprofloxacino más metronidazol (contra anaerobios y gram negativos)
-Alternativa Imipenem o meropenem
Revaloración en 48 a 72 hrs.
Sin mejoria? Hospitalizar.
39
Tratamiento de la diverticulitis complicada Hinchey I y II.
Tratamiento Hospitalario
Hinchey I
Antibioticoterapia intravenosa a base de:
Ciprofloxacino o ceftriaxona + Metronidazol por 5 a 7 días
Alternativa: Imipenem o meropenem por 5 a 7 días
Determinar su suspensión de acuerdo a la evolución clínica (ausencia de fiebre, leucocitos normales y ausencia de dolor abdominal)
Los abscesos menores de 2 cm no requieren tx. Intervencionista
Hinchey II
Cuando los abscesos son >6.5 cm y fiebre requerirán drenaje percutáneo guiado por radiología.
40
Estadios de la diverticulitis que requieren tratamiento quirúrgico de urgencia.
Indicada:
- Hinchey III y IV
- En pacientes sin mejoría después de 48 hrs con tx ambulatorio o drenaje.
(El tratamiento quirúrgico en <50 años deberá ser individualizado).
GPC
Tx habitual: Resección del colon afectado y una colostomia (intervención de Hartmann - sin embargo se debe considerar la dificultad técnica que puede encontrarse en una segunda cirugía, condenando al paciente a una colostomia definitiva)
En caso de diverticulitis complicada con peritonitis purulenta y fecal se recomienda la resección y anastomosis primaria con estoma derivativo.
AMIR
Qx de urgencia: Resección del segmento del colon afectado y una colostomia (intervención de Hartmann)
Paciente estable: Resección del colon afecto con anastomosis primaria.
41
Complicaciones de la diverticulitis aguda
Fístulas 2-12% de las cuales 68% Vesicales y 25% Vaginales
Obstrucción parcial 10%
Perforación libre 14-16%
42
En qué casos se recomienda usar el enema de bario o la colonoscopia en la diverticulitis
Cuando se resuelva la fase aguda, útil para demostrar una fuga del bario, una zona estenótica, masa inflamatoria pericolica o descartar una neoplasia complicada.
43
Cuándo realizar una cirugía programada/electiva en la diverticulitis aguda?
Se deberá de individualizar a cada paciente tomando en cuenta: edad, comorbilidad, episodios previos, tiempo transcurridos entre estos, gravedad, etc.
Indicada tras un episodio de diverticulitis complicada con absceso >6.5, presencia de fistula o estenosis.
La sigmoidectomia laparoscopica electiva en diverticulitis no complicada es factible y con un menor % de complicaciones, dolor y hospitalización. Debe realizarse si hay un medico experto.
44
Causa mas frecuente de hemorragia digestiva baja en mayores de 65 años (tras descartar patología rectal anal benigna)
Hemorragia diverticular
70% proviene de un divertículo derecho que no está inflamado.
RECUERDA
Los divertículos que sangran suelen ser los de colon derecho y habitualmente la hemorragia cesa espontáneamente.
45
Trastorno funcional del intestino, debida usualmente a una “agresion”, dado que este responde dejando de moverse.
Íleo paralitico
Recordar que postqx van recuperando la movilidad en el siguiente orden:
1. Intestino delgado, recupera a las 24 hrs.
2. Estómago, las recupera de 24 a 48 hrs.
3. Colon, la recupera de 3 a 5 días.
46
Menciona las causas más frecuentes de ileo paralitico (4)
```
Cirugía abdominal (Ileo reflejo postquirúrgico)
Pancreatitis aguda
Otras enfermedades abdominales
Alteraciones hidroelectroliticas (hipopotasemia)
```
47
Tratamiento del ileo paralitico
Reposo digestivo, hidratación, corrección electrolítica, sonda nasogastrica y procineticos.
48
Etiología de la obstrucción intestinal por orden de frecuencia hablando de intestino delgado y en intestino grueso.
Intestino delgado
1. Adherencias postquirúrgicas
2. Hernias
3. Tumores
Intestino grueso
1. Cancer colorectal (recto y sigma)
Otros: Volvulos, diverticulitis, EII, colitis catiónica o radica.
Ej. Adulto mayor con rectorragia y cambios en el tránsito intestinal. Pensar en Ca colorrectal.
49
Fisiopatología de la oclusión intestinal
Tras la oclusión, hay una interrupción en el retorno venoso mesentérico lo que provoca un trasudado a nivel de la mucosa intestinal, existiendo acumulación en un 3er espacio (espacio de la oclusión) generando alteraciones hidroelectroliticas en el paciente (hipopotasemia e hipocloremia con hemoconcentracion).
El proceso obstructivo en intestino delgado, genera como mecanismo reflejo el incremento en la peristalsis, escuchándose a la auscultación ruidos aéreos aumentados metálicos, que al evolucionar claudicara terminando en un ileo paralitico.
En lugar más frecuente se oclusión intestinal es el ciego, porque tiene un diámetro mayor y según la ley de Laplace, soporta mayor tensión de pared.
50
Menciona la frecuencia de obstrucción intestinal según sea en intestino delgado o intestino grueso
70% ocurren en intestino delgado
| 30% ocurre en intestino grueso
51
Clínica de obstrucción intestinal
Clínica (usualmente en OID)
Ausencia de deposiciones,
Distensión abdominal
Vomitos (fecaloideos, si es distal)
Exploración física: Auscultación
Hiperperistaltismo con ruidos metálicos, si evoluciona por largo tiempo puede paralizarse.
Hernia?
Clínica en OIB
Rectorragia con cambios del hábito intestinal
52
Pruebas de imagen que ayudan para realizar el diagnóstico de obstrucción intestinal.
Rx. Obstrucción intestinal
OÍ Alta: Rx AP
Dilatación del intestino (>3cm), edema de pared (se ve la pared cuando normalmente no es así), niveles hidroaereos (>2.5cm), patrón en pila de monedas (en collar de perlas). No se ve gas en el colon o muy escaso.
OÍ Baja:
Dilatación del marco cólico hasta un punto de stop.
Válvula IC competente: no deja pasar el aire desde el colon al intestino delgado, con riesgo elevado de perforación colonica.
Válvula IC incompetente: Se abre dejando pasar el aire de colon a intestino delgado existiendo dilatación, menor riesgo de perforación.
53
Radiología en el sx de Ogilvie vs Ileo paralitico
Ileo paralitico
Dilatación de intestino delgado y grueso sin stop en intestino grueso y hay dilatación de las asas sin que se organicen en patrón.
Sx. Ogilvie
Dilatación del colon sin que exista un punto de stop.
54
Etiología del síndrome de pseudoobstrucción intestinal crónica.
```
Esclerodermia
Diabetes
Enfermedades neurológicas
Fármacos narcoticos con propiedades anticolinergicas
Hipotiroidismo
Infecciones
Sx paraneoplasicos.
```
55
Definición de obstrucción intestinal, por qué se caracteriza?
Síndrome caracterizado por distensión abdominal, vomitos y ausencia de deposiciones que se debe a una obstrucción mecánica, intrínseca o extrínseca en cualquier tramo del tubo digestivo.
55
Clasificación de la obstrucción intestinal
Por la localización de la obstrucción
Alta: Por arriba de la válvula ileocecal (antes del intestino grueso).
Baja: Origen en colon.
55
Se caracteriza por presentar un cuadro similar a la obstrucción intestinal, pero que se debe a una obstrucción incompleta del intestino y por tanto, puede suele resolver solo con medidas conservadoras.
Suboclusión intestinal
55
Se caracteriza por un problema funcional a nivel del colon. Se da en pacientes mayores de 60 años, que tienen comorbilidades, o pos cirugía, que toman medicación ansiolitica o derivados morficos, con alteraciones hidroelectroliticas o que requieren encamamiento prolongado.
Síndrome de Ogilvie (pseudoobstruccion colonica aguda)
55
Sx caracterizado por cuadros clínicos recidivantes que simulan una obstrucción intestinal pero en ausencia de un proceso obstructivo anatómico. Se debe a una alteración en la motilidad intestinal debido a la afectación muscular, neurológica o ambas.
Sx de pseudoobstrucción intestinal crónica.
56
Una vez por la clínica, piensas en un paciente con obstrucción intestinal. Que mandas a realizar?
Laboratorios
BH: Leucocitosis y hemoconcentracion
ES: Hipopotasemia
Pruebas de imagen:
-Radiografía AP bipedestacion.
Asas dilatadas, patrón en pila de monedas, ausencia de gas en colon.
-TAC abdominal con DOBLE contraste
Método de elección
Identifica el sitio de la obstrucción mecánica, etiología como la posible isquemia.
57
Signos tomográficos que se manifiestan en un proceso obstructivo intestinal.
-Zona de transición: Colapsó del asa distal al sitio de obstrucción y proximal a la obstrucción, dilatación.
-Signo de las heces: heces con burbujas de aire en el interior del asa dilatada.
-Signo en asa en U o en C:
Cuando el asa obstruida toma esta forma y sugiere oclusión en asa cerrada.
Signo del remolino
-Afectación de grasa mesentérica.
-Engrosamiento de la pared intestinal mayor a 3 mm.
58
Menciona en base a que criterios identificar a los pacientes con obstrucción intestinal que se operan o no (requerirán solo tratamiento conservador).
Dependiendo si se trata de un paciente estable o inestable.
Si el paciente está estable solo se le realizará tratamiento conservador.
Si el paciente está :
-hemodinámicamente inestable,
-con fiebre,
-datos de irritación peritoneal,
-si el gasto de la SNG >500ml a las 72 horas,
-si en la TAC >500 ml de líquido libre
-GASA: el lactato está aumentado (sin mejoria post hidratación, probablemente exista un proceso isquemico)
Requerirá tratamiento quirúrgico.
59
En qué consiste el tratamiento conservador para obstrucción intestinal.
```
Indicado en pacientes estables:
-Reposo intestinal
-Hidratación electrolítica adecuada
-Colocación SNG (PRINCIPALMENTE)
Ya que ayudará al paciente a descomprimir el intestino, que por tanto ya no vomite y esté más cómodo.
```
El 90% de los pacientes mejoran a la colocación de la SNG, si el drenaje de la sonda es >500ml en 24 horas.
60
Posterior al tratamiento conservador, se realiza el tratamiento según la causa del cuadro obstructivo.
Cual es el tratamiento correspondiente ahora para tratar el sx. De Ogilvie o un ileo paralitico?
En el ileo paralitico:
Se agregan procinéticos y se espera que el cuadro se resuelva solo.
En el sx. De Ogilvie:
Se realiza una colonoscopia des compresiva y/o neostigmina (un parasimpaticomimético que se une reversiblemente a la Colinesterasa).
61
Se trataría de la misma manera a un paciente con oclusión intestinal completa a uno con suboclusion intestinal?
Los segundos tienden a remitir con el tratamiento meramente conservador. Por tanto, hay que esperar a las 48 a 72 horas para esperar la mejoria.
Si no se desea esperar o se tiene disponible contraste hidrosoluble (que no esté contraindicado) se puede colocar por la SNG al paciente seguido de un monitoreo radiológico (Rx) esperando que a las 24 horas haya pasado al colon, si no es así, lo mas probable es que el paciente pueda no remitir al tx. Conservador.
Recordar que el contraste hidrosoluble (Gastrografin) actúa también como procinetico.
62
Cómo diferenciar a un paciente con suboclusión u obstrucción intestinal completa?
Tres situaciones pueden ayudarnos a identificar a un paciente con oclusión completa:
- Mal estado general del paciente con irritación peritoneal, fiebre, leucocitosis, y/o acidosis (aumento de lactato); GPC Laparotomia de emergencia al momento de admisión.
- Provisto en una prueba de imagen
Indicativo de Laparotomia exploradora; GPC Indicativo de laparotomia exploradora.
- Falta de mejoría en 48 a 72 horas con tratamiento conservador; GPC indicativo de Laparotomia.
Recordar que estamos hablando de la OID/A (mas frecuente que la OIG/B)
Si nos percatamos estas situaciones exigen tratamiento quirúrgico resolutivo.
63
Si se detecta por TC que el sitio de obstrucción es en colon, que tratamiento se implementa?
Recordar que la causa más frecuente de OIB es un tumor.
| Si es así, llevar a cabo una cirugía urgente para resecar el tumor que lo produce.
64
Cuando se trata de una obstrucción completa, se debe considerar especialmente ______________en una asa cerrada o en presencia de una hernia estrangulada, para su tratamiento.
Valorar la integridad del asa intestinal, de ser necesario se deberá realizar una resección y una entero-entero anastomosis.
65
Tratamiento quirúrgico de la oclusión intestinal.
Laparoscopia: En pacientes seleccionados y cirujanos expertos.
Indicaciones GPC:
- En un primer episodio por adherencias
- Dm intestinal <4cm en las Rx de abdomen
- Pxs con sospecha de una banda
- Pxs con
66
Definición del volvulo intestinal
Un volvulo es la rotación de un órgano en torno a su eje. El volvulo intestinal se refiere a la torsión del colon a través de su eje mesentérico y resulta en una obstrucción intestinal en asa cerrada.
La rotación del colon del pedículo vascular y la dilatación del colon, contribuyen a compromiso de la perfusión del colon.
67
Menciona los sitios mas frecuentes donde se forma el volvulo.
Sigmoides 70%
| Ciego (con menor frecuencia)
68
Factores de riesgo para desarrollar volvulo intestinal (7)
```
Hombre
>60 años
Estreñimiento crónico
Enfermedades neuropsiquiatrícas
Retraso mental
Desórdenes neurológicos
Cirugías abdominales previas
```
69
Un paciente que presenta volvulo intestinal suele referir:
Cuadro de oclusión intestinal (Dolor abdominal, distensión abdominal, ausencia de canalización de gases, nauseas y vomitos).
Datos de irritación peritoneal con hipersensibilidad a la palpación (81%)
Ruidos metálicos
FII vacía a la palpación
Si hay compromiso vascular:
Isquemia, rectorragia , fiebre y shock (gangrena del volvulo).
Importante hacer dx diferencial con Ca colorrectal.
70
Al sospechar a un paciente con volvulo intestinal, que le realizarías para llegar a su diagnostico?
Laboratorios y fundamentalmente una Rx de abdomen y TAC.
Rx simple de abdomen ya sea de pie y de decúbito.
90% Ausencia de gas rectal
88% Sigmoides distendido en forma de U invertida
76% Signo de grano de café
76% Ampliación sigmoides desproporcionada
+Rx de Tórax (si no se cuenta con TAC)
Para identificar aire libre subdiafragmatico (alas de gaviota) para valorar datos de perforación.
GPC. Se recomienda realizar TAC en todo paciente con sospecha de volvulo intestinal de ser posible. Encontrando posiblemente los sig. Signos:
- Signo de grano de café con nivel hidroaereo único
- Colapso de colon izquierdo
- Signo de remolino (afectación de grasa mesentérica)
- Distensión del ciego de más de 10 cm.
En casos de no contar con Rx o TC, realizar: Enema de Bario
Signo de pico de ave/ as de espadas/en sacacorchos.
71
Una vez identificado que el paciente presenta volvulo intestinal en sigmoides, que harías ahora?
Recuerda que dependerá de la estabilidad del paciente.
1.Como previamente se pensaba por el cuadro en una obstrucción, se realiza una hidratación temprana de los pacientes, se coloca una SNG para descomprimir al paciente y evitar que vomite, así mismo se valora dar manejo antibiótico si presenta datos de peritonitis.
En pacientes estables:
2.Tras confirmar el diagnóstico, se prosigue a realizar una colonoscopia para destorcer el volvulo, los cuales tienden a remitir exitosamente.
3. Tx. Definitivo: Programar cirugía electiva. Técnica: Resección del sigmoides con anastomosis primaria
En pacientes inestables:
2. Realizar cirugía de urgencia en pacientes que presenten volvulo + peritonitis, isquemia o necrosis o cuando el tratamiento endoscopico no sea exitoso.
Técnica: Resección del colon sigmoides con estoma (de Hartmann), dejando la restitución de la continuidad en un segundo tiempo.
Realizar la resección del asa volvulada cuando hay gangrena (necrosis) por alto riesgo de mortalidad.
72
Menciona los factores de riesgo para desarrollar volvulo en ciego.
Mujeres
Cirugías abdominales previas
Px. Adulto mayor con inactividad prolongada
73
Cómo se suele diagnosticar a una paciente con volvulo en ciego?
En las pruebas de imagen podemos encontrar el grano de café en ciego.
Rx:
91% Asa desproporcionadamente dilatada y un patrón de oclusión en intestino delgado distal.
82% Nivel hidroaereo único en el ciego y colapso del colon distal.
En la TC:
Imagen en grano de café, con inflamación de la grasa mesentérica (signo remolino) y distensión del ciego de más de 10 cm.
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Se mantiene el mismo tratamiento del volvulo en sigmoides para el volvulo en ciego?
No. En estos pacientes no es útil la destorsion con la colonoscopia, pasando directamente a cirugía.
Tecnica: Resección del ciego volvulado con hemicolectomia derecha y anastomosis ileocolica primaria.
Recomendada la destorsion y cecopexia en pacientes con alto riesgo y alta mortalidad.
